第五十七章頸肩痛和腰腿痛講解

第五十七章

頸肩痛和腰腿痛湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校頸椎病是指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。頸椎病病因1頸椎間盤退行性變2損傷3頸椎先天性椎管狹窄頸椎病臨床表現(xiàn)1神經(jīng)根型頸椎病2脊髓型頸椎病3交感神經(jīng)型頸椎病4椎動(dòng)脈型頸椎病頸椎病各類型比較神經(jīng)根型脊髓型交感神經(jīng)型椎動(dòng)脈型臨床表現(xiàn)頸肩痛、向上肢放射、Eaton征陽(yáng)性、牽拉及壓頭試驗(yàn)+四肢乏力、行走持物不穩(wěn)、脊髓受壓表現(xiàn)、病理反射陽(yáng)性交感神經(jīng)興奮；交感神經(jīng)抑制眩暈（主要癥狀）、頭痛、視覺障礙、猝倒、感覺障礙、神經(jīng)檢查陰性治療頜枕帶牽引、推拿按摩、理療、藥物治療、無效則手術(shù)禁用頜枕帶牽引、禁用推拿按摩、理療，藥物治療、手術(shù)治療頜枕帶牽引、推拿按摩、理療，藥物治療、無效則手術(shù)頜枕帶牽引、推拿按摩、理療，藥物治療、無效手術(shù)神經(jīng)根型頸椎病的特點(diǎn)——上肢放射痛、壓頭試驗(yàn)及牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性脊髓型頸椎病的特點(diǎn)——病理反射陽(yáng)性椎動(dòng)脈型頸椎病的特點(diǎn)——眩暈、猝倒，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性脊髓型頸椎病的特點(diǎn)——嚴(yán)禁牽引、推拿、按摩，應(yīng)行手術(shù)治療頸椎病診斷中年以上患者，根據(jù)病史、體檢、特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及X線攝片（正位、側(cè)位、斜位、過伸及過屈位）一般能作出診斷，必要時(shí)可輔以脊髓造影、椎動(dòng)脈造影、CT、MRI及核醫(yī)學(xué)等特殊檢查。頸椎病

鑒別診斷（一）神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷

1肩周炎和腕管綜合征

2胸廓出口綜合征頸椎病

鑒別診斷（二）脊髓型頸椎病的鑒別診斷

1頸椎骨折、脫位，結(jié)核和腫瘤所致脊髓壓迫癥

2后縱韌帶骨化癥頸椎病

鑒別診斷（三）椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷

1能引起眩暈的疾病

2冠狀動(dòng)脈供血不足

3鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合征頸椎病

治療（一）非手術(shù)治療

1枕頜帶牽引

2頸托和圍領(lǐng)

3推拿按摩

4理療

5自我保健療法

6藥物治療頸椎病

治療（二）手術(shù)治療

1前路及前外側(cè)手術(shù)

2后路手術(shù)腰椎椎間盤突出癥ProtrusionofLumbarDisk

頸椎前凸20°-40°脊柱生理彎曲骶骨后凸傾斜腰椎前凸30°-50°胸椎后凸20°-40°正常的椎間盤應(yīng)用解剖椎間盤與神經(jīng)根腰椎間盤的生理功能強(qiáng)有力的連接結(jié)構(gòu)震蕩吸收裝置協(xié)調(diào)活動(dòng)腰椎間盤突出病因椎間盤退變生理因素職業(yè)因素遺傳因素?fù)p傷妊娠吸煙糖尿病腰椎間盤突出的分類

膨出：纖維環(huán)包裹，膨入椎管內(nèi)最大距離不超過3mm.突出：纖維環(huán)破裂，突出物超過3mm脫出：纖維環(huán)破裂，脫離椎間盤本體。分型和病理腰椎間盤突出的分類腰椎間盤突出的分類影像學(xué)分型腰椎間盤突出與突出癥腰椎間盤突出:影像學(xué)有突出,無癥狀、體征。

1.生理性突出：椎間盤周圍無炎癥，形態(tài)隨位變化，彈性尚好。

2.病理性突出：椎間盤慢性退變，周圍有輕微炎癥，時(shí)間長(zhǎng)可鈣化，形態(tài)隨體位不變化，彈性不好。腰椎間盤突出癥:影像學(xué)有突出,有癥狀、體征。椎間盤退變嚴(yán)重，周圍炎癥較重，形態(tài)隨體位不變化，彈性差。腰椎間盤突出癥引起癥狀的機(jī)制機(jī)械壓迫學(xué)說化學(xué)刺激學(xué)說自身免疫學(xué)說

以上因素均會(huì)引起神經(jīng)根或硬膜囊周圍的無菌性炎癥。粘連是炎癥反應(yīng)的后果之一，因此，無菌性炎癥反應(yīng)是發(fā)病的共同病理基礎(chǔ)，突出髓核的持久壓迫只是引起神經(jīng)根周圍軟組織無菌性炎癥的因素之一，并不是唯一因素，在治療時(shí)應(yīng)予注意。臨床表現(xiàn)1、腰背痛2、坐骨神經(jīng)痛3、下腹或大腿前側(cè)痛4、間歇性跛行5、麻木6、肌肉痙攣7、肌肉癱瘓8、雙側(cè)下肢癥狀9、馬尾綜合征10、頸腰椎綜合征11、患肢發(fā)涼12、尾部痛13、小腿水腫臨床表現(xiàn)--癥狀1).腰痛:通常為首發(fā)癥狀2).坐骨神經(jīng)痛(Sciatica):一般沿臀部，大腿后側(cè)、小腿外側(cè)及足背放射，腹壓增加時(shí)疼痛加重。L5神經(jīng)根--拇背,S1神經(jīng)根-足底外側(cè)3).麻木、無力4).馬尾綜合征(caudaequinasyndrome,CES)：會(huì)陰區(qū)麻木，括約肌功能障礙和性功能障礙，多見于中央型突出臨床表現(xiàn)--癥狀1).側(cè)彎:占病人總數(shù)約1/32).活動(dòng)受限3).壓痛：一般位于間盤突出水平4).直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性：低于500幾乎可以確定有間盤病變臨床表現(xiàn)--體征1).側(cè)彎:占病人總數(shù)約1/32).活動(dòng)受限3).壓痛：一般位于間盤突出水平4).直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性：低于500幾乎可以確定有間盤病變，甚至部分患者出現(xiàn)健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)--體征5).神經(jīng)損害體征:肌肉萎縮，感覺異常，肌力減退，反射減弱臨床表現(xiàn)--體征5).神經(jīng)損害體征:L4/5間盤突出---L4,L5,S1神經(jīng)根---足背感覺異常，拇背伸力量減弱臨床表現(xiàn)--體征5).神經(jīng)損害體征:L5/S1lever---L5orS1神經(jīng)根---足底外側(cè)感覺異常，足柘屈及外翻力量減弱，跟腱反射減弱或消失臨床表現(xiàn)--體征5).神經(jīng)損害體征:

馬尾神經(jīng)：會(huì)陰部感覺異常，尿潴留臨床表現(xiàn)--體征根據(jù)體征推算椎間盤突出的部位第5腰椎、第1骶椎間隙（骶1神經(jīng)根）第4、5腰椎間隙（腰5神經(jīng)根）第3、4腰椎間隙（腰4神經(jīng)根）感覺小腿后側(cè)改變小腿外側(cè)改變大腿前部改變運(yùn)動(dòng)踝趾屈力減弱踝背伸力及踇趾背伸力減弱伸膝力量減弱反射踝反射減弱或消失膝、踝反射均存在膝跳射減弱或消失影像學(xué)表現(xiàn)X-rays:椎間盤突出的間接征象X-rays：椎間盤突出的間接征象影像學(xué)表現(xiàn)X-rays：椎間盤突出的間接征象影像學(xué)表現(xiàn)X-rays：除外其它骨性疾患—退變側(cè)彎影像學(xué)表現(xiàn)X-rays：除外其它骨性疾患—滑椎影像學(xué)表現(xiàn)X-rays：除外其它骨性疾患——腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)Myelography(脊髓造影)：可以確定間盤突出的水平，除外椎管內(nèi)腫瘤，但副作用較大影像學(xué)表現(xiàn)CT：可以了解突出的程度，目前最常用的影像學(xué)方法影像學(xué)表現(xiàn)MRI：了解間盤病理變化的最佳方法影像學(xué)表現(xiàn)典型影像學(xué)表現(xiàn)X-raysCT典型影像學(xué)表現(xiàn)Myelography(脊髓造影)典型影像學(xué)表現(xiàn)MRI典型影像學(xué)表現(xiàn)1.典型的腰椎間盤突出癥的病史2.典型的神經(jīng)根分布區(qū)的疼痛、麻木癥狀等神經(jīng)根損害體征3.有椎間盤突出的影像學(xué)表現(xiàn)，并與所出現(xiàn)的癥狀相符，能明確解釋癥狀產(chǎn)生的原因。

診斷與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

1.腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：限局性壓痛，無根性痛表現(xiàn)2.第3腰椎橫突綜合癥：無根性痛表現(xiàn)，局部壓痛3.椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：腰椎前凸增加，X光證實(shí)。4.腰椎結(jié)核或腫瘤：X光可見骨質(zhì)破壞，核素可見異常濃聚鑒別診斷與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別

1.神經(jīng)根及馬尾腫瘤：病情進(jìn)展緩慢，進(jìn)行性，通常無外傷史。椎弓間距及椎間孔擴(kuò)大，MRI、脊髓造影、CT可證實(shí)2.椎管狹窄癥：主訴多，體征少，間歇性跛行，騎車不受限。MRI、脊髓造影、CT可證實(shí)鑒別診斷

與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別1.梨狀肌綜合征：臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，活動(dòng)后加重，休息后緩解。無腰痛癥狀，臀部肌萎縮，可及肌肉條索。2.盆腔疾?。簾o腰部癥狀髖關(guān)節(jié)外展外旋位抗阻力時(shí)可誘發(fā)癥狀，神經(jīng)定位癥狀不明顯，盆腔CT等可確診。鑒別診斷治療1.保守治療2.手術(shù)治療

手術(shù)指征:1).足下垂、馬尾壓迫綜合征