麻醉死亡病例討論課件

前事不忘，后事之師他山之石，可以攻玉醫(yī)療平安是醫(yī)療工作的生命線世界衛(wèi)生組織〔WHO〕將麻醉定位為“第二個(gè)全球平安的挑戰(zhàn)〞〔thesecondglobalsafetychallenge〕

醫(yī)療安全經(jīng)濟(jì)效益第一例正面意見1、麻醉適應(yīng)癥和穿刺點(diǎn)選擇無(wú)違反醫(yī)療操作常規(guī)2、麻醉藥物選擇和局麻藥劑量的應(yīng)用無(wú)違反醫(yī)療操作常規(guī)1、硬膜外麻醉或硬膜下間隙麻醉致麻醉平面過(guò)高引起血壓降低,心肌灌注壓下降,導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血2、麻醉平面過(guò)高上胸段脊神經(jīng)阻滯致呼吸抑制,低氧血癥3、探查引起牽拉反響處理不及時(shí)4、全脊麻可能性不大心跳驟停的可能原因

質(zhì)疑

教訓(xùn)

權(quán)威結(jié)論選擇的麻醉方法和給予麻醉藥物及劑量符合麻醉常規(guī)硬外腔給予局麻藥后出現(xiàn)呼吸抑制、缺氧〔面色發(fā)青、SPO282%〕，可能是意外出現(xiàn)高平面阻滯〔自覺累、說(shuō)話費(fèi)力和缺氧體征等〕SPO2從100%降至82%是一個(gè)漸進(jìn)過(guò)程，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)SPO2下降，及時(shí)采取有效措施，有可能防止心跳停止。麻醉醫(yī)師觀察不認(rèn)真、處理不及時(shí)麻醉醫(yī)師未按臨床麻醉規(guī)定于麻醉前準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀〔報(bào)警關(guān)閉〕和必要的搶救器材〔如氣管導(dǎo)管〕，延誤了最正確搶救時(shí)機(jī)?；颊咝姆螐?fù)蘇后，始終處于中重度昏迷、高熱、肌張力增高、陣發(fā)性抽搐，說(shuō)明中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重缺氧性損害第二例11、在ICU期間，病人曾屢次出現(xiàn)呼吸驟停，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)予輔助呼吸后，意識(shí)及呼吸恢復(fù)12、第四天下午患者在醫(yī)務(wù)人員和家屬陪同下到CT室，途中病人能與家屬清醒交流，但再次呼吸心跳驟停，心跳復(fù)跳，呼吸未恢復(fù)，瞳孔散大固定、對(duì)光反射消失，呈深昏迷狀態(tài)，治療無(wú)效于9月26日死亡

正面意見？1、麻醉適應(yīng)癥、穿刺點(diǎn)選擇無(wú)違反醫(yī)療操作常規(guī)2、麻醉藥選擇和劑量的應(yīng)用均無(wú)明顯違反醫(yī)療操作常規(guī)3、麻醉效果確切

心跳驟停的可能原因質(zhì)疑權(quán)威結(jié)論第三例意見質(zhì)疑權(quán)威結(jié)論第四例5、全麻誘導(dǎo)：依次靜注咪達(dá)唑侖4mg、丙泊酚50mg、阿曲庫(kù)銨50mg、芬太尼0.2mg，面罩給氧去氮，3min后BP88/55mmHg，HR75次/min，SPO299%，氣管插管順利，機(jī)控呼吸，吸入2%異氟醚6、導(dǎo)尿，BP128/88mmHg，HR86次/min〕,靜注芬太尼0.1mg，丙泊酚30mg7、約5分鐘后，心率從86次/分→135次/分→193次/分，出現(xiàn)室上速、室速〔NBP劇升至216/167mmHg〕,繼而轉(zhuǎn)為室顫〔粗顫〕8、胸外按壓，200J除顫一次，轉(zhuǎn)為竇性心律，心率48/min,阿托品1mg后迅速升至128次/min，搶救時(shí)間約3min,心外按壓20秒，發(fā)生心律失常后1小時(shí)，患者意識(shí)恢復(fù)恢復(fù)，呼之能應(yīng)，搖頭、手動(dòng)、睜眼、能聽從命令，同時(shí)出現(xiàn)自主呼吸

意見1、選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉是正確的，無(wú)違反醫(yī)療常規(guī)2、麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用常用靜脈誘導(dǎo)方案，無(wú)配伍禁忌、無(wú)超量3、氣管插管順利，氣管無(wú)誤入食管可能；至病人第一次出現(xiàn)心跳驟停時(shí)可以排除呼吸系統(tǒng)因素4、本例病情變化的焦點(diǎn)是在麻醉誘導(dǎo)不久后出現(xiàn)重度高血壓和室上速。我們認(rèn)為此重度高血壓和心動(dòng)過(guò)速可能原因有：◆麻醉偏淺、過(guò)度應(yīng)激◆靜注“芬太尼〞后出現(xiàn)異常反響◆不能排除誤注血管活性藥權(quán)威結(jié)論總的評(píng)價(jià)對(duì)事件的反思從三明二院事件看麻醉管理麻醉管理分為：結(jié)構(gòu)管理、過(guò)程管理、目標(biāo)管理結(jié)構(gòu)管理：根本硬件配置和軟件要求硬件配置軟件要求過(guò)程管理目標(biāo)管理減少麻醉死亡率：◆50年前麻醉死亡率約為