DB52-T 1753-2023 老年住院患者護(hù)理常見風(fēng)險防控規(guī)范

ICS03.080

CCSC05

52

貴州省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB52/T1753—2023

老年住院患者護(hù)理常見風(fēng)險防控規(guī)范

2023-10-26發(fā)布2024-01-01實施

貴州省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB52/T1753—2023

目次

前言..................................................................................II

1范圍................................................................................1

2規(guī)范性引用文件......................................................................1

3術(shù)語和定義..........................................................................1

4基本要求............................................................................1

5環(huán)境要求............................................................................2

6防控措施............................................................................2

7評價與改進(jìn)..........................................................................3

附錄A（資料性）Morse跌倒風(fēng)險評估....................................................5

附錄B（資料性）日常生活活動能力評估..................................................6

附錄C（資料性）Braden壓力性損傷評估.................................................8

附錄D（資料性）導(dǎo)管滑脫風(fēng)險護(hù)理評估.................................................10

I

DB52/T1753—2023

老年住院患者護(hù)理常見風(fēng)險防控規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了老年住院患者（以下簡稱患者）護(hù)理風(fēng)險防控的術(shù)語和定義、基本要求、防控措施、

評價及改進(jìn)。

本文件適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可參照。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB50763無障礙設(shè)計規(guī)范

WS/T431-2023護(hù)理分級

YY0003病床

YY0571醫(yī)用電氣設(shè)備第2部分：醫(yī)院電動床安全專用要求

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

老年患者elderlypatient

年齡≥60歲的患者。

3.2

護(hù)理風(fēng)險nursingrisk

在整個護(hù)理過程中可能導(dǎo)致患者損傷或傷殘事件的不確定性及可能發(fā)生的不安全事件。

4基本要求

4.1護(hù)理分級應(yīng)按WS/T431-2023的要求，如有重度依賴患者應(yīng)建立老年護(hù)理常見風(fēng)險管理制度，包

括但不限于風(fēng)險評估、風(fēng)險標(biāo)識、風(fēng)險告知、健康指導(dǎo)等制度。

4.2應(yīng)早期識別患者發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、壓力性損傷、誤吸、導(dǎo)管脫落的風(fēng)險，并告知患者和家

屬可能發(fā)生的風(fēng)險、不良后果及預(yù)防措施。

4.3對于有風(fēng)險的患者，加強(qiáng)巡視，建立動態(tài)的評估觀察記錄。

4.4對護(hù)理人員的風(fēng)險防控知識培訓(xùn)及考核每年不應(yīng)少于1次。

4.5對已發(fā)生的風(fēng)險事件應(yīng)有原因分析、改進(jìn)措施及效果評價。

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5環(huán)境要求

病房設(shè)計應(yīng)符合GB50763的規(guī)定，病床應(yīng)符合YY0003和YY0571的要求，宜配備患者安全防護(hù)

輔助用具，定期檢查、維護(hù)并記錄。

護(hù)理人員應(yīng)將呼叫器及常用物品放在患者隨手易取處。

病區(qū)地面應(yīng)保持清潔干燥、無障礙。拖地板應(yīng)避開患者的活動高峰期，積水和油垢應(yīng)及時清除，

地面濕滑需擺放“小心滑倒”警示牌。

睡前應(yīng)開啟夜間照明，浴室和衛(wèi)生間內(nèi)應(yīng)安置防滑墊、扶手。

6防控措施

跌倒與墜床

6.1.1患者入院時應(yīng)參照附錄A、B要求，進(jìn)行跌倒或墜床評估，并判斷風(fēng)險程度。內(nèi)容包括但不限于

患者的年齡、神志、跌倒史、既往病史、藥物使用情況、體格檢查、平衡及自理能力等情況。

6.1.2在院患者應(yīng)根據(jù)其病情進(jìn)展及藥物使用情況，參照附錄A要求，適時進(jìn)行動態(tài)評估。

6.1.3應(yīng)開展?？谱o(hù)理及因疾病而可能導(dǎo)致跌倒、墜床等預(yù)防措施的知識培訓(xùn)。

6.1.4應(yīng)指導(dǎo)患者穿合體的衣褲，在走動時應(yīng)穿合腳、防滑的平底鞋，不宜穿拖鞋。

6.1.5應(yīng)指導(dǎo)患者改變體位時，宜醒后臥床1分鐘再坐起，坐起1分鐘后再站立，站立1分鐘后再行

走，行走時應(yīng)有家屬陪同。

6.1.6對60歲以上神志不清、煩躁、偏癱、年老體弱、端坐位及半坐臥位等患者宜安置床檔，必要時

加安全帶，床頭應(yīng)有防跌倒標(biāo)識。

6.1.7夜間護(hù)理人員應(yīng)做好主動護(hù)理，定時巡視病房，主動做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，及時解決患者

的各種問題，及時回應(yīng)患者呼叫。

壓力性損傷

6.2.1應(yīng)參照附錄C要求進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險評估并判斷危險程度。對非高度危險的患者，每2小時

為長期臥床、活動受限或感知覺障礙的患者變換體位1次；對高度危險的患者應(yīng)增加變換體位頻次。

6.2.2應(yīng)保持患者皮膚清潔干燥，對出汗、大小便失禁的患者應(yīng)及時更換潮濕被服。

6.2.3搬運(yùn)臥床患者時，應(yīng)采用雙人、多人或提單式等搬運(yùn)法。

6.2.4應(yīng)觀察患者受壓部位皮膚情況，不應(yīng)按摩局部壓紅皮膚和使用橡膠氣圈，宜用預(yù)防壓力性損傷

敷料保護(hù)皮膚，可使用氣墊床或在骨隆突處采取局部減壓等預(yù)防措施。

6.2.5使用鼻導(dǎo)管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)源性干預(yù)治療的患者，應(yīng)加強(qiáng)對局部皮膚觀察與保護(hù)。

6.2.6改善患者全身營養(yǎng)狀況，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，必要時提供合適的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)途徑，進(jìn)行營養(yǎng)支

持治療，宜每周測量體重1次。

6.2.7應(yīng)保持床單平整、清潔、干燥、無碎屑。

6.2.8臥床患者使用便器時，應(yīng)抬高患者的臀部，不應(yīng)拖拽。

燙傷

6.3.1使用熱水袋時，應(yīng)用布或毛巾進(jìn)行包裹，不應(yīng)直接接觸皮膚，溫度應(yīng)低于50℃，并隨時觀察。

6.3.2使用各種熱物理治療儀器時，應(yīng)按說明書要求，保持有效安全距離?；颊呷绯霈F(xiàn)譫妄、煩躁不

安、不合作時，應(yīng)在專人陪護(hù)下進(jìn)行治療。

6.3.3藥物熱療時，應(yīng)注意觀察皮膚顏色并詢問患者感覺。

2

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6.3.4暖水瓶放置位置合理，并有固定裝置。

6.3.5飲用熱湯時溫度應(yīng)適宜，必要時進(jìn)行說明。管飼喂養(yǎng)前，流食溫度控制在38℃～40℃。

6.3.6灌腸前應(yīng)按照護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范測量灌腸液溫度。

誤吸

6.4.1進(jìn)餐護(hù)理

6.4.1.1協(xié)助患者進(jìn)餐時，應(yīng)以大小適宜、松軟易咀嚼的食物為主，并保證患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)餐。

6.4.1.2患者進(jìn)餐時應(yīng)取坐位或半臥位，頸、胸、腰部骨折或手術(shù)等患者不應(yīng)采取坐位，宜使用側(cè)臥

位。

6.4.1.3患者進(jìn)餐時應(yīng)保持安靜，不宜講話，進(jìn)餐速度不宜過快，出現(xiàn)嗆咳應(yīng)立即停止進(jìn)餐。

6.4.1.4患者進(jìn)餐后應(yīng)保持進(jìn)餐時體位30分鐘以上。

6.4.1.5出現(xiàn)一側(cè)舌肌癱瘓、失語等尚能吞咽的患者，應(yīng)協(xié)助進(jìn)餐，把食物放在健側(cè)，利于吞咽。

6.4.2管飼喂養(yǎng)護(hù)理

6.4.2.1管飼喂養(yǎng)前,協(xié)助患者呈半臥位，無禁忌癥時床頭抬高不應(yīng)小于30o，喂養(yǎng)后30分鐘內(nèi)不宜

吸痰、變換體位、降低床頭。

6.4.2.2管飼喂養(yǎng)前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)且通暢，并觀察胃內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)。

6.4.2.3食物遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則，并注意保持適宜溫度。

導(dǎo)管脫落

6.5.1應(yīng)參照附錄D要求進(jìn)行導(dǎo)管脫落危險因素評估，高度風(fēng)險的患者床頭應(yīng)有警示標(biāo)識，班班交接，

加強(qiáng)巡視。

6.5.2應(yīng)觀察管路位置，妥善固定導(dǎo)管，標(biāo)識明確并定時評估。發(fā)現(xiàn)管路扭曲、移位、堵塞、打折、

受壓時，應(yīng)及時處理。

6.5.3應(yīng)觀察引流管的通暢性和引流液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并處理。

6.5.4對情緒異?；驘┰瓴话驳幕颊?，在取得患者及家屬同意后，遵醫(yī)囑采用適宜的保護(hù)性約束措施。

6.5.5應(yīng)檢查置管長度、管路銜接處有無松動及液體外滲，更換引流管及引流袋時應(yīng)動作輕柔，使導(dǎo)

管各部位銜接緊密。

6.5.6留置胃管的患者，應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管自然弧度理順胃管，并將胃管置于鼻腔中央再固定，如連接胃腸

減壓裝置，需將其妥善固定，不應(yīng)牽拉。

6.5.7氣管插管患者固定前應(yīng)檢查氣管導(dǎo)管位置，固定膠布與導(dǎo)管間不留空隙，固定穩(wěn)妥，上下牽拉

無移動。

6.5.8深靜脈置管患者撤貼膜時應(yīng)從遠(yuǎn)心端向近心端，粘貼時從中間向邊緣，貼緊皮膚。

6.5.9對有人工氣道的患者，氣囊壓力應(yīng)保持在25cmH2O～30cmH2O，出現(xiàn)躁動時應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜

藥物。

7評價與改進(jìn)

應(yīng)建立對患者常見護(hù)理風(fēng)險防控評價與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期組織人員明確評價主體、人員及職責(zé)，

制定評價與持續(xù)改進(jìn)計劃，采用查閱資料、意見征詢、訪談、實地考察等方式對患者護(hù)理風(fēng)險防控措施

的實施過程進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量評價與改進(jìn)。

應(yīng)定期對護(hù)理人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，并評價效果。

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應(yīng)在護(hù)理過程中對患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，并評價效果。

應(yīng)對評價中提出的問題進(jìn)行歸納整理，定期形成評價結(jié)果。

針對評價發(fā)現(xiàn)的問題，建立整改臺賬，分析原因，制定整改措施，采取糾正措施，在規(guī)定時限內(nèi)

完成，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，且改進(jìn)情況報告應(yīng)作為下一次評價的依據(jù)。

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A

A

附錄A

（資料性）

Morse跌倒風(fēng)險評估

A.1跌倒風(fēng)險程度評價量表見表A.1。

表A.1Morse跌倒風(fēng)險評估量表

項目評價標(biāo)準(zhǔn)得分

近三個月內(nèi)無跌倒史0

1.跌倒史

近三個月內(nèi)有跌倒史25

沒有0

2.超過1個醫(yī)學(xué)診斷

有15

不需要/完全臥床/有專人扶持0

3.行走輔助拐杖/手杖/助行器15

依扶家居行走30

沒有0

4.靜脈輸液/置管/使用特殊藥物

有20

正常/臥床休息/輪椅代步0

5.步態(tài)虛弱乏力10

平衡失調(diào)/不平衡20

了解自己能力，量力而行0

6.認(rèn)知狀態(tài)高估自己能力/忘記自己受限制/意識障礙/躁動不安/溝通

15

障礙/睡眠障礙

評分標(biāo)準(zhǔn)：

跌倒低危人群：＜25分；跌倒中危人群：25～45分；跌倒高危人群：＞45分。

A.2跌倒風(fēng)險程度評價量表見表A.2。

表A.2Morse跌倒風(fēng)險程度評價量表

危險程度分值

高度危險≥45

中度危險25～45

低度危險0-24

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B

B

附錄B

（資料性）

日常生活活動能力評估

B.1Barthel指數(shù)評估量表見表B.1。

表B.1Barthel指數(shù)評估量表

Barthel指數(shù)分值

項目內(nèi)容說明分值

完全獨立10

進(jìn)食需部分幫助5

需極大幫助0

完全獨立5

洗澡

需部分幫助0

完全獨立5

修飾

需部分幫助0

完全獨立10

穿衣需部分幫助5

需極大幫助0

可控制10

控制大便偶爾失控5

完全失控0

可控制10

控制小便偶爾失控5

完全失控0

完全獨立10

如廁需部分幫助5

需極大幫助0

完全獨立15

需部分幫助10

床椅轉(zhuǎn)移

需極大幫助5

完全依賴0

完全獨立15

平地行走需部分幫助10

需極大幫助5

完全依賴0

完全獨立10

上下樓梯需部分幫助5

需極大幫助0

總分100

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B.2Barthel指數(shù)評分量表見表B.2。

表B.2Barthel指數(shù)評分量表

自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)的程度

重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)

中度依賴總分41～60分大部分需要他人照護(hù)

輕度依賴總分61～99分少部分需要他人照護(hù)

無需依賴總分100分無需他人照護(hù)

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C

C

附錄C

（資料性）

Braden壓力性損傷評估

C.1壓力性損傷評估量表見表C.1。

表C.1壓力性損傷評估量表

項目評價標(biāo)準(zhǔn)得分

完全受限：對疼痛刺激無反應(yīng)1

非常受限：對疼痛只能用呻吟、煩躁不安表示，或>1/2體表面積不能準(zhǔn)確感受疼

2

1.感知壓力的能力痛

輕微受限：能表達(dá)疼痛或有1～2個肢體不能感受疼痛或不舒適3

無損害：痛覺反應(yīng)正常4

持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚處于浸濕狀態(tài)1

2.潮濕度：皮膚暴露非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換1次2

于潮濕中的程度偶爾潮濕：要求額外更換床單大約每日一次3

罕見潮濕：皮膚干燥，床單按常規(guī)時間更換4

臥床：被限制在床上，不能下床活動1

坐椅子：步行活動嚴(yán)重受限或不能步行，或必須借助椅子或輪椅活動2

3.活動能力

偶爾步行：白天需借助輔助設(shè)施偶爾短距離步行。大部分時間在床上或椅子里3

偶爾步行：白天需借助輔助設(shè)施偶爾短距離步行。大部分時間在床上或椅子里4

完全不能移動：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置1

4.移動能力：改變和非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢位置，但不能經(jīng)常改變或獨立改變體位2

控制體位的能力輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨立進(jìn)行3

不受限：可獨立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變4

非常差：①從未吃過完整一餐；②每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；③攝取水份

1

較少；④禁食和/或喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天

可能不足：①罕見吃完一餐；②一般僅吃所供食物的1/2；③蛋白質(zhì)攝入日常量；

2

④接受較少量的流質(zhì)飲食或管飼飲食

5.營養(yǎng)：攝取食物的充足：①大多數(shù)時間所吃食物>1/2所供食物；②每日所吃蛋白質(zhì)滿足人體需要；

3

方式③在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求

良好：①每餐均能吃完或基本吃完；②從不少吃一餐。蛋白質(zhì)攝入滿足需要4

存在問題：①需要協(xié)助才能移動病人；②移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托

起產(chǎn)生磨擦力；③病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；④肌肉痙攣、收縮或1

躁動不安時產(chǎn)生持續(xù)存在的磨擦力

潛在問題：①很費力地移動病人會增加磨擦；②在移動病人期間，皮膚可能有某

6.摩擦和剪切力種程度上的滑動去抵抗床單、椅子、約束帶或其它裝置所產(chǎn)生的阻力；③在床上2

或椅子中大部分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動

不存在問題：

①床上或椅子里能夠獨立移動；②移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；3

③在床上和椅子里的所有時間內(nèi)都能保持良好的體位。

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C.2壓力性損傷風(fēng)險程度評價量表見表C.2。

表C.2Braden壓力性損傷風(fēng)險程度評價量表

壓瘡風(fēng)險程度分級Braden六項得分

嚴(yán)重危險≤9分

高度危險10～12分

中度危險13～14分

輕度危險15～18分

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D

D

附錄D

（資料性）

導(dǎo)管滑脫風(fēng)險護(hù)理評估

D.1導(dǎo)管滑脫風(fēng)險護(hù)理評估表見表D.1。

表D.1導(dǎo)管滑脫風(fēng)險護(hù)理評估表

項目內(nèi)容分值得分

年齡□＜7□≥702

□中度昏迷□深昏迷□深度鎮(zhèn)靜2

□清醒2

意識狀態(tài)

□嗜睡□淺昏迷□昏睡3

□意識模糊□煩躁□瞻妄4

□理解1

□新生兒□深度鎮(zhèn)靜1

理解程度

□部分理解2

□不理解3

□穩(wěn)定□深度鎮(zhèn)靜1

情緒狀態(tài)□有時穩(wěn)定2

□不穩(wěn)定3

□合作1

合作程度□有時合作2

□不合作3

□能耐受管道