臨床試驗(yàn)可行性調(diào)查問卷（科室）

**市人民醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)AF-JG-SOP-CT-003-01-1.0臨床試驗(yàn)可行性調(diào)查問卷（科室）研究標(biāo)題：科室：專業(yè)負(fù)責(zé)人：擬承接項(xiàng)目的主要研究者：聯(lián)系電話：1.科室目前承接臨床試驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量，正在實(shí)施開展的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量。2.是否有同病種臨床試驗(yàn)項(xiàng)目開展？□是項(xiàng)目名稱：□否3.針對方案入排標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，符合要求的病源數(shù)大概/年。4.針對方案規(guī)定，相關(guān)流程及檢查在醫(yī)院及科室是否能滿足要求，是否符合診療常規(guī)？□是□否請描述：__________________________________________________________5.科室參與討論項(xiàng)目是否承接的人員有哪些（至少三人以上）？姓名6.是否有意向承接該項(xiàng)目？□是□否請說明理由：7.主要研究者是否經(jīng)過國家級GCP培訓(xùn)并獲取證書？□是培訓(xùn)時間：□否8.是否與申辦者/CRO公司溝通科室觀察費(fèi)問題？□是初步科室觀察費(fèi)元/例?！醴褚庀蚩剖矣^察費(fèi)元/例。9.其他問題/意見？填表人簽名：日期：

臨床試驗(yàn)可行性調(diào)查問卷（申辦者/CRO）研究標(biāo)題：申辦者：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：CRO：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：基本信息：1.是否有NMPA批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)批件或受理通知函？□是批件號：□否2.臨床試驗(yàn)項(xiàng)目類別？□藥物期□醫(yī)療器械類□診斷試劑類□課題編號：□其他3.前期臨床試驗(yàn)是否已完成？□是結(jié)果：□否原因：4.是否為多中心臨床試驗(yàn)？□是組長單位：組長單位倫理批件：□否5.藥物/器械是否免費(fèi)？□免費(fèi)□優(yōu)惠價□自費(fèi)6.目前為篩選中心還是增加中心□篩選中心計劃召開方案討論會時間：□增加中心項(xiàng)目進(jìn)展情況及增加中心的原因：7.是否已與科室進(jìn)行初步洽談？□是洽談意見：□否如有意向承接，計劃安排本中心病例數(shù)？8.對主要研究者及科室是否有特殊要求？9.研究者勞務(wù)費(fèi)是多少（不含機(jī)構(gòu)管理費(fèi)等其他費(fèi)用）？元/例10.監(jiān)查員是否相對固定且有監(jiān)查計劃？□是□否11.本中心要求配備CRC，是否能滿足要求？□是□否如能滿足，能否接受本研究機(jī)構(gòu)推薦的駐地CRC？□是□否12.該項(xiàng)目是否有特殊檢查要求？□是具體檢查名稱：□否13.該項(xiàng)目標(biāo)本是否需要外送，具體要求是什么？□是具體要求：□否14.標(biāo)本外送的檢測單位是否符合國家規(guī)定的要求？□是檢測單位名稱：□否15.是否有購買保