美容整形手術(shù)免責(zé)協(xié)議書

美容整形手術(shù)免責(zé)協(xié)議書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________一、引言1.協(xié)議背景鑒于乙方希望通過美容整形手術(shù)改善自身外貌，甲方具備相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)和資質(zhì)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確雙方在美容整形手術(shù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范手術(shù)流程，保障雙方的合法權(quán)益。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）“美容整形手術(shù)”指通過外科手術(shù)或其他醫(yī)療技術(shù)手段，對人體外貌進(jìn)行的改善和修飾。（2）“并發(fā)癥”指在手術(shù)過程中或手術(shù)后出現(xiàn)的與手術(shù)相關(guān)的不良后果。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定，如有歧義，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。三、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱與描述乙方同意接受甲方為其實(shí)施的[具體手術(shù)名稱]手術(shù)，該手術(shù)的詳細(xì)描述如下：[手術(shù)的具體內(nèi)容和步驟]2.手術(shù)時(shí)間與地點(diǎn)（1）手術(shù)時(shí)間：[具體手術(shù)時(shí)間]（2）手術(shù)地點(diǎn)：[具體手術(shù)地點(diǎn)]四、患者信息1.患者基本信息乙方應(yīng)如實(shí)提供以下個(gè)人信息：（1）姓名：[乙方姓名]（2）性別：[乙方性別]（3）年齡：[乙方年齡]（4）身份證號碼：[乙方身份證號碼]（5）地址：[乙方聯(lián)系地址]（6）聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話]2.健康狀況披露乙方應(yīng)向甲方如實(shí)告知自己的健康狀況，包括但不限于以下內(nèi)容：（1）過往病史（2）過敏史（3）正在服用的藥物（4）其他可能影響手術(shù)的健康問題五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥1.風(fēng)險(xiǎn)告知甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說明手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：（1）手術(shù)過程中的出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)。（2）手術(shù)后可能出現(xiàn)的腫脹、疼痛、瘀斑等不適癥狀。（3）手術(shù)效果可能不如預(yù)期，甚至可能出現(xiàn)不理想的結(jié)果。2.可能的并發(fā)癥乙方應(yīng)了解手術(shù)可能引發(fā)的并發(fā)癥，如：（1）傷口愈合不良（2）疤痕形成（3）神經(jīng)損傷（4）器官功能障礙等六、患者承諾與聲明1.對風(fēng)險(xiǎn)的理解與接受乙方表示已經(jīng)充分了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能的并發(fā)癥，并自愿承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。2.遵守醫(yī)囑的承諾乙方承諾在手術(shù)前后嚴(yán)格遵守甲方的醫(yī)囑，包括但不限于：（1）術(shù)前的準(zhǔn)備工作，如禁食、禁水等。（2）術(shù)后的護(hù)理要求，如按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生責(zé)任1.醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。2.意外情況的處理在手術(shù)過程中，如出現(xiàn)意外情況，甲方應(yīng)及時(shí)采取合理的措施進(jìn)行處理，并及時(shí)告知乙方。八、免責(zé)條款1.一般免責(zé)范圍在以下情況下，甲方不承擔(dān)責(zé)任：（1）乙方未如實(shí)告知自己的健康狀況，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加的。（2）乙方未遵守甲方的醫(yī)囑，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥的。（3）不可抗力因素導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和后果。2.特定情形下的免責(zé)在手術(shù)過程中，如出現(xiàn)以下情形，甲方不承擔(dān)責(zé)任：（1）手術(shù)中發(fā)覺乙方存在未告知的其他健康問題，影響手術(shù)進(jìn)行的。（2）手術(shù)效果受到乙方個(gè)體差異因素影響，無法達(dá)到預(yù)期的。九、保密條款1.患者信息的保密甲方應(yīng)對乙方的個(gè)人信息和手術(shù)情況嚴(yán)格保密，不得向第三方透露。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的保密乙方應(yīng)對甲方的醫(yī)療技術(shù)、治療方案等信息保密，不得向第三方透露。十、爭議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。2.仲裁或訴訟選擇如協(xié)商不成，雙方同意選擇以下方式解決爭議：（1）提交[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁。（2）向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十一、協(xié)議變更與終止1.變更條件與程序本協(xié)議的任何變更需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更協(xié)議。2.終止情形（1）雙方協(xié)商一致終止本協(xié)議。（2）乙方完成手術(shù)且恢復(fù)良好，本協(xié)議自動(dòng)終止。（3）如乙方違反本協(xié)議的約定，甲方有權(quán)終止本協(xié)議。十二、法律適用與管轄權(quán)1.適用法律本協(xié)議受[法律法規(guī)名稱]的約束。2.管轄權(quán)確定如雙方發(fā)生爭議，應(yīng)由[具體管轄法院名稱]管轄。十三、通知與聯(lián)絡(luò)1.雙方的通知方式雙方同意以以下方式進(jìn)行通知：（1）書面通知，送達(dá)對方的聯(lián)系地址。（2）郵件通知，發(fā)送至對方的指定郵箱。2.聯(lián)絡(luò)信息更新雙方應(yīng)及時(shí)更新自己的聯(lián)絡(luò)信息，以保證通知的順利送達(dá)。十四、協(xié)議生效與份數(shù)1.生效時(shí)間本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（蓋章）：____________________法定代表人