醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀課件

子宮內(nèi)膜癌2017版NCCN指南解讀近年指南主要更新20141.增加子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評估原則2.增加了早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保留生育功能指征和方法。3.增加內(nèi)膜樣腺癌前哨淋巴結(jié)應(yīng)用原則4.對分期手術(shù)淋巴結(jié)切除術(shù)指征、意義進(jìn)行討論。2015：提出新輔助治療概念：腫瘤擴(kuò)散到腹腔2016：提出新輔助治療概念：腫瘤擴(kuò)散到宮頸2017：新增“影像學(xué)應(yīng)用原則”影像學(xué)檢查原則除非有禁忌癥，指南中提及的MRI及CT均為增強(qiáng)檢查。胸部CT不要求增強(qiáng)。重視MRI評估局部病灶。推薦PETCT應(yīng)用不如宮頸癌。影像學(xué)初始檢查原則不保留生育功能：

1.胸部平片，有異常行CT平掃2.盆腔MRI：鑒別宮腔或?qū)m頸管和局部擴(kuò)散3.高級別癌：胸部/腹部/盆腔CT

4.意外發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌或高危因素的不全分期：胸部/腹部/盆腔CT5.選擇行PETCT6.根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶，選擇其他影像學(xué)檢查影像學(xué)初始檢查原則保留生育功能：1.胸部平片，有異常行CT平掃2.首選盆腔MRI了解浸潤子宮肌層和局部擴(kuò)散情況3.不適宜MRI者，行陰道超聲檢查4.根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶，選擇其他影像學(xué)檢查影像學(xué)隨訪檢查原則非保留生育功能1.根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移而定2.Ⅲ-Ⅳ期：建議治療結(jié)束后3個月、之后每6個月，第2-3年每6-12個月行胸部/腹部/盆腔CT3.懷疑有轉(zhuǎn)移者選擇PETCT保留生育功能1.治療6月后仍為癌者：盆腔MRI2.其余檢查根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移而定子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評估原則11.評估腹膜、橫隔膜及漿膜層有無病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。2.仍推薦取腹水細(xì)胞并單獨(dú)報告。3.全子宮+雙附件切除術(shù)和淋巴結(jié)評估是最基本手術(shù)方式。某些有轉(zhuǎn)移患者也可行全子宮雙附件切除。4.可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡切除子宮，需完整取出子宮，避免用碎宮器和分塊取出子宮。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評估原則25.切除可疑或增大的盆腔或主動脈旁淋巴結(jié)排除轉(zhuǎn)移非常重要。6.病變局限子宮者，淋巴結(jié)切除也是分期手術(shù)的重要部分。淋巴結(jié)切除可以判斷預(yù)后，為后續(xù)治療提供依據(jù)。7.深肌層浸潤、高級別癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤需切除主動脈旁淋巴結(jié)。8.某些患者可考慮前哨淋巴結(jié)活檢。（適合早期）9.某些患者可能不適合做淋巴結(jié)切除術(shù)。10.漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤需行大網(wǎng)膜切除活檢。子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法1

（特殊類型子宮內(nèi)膜癌和肉瘤不能保留生育功能）1.子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1期。2.MRI（首選）或陰道超聲檢查確定病灶局限子宮內(nèi)膜。3.影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。4.無藥物治療或妊娠的禁忌癥。5.經(jīng)充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。6.治療前咨詢生殖醫(yī)學(xué)專家。子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法1

7.有條件者可考慮遺傳咨詢或基因檢測8.可選擇甲地孕酮（160-320mg/D）、醋酸甲羥孕酮（400-600mg/D）和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)或加GnRHa。9.嚴(yán)密隨訪：每3-6個月分段診刮或子宮內(nèi)膜活檢a.癌持續(xù)存在6-12個月，考慮盆腔MRI，全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期b.病變完全緩解6個月，鼓勵患者受孕，孕前持續(xù)每3-6月進(jìn)行內(nèi)膜取樣檢查。暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測。10.完成生育后或內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期子宮內(nèi)膜樣腺癌初始治療治療前分三種情況：1.腫瘤局限于子宮體2.腫瘤侵犯宮頸3.腫瘤超出子宮外子宮內(nèi)膜樣腺癌初始治療治療前分三種情況：1.腫瘤局限于子宮體2.腫瘤侵犯宮頸3.腫瘤超出子宮外1.腫瘤局限于子宮體不能耐受手術(shù):放療或內(nèi)分泌治療能手術(shù)/不需保留生育功能：全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期

術(shù)后輔助治療保留生育功能：見“子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法”2.懷疑或肉眼宮頸受累能手術(shù)者：1.直接行廣泛子宮+雙附件切除+手術(shù)分期2.先行放療（A點(diǎn)75-80Gy）后再行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期不能手術(shù)者則先行放療或化療，再重新評估是否可以手術(shù)切除

化療3.腫瘤擴(kuò)散到子宮外超出子宮轉(zhuǎn)移至腹腔（包括腹水細(xì)胞學(xué)陽性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）：行子宮+雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù)，盡可能達(dá)R0.可考慮術(shù)前化療。超出子宮局限在盆腔（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸/直腸、宮旁）無法切除者，推薦放療+陰道近距離放療，或化療后評估是否手術(shù)或放療。超出腹腔或轉(zhuǎn)移至肝臟：考慮姑息性子宮+雙附件切術(shù)化療放療激素治療術(shù)后補(bǔ)充治療Ⅰ期患者需結(jié)合高危因素：1.年齡>60歲2.淋巴脈管間隙浸潤3.腫瘤直徑大于2cm4.子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤陰道頂端愈合后盡早開始放療，最好不超過術(shù)后12周。Ⅰ期患者術(shù)后處理需結(jié)合分期、組織分級和高危因素分期高危因素G1G2G3ⅠA期無觀察觀察或加陰道近距離放療有觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療ⅠB期無觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療有觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療盆腔放療和/或陰道近距離放療化療Ⅰ期患者術(shù)后處理需結(jié)合分期、組織分級和高危因素分期高危因素G1G2G3ⅠA期無觀察觀察或加陰道近距離放療有觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療ⅠB期無觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療有觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療盆腔放療和/或陰道近距離放療化療Ⅱ期的術(shù)后處理需結(jié)合手術(shù)方式和組織分級但不需考慮高危因素手術(shù)方式G1G2G3筋膜外子宮切除術(shù)陰道近距離放療和/或盆腔放療陰道近距離放療加盆腔放療盆腔放療+陰道放療化療廣泛全子宮切除術(shù)切緣陰性+淋巴結(jié)陰性觀察或同上處理切緣陽性/或淋巴結(jié)陽性已升級為Ⅲ期，按Ⅲ期處理Ⅲ期術(shù)后處理分期無需考慮腫瘤分級ⅢA,ⅢC全身治療和/或外照射陰道后裝ⅢB全身治療和/或外照射+陰道后裝EMSO：化療+放療優(yōu)于單獨(dú)化療或單獨(dú)放療Ⅳ期的術(shù)后處理ⅣA/ⅣB已行減滅術(shù)并無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶化療放療特殊類型子宮內(nèi)膜癌1.漿液性腺癌2.透明細(xì)胞腺癌3.癌肉瘤特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療初始治療前可行CA125檢查，有臨床指征時行MRI/CT/PET檢查手術(shù)分期如卵巢癌，包括子宮雙附件切除和手術(shù)分期，大塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術(shù)。特殊類型子宮內(nèi)膜癌術(shù)后治療分期處理觀察（僅適用于全子宮切除標(biāo)本沒有腫瘤殘留的患者）或化療

陰道近距離放療或放療ⅠB期-Ⅳ期化療放療多數(shù)患者需要補(bǔ)充化療晚期、復(fù)發(fā)患者的激素治療僅適用于G1或雌激素/孕激素受體陽性的內(nèi)膜樣腺癌孕激素類、他莫昔芬、芳香化酶抑制劑、甲地孕酮/他莫昔芬（兩者可交替使用）等晚期、復(fù)發(fā)患者的化療推薦多藥聯(lián)合方案：卡鉑/紫杉醇，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇，卡鉑/多西他賽，異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤），順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）單藥：順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇、拓?fù)涮婵?、貝伐單抗、替西羅莫司，多烯紫杉醇（2B級證據(jù)）、異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）等有紫杉醇使用禁忌癥的可使用多烯紫杉醇化療后腫瘤仍進(jìn)展可考慮使用貝伐單抗。與臨床密切相關(guān)的幾個問題1、宮頸浸潤：a.術(shù)前評估方法？能否使用宮腔鏡？b.術(shù)前能否判斷腫瘤是否侵犯宮頸腺體或間質(zhì)c.手術(shù)范圍：筋膜外？次廣？廣泛？2、淋巴是否切除？對策？3、何時切除大網(wǎng)膜？4、ⅣB期手術(shù)指征及意義？5、年輕患者能否保留卵巢？6、標(biāo)準(zhǔn)化療方案和新輔助化療？7、術(shù)后能否激素替代？8、子宮內(nèi)膜增生的治療。如何評估腫瘤侵犯宮頸？分段診刮假陽性率高目前評估侵犯宮頸最準(zhǔn)確的方法是MRI或?qū)m腔鏡宮腔鏡直視觀察宮頸有無浸潤較準(zhǔn)確對確定手術(shù)方式有幫助推薦程序：觀察頸管陽性陰性取活檢觀察宮腔術(shù)前是否需要分期？

FIGO2009年手術(shù)病理分期Ⅰ

腫瘤局限于子宮體ⅠA

腫瘤無浸潤或浸潤肌層深度<1/2ⅠB

腫瘤浸潤肌層深度≥1/2Ⅱ腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延Ⅲ腫瘤局部和/（或）區(qū)域擴(kuò)散ⅢA腫瘤累及漿膜層和/（或）附件ⅢB陰道和/（或）宮旁受累ⅢC

盆腔淋巴結(jié)和/（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅢC1

盆腔淋巴結(jié)陽性ⅢC2

腹主動脈胖淋巴結(jié)陽性和（或）盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅳ腫瘤侵及膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ⅣA

腫瘤侵及膀胱或直腸粘膜ⅣB

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮腔鏡、MRI和宮頸活檢術(shù)前均難以判斷侵犯宮頸腺體或間質(zhì)臨床對策：只要是懷疑宮頸受累，不管腺體還是間質(zhì)，均行廣泛全子宮切除。宮頸受累手術(shù)范圍和術(shù)后處理因術(shù)前難以判斷患者是原發(fā)性宮頸腺癌還是內(nèi)膜腺癌擴(kuò)散到宮頸，推薦行廣泛子宮切除術(shù)。但陰道只需切除1cm。1.若做了廣泛子宮切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果切緣陰性，并沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后可疑觀察或僅補(bǔ)充陰道近距離放療。

2.只做筋膜外子宮切除術(shù)，術(shù)后需要補(bǔ)充放療化療。FIGO，EMSO等推薦次廣或筋膜外加放療分期手術(shù)中淋巴結(jié)切除的指征1.任何時候切除淋巴結(jié)都是正確的2.符合下列條件不切除淋巴結(jié)也沒有錯：a.沒有增大的淋巴結(jié)b.腫瘤侵犯肌層小于1/2，沒有侵犯宮頸c.腫瘤直徑小于2cmd.G1和G23.需要同時切除盆腔和腹主動脈淋巴結(jié)：a.深肌層浸潤b.G3c.漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌或癌肉瘤4、其他可僅盆腔切除淋巴結(jié)何時切除大網(wǎng)膜？轉(zhuǎn)移到卵巢的子宮內(nèi)膜樣腺癌各期漿液性癌EMSO等：透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜未分化癌、癌肉瘤不需切除大網(wǎng)膜ⅣB期手術(shù)指征和手術(shù)范圍子宮內(nèi)膜癌是屬于相對“善良”的腫瘤，有些很晚期患者經(jīng)過姑息、支持治療也可多存活多年。NCCN推薦：考慮姑息性全子宮+雙附件切除手術(shù)至少有如下優(yōu)點(diǎn)：1.切除子宮“母瘤”和分泌激素的卵巢，可能對控制轉(zhuǎn)移灶有利；2.消除了因癌癥晚期陰道致死性出血的風(fēng)險3.切除子宮大塊標(biāo)本進(jìn)行病理診斷及分子標(biāo)記物檢測，有利于選擇化療和內(nèi)分泌治療方案。ⅣB期手術(shù)指征和手術(shù)范圍姑息性子宮+雙附件切除并不適合ⅢB和ⅣA期患者，這些患者主要考慮放療；對于ⅣB期患者擴(kuò)大手術(shù)范圍如根治性子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)并無意義。年輕患者保留卵巢問題有一個隨訪了16年的資料表明在ⅠA期絕經(jīng)前患者保留卵巢并不影響其長期生存率，其他的研究也提示在早期內(nèi)膜癌保留卵巢是安全的。逸仙推薦：腫瘤G1期、腫瘤直徑小于2cm、侵犯肌層小于1/2，非特殊類型的年齡小于45歲，沒有BRCA/Lynch家族史的子宮內(nèi)膜腺癌患者，可切除輸卵管保留卵巢。子宮內(nèi)膜癌標(biāo)準(zhǔn)化療方案阿霉素類化療藥聯(lián)合順鉑一直被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜樣腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。GOG0209研究結(jié)果表明卡鉑+紫杉醇（TC方案）療效不比多柔比星+順鉑差，但TC方案的患者耐受性更好。特殊類型的子宮內(nèi)膜癌如漿液性癌、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤，其首選化療方案也是TC。TC已成為Ⅲ/Ⅳ期子宮內(nèi)膜樣腺癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案。子宮內(nèi)膜癌新輔助化療繼2015版指南提出在晚期患者特別是合并腹水和胸水的患者可考慮采用類似卵巢癌新輔助化療的方法，化療3療程在評估能否手術(shù)的推薦后，2016版指南進(jìn)一步提出腫瘤侵犯宮頸，不適合即時手術(shù)者也可考慮新輔助化療。但此推薦的依據(jù)何在？效果如何？在指南和最近的文獻(xiàn)中均無查到證據(jù)等級高的文獻(xiàn)支持。大家可酌情參考。術(shù)后激素替代治療問題仍有爭議。雌激素替代治療導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險低。是否應(yīng)用需個體化，和患者充分溝通。選擇莉芙敏+選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（雷諾昔芬：易維特60mg，qd）更合理。吸煙、有乳腺癌病史、中風(fēng)者等不宜雌激素替代治療。備用工具&資料子宮內(nèi)膜癌新輔助化療繼2015版指南提出在晚期患者特別是合并腹水和胸水的患者可考慮采用類似卵巢癌新輔助化療的方法，化療3療程在評估能否手術(shù)的推薦后，2016版指南進(jìn)一步提出腫瘤侵犯宮頸，不適合即時手術(shù)者也可考慮新輔助化療。但此推薦的依據(jù)何在？效果如何？在指南和最近的文獻(xiàn)中均無查到證據(jù)等級高的文獻(xiàn)支持。大家可酌情參考。年輕患者保留卵巢問題有一個隨訪了16年的資料表明在ⅠA期絕經(jīng)前患者保留卵巢并不影響其長期生存率，其他的研究也提示在早期內(nèi)膜癌保留卵巢是安全的。逸仙推薦：腫瘤G1期、腫瘤直徑小于2cm、侵犯肌層小于1/2，非特殊類型的年齡小于45歲，沒有BRCA/Lynch家族史的子宮內(nèi)膜腺癌患者，可切除輸卵管保留卵巢。影像學(xué)檢查原則除非有禁忌癥，指南中提及的MR