醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案

衛(wèi)生院科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案醫(yī)療質(zhì)量與平安是醫(yī)院開展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷開展，為正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與平安管理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想〔一〕實行全面質(zhì)量與平安管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與平安控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實?！捕骋砸?guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。〔三〕強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)視實施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。〔四〕質(zhì)量與平安控制部門有方案、有針對性地進(jìn)展干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)展專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與平安控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系?！惨弧翅t(yī)院醫(yī)療與平安質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與平安管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與平安管理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會職責(zé)〔1〕全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與平安管理。〔2〕負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與平安管理的年度工作方案。〔3〕審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與平安管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)展檢查、評價，并提出改進(jìn)意見?！?〕對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的平安隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)要求。〔5〕制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)〔6〕討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的過失、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見〔涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避〕及整改意見?！?〕提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與平安教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實情況。〔8〕質(zhì)量與平安管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)〔1〕醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與平安控制部門承受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)控。〔2〕收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾?！?〕抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會匯報。〔4〕收集病案質(zhì)控組反響的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。〔5〕每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效〔二〕科室醫(yī)療質(zhì)量與平安控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量與平安管理體系的重要組成局部，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與平安的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1、中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量與平安控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點及開展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與平安問題反響給相關(guān)職能部門?！踩翅t(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的根本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與平安控制的正確實施。三、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理內(nèi)容〔一〕根底醫(yī)療質(zhì)量與平安管理根底醫(yī)療質(zhì)量與平安管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供給、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與平安管理中最根本的一環(huán)。1、制度建立：建立健全〔1〕工作制度、崗位職責(zé)；〔2〕診療標(biāo)準(zhǔn)、操作技術(shù)常規(guī)；〔3〕醫(yī)療流程；〔4〕醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)效勞，充分調(diào)動人員的積極性。3、效勞臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，效勞到臨床一線，堅持下送下收。4、改善效勞流程：為病人提高快捷平安效勞。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。〔二〕環(huán)節(jié)質(zhì)量與平安管理：醫(yī)療質(zhì)量與平安是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中表達(dá)出來的，醫(yī)療效勞的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)展，很難對醫(yī)療效勞進(jìn)展檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療效勞對象是人，效勞過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與平安管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與平安管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺承受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量與平安管理：科室質(zhì)量與平安管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量與平安管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與平安關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反響、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等〕、重點部門和重要崗位〔急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供給室等〕質(zhì)量與平安管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)?！?〕抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。〔2〕抓好查對工作。〔3〕做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理?！?〕抓好臨床輸血管理，確保用血平安。〔5〕抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反響、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。〔6〕抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查〔特別是節(jié)假日夜班間抽查〕在崗位情況?！?〕做好病歷書寫和管理，及時、標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回?！?〕做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與平安管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。〔9〕實施零缺陷管理，防止過失事故發(fā)生?！?0〕持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。〔11〕抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與平安管理，提高診斷、治療質(zhì)量?！?2〕在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)視上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方過失，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路?！?3〕病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，制止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量與平安管理：1、單病種與臨床路徑管理：〔1〕128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制?！?〕標(biāo)準(zhǔn)診療方案?！?〕制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用?！?〕分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療標(biāo)準(zhǔn)，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否到達(dá)目標(biāo)，找出問題，進(jìn)展分析、評價，并催促整改。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)〔一〕臨床醫(yī)療1、病床使用率≥60%2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年3、平均住院日≤12天4、入院病人三日確診率≥90%5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天6、入出院診斷符合率≥95%7、手術(shù)前后診斷符合率≥95%8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%9、急危重癥搶救成功率≥85%10、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%11、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%12、甲級病案率≥95%無丙級病案13、無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故14、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%15、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘16、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%18、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100%19、法定傳染病報告率100%20、完成政府指令性任務(wù)比例100%21、手術(shù)平安核查率100%22、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%23、抗菌藥物供給目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。24、抗菌藥物供給目錄調(diào)整周期不短于1年25、住院患者抗菌藥物使用率不超過50%26、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%27、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%28、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時29、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時〔二〕急診1、急救物品完好率100%2、器械、儀器完好率100%〔三〕門診1、處方合格率≥95%2、門診病歷書寫格式合格率≥90%3、門診與出院診斷符合率≥90%4、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%5、掛號、劃價、收費、取藥等效勞窗口等候時間≤10分鐘6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例到達(dá)20%7、本地患者復(fù)診預(yù)約率到達(dá)50%8、口腔科復(fù)診預(yù)約率到達(dá)60%。9、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率到達(dá)60%。10、術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率到達(dá)60%。后結(jié)算"模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%?！菜摹匙o(hù)理心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95;根底護(hù)理合格率≥95%2、危重患者〔特護(hù)、一級護(hù)理〕護(hù)理合格率≥90%3、病人對護(hù)理工作和效勞態(tài)度滿意度≥95%4、安康教育覆蓋率到達(dá)100%5、護(hù)理表格書寫合格率≥95%6、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)到達(dá)100%7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率到達(dá)100%8、每百*床年護(hù)理嚴(yán)重過失發(fā)生次數(shù)≤0.5%10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零11、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%;主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%12、技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%;護(hù)理人員理論考試〔分科別〕每年一次，參與率≥13、病房床位與病房護(hù)士比例1:0.414、優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞覆蓋80%以上病房15、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%16、病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個〔五〕醫(yī)院感染1、醫(yī)院感染率≤5%2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%3、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%4、醫(yī)院感染漏報率≤5%5、清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率到達(dá)100%7、一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達(dá)100%〔六〕醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)〔包括其他輔助科室〕1、醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%2、檢查報告誤診率≤3%3、報告及時性≥95%4、大型設(shè)備檢查工程自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時5、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查工程自檢查開場到出具結(jié)果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗工程自檢查開場到出具結(jié)果時間≤6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗工程自檢查開場到出具結(jié)果時間≤4天6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時8、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%9、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥50小時/周〔七〕放射科1、*光攝片甲片率≥90%2、廢片率≤0.5%3、*線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率〔診斷符合率〕≥95%4、大型*光機檢查陽性率≥70%7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對放射科效勞滿意度≥90%〔八〕檢驗科1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格〔VIS≤80〕2、血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格〔改進(jìn)偏離指數(shù)DI≤2〕3、細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95%4、尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%5、報告單審核率達(dá)100%6、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科效勞滿意度≥90%1、處方復(fù)核率≥95%2、調(diào)配處方出門過失率≤1/100004、無假冒偽劣藥品5、藥品供給滿足率≥95%6、藥品收入占總收入比例≤30%7、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35%8、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30%9、每100*處方使用抗菌藥物的比例≤15%10、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門效勞滿意度≥90%〔十〕臨床路徑1、56種臨床路徑管理病種2、臨床路徑管理入組率50%3、臨床路徑管理入組完成率90%4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非方案重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平6、臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、具體考核評分標(biāo)準(zhǔn)見附件。六、考核方法和獎懲制度〔一〕醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)〔二〕每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止?！踩晨剖铱己朔种蹬c科室績效工資掛鉤?！菜摹持卮筢t(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。七、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理與持續(xù)改進(jìn)〔一〕臨床醫(yī)療質(zhì)量與平安管理與持續(xù)改進(jìn)：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度化。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前〔非急診〕、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任〔副主任〕醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患。2、病歷質(zhì)量管理〔1〕貫徹落實?醫(yī)療事故處理條例?、?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?、?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定?等有關(guān)規(guī)定?！?〕醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、標(biāo)準(zhǔn)?！?〕建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反響制度，提高甲級病歷率?！?〕加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者平安相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)展病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療效勞質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎金掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。(1)住院患者均有適宜的診療方案?！?〕持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療平安、及時、有效、經(jīng)濟?！?〕外科系統(tǒng)還應(yīng)A、嚴(yán)格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)效勞應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的平安、有效?！?〕醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)視、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施?！?〕具有與開展的技術(shù)或工程相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊咂桨驳姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的平安和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)展評估后,符合規(guī)定的，方可重新開展?！?〕對新開展的醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)展全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以防止醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取！?〕建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查?！?〕進(jìn)展醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者平安。同時，不得向患者收取相關(guān)費用?！?〕不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或平安性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。八、急診質(zhì)量與平安管理與持續(xù)改進(jìn)〔一〕急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作?！捕辰⒓痹\、入院、手術(shù)"綠色通道",急診效勞及時、平安、便捷、有效。及時承受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。〔三〕急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進(jìn)展指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高?！菜摹臣訌娺\行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者平安相關(guān)的內(nèi)容。〔五〕急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用?！擦臣痹\標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯?！财摺掣鞣N搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好?！舶恕尺M(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷一樣。九、門診質(zhì)量與平安管理與持續(xù)改進(jìn)：〔一〕依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量?！捕撑R床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)?！踩翅t(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤?！菜摹程岣唛T診醫(yī)療效勞質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%?！擦呈覂?nèi)質(zhì)控1、嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診2、每月進(jìn)展一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。3、病理報告及時、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，有審核制度。4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。5、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭到達(dá)同級醫(yī)院較高水平。6、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門效勞滿意度。十、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與平安管理與持續(xù)改進(jìn)〔一〕專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查效勞?！捕硤?zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)展質(zhì)量評價。如：常規(guī)*線、與手術(shù)病理診斷對照分析?！踩翅t(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求?！菜摹硤蟾婕皶r、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出?！参濉抄h(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)?！擦辰⒎派淇平y(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)*線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固〔七〕每天科主任直接主持常規(guī)*線診斷統(tǒng)一讀片?！舶恕硣?yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制〔九〕嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度?！彩撤e極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。〔十一〕努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門效勞滿十一、檢驗質(zhì)量與平安管理與持續(xù)改進(jìn)〔一〕貫徹落實?病原微生物實驗室生物平安管理條例?等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗制度?！捕撑R床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量?！踩撑R床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)平安、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物平安要求?！菜摹撑R床檢驗工程滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗〔五〕落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗工程或科研工程，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告?！擦呈覂?nèi)質(zhì)控：開展工程均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控工程每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有過失事故登記本，如實登記，并有整改措施?！财摺呈议g質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫工程室間評價活動，并要求四項全部達(dá)標(biāo)?！舶恕撑R床及臨床實驗室報告工程必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄?！簿拧吃噭┵忂M(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品〔生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照〕,無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行?！彩抽_展工程結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，可長期保存，報告單有專人審核?！彩弧巢粩嗉訌妼Ψ派湫栽噭?、易燃易爆和劇毒物〔藥〕品、污物、廢棄標(biāo)本的管理?！彩硻z驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反響，急診和重要標(biāo)本采集時間需記錄?！彩匙袷貦z驗工程和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑?！彩摹撑μ岣呋颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門效勞滿意度。十二、藥事質(zhì)量與平安管理與持續(xù)改進(jìn)〔一〕貫徹落實?藥品管理法?、?醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?、?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則?和?處方管理方法試行?等有關(guān)規(guī)定?！捕秤型晟频囊?guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、考核方法并持續(xù)改進(jìn)?！踩乘幤饭┙o滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥