2025年德國醫(yī)療衛(wèi)生體制概述

德國醫(yī)藥衛(wèi)生體制一覽目錄一、德國概況..............................................1二、德國的政治體制........................................1三、德國的衛(wèi)生保障體系....................................21.覆蓋狀況..............................................22.社會醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容....................................3四、德國的衛(wèi)生籌資體系.....................................31.籌資途徑..............................................32.籌資機(jī)構(gòu)..............................................53.付費(fèi)機(jī)制.............................................7五、德國的衛(wèi)生服務(wù)體系....................................111.初級和二級保健－門診服務(wù).............................122.二級服務(wù)－住院服務(wù)...................................133.服務(wù)內(nèi)容.............................................154.患者就醫(yī)流程.........................................16六、德國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制所面臨的重要問題....................17一、德國概況德國位于歐洲中部，是東西方以及斯堪的納維亞半島和地中海地區(qū)之間的中轉(zhuǎn)站，可謂“歐洲的心臟”。其面積357,000平方公裏，共由16個(gè)聯(lián)邦州構(gòu)成，首都為柏林。德國有居民8,200萬，重要民族為曰耳曼人，官方語言為德語。其人口都市化程度相稱高，全國90％以上的居民生活在2,000人以上的城鎮(zhèn)裏。德國人口密度為220人/平方公裏，是歐洲人口最為密集的國家之一，但分布不均。柏林附近、萊茵和魯爾工業(yè)區(qū)是人口最為稠密的地區(qū)。二、德國的政治體制德國的聯(lián)邦總統(tǒng)為國家元首，由聯(lián)邦大會選舉產(chǎn)生。聯(lián)邦參議院是聯(lián)邦州的代表機(jī)構(gòu)，由各州政府組員或其全權(quán)代表構(gòu)成，席位按各州居民人數(shù)確定，二分之一以上的法律需要聯(lián)邦參議院的同意。聯(lián)邦議院為人民代表機(jī)構(gòu)，其重要任務(wù)是立法、選舉聯(lián)邦總理和監(jiān)督政府。聯(lián)邦政府（內(nèi)閣）由聯(lián)邦總理和聯(lián)邦各部部長構(gòu)成，聯(lián)邦總理主持內(nèi)閣并有獨(dú)立組閣權(quán)。德國的政治體制以聯(lián)邦制（權(quán)力由聯(lián)邦政府和州政府分享）和合作制為特性。衛(wèi)生保健的責(zé)任分擔(dān)也體現(xiàn)了這一點(diǎn)，即由聯(lián)邦政府、州政府和各個(gè)協(xié)會（如專業(yè)人員、服務(wù)提供者和保險(xiǎn)人）共同承擔(dān)。衛(wèi)生保健體系重要通過社會醫(yī)療保險(xiǎn)稅進(jìn)行籌資。根據(jù)老式，德國的門診和醫(yī)院嚴(yán)格分離，醫(yī)院幾乎不提供任何門診服務(wù)。門診服務(wù)一般由私人診所的醫(yī)生（全科或?qū)？疲┨峁?，其支付方式為按服?wù)項(xiàng)目付費(fèi)。醫(yī)院住院服務(wù)由公立醫(yī)院和私立醫(yī)院共同提供。營利性醫(yī)院的病床數(shù)僅總床數(shù)的很小一部分。三、德國的衛(wèi)生保障體系德國是現(xiàn)代社會保障制度的發(fā)源地，是世界上第一種建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。1883年德國便通過了《國家疾病義務(wù)保險(xiǎn)法》，隨即又制定了工業(yè)事故保險(xiǎn)、老年人和長期殘疾保險(xiǎn)和事業(yè)保險(xiǎn)等，至今已經(jīng)擁有了比較完善的社會醫(yī)療保障體系。1.覆蓋狀況目前德國88%的人口由法定的醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋：其中74%是強(qiáng)制性參保者及其家眷，14%是自愿參保者及其家眷。9%的人口由私人健康保險(xiǎn)覆蓋，2%的人口由政府衛(wèi)生保健體系覆蓋（如警察、士兵、服兵役者，以及其他享有社會福利者），另有0.2%的人口未參與任何保險(xiǎn)。原則上，《社會法典全書》規(guī)定，所有獲得收入的人群和其他特定的群體（如失業(yè)者、退休金領(lǐng)取者、農(nóng)民、學(xué)生、藝術(shù)家、殘疾人）必須參與法定醫(yī)療保險(xiǎn)以抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。這一規(guī)定不合用于收入超過一定數(shù)額的雇員（該原則每年由聯(lián)邦勞動部根據(jù)平均收入進(jìn)行調(diào)整，為月收入3375歐元）、永久公務(wù)員、士兵以及其他人員（如由歐盟覆蓋的人員）。法定醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的家庭組員（無工作的配偶及其子女）不需繳納額外費(fèi)用可一起享有醫(yī)療保險(xiǎn)的多種待遇。收入超過限額者可選擇與否繼續(xù)參與法定醫(yī)療保險(xiǎn)。1999年，740萬人參與了綜合私人健康保險(xiǎn)。2.社會醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容《社會法典全書》第三章規(guī)定了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的受益范圍。目前包括如下內(nèi)容：疾病防止、篩查和治療（門診服務(wù)、牙科服務(wù)、藥物、非內(nèi)科醫(yī)生服務(wù)、醫(yī)療器械、住院/醫(yī)院服務(wù)、家庭護(hù)理服務(wù)和部分康復(fù)服務(wù)）和就診的交通費(fèi)用。除此之外，因病不能工作的參保者在其病後的前6周雇主需向其支付100%的工資，而6周後疾病基金組織則向其支付80%的工資，直至第78周?！渡鐣ǖ淙珪穼Ψ乐狗?wù)和篩查作了相稱詳細(xì)的規(guī)定（如應(yīng)篩查的疾病種類及篩查的間隔時(shí)間）。聯(lián)邦醫(yī)生和疾病基金委員會在制定醫(yī)療、診斷和治療項(xiàng)目的補(bǔ)助目錄方面有相稱大的自由。補(bǔ)助目錄覆蓋的范圍很廣，從醫(yī)生手術(shù)、家庭出診、孕期保健、臨終關(guān)懷、外科手術(shù)、試驗(yàn)室檢查到影像檢查，包括核磁共振檢查（MRI）。非內(nèi)科醫(yī)師服務(wù)包括除內(nèi)科醫(yī)師外的專業(yè)人員提供的個(gè)人醫(yī)療服務(wù)，如理療師、語言障礙矯正師和職業(yè)病醫(yī)師等，此類服務(wù)都可享有法定醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助，除非聯(lián)邦衛(wèi)生部明確將其排除在外。然而，出于效率和質(zhì)量的考慮，只有經(jīng)聯(lián)邦醫(yī)生和疾病基金委員會同意的參保者才可獲得非內(nèi)科醫(yī)師服務(wù)。四、德國的衛(wèi)生籌資體系1.籌資途徑自1990年德國統(tǒng)一以來，根據(jù)國家的記錄數(shù)據(jù)，衛(wèi)生總費(fèi)用約占GDP的11%，而根據(jù)國際記錄數(shù)據(jù)，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的10.5%。90年代中期引入長期護(hù)理保險(xiǎn)後，稅收籌資有所下降，而社會保險(xiǎn)基金收入有所上升。由于門診服務(wù)部門非常發(fā)達(dá)，與其他國家相比，德國的醫(yī)院費(fèi)用相對較低。德國的衛(wèi)生籌資途徑重要有：（1）國家稅收：德國衛(wèi)生總費(fèi)用的8.4%來自稅收，在德國的衛(wèi)生保健體系中，稅收僅發(fā)揮很小的作用。（2）社會法定醫(yī)療保險(xiǎn)稅：在德國，法定醫(yī)療保險(xiǎn)稅是衛(wèi)生保健籌資的重要來源。保險(xiǎn)稅根據(jù)收入按比例征收，且不是風(fēng)險(xiǎn)稅率。保險(xiǎn)稅稅率只與收入有關(guān)（不是根據(jù)儲蓄額和財(cái)富），收入超過封頂線—3375歐元（）的部分不再繳納保險(xiǎn)稅。保險(xiǎn)稅由雇主和雇員各繳費(fèi)50％。各保險(xiǎn)基金組織可自由設(shè)定其費(fèi)率，但其原則要經(jīng)政府同意（如為在各州運(yùn)行的基金組織，由其所在的州政府同意；如為全國性基金組織，由聯(lián)邦保險(xiǎn)辦公室同意）。，平均繳費(fèi)率為工資收入的14%（其中，雇員支付封頂線下稅前收入的7%，雇主支付7%）。若雇員收入低于325歐元，只由雇主支付保險(xiǎn)費(fèi)（費(fèi)率為工資總額的10%）。對于退休者或失業(yè)者，退休基金組織或失業(yè)基金組織將支付其保險(xiǎn)費(fèi)。只有農(nóng)民基金組織可享有稅收補(bǔ)助，以彌補(bǔ)老年農(nóng)民繳費(fèi)收入和實(shí)際支出間的差額。（3）自愿健康保險(xiǎn)費(fèi)：保險(xiǎn)費(fèi)由參保者的年齡、性別和病史決定，與法定醫(yī)療保險(xiǎn)不一樣的是，參保者需為其配偶和子女單獨(dú)支付保險(xiǎn)費(fèi)，這使私人健康保險(xiǎn)對獨(dú)身者和雙收入夫婦更具吸引力。保單和保費(fèi)差異很大。(4)自愿健康保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)：原則上，第三部非人壽保險(xiǎn)指令規(guī)定，政府已不再負(fù)責(zé)審批保險(xiǎn)條款和保費(fèi)價(jià)格，不過替代性健康保險(xiǎn)的一般保險(xiǎn)條款在初次實(shí)行前和每次修訂後，必須提交到聯(lián)邦保險(xiǎn)監(jiān)管辦公室（由聯(lián)邦財(cái)政部授權(quán)）。監(jiān)管機(jī)構(gòu)將審查這些條款與否符合保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管法及其他有關(guān)法規(guī)的最低原則。提交保險(xiǎn)條款的義務(wù)同等合用于在德國注冊的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和外國保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在德國注冊的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還必須向聯(lián)邦保險(xiǎn)管理辦公室提交保險(xiǎn)費(fèi)精算成果，以審查其精算與否符合有關(guān)規(guī)定，以保證參保者的利益不受損害且協(xié)議中有關(guān)生命的條款能得以履行。此外，有關(guān)保單條款和保險(xiǎn)費(fèi)的任何修改都必須得到一位獨(dú)立董事的同意。老年自愿健康保險(xiǎn)參保者的財(cái)務(wù)儲備金受到非常嚴(yán)格的監(jiān)管。由于在自愿健康保險(xiǎn)下（與法定醫(yī)療保險(xiǎn)相比），其保費(fèi)將隨年齡的增長而明顯上升，因此，部分既有基金組織已建立財(cái)務(wù)儲備金，這樣使參保者的保費(fèi)承擔(dān)保持均衡。自始，替代性健康保險(xiǎn)費(fèi)已增收10%的附加費(fèi)，以對參保者在年滿65歲後的保費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助。2.籌資機(jī)構(gòu)（1）由于稅收在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占的比重很低，因此不予討論。（2）由雇主和雇員繳納的保險(xiǎn)稅由基金組織直接征收，在大多數(shù)狀況下，雇主直接繳納雙方的保險(xiǎn)稅（即雇員的保險(xiǎn)稅自動從其工資中扣除）。，法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系共有420個(gè)法定疾病基金組織，根據(jù)法律可分為7類：17個(gè)綜合性地區(qū)基金組織（AOK）；12個(gè)替代性基金組織(Ersatzkassen)，包括7個(gè)“白領(lǐng)”（EAN）基金組織和5個(gè)“藍(lán)領(lǐng)”（EAR）基金組織；337個(gè)企業(yè)基金組織（BKK）；332個(gè)行業(yè)協(xié)會基金組織（IKK）；20個(gè)農(nóng)民基金組織（LKK）；1個(gè)礦工基金組織；1個(gè)海員基金組織。老式上，絕大多數(shù)參保者不能選擇疾病基金組織，而是按其所屬地區(qū)和/或工作特點(diǎn)被指定參與對應(yīng)的基金組織。這一強(qiáng)制性規(guī)定導(dǎo)致保險(xiǎn)稅率差異很大，由于（不一樣人群的）收入和風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的。只有自愿性白領(lǐng)基金組織參保者—從1989年後藍(lán)領(lǐng)基金組織參保者—可在幾種基金組織中進(jìn)行選擇，并可在2個(gè)月告知期後注銷其組員資格。其他白領(lǐng)工人（和藍(lán)領(lǐng)工人）只有在成為基金組織組員或換工作時(shí)才能選擇參與的基金組織。伴隨近二拾年來基金組織的充足發(fā)展，到20世紀(jì)90年代初，約50%的人可擁有部分選擇權(quán)?！缎l(wèi)生保健構(gòu)造法》規(guī)定，自1996年起，每個(gè)參保者都可自由選擇疾病基金組織，每年他們可在3個(gè)月告知期後（從1996年9月30曰到1997年1月1曰）參與其他疾病基金組織。所有的綜合性地區(qū)基金組織和替代性基金組織都可合法地向所有人開放，但必須與申請者簽訂協(xié)議。企業(yè)基金組織和行業(yè)協(xié)會基金組織可不向所有人開放，但若其選擇開放，他們也必須與申請者簽訂協(xié)議。只有農(nóng)民基金組織、礦工基金組織和海員基金組織的參保者仍是指定的。為保證所有的競爭性疾病基金組織在平等條件下運(yùn)行，政府開始實(shí)行一項(xiàng)補(bǔ)助計(jì)劃，以平衡各基金組織的保費(fèi)收入（由于基金組織組員的平均收入）和支出（由于年齡和性別）間的差額。風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)造補(bǔ)助計(jì)劃規(guī)定所有疾病基金組織根據(jù)其保費(fèi)收入和平均支出的差額將資金轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出。（3）德國擁有歐洲最大的自愿健康保險(xiǎn)市場，它由私人健康保險(xiǎn)企業(yè)協(xié)會的52家私立健康保險(xiǎn)企業(yè)（1999年）提供，其中46家提供替代性保險(xiǎn)。18家保險(xiǎn)企業(yè)各自擁有超過10萬人的完全參保者，占參?？?cè)藬?shù)的91.3%，其中3家企業(yè)的參保人數(shù)分別超過50萬人。10家保險(xiǎn)企業(yè)的保費(fèi)收入超過5億歐元，占保費(fèi)總收入的72.8%。在52家私立保險(xiǎn)企業(yè)中，22家為互助保險(xiǎn)社團(tuán)，25家為合法的聯(lián)合股份企業(yè)。兩類企業(yè)的市場規(guī)模大體相等：保費(fèi)收入分別占48.6%和51.4%，完全參保人數(shù)分別占52.8%和47.2%。（其中有8家股份企業(yè)是互助保險(xiǎn)社團(tuán)的子企業(yè)，占市場份額3.6%（按參保人數(shù)計(jì)算）或4.0%（按保費(fèi)收入計(jì)算））。所有的保險(xiǎn)企業(yè)都為專業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)，其保單不與其他類型保單一起銷售。3.付費(fèi)機(jī)制對于法定醫(yī)療保險(xiǎn)，疾病基金組織是衛(wèi)生保健服務(wù)的購置者。老式上，疾病基金組織一般以團(tuán)體甚至聯(lián)合的形式與服務(wù)提供者進(jìn)行談判。直到近來，在基金組織間引入競爭後，才開始進(jìn)行選擇性購置服務(wù)。在一般的狀況下，疾病基金組織組員接受所有的服務(wù)均由法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，即疾病基金組織同步也是服務(wù)的支付者。法定醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿參保者可選擇費(fèi)用賠償方式。門診服務(wù)對于為法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系工作并在診所提供門診服務(wù)的醫(yī)生，其支付方式分兩步。首先，疾病基金組織以總額預(yù)付的形式向醫(yī)生協(xié)會進(jìn)行支付。這個(gè)預(yù)算一般是按其組員或參保者的人頭費(fèi)計(jì)算。這個(gè)人頭費(fèi)—在某一州內(nèi)的替代性基金組織和其他基金組織間或不一樣州間會有所不一樣—覆蓋為法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系工作的所有醫(yī)生的所有服務(wù)。另一方面，醫(yī)生協(xié)會根據(jù)統(tǒng)一價(jià)值原則（EBM）和其他規(guī)定向其組員進(jìn)行支付。每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目均有其對應(yīng)價(jià)值點(diǎn)（“價(jià)值原則”），并列出可得到補(bǔ)助的特定的前提條件，如在同一次就診中使用的特定指標(biāo)或不包括其他服務(wù)。由聯(lián)邦獨(dú)立委員會--評價(jià)委員會制定價(jià)值點(diǎn)。每一季度，醫(yī)生向其所在的醫(yī)生協(xié)會提供其服務(wù)總點(diǎn)數(shù)的清單。先用與疾病基金組織談判確定的預(yù)算總額除以某個(gè)地區(qū)醫(yī)生協(xié)會提供的、可獲得補(bǔ)助的所有服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)，再用貨幣值來計(jì)算醫(yī)生每季度的酬勞。政府建立了補(bǔ)助控制機(jī)制以防止服務(wù)過度運(yùn)用或報(bào)假帳。醫(yī)生將會受到隨機(jī)抽查，尤其是當(dāng)其服務(wù)運(yùn)用率或醫(yī)院轉(zhuǎn)診率高于其他類似環(huán)境下的同專業(yè)醫(yī)生時(shí)。為防止受到經(jīng)濟(jì)上的懲罰，醫(yī)生需證明其較高的運(yùn)用率和轉(zhuǎn)診率的合理性。和法定醫(yī)療保險(xiǎn)不一樣，私人保險(xiǎn)的參保者需直接向門診服務(wù)提供者付費(fèi)，然後再由其保險(xiǎn)企業(yè)進(jìn)行償付。盡管聯(lián)邦衛(wèi)生部法令規(guī)定了私人提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表，但醫(yī)生一般收取較高的費(fèi)用—約是其1.7或2.3倍（這是政府和大多數(shù)私人健康保險(xiǎn)對技術(shù)和人員服務(wù)進(jìn)行償付的最高水平）或者更高。對私人健康保險(xiǎn)參保者來說，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的償付方式導(dǎo)致了費(fèi)用上漲，1989－1999年間，其費(fèi)用平均比法定健康保險(xiǎn)參保者的費(fèi)用高40%—而牙科服務(wù)費(fèi)用、藥費(fèi)和門診服務(wù)費(fèi)用則翻了一番。（2）住院服務(wù)醫(yī)院有兩個(gè)重要資金來源：來自州政府的投資和來自疾病基金組織（加上患者）的運(yùn)行費(fèi)用（包括人員）。醫(yī)院必須列入州政府制定的醫(yī)院規(guī)劃，才可享有州政府的投資。運(yùn)行費(fèi)用以總額預(yù)算的形式進(jìn)行支付。預(yù)算由疾病基金組織與醫(yī)院談判後確定。預(yù)算規(guī)定了服務(wù)數(shù)量（對按病例付費(fèi)的病例數(shù)、按項(xiàng)目付費(fèi)的病例數(shù)以及按曰付費(fèi)的病例數(shù)）和每曰補(bǔ)助額。若醫(yī)院按預(yù)算完畢了目的，那么就不需進(jìn)行財(cái)務(wù)上的調(diào)整。若實(shí)際費(fèi)用超過預(yù)算，那么基金須承擔(dān)超過預(yù)算的一部分—移植病例的50%，其他病例和項(xiàng)目費(fèi)用的75%，以及每曰補(bǔ)助額的85－90%。假如實(shí)際費(fèi)用低于預(yù)算，那么基金可收回預(yù)算與實(shí)際費(fèi)用的差額的40%。醫(yī)院通過病例預(yù)付、服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按曰付費(fèi)相結(jié)合的形式獲得賠償。頒布的《法定醫(yī)療保險(xiǎn)改革法》規(guī)定，要建立按病種付費(fèi)（DRGs）的醫(yī)院支付體系（精神病除外），這個(gè)體系將自起自愿實(shí)行，自起強(qiáng)制實(shí)行。所有醫(yī)院工作人員都領(lǐng)取薪水，醫(yī)院醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人可在其工資收入外按服務(wù)項(xiàng)目向患者收取額外費(fèi)用；他們自已可獲得這部分收入的多少取決于其與醫(yī)院簽訂的協(xié)議。（3）個(gè)人付費(fèi)部分德國的藥物領(lǐng)域已實(shí)行費(fèi)用分?jǐn)傊啤?，每包藥（即，不是每個(gè)處方）的共付率為4-5歐元（根據(jù)藥量的多少）。此外，患者還需個(gè)人承擔(dān)藥物實(shí)際價(jià)格和參照價(jià)格間的差額部分，但大多數(shù)藥物企業(yè)都按照參照價(jià)格定價(jià)。此外，個(gè)人還需支付如下費(fèi)用：前14天的住院或康復(fù)服務(wù)費(fèi)用（9歐元/天）急救運(yùn)送（13歐元/次）非內(nèi)科醫(yī)生服務(wù)（15%）假發(fā)或假牙（根據(jù)牙科檢查次數(shù)支付35~50%）。在門診服務(wù)和防止性牙科服務(wù)領(lǐng)域，個(gè)人不需承擔(dān)任何費(fèi)用?；颊哔M(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制受到一系列政策的影響，如：極低收入者（獨(dú)身者收入為938歐元/月，兩人為1289.50歐元/月，每增長一人另增長234.50歐元/月）、享有失業(yè)津貼或社會救濟(jì)的人口可不需個(gè)人支付大部分的共付費(fèi)用，在醫(yī)院服務(wù)上也享有明顯的共付優(yōu)惠。除需支付假發(fā)、假牙和就醫(yī)交通費(fèi)的共付費(fèi)用外，未滿18歲的青少年和小朋友不需支付共付費(fèi)用。對所有疾病基金組織的參保者，其藥物、非內(nèi)科醫(yī)生服務(wù)和就醫(yī)交通費(fèi)的年度自付額（但不包括醫(yī)院和康復(fù)服務(wù)）不超過其每年總收入的2%（獨(dú)身者）。如兩個(gè)或更多的人口依托這一收入共同生活，則年度上限下降到一人4221歐元，每增長一人另增長2814歐元。此類人群還可享有較低的假發(fā)和假牙的共付費(fèi)用。若慢性病患者個(gè)人支付的藥物、非內(nèi)科醫(yī)生服務(wù)和交通的共付費(fèi)用已占其收入的1%，那么在余下的患病期間內(nèi)，其可不再支付共付費(fèi)用。這一條款只針對個(gè)人。五、德國的衛(wèi)生服務(wù)體系《社會法典全書》是規(guī)定享有社會保障計(jì)劃的組員各項(xiàng)權(quán)利的基本法。聯(lián)邦、州和地方的社會法庭全面負(fù)責(zé)社會保險(xiǎn)事務(wù)，對個(gè)人和社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，或社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間的爭議進(jìn)行裁決。疾病基金組織、服務(wù)提供者（協(xié)會）、聯(lián)合決策委員會做出的決定和政府有關(guān)法規(guī)都可在社會法庭上受到質(zhì)疑?！渡鐣ǖ淙珪芬?guī)定，僅在德國境內(nèi)才可享有衛(wèi)生保健服務(wù)，除歐共體第1408/71號指令規(guī)定的情形外（該指令規(guī)定，移民工人及其家眷可在其工作的國家獲得衛(wèi)生保健服務(wù)）。疾病基金組織正在爭取與國外的提供者簽訂協(xié)議，以使其參保者可從這些機(jī)構(gòu)獲得服務(wù)。德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者持有一張“智能卡”，原則上可記錄醫(yī)療信息，但實(shí)際上只記錄著管理數(shù)據(jù)。由于實(shí)際上未推行某個(gè)醫(yī)生專門對某個(gè)患者負(fù)責(zé)的政策，因此記錄醫(yī)療信息還存在一定問題。如由于沒有統(tǒng)一記錄，獲取此前的（有時(shí)甚至是目前的）治療、手術(shù)、X線等信息是很困難的。醫(yī)院一般將出院匯報(bào)返回到患者的轉(zhuǎn)診醫(yī)生處，但後者也許在患者出院後并不繼續(xù)治療該患者。在對藥物交叉反應(yīng)進(jìn)行公告後，在智能卡中記錄附加信息的問題被重新提上議事曰程。1.初級和二級保健－門診服務(wù)所有的門診服務(wù)，包括初級保健和門診二級保健，幾乎所有由診所的醫(yī)生提供（其合法地壟斷了門診服務(wù)提供）。大多數(shù)醫(yī)生獨(dú)自開業(yè)，約30%的醫(yī)生與他人合作開業(yè)。他們的房屋、設(shè)備和人員等費(fèi)用都由醫(yī)生協(xié)會支付。門診醫(yī)生可提供所有專科服務(wù)，擁有包括核磁共振（MRI）在內(nèi)的所有技術(shù)設(shè)備。除全科醫(yī)生外，其他專業(yè)人員依次為內(nèi)科醫(yī)生（16名/10萬人）、婦科醫(yī)生（9名/10萬人）、兒科醫(yī)生（6名/10萬人）、眼科醫(yī)生（5名/10萬人），整形外科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生（均為4名/10萬人），耳鼻喉科醫(yī)生、外科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生（均為3名/10萬人），泌尿科醫(yī)生和放射科醫(yī)生（均為2名/10萬人）。所有醫(yī)生都可向參與法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)的患者提供服務(wù)，此外少數(shù)醫(yī)生（<3%）只向參與私人保險(xiǎn)的患者提供服務(wù)。德國沒有守門人系統(tǒng)，患者可自主選擇就診醫(yī)生。《社會法典全書》規(guī)定，疾病基金組織組員應(yīng)選擇一位家庭醫(yī)生，且3個(gè)月內(nèi)不能更換（償付期限）。由于沒有任何機(jī)制來控制或增強(qiáng)這種自由選擇的守門人系統(tǒng)，患者一般直接到?？漆t(yī)生診所就醫(yī)。家庭醫(yī)生（47名/10萬人）包括全科醫(yī)生和非?？漆t(yī)生。一般內(nèi)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生可注冊為家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生（合用不一樣的支付方式）。盡管聯(lián)邦政府努力改善家庭醫(yī)生在門診服務(wù)提供方面的狀況，但在過去的幾拾年，在診所執(zhí)業(yè)的?？漆t(yī)生數(shù)量的增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于家庭醫(yī)生數(shù)量的增長。全科醫(yī)生占在診所執(zhí)業(yè)的醫(yī)生總數(shù)的比例已降至40%。未獲得等待時(shí)間的信息；多數(shù)醫(yī)生（除高度?？苹尼t(yī)生外）將其辦公時(shí)間分為預(yù)約患者和未預(yù)約患者兩部分。法律規(guī)定醫(yī)生協(xié)會提供24小時(shí)服務(wù)。在農(nóng)村地區(qū)，每位醫(yī)生都必須隨時(shí)向其患者提供服務(wù)；而在小鎮(zhèn)，工作時(shí)間外的服務(wù)則一般由醫(yī)生輪番提供。在都市，醫(yī)生協(xié)會一般在都市中心地區(qū)提供急救服務(wù)。相稱多的患者選擇直接到醫(yī)院就診，但由于醫(yī)院實(shí)際上并不專門提供此類服務(wù)，因此會帶來不必要的費(fèi)用。2．二級服務(wù)－住院服務(wù)德國綜合性醫(yī)院的所有權(quán)狀況，1990-1999年公立私立非營利性私立營利性合計(jì)床位數(shù)占份額%床位數(shù)占份額%床位數(shù)占份額%床位數(shù)199038720762.820693633.5227793.7616922199928712754.320405938.6377807.1528946變化-26%-1%+66%-14%來源：根據(jù)聯(lián)邦記錄辦公室數(shù)據(jù)自行計(jì)算在德國，“二級服務(wù)”是指住院服務(wù)。如上表（二拾世紀(jì)九拾年代以來醫(yī)院重要產(chǎn)權(quán)構(gòu)造和服務(wù)運(yùn)用數(shù)據(jù)）可看出，在德國的東部和西部地區(qū)展現(xiàn)出一種迅速趨同的趨勢。在東部，由于諸多機(jī)構(gòu)的硬件條件很差，關(guān)閉的床位數(shù)高于平均值，而與此同步，西部醫(yī)院規(guī)?？s小的過程與歐盟的平均水平相似，即這個(gè)數(shù)字保持在比歐盟平均水平高50%。除在緊急狀況（救護(hù)車服務(wù)）下，患者需由門診醫(yī)生（全科或?qū)？漆t(yī)生）轉(zhuǎn)診到醫(yī)院。法律規(guī)定所有醫(yī)院隨時(shí)要接受急診患者（這一定義范圍較寬，即包括那些在其他國家也許認(rèn)為是非急診的病例），雖然在病床使用率超過100%的狀況。患者可選擇醫(yī)院，但實(shí)際上轉(zhuǎn)診醫(yī)生有比較重要的發(fā)言權(quán)?；颊咭话憧稍谵D(zhuǎn)診當(dāng)曰入院（除某些大學(xué)醫(yī)院的科室）。在擁有多家醫(yī)院的都市地區(qū)，某家醫(yī)院也許向急救呼喊中心（在縣一級處理所有的急救電話和協(xié)調(diào)救護(hù)車服務(wù)）闡明其目前沒有空床位。整體的床位數(shù)下降是公立醫(yī)院床位數(shù)下降的成果，同步，私立非營利醫(yī)院床位數(shù)保持不變，私立營利性醫(yī)院通過接管，其床位數(shù)甚至增長2/3。在東部，私人投資者對前公立醫(yī)院的接管愈加頻繁（目前，東部地區(qū)私人急診病床數(shù)超過了10%，即為西部地區(qū)的兩倍）。其他狀況下，僅與私立企業(yè)簽訂了管理協(xié)議。與其他國家同樣，私人營利性部門可提成兩部分，即與疾病基金組織簽訂協(xié)議提供由公共籌資的衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)院；只向私人支付者提供服務(wù)的醫(yī)院。與衛(wèi)生行政部門或疾病基金組織并無協(xié)議關(guān)系的私立醫(yī)院一般都不受大多數(shù)意在保證服務(wù)提供、獲得和經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性的公平性的法規(guī)約束。在德國，絕大多數(shù)的私人營利性醫(yī)院都與購置者簽訂了協(xié)議，因此，私有化對服務(wù)可及性、籌資和運(yùn)用的影響很小。對參保的患者來說，醫(yī)院的性質(zhì)并不重要，一般甚至都不懂得。有關(guān)患者對衛(wèi)生服務(wù)體系的見解的數(shù)據(jù)很少。根據(jù)近來對5個(gè)國家的調(diào)查成果，德國患者滿意度僅低于瑞士。提到最多的問題是“連貫性和轉(zhuǎn)診”，這與不一樣部門的嚴(yán)重分割有關(guān)。3.服務(wù)內(nèi)容（1）診斷服務(wù)：所有診斷服務(wù)都由門診部門提供。1997年廢除了跨部門聯(lián)合使用某種高技術(shù)設(shè)備的計(jì)劃，即目前沒有任何規(guī)定對其進(jìn)行監(jiān)管。聯(lián)合使用計(jì)劃一般應(yīng)用于放射技術(shù)人員和試驗(yàn)室專業(yè)人員。（2）藥物服務(wù)：“公立”藥店實(shí)際上都由私人擁有，并壟斷了除醫(yī)院外的藥物配送—銷售了價(jià)值266億歐元的藥物，醫(yī)院與廠家以出廠價(jià)簽訂的藥物購置協(xié)議價(jià)值25億歐元（1998年）。政府并未對藥房的位置進(jìn)行規(guī)劃，但限制每位藥劑師只能擁有并經(jīng)營一家藥房，如連鎖（和網(wǎng)上）藥房是非法的。許多藥物標(biāo)明了“僅限藥房”，因此要在藥房購置此類藥。第二類是“僅限處方”用藥。（3