醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 墜床跌倒護(hù)理查房課件

歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理同仁們！干部?jī)?nèi)科盧芮跌倒/墜床評(píng)估與健康教育護(hù)理查房主要內(nèi)容介紹相關(guān)知識(shí)介紹12347護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施相關(guān)知識(shí)提問(wèn)上級(jí)護(hù)師點(diǎn)評(píng)病史回顧9謝主任總結(jié)6各科護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)58演練專業(yè)知識(shí)介紹患者一般資料姓名：牛厚忠性別：男職業(yè)：退休年齡：83歲入院日期：2017-1-30民族：漢床號(hào)：23床

住院號(hào)：170340婚姻狀況：已婚病史陳述者：患者本人診斷：1、慢性阻塞性肺病伴急性加重

2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能Ⅲ級(jí)

3、腦梗死

4、椎間盤型頸椎病

5、腰椎間盤突出

6、高血壓2級(jí)（極高危）

體格檢查現(xiàn)病史：患者既往有慢阻肺病史7年，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，口服藥物或靜脈輸液治療（具體用藥不詳）后癥狀改善。一周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶，咳嗽呈陣發(fā)性，晨起明顯，痰液粘稠不易咳出，活動(dòng)后氣喘及胸悶癥狀加重，休息后改善不明顯，在當(dāng)?shù)匦♂t(yī)院輸液治療（具體不詳）為進(jìn)一步診治，來(lái)我院，擬“慢阻肺”收住。病程中，食欲及睡眠一般，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)二便失禁，無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉，無(wú)血尿、乳糜尿，有間斷性頭暈、肩頸部、腰部疼痛。既往史：平素身體一般，疾病史：高血壓、冠心病、腦梗死病史2年，骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥病史4年，前列腺增生、慢阻肺病史7年；無(wú)手術(shù)史、無(wú)“結(jié)核、傷寒、瘧疾”等傳染病史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷史；預(yù)防接種史不詳；無(wú)輸血史。病史匯報(bào)患者于2017年1月30日入院，入院時(shí)T：36.3℃P：80次/分R：20次/分BP134/90mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型均勻，自動(dòng)體位，表情自如，神志清楚，言語(yǔ)清晰，查體合作，步入病房。皮膚無(wú)黃染，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，眼瞼正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓（左3mm右3mm），對(duì)光反射靈敏。外耳道無(wú)分泌物，兩乳突區(qū)無(wú)壓痛。口唇微紺，口腔黏膜無(wú)發(fā)疹、潰瘍、假膜、色素沉著。咽稍充血，扁桃體無(wú)腫大。氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診呈正常，呼吸音低，兩肺部位聞及少量干、濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。無(wú)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，無(wú)震顫。心率：80次/分，心律齊，無(wú)早搏，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，全腹軟，下腹部無(wú)壓痛，無(wú)腹部包塊。肝臟未觸及，Murphy征陰性，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，無(wú)叩痛，脾臟未觸及。腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，3—5次/分，無(wú)氣過(guò)水聲。肛門及外生殖器未查。脊柱、四肢正常，雙下肢無(wú)浮腫，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形、強(qiáng)直。雙側(cè)踺反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性，Oppenheim征陰性，Gordon征陰性。P1氣體交換受損―與通氣和換氣功能障礙有關(guān)I1（1）囑病人絕對(duì)臥床休息并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。（2）遵醫(yī)囑低流量吸氧，氧流量1-2L/分（3）觀察咳嗽咳痰的程度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度等。（4）鼓勵(lì)行有效咳嗽，促進(jìn)肺復(fù)張，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。（5）按醫(yī)囑給予抗感染、化痰、平喘藥以及氧氣霧化，促進(jìn)痰液排出。O1：病人行有效咳嗽，痰液可自行排出，呼吸平穩(wěn)。護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施P2.活動(dòng)無(wú)耐力―與心肺功能減退、氧耗失衡有關(guān)I2（1）幫助患者完成日常生活活動(dòng)，需要的東西放在患者易取處，以減少能量消耗。（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。（3）保證病人充足的睡眠，待體力增強(qiáng)時(shí)逐漸增加活動(dòng)量，以病人能夠耐受為宜。（4）幫助患者取半坐臥位或端坐位，根據(jù)醫(yī)囑采用藥物，緩解呼吸困難。

O2病人活動(dòng)耐力增加，可適當(dāng)活動(dòng)，無(wú)不適。P3心輸出量減少：與心功能異常有關(guān)I3（1）臥床休息，給予低流量吸氧,密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率/律、脈搏的變化（2）減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因或誘因，如防止受涼；保持大便通暢，避免用力大便；保持情緒穩(wěn)定，按時(shí)服用藥物。（3）控制輸液速度，避免增加心臟負(fù)荷。（4）加強(qiáng)生活護(hù)理，減少氧耗，保持環(huán)境安靜、舒適，保證充足的休息和睡眠O3住院期間病人胸悶癥狀得以緩解，生活需求協(xié)助完成，現(xiàn)病人生活自理。P4.焦慮—與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)I4（1）給予心理安慰，加強(qiáng)護(hù)患溝通，鼓勵(lì)患者（2）緩解焦慮：給患者提供音樂(lè)、電視、報(bào)紙等休閑活動(dòng)。（3）告知其各項(xiàng)治療護(hù)理措施的注意事項(xiàng)，及所有藥物的作用及不良反應(yīng)。（4）予疾病的相關(guān)知識(shí)介紹，讓其了解，減輕焦慮心理。O4病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療。P4.焦慮—與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)I4（1）給予心理安慰，加強(qiáng)護(hù)患溝通，鼓勵(lì)患者（2）緩解焦慮：給患者提供音樂(lè)、電視、報(bào)紙等休閑活動(dòng)。（3）告知其各項(xiàng)治療護(hù)理措施的注意事項(xiàng)，及所有藥物的作用及不良反應(yīng)。（4）予疾病的相關(guān)知識(shí)介紹，讓其了解，減輕焦慮心理。O4病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療。P5知識(shí)缺乏：缺乏疾病的有關(guān)知識(shí)。I5（1）評(píng)估患者對(duì)疾病的了解程度及接受知識(shí)的能力。（2）向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理措施。（3）指導(dǎo)患者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。O5住院期間病人知曉疾病的部分知識(shí)及一些保健常識(shí)。P6.有跌倒/墜床的危險(xiǎn)—與頭暈、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)I6（1）指導(dǎo)病人漸進(jìn)下床，如有頭暈癥狀應(yīng)臥床休息，以防跌倒。（2）囑其穿防滑的鞋子，保持地面干燥。（3）指導(dǎo)患者呼叫鈴的使用及床上使用便盆或尿壺的方法，懸掛防止跌倒墜床的標(biāo)識(shí)。（4）及時(shí)使用床欄，并告知病人及家屬使用目的及方法。（5）告知其使用藥物的不良反應(yīng)，如降壓藥會(huì)有頭暈癥狀等。（6）做好健康宣教，予以心理護(hù)理。（7）根據(jù)病人情況，必要時(shí)使用四爪拐杖。O6病人住院期間未出現(xiàn)跌倒現(xiàn)象。

跌倒指住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見(jiàn)性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷。概念跌倒對(duì)患者造成的影響，根據(jù)美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)做出的定義：①無(wú)：沒(méi)有傷害；②嚴(yán)重度Ⅰ級(jí)（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小撕裂傷等；③嚴(yán)重度2級(jí)（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置與觀察的傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等；④嚴(yán)重度3級(jí)（重度）：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等；⑤死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。

如何正確評(píng)估？如何正確評(píng)估？病人曾跌倒（3個(gè)月）/視覺(jué)障礙

（無(wú)0分；有25分）

跌倒史追溯期：近三個(gè)月內(nèi)跌倒評(píng)估：主要通過(guò)詢問(wèn)的方式獲取信息在評(píng)估過(guò)程中仍需注意,如向患者詢問(wèn)跌倒史時(shí),患者不愿說(shuō)出自己跌倒過(guò),或有不服老的心理，以及有的因記憶力下降已忘記時(shí),應(yīng)詢問(wèn)與患者長(zhǎng)期生活在一起的家屬或照顧者。超過(guò)一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷

（無(wú)0分；有15分）

診斷評(píng)估：通過(guò)詢問(wèn)和查閱病史獲取信息

超過(guò)一個(gè)診斷是指存在2個(gè)及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷使用助行器

主要通過(guò)觀察和詢問(wèn)患者在行走或轉(zhuǎn)移時(shí)，是否需要輔助用具，評(píng)估患者的活動(dòng)能力及平衡能力，以此來(lái)判斷患者是否有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。是否需要輔助用具，評(píng)估患者的活動(dòng)能力及平衡能力，以此來(lái)判斷患者是否有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，此條目與總量表的相關(guān)關(guān)系最密切使用行走輔助用具：

無(wú)/臥床休息/護(hù)士協(xié)助（0分）

患者活動(dòng)自如，步態(tài)自然，不需要使用行走輔助用具患者臥床休息，由護(hù)士協(xié)助翻身及床上活動(dòng)等注：患者因昏迷、大手術(shù)后、極度虛弱等無(wú)法自行活動(dòng)?；颊哂谢顒?dòng)能力因疾病需求醫(yī)囑要求絕對(duì)臥床休息。使用行走輔助用具：

拐杖/手杖/學(xué)步車（15分）

扶家具行走（30分）患者在家中使用拐杖等輔助用具，只是未帶入醫(yī)院患者入院時(shí)帶入行走輔助用具護(hù)士觀察，患者有活動(dòng)及平衡能力缺失，需要使用助行器使用行走輔助用具：靜脈輸液/置管/使用藥物治療

（無(wú)0分；有20分）文獻(xiàn)報(bào)道：該條目得分與總分之間的相關(guān)性最低步態(tài)

正常/臥床休息/輪椅代步（0分）；1.步態(tài)正常，自然，肢體協(xié)調(diào)；2.患者臥床休息，移動(dòng)依賴平車或輪椅（不包括臥床休息但可以下床活動(dòng)的患者）乏力/≥65歲/體位性低血壓（10分）；1.因疾?。ㄘ氀I(yíng)養(yǎng)不良、放化療、手術(shù)后等）或長(zhǎng)期臥床等原因?qū)е麦w質(zhì)虛弱、頭暈乏力、雙下肢力量不足2.步態(tài)虛弱是指患者可自行站立，但行走時(shí)呈小步態(tài)，或彎腰，或拖著腳走的情況失調(diào)不平衡（20分）1.患者因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能下降或殘疾(包含視力、聽(tīng)力障礙等）2.患者借助物體勉強(qiáng)站立，站立后低頭，眼睛看地板，下肢顫抖，難以移步。精神狀態(tài)

了解自我能力（0分）；

患者神志清楚，遵醫(yī)行為好，重視跌倒風(fēng)險(xiǎn)，量力而行認(rèn)知狀態(tài)的評(píng)估：是通過(guò)和患者交流溝通，了解患者的認(rèn)知能力及依從性，是否能正確判斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)，從而使自己主動(dòng)提高防跌倒意識(shí)。忘記自己限制/意識(shí)障礙/躁動(dòng)不安/溝通障礙/睡眠障礙（15分）

MORSE演練演練結(jié)束專業(yè)知識(shí)介紹跌倒原因分析1.疾病因素2.個(gè)人因素3.環(huán)境因素4.藥物因素5.醫(yī)護(hù)人員的因素疾病因素1.認(rèn)知障礙（意識(shí)錯(cuò)亂、判斷力受損）2.步態(tài)不穩(wěn)3.腹瀉或尿頻增加4.手術(shù)或者外傷個(gè)人因素1.年齡2.個(gè)人日常選擇（夜尿頻繁、著裝）3.情感（“不服老”心理）4.陪護(hù)照看能力不足或無(wú)人陪護(hù)環(huán)境因素1.地面（不平整、滑、潮濕）2.光線（亮度低、突然從昏暗變?yōu)槊髁痢Ⅻc(diǎn)燈開(kāi)關(guān)的位置）3.門、把手、衛(wèi)生間的設(shè)計(jì)4.過(guò)道有障礙物5.家具和醫(yī)療用具6.病房布局是否合理藥物因素任何會(huì)產(chǎn)生下列作用的藥物，都會(huì)增加病人跌倒的幾率1.混亂5.鎮(zhèn)靜2體位性低血壓6.認(rèn)知功能減退3憂郁7.心律不齊4.延緩反應(yīng)時(shí)間8.步伐不穩(wěn)藥物類型藥名不良反應(yīng)麻醉藥利多卡因、普魯卡因、布比卡因和丁卡因

意識(shí)不清、頭痛、頭暈，視力障礙、抽搐、驚厥、心動(dòng)過(guò)速降壓藥美托洛爾、非洛地平、復(fù)方卡托普利、厄貝沙坦疲倦、體位性低血壓（藥物過(guò)量）、心跳加快或心動(dòng)過(guò)緩、多尿降糖藥二甲雙胍、阿卡波糖、格列齊特

低血糖（藥物過(guò)量）偏癱、癲癇、嗜睡、眩暈、四肢震顫、共濟(jì)失調(diào)鎮(zhèn)靜催眠藥舒樂(lè)安定、苯巴比妥、硫噴妥鈉頭暈、視力模糊、宿醉現(xiàn)象、焦慮、體位性低血壓、老年癡呆輕瀉藥開(kāi)塞露、番瀉葉、乳果糖、硫酸鎂腹痛、脫水、頻繁上廁所藥物類型藥名不良反應(yīng)抗組胺藥氯雷他定、西替利嗪、撲爾敏鎮(zhèn)靜、嗜睡、全身乏力、頭暈、注意力不集中、心動(dòng)過(guò)速，與鎮(zhèn)靜藥同服會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)失調(diào)，視力模糊利尿藥呋塞米、螺內(nèi)酯氫氯噻嗪、乙酰唑胺疲乏無(wú)力、肌肉痙攣、眩暈、腹瀉抗癲癇痙攣藥丙戊酸鈉、苯巴比妥、安定嗜睡、頭暈、頭痛、肌張力下降、足共濟(jì)失調(diào)患者跌倒的原因墜床的高發(fā)人群

1.病情危重、手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息、生活不能自理的病人。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、休克、極度衰弱病人。3.癱瘓、驚厥、嬰幼兒、年老體弱病人。4.躁動(dòng)、癲癇、視力障礙、精神障礙、不合作病人。5.自殺傾向病人。1

.一般損傷，如軟組織損傷2.嚴(yán)重?fù)p傷骨折甚至死亡3

.延長(zhǎng)住院日期，增加住院費(fèi)用

4

.成為醫(yī)療糾紛的隱患

5.影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)跌倒的危害預(yù)防跌倒10知道1、服用安眠藥或感到頭暈、血壓不穩(wěn)時(shí)下床應(yīng)先坐在床邊，再由家屬扶持下床。2、當(dāng)患者需要任何幫助而無(wú)家屬在旁協(xié)助時(shí)，應(yīng)按紅燈呼喚醫(yī)務(wù)人員。3、地面弄濕時(shí)應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)清理，以防不慎跌倒。4、物品應(yīng)盡量收入柜內(nèi)，保持走道通暢。5、護(hù)士將床欄拉起時(shí)，若需下床應(yīng)先將床欄放下，勿翻越。6、患者躁動(dòng)不安，意識(shí)不清時(shí)應(yīng)將床欄拉起以進(jìn)行保護(hù)區(qū)。7、住院患者應(yīng)穿著病號(hào)服，注意定時(shí)更換，大小合適。8、如在病房?jī)?nèi)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)穿防止滑倒的鞋子為宜。9、病房保持燈光明亮，及時(shí)協(xié)助行動(dòng)不便的患者。10、入廁時(shí)如遇緊急情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員?；颊叩梗▔嫶玻┑怯?、報(bào)告制度1.各科室建立跌倒墜床等不良事件登記本。2.患者不慎跌倒或墜床后，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)同時(shí)馬上通知醫(yī)生，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于跌倒（墜床）后造成的不良后果，并認(rèn)真記錄患者跌倒（墜床）的經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程。3.當(dāng)班護(hù)士立即向護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部上報(bào)患者發(fā)生跌倒（墜床）的經(jīng)過(guò)、原因、后果，并登記（夜間通知院總值班）。4.發(fā)生跌倒（墜床）后各種有關(guān)記錄應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。5.發(fā)生跌倒（墜床）后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本病室、本科護(hù)理人員，進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。6.患者發(fā)生跌倒（墜床）后當(dāng)班護(hù)士如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，時(shí)候經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處理。7.護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析患者發(fā)生跌倒（墜床）原因，并制定出防范措施。8.為了實(shí)現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，創(chuàng)造條件逐步建立不以處罰為手段的護(hù)理“不良事件”自愿報(bào)告機(jī)制，促進(jìn)管理系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。

注：跌倒墜床、墜床報(bào)告制度及處理預(yù)案（見(jiàn)護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案）患者發(fā)生墜床/跌倒的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案1.呼喚、安慰病人。2.了解發(fā)生意外的原因（通過(guò)詢問(wèn)當(dāng)事人或周圍目擊者并觀察周圍環(huán)境）。3.呼叫醫(yī)生（無(wú)人陪護(hù)時(shí)及時(shí)與家屬聯(lián)系）。4.及時(shí)觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、損傷部位、視病情盡最大努力將病人搬至正確位置及體位。5.幾種情況的處理：（1）明顯受傷者→協(xié)助上床、平臥→測(cè)血壓、脈搏，酌情測(cè)血糖→吸氧→密切觀察。（2）一般外傷→包扎。（3）骨折：局部疼痛、紅腫、功能障礙：肋骨骨折：出現(xiàn)呼吸受限→扶、抬上床→平臥、制動(dòng)→骨科處理。（4）顱腦損傷：意識(shí)障礙、惡心嘔吐、一側(cè)肢體功能障礙→抬上床→吸氧→建立靜脈通道→脫水降低顱壓。（5）頸椎、脊髓損傷：頸部疼痛、截癱→多人將病人成一軸線抬上床或平車（注意頭、頸制動(dòng)）→吸氧→外科治療。（6）心跳驟?！偷?fù)尵取ㄖ樽砜撇骞堋㈧o脈通道→心肺復(fù)蘇。6.詳細(xì)記錄墜床、摔倒及處理經(jīng)過(guò)并交班。7.向護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部及科室領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。應(yīng)急預(yù)案

↓↓↓↓↓↓明顯受傷者一般外傷骨折：局部顱腦損傷：頸椎、脊髓心跳驟停↓↓疼痛、紅腫、意識(shí)障礙、惡損傷：頸部疼↓協(xié)助上床、平臥包扎功能障礙，肋心、嘔吐、一痛、截癱就地?fù)尵取枪钦?出現(xiàn)側(cè)肢體功能多人將病人成↓測(cè)血壓、脈搏呼吸受限障礙一軸線抬上床建立靜脈酌情測(cè)血糖↓↓或平車通道↓扶、抬上床抬上床↓↓↓↓吸氧平臥、制動(dòng)吸氧吸氧心肺復(fù)蘇↓↓↓↓密切觀察骨科處理建立靜脈通道外科治療↓脫水降顱壓↓↓↓↓↓↓↓詳細(xì)記錄墜床、摔倒及處理經(jīng)過(guò)并交班↓向護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部及科室領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)

呼喚、安慰病人↓了解意外的原因↓通知醫(yī)生↓觀察病情↓常規(guī)預(yù)防1保持病房地面清潔干燥提供足夠的燈光病房床旁走道障礙清除將常用物品放置在便于病人取放處5指導(dǎo)患者呼叫器的使用選擇性預(yù)防指導(dǎo)病人漸進(jìn)下床提醒家屬需陪伴在旁，離開(kāi)時(shí)需告知值班護(hù)士。應(yīng)注意輪椅及便盆座椅的固定指導(dǎo)床上使用便盆或尿壺的方法避免穿大小不合適的鞋及長(zhǎng)短不合適的褲子，鞋底應(yīng)防滑6幫助病人使用約束帶。7懸掛防止跌倒、墜床的標(biāo)志跌倒的預(yù)防墜床的預(yù)防2對(duì)意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的病人，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴3對(duì)極度躁動(dòng)的病人，可應(yīng)用約束帶實(shí)時(shí)保護(hù)性約束1為病人提供安全、防止墜床的住院環(huán)境，根據(jù)病人特點(diǎn)，病區(qū)環(huán)境設(shè)置合理、適用4在床上活動(dòng)的病人，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情5做好健康教育設(shè)立患者安全管理小組明確相關(guān)職責(zé)制定工作內(nèi)容

制定跌倒墜床防范宣教流程改進(jìn)措施組織人員培訓(xùn)及考核1、全體護(hù)士的安全責(zé)任與意識(shí)2、宣教流程的掌握3、護(hù)理人員評(píng)估能力4、安全措施應(yīng)用5、患者發(fā)生跌倒墜床的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，有跌倒風(fēng)險(xiǎn)者，責(zé)任護(hù)士每班均對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，向患者及家屬反復(fù)宣教，簽署宣教告知書，并懸掛警示標(biāo)識(shí)。有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者，督促患者預(yù)防措施的落實(shí)，隨時(shí)監(jiān)督。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，每班查看交班記錄，重點(diǎn)交接高?；颊摺?duì)依從性差的患者及家屬，反復(fù)宣教，發(fā)現(xiàn)需留陪護(hù)而無(wú)陪護(hù)時(shí)，聯(lián)系家屬，家屬未來(lái)病房前，加強(qiáng)患者自我保護(hù)意識(shí)及巡視密度。改進(jìn)具體內(nèi)容每班查看安全性，床檔的使用，增加環(huán)境安全提示標(biāo)語(yǔ)，保持地面干燥平整，無(wú)障礙物，修建安全坡道，年幼患兒更換全圍欄兒童病床。新生兒放置嬰兒床。為患者選擇合適的病員服，穿防滑軟底鞋。如發(fā)生跌倒墜床事件，嚴(yán)格執(zhí)行不良事件上報(bào)流程。改進(jìn)具體內(nèi)容健康宣教1入院時(shí)向患者及家屬詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境、院內(nèi)設(shè)施的使用、安全警示牌的含義。2≥65歲，行動(dòng)不便、虛弱無(wú)法自我照顧、視力下降的病人，請(qǐng)家屬24小時(shí)陪伴，協(xié)助活動(dòng)，尤其在患者活動(dòng)鍛煉時(shí)，若家屬離開(kāi)請(qǐng)與護(hù)士聯(lián)系。3無(wú)論照顧者是否在旁邊，晚上睡覺(jué)時(shí)務(wù)必拉起床欄，下床時(shí)先將床攔放下，切勿翻越，坐上病床或輪椅前先確定是固定不會(huì)移動(dòng)的。4將呼叫器放在伸手可及之處，當(dāng)沒(méi)有照顧者在身邊時(shí)，用呼叫器通知護(hù)士，如果需要上廁所勿將門反鎖，如方便請(qǐng)家屬陪同入廁，如需要幫助可使用衛(wèi)生間內(nèi)呼叫器，若醫(yī)囑要求嚴(yán)格臥床休息，請(qǐng)?jiān)诖采鲜褂媚驂?、便盆，或在床邊使用坐便器?將常用物品、尿壺放置在易取處，多余的物品入柜，避免堆積在地上，保持走道通暢，下床活動(dòng)時(shí)使用走廊及衛(wèi)生間的扶手。病室夜間需留夜燈，保持適度的照明，以確保夜間行走安全。6下床活動(dòng)時(shí)注意地面有無(wú)水漬或障礙物，穿防滑拖鞋，避免穿過(guò)大過(guò)長(zhǎng)的褲子。下床時(shí)緩慢改變姿勢(shì)，先坐起2-3分鐘，待無(wú)眩暈感再下床。7服用降壓藥后應(yīng)平臥一段時(shí)間再下床活動(dòng)，服用鎮(zhèn)靜安眠藥前排便，服藥后臥床休息，避免下床發(fā)生跌倒。出現(xiàn)雙眼發(fā)黑、下肢無(wú)力、行走不穩(wěn)和不能移動(dòng)時(shí)，立即原地蹲下或者坐下，呼叫他人幫助。“起床三部曲”第一步醒來(lái)后躺30秒第二步起身在床上坐30秒第三步在床旁坐30秒跌倒后如何自救？？1.順勢(shì)倒下，不要掙扎，迅速?gòu)澢?，降低重?.盡可能尋求幫助，使自己變?yōu)楦┡P位3.充分休息，盡量移動(dòng)到有椅子的地方4.以椅子為支撐，盡量慢慢站起來(lái)休息片刻，部分恢復(fù)體力后，打電話尋求幫助，或大聲呼救。

住院患者及時(shí)告知呼叫護(hù)士！安

全

防

護(hù)相關(guān)知識(shí)提問(wèn)什么是跌倒？指住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見(jiàn)性地倒于地面或倒于比初始位置更低方，可伴或不伴有外傷。跌倒的危害是什么？1.一般損傷，如軟組織損傷；2.嚴(yán)重?fù)p傷,骨折甚至死亡；3.延長(zhǎng)住院日期，增加住院費(fèi)用；4.成為醫(yī)療糾紛的隱患；5.影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)。跌倒的預(yù)防措施是什么？常規(guī)預(yù)防措施：1.保持病房地面清潔干燥；2.提供足夠的燈光；3.病房床旁走道障礙清除；4.將常用物品放置在便于病人取放處；5.指導(dǎo)呼叫器的使用。選擇性預(yù)防措施：

1.指導(dǎo)病人漸進(jìn)下床；2.提醒家屬需陪伴在旁，離開(kāi)時(shí)需告知值班護(hù)士；3.應(yīng)注意輪椅及便盆座椅的固定；4.指導(dǎo)床上使用便盆或尿壺的方法；5.避免穿大小不合適的鞋及長(zhǎng)短不合適的褲子，鞋底應(yīng)防滑；6.幫助病人使用約束帶；7.懸掛防止跌倒、墜床的標(biāo)志。請(qǐng)上級(jí)護(hù)師點(diǎn)評(píng)

本次護(hù)理查房提供了一個(gè)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，體現(xiàn)了Morse評(píng)估對(duì)科室及病人的重要性，也是護(hù)理安全的重要環(huán)節(jié)，以防不良事件的發(fā)生，與此同時(shí)，希望護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施更加具體化，如氣體交換受損，應(yīng)教會(huì)患者呼吸功能的鍛煉。請(qǐng)各科護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)劉老師：本次查房交流流暢，內(nèi)容豐富，應(yīng)在演練中增加通過(guò)詢問(wèn)飲食情況表現(xiàn)對(duì)患者的影響，做好跌倒墜床是防止不良事件發(fā)生的重要手段。倪護(hù)士長(zhǎng)：本次查房?jī)?nèi)容詳細(xì)，演練精彩，因病區(qū)高危人群多，應(yīng)該重在預(yù)防，多加強(qiáng)健康宣教，保證病室質(zhì)量，主動(dòng)服務(wù)，增加護(hù)士的責(zé)任心。方護(hù)士長(zhǎng)：本次查房?jī)?nèi)容豐富，能提高護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，演示精彩，匯報(bào)病史及體格檢查內(nèi)容應(yīng)稍作修改，護(hù)士在日常工作應(yīng)該加強(qiáng)責(zé)任心，更注重這方面的學(xué)習(xí)。陶護(hù)士長(zhǎng)：此次查房使我們了解了如何正確進(jìn)行跌倒墜床的評(píng)估及宣教，在日常工作中，對(duì)待行動(dòng)不便的老人應(yīng)注意護(hù)理的準(zhǔn)確性及方法的應(yīng)用。湯護(hù)士長(zhǎng)：此次查房準(zhǔn)備充分，護(hù)理問(wèn)題及措施都具有針對(duì)性，護(hù)士應(yīng)該增強(qiáng)患者的防跌倒及安全意識(shí)，防止不良事件的發(fā)生。趙護(hù)士長(zhǎng):跌倒墜床作為十大安全目標(biāo)之一，是內(nèi)科老年患者常見(jiàn)的不良事件，對(duì)年輕護(hù)士是一種學(xué)習(xí)。本次查房?jī)?nèi)容豐富，演示精彩，在日常工作，不應(yīng)形式主義，注重患者病情的掌握，以便提供更合理的健康指導(dǎo)。王護(hù)士長(zhǎng)：老年人作為跌倒墜床的高危人群，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，查房后患者的反饋和評(píng)價(jià)都很好，在演練中，患者的接受能力，以及身體情況都應(yīng)當(dāng)考慮在評(píng)估范圍內(nèi)，合理選擇助行器對(duì)年老病人也是十分關(guān)鍵，針對(duì)依從性差的病人，應(yīng)采取相應(yīng)措施，增加病區(qū)安全系數(shù)。馬主任：健康教育是日后工作的重點(diǎn)，本次查房對(duì)我們是一次學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，演示護(hù)士語(yǔ)言表達(dá)能力強(qiáng)，查房的資料收集的十分全面，日后應(yīng)注重與患者的溝通交流，以確保護(hù)理工作的安全。請(qǐng)謝主任點(diǎn)評(píng)本次是2017年第一次護(hù)理查房，成長(zhǎng)性高，選題結(jié)合護(hù)理質(zhì)量控制，評(píng)估準(zhǔn)確，體現(xiàn)了控制跌倒墜床發(fā)生的目的是為了保障患者的安全，但是病史介紹未體現(xiàn)陽(yáng)性體征，應(yīng)予以改進(jìn)，本次演練入院介紹十分精彩，溝通表達(dá)清晰，此次查房主要向我們展現(xiàn)了責(zé)任勝于能力這一觀點(diǎn)，日后的護(hù)理工作中應(yīng)注重培養(yǎng)護(hù)士解決問(wèn)題以及溝通的能力，針對(duì)發(fā)生跌倒的患者進(jìn)行原因的分析，減少對(duì)病人的危害。備用工具&資料劉老師：本次查房交流流暢，內(nèi)容豐富，應(yīng)在演練中增加通過(guò)詢問(wèn)飲食情況表現(xiàn)對(duì)患者的影響，做好跌倒墜床是防止不良事件發(fā)生的重要手段。倪護(hù)士長(zhǎng)：本次查房?jī)?nèi)容詳細(xì)，演練精彩，因病區(qū)高危人群多，應(yīng)該重在預(yù)防，多加強(qiáng)健康宣教，保證病室質(zhì)量，主動(dòng)服務(wù)，增加護(hù)士的責(zé)任心。方護(hù)士長(zhǎng)：本次查房?jī)?nèi)容豐富，能提高護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，演示精彩，匯報(bào)病史及體格檢查內(nèi)容應(yīng)稍作修改，護(hù)士在日常工作應(yīng)該加強(qiáng)責(zé)任心，更注重這方面的學(xué)習(xí)。陶護(hù)士長(zhǎng)：此次查房使我們了解了如何正確進(jìn)行跌倒墜床的評(píng)估及宣教，在日常工作中，對(duì)待行動(dòng)不便的老人應(yīng)注意護(hù)理的準(zhǔn)確性及方法的應(yīng)用。湯護(hù)士長(zhǎng)：此次查房準(zhǔn)備充分，護(hù)理問(wèn)題及措施都具有針對(duì)性，護(hù)士應(yīng)該增強(qiáng)患者的防跌倒及安全意識(shí)，防止不良事件的發(fā)生。趙護(hù)士長(zhǎng):跌倒墜床作為十大安全目標(biāo)之一，是內(nèi)科老年患者常見(jiàn)的不良事件，對(duì)年輕護(hù)士是一種學(xué)習(xí)。本次查房?jī)?nèi)容豐富，演示精彩，在日常工作，不應(yīng)形式主義，注重患者病情的掌握，以便提供更合理的健康指導(dǎo)。王護(hù)士長(zhǎng)：老年人作為跌倒墜床的高危人群，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，查房后患者的反饋和評(píng)價(jià)都很好，在演練中，患者的接受能力，以及身體情況都應(yīng)當(dāng)考慮在評(píng)估范圍內(nèi)，合理選擇助行器對(duì)年老病人也是十分關(guān)鍵，針對(duì)依從性差的病人，應(yīng)采取相應(yīng)措施，增加病區(qū)安全系數(shù)。馬主任：健康教育是日后工作的重點(diǎn)，本次查房對(duì)我們是一次學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，演示護(hù)士語(yǔ)言表達(dá)能力強(qiáng)，查房的資料收集的十分全面，日后應(yīng)注重與患者的溝通交流，以確保護(hù)理工作的安全。請(qǐng)上級(jí)護(hù)師點(diǎn)評(píng)

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