原發(fā)性膽汁性肝硬化PBC 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

原發(fā)性膽汁性肝硬化

PrimaryBiliaryCirrhosis

（PBC）

第一頁，編輯于星期四：十一點三十一分。發(fā)現(xiàn)史1826年，Rayer發(fā)表了第一篇有關(guān)黃瘤發(fā)生在中年婦女身上的文章，在1851Addison和Gall觀察到了皮膚的結(jié)節(jié)性黃瘤和肝臟病理的相關(guān)性。Virchon是第一位描述這些皮膚損害和膽汁郁積和肝硬化的相關(guān)性。在1876年，Hanot描述了高營養(yǎng)肝硬化和慢性搔氧之間的關(guān)系，這闡明了由于肝實質(zhì)損害所致的膽汁郁積是搔癢的原因。第二頁，編輯于星期四：十一點三十一分。WhatisPrimaryBiliaryCirrhosis

（PBC）？EtiologyunknownChronicnonsuppurativedestructivecholangitisexclusivelyintrahepaticbileducts第三頁，編輯于星期四：十一點三十一分。病原學(xué)PBC發(fā)病原因不清楚，有以下因素：1、遺傳因素2、環(huán)境因素3、免疫學(xué)的因素4、細(xì)菌學(xué)的因素5、淋巴細(xì)胞改變6、白三烯做為致病因素7、肝細(xì)胞膜抗體第四頁，編輯于星期四：十一點三十一分。流行病學(xué)亞洲人、白種人、猶太人、黑人和東方人都容易被感染有家庭聚集性第二代較早期出現(xiàn)母女發(fā)病率最高病人親屬的線粒體抗體檢出率升高環(huán)境因素第五頁，編輯于星期四：十一點三十一分。臨床表現(xiàn)第六頁，編輯于星期四：十一點三十一分。概述一90%的PBC患者為女性年齡多為40~60歲，也有小至20歲或大至80歲起病隱襲瘙癢與黃疸第七頁，編輯于星期四：十一點三十一分。概述二、瘙癢與黃疸病人最初可能因瘙癢到皮膚科就診多數(shù)：瘙癢開始后6個月到兩年出現(xiàn)黃疸約1/4的病人，瘙癢與黃疸同時開始先黃后癢者極少見只黃不癢更為罕見瘙癢可發(fā)生于妊娠期間，易與妊娠膽汁淤積癥混淆第八頁，編輯于星期四：十一點三十一分。概述三其他癥狀慢性右上腹疼痛常見（17％），可持續(xù)或緩解，需進(jìn)行ERCP才能診斷常出現(xiàn)乏力第九頁，編輯于星期四：十一點三十一分。有癥狀患者中年女性皮膚瘙癢伴慢性進(jìn)行性黃疸可觸及肝臟肝功：-血清膽紅素2ULM

-ALP-4ULM

-AST-2ULM-白蛋白正常血清線粒體抗體1：40肝臟組織學(xué)表現(xiàn)支持ERCP（如果診斷可疑）：正常的肝內(nèi)膽管第十頁，編輯于星期四：十一點三十一分。無癥狀患者常規(guī)實驗室檢查ALP升高血清抗線粒體抗體陽性調(diào)查其他疾病，特別是膠原病或甲狀腺疾病肝腫大第十一頁，編輯于星期四：十一點三十一分。PBC:ClinicalmanifestationFatigue（乏力）70％Pruritus（瘙癢）69％Jaundice（黃疸）30％Pigmentation（色素沉著）55％Hepatomegaly（肝腫大）50％Splenomegaly（脾腫大）30％Xanthoma（黃瘤）20％Asymptomatic（無癥狀）30％第十二頁，編輯于星期四：十一點三十一分。臨床表現(xiàn)第十三頁，編輯于星期四：十一點三十一分。Schaffner和Popper劃分PBC為5個期1、前驅(qū)期2、少癥狀期3、有癥狀無黃疸期4、黃疸期5、后期

第十四頁，編輯于星期四：十一點三十一分。1、前驅(qū)期

無特征性癥狀（如乏力、虛脫、短暫的輕度瘙癢）輕度肝腫大（30%），不伴脾腫大若酶學(xué)提示膽汁郁積和抗線粒體抗體升高，就可以做出早期診斷第十五頁，編輯于星期四：十一點三十一分。2、少癥狀期頻繁加重的瘙癢

輕度心理改變?nèi)タ淳窨品αΓ赡馨l(fā)生關(guān)節(jié)痛肝腫大（50%），多無脾大，食管靜脈曲張出血少見第十六頁，編輯于星期四：十一點三十一分。3、有癥狀無黃疸期瘙癢---瘙痕遍布背部、四肢乏力減輕瞼黃瘤和黃瘤不常觀察到可導(dǎo)致肢體感覺異?？梢姼握?，蜘蛛痣，偶見手指桿狀變。第十七頁，編輯于星期四：十一點三十一分。3、有癥狀無黃疸期（續(xù)）肝大（70-80%)脾大

(20%)病人對藥物的敏感性增加，這些因素誘發(fā)或激化了膽汁郁積和臨床癥狀孕期黃疸，產(chǎn)后仍持續(xù)存在通常提示PBC膽汁中膽固醇分泌增加---膽石第十八頁，編輯于星期四：十一點三十一分。分別出現(xiàn)什么現(xiàn)象

4、黃疸期

瘙癢、黃疸血清膽紅素通常超過5mg%脂溶性維生素吸收障礙（VA、VD、VK）少數(shù)病人出現(xiàn)血銅

尿銅排出

第十九頁，編輯于星期四：十一點三十一分。5、后期肝硬化完整征象

黃疸可伴隨皮膚黑色素沉著，瞼黃瘤、黃瘤以及肝掌增多腹水，食管胃底靜脈曲張出血膿毒病或肝昏迷最終引致死亡肝細(xì)胞癌發(fā)生（33%的男性和5%的女性病人）第二十頁，編輯于星期四：十一點三十一分。

第二十一頁，編輯于星期四：十一點三十一分。PBC患者面部的黃斑瘤第二十二頁，編輯于星期四：十一點三十一分。相關(guān)疾病幾乎與所有的自身免疫性疾病有關(guān)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎皮肌炎混合性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他Sj干燥綜合征硬皮病第二十三頁，編輯于星期四：十一點三十一分。輔助檢查第二十四頁，編輯于星期四：十一點三十一分。ClincalbiochemistryALT/AST~AKP/rGT

Bilirubin(inlatestages)Cholesterolinearlycases,inlatestagesBileacid~第二十五頁，編輯于星期四：十一點三十一分。ImmunologicalabnormalityAutoantibodyPositiverateAMA/AMA-M296%RF70%SMA66%Thyroidspecificantibody41％ANA23%anti-DNAAb22％(IgM 80%)第二十六頁，編輯于星期四：十一點三十一分。Histology組織學(xué)上分四期：1期，鮮紅色膽管病變2期，小膽管增生3期，疤痕（間隔纖維化和橋接形成）4期，肝硬化

唯一有診斷意義的病變是間隔或小葉間膽管受損這種分期具有局限性，因為肝臟的變化是局灶性的，所以不同部分以不同速度進(jìn)展，各期可重疊。第二十七頁，編輯于星期四：十一點三十一分。膽管炎期：基底膜破碎，上皮細(xì)胞不規(guī)則，單核細(xì)胞侵潤入界板（×660）第二十八頁，編輯于星期四：十一點三十一分。病理組化：肉芽腫（×330）第二十九頁，編輯于星期四：十一點三十一分。病理組化：PBC病人的馬洛里小體（×820）第三十頁，編輯于星期四：十一點三十一分。病理組化：PBC病人的膽汁郁積（×1600）第三十一頁，編輯于星期四：十一點三十一分。病理組化：四期PBC病人的肝硬化改變（×125）第三十二頁，編輯于星期四：十一點三十一分。診斷及鑒別診斷第三十三頁，編輯于星期四：十一點三十一分。ALT,rGT

：US,CT,MRI(－)AMA/AMA-M2+，ORhistologyAMA/AMA-M2+，withnormalbiochemistryandhistology-followup!PBC:Diagnosis第三十四頁，編輯于星期四：十一點三十一分。PBC:Differentialdiagnosis

PBCfemale+++pruritus+++ALT/ASLAKP/rGTAMA-M2ERCP－Sjogren

AIHyoungandmiddleagefemlepruritus+ALT/ASTAKP/rGTANA/SMA/LKM1/SLAERCP－SLE/RA

PSCmale++pruritus++ALT/ASLAKP/rGTANCAERCP＋UC第三十五頁，編輯于星期四：十一點三十一分。治療第三十六頁，編輯于星期四：十一點三十一分。PBC:therapeuticagents

藥物(medicine)皮質(zhì)激素（corticosteroids)硫唑嘌呤(azothioprine)環(huán)孢素(cyclosporineA)D-青霉胺（penicillamine)甲氨喋呤(Methotrexate)秋水仙素(cochicine)馬洛替脂（malotilate)沙利度胺（Thalidomide）熊去氧膽酸(UDCA)efficacyprobaleminimalnonointrialminimalnonodefinitesideeffect＋

＋＋＋＋＋00＋＋0第三十七頁，編輯于星期四：十一點三十一分。UrsodeoxycholicAcidUDCA第三十八頁，編輯于星期四：十一點三十一分。ThegoalofUDCAinPBC癥狀改善(relievingsymptoms)生化指標(biāo)改善(improvingbiochemicaltests)組織學(xué)改善(haltinghistologicalprogression)生存改善(improvingsurvival)肝移植的需求減少(decreasingtheneedofOLT)第三十九頁，編輯于星期四：十一點三十一分。BeuersU,etal.Hepatology1998;28:第四十頁，編輯于星期四：十一點三十一分。Promotebilesecretion

Ca++influx,PKC,MAPK：Erk-1,2Anti-apoptosisopposecytotoxicityofhydrophobicbileacidsImmuneregulation?inhibitHLA-I,IIexpressioninhepatocytes,bileductepitheliuminhibitproductionofIL-2,IL-4,IFNgbyPBMCcorticosteriod-likeaction?

UDCA:mechanismofactionBeuersU,etal.Hepatology1998;28GastroenterolandHepatol1998;13:659-64.第四十一頁，編輯于星期四：十一點三十一分。UDCAimprovessurvialofPBCpatientsPoupanRE,etal.NEnglJMed1994;330:1332-7.第四十二頁，編輯于星期四：十一點三十一分。UDCAProlongsOLT-freeSurvivalinPBCPatientsProbabilityofsurvival%PoupanRE,etal.Gastroenterology1997;113:884第四十三頁，編輯于星期四：十一點三十一分。PBC-10year’sUDCAPoupanRE,etal.Hepatology1999;29;1668-71.第四十四頁，編輯于星期四：十一點三十一分。PBC:symptomatictreatment瘙癢(pruritus)膽酪胺(choletyramine)4g早餐前后（～16g/d)利福平(rifampicin)150mg,bid其它試驗性藥物那絡(luò)酮(naloxone)、那曲酮(naltrexone)肝移植(OrthotopicLiverTransplantation,OLT)骨質(zhì)疏松(osteopenia)Ca1.5g/d,VitD1000IU/d(絕經(jīng)后婦女

HRT)二膦酸鹽(biphosphonates)脂溶性維生素(fatsolublevitamins)VitK10mg,im/iv,每月一次(VitE100mg,bid)VitD(VitA2.5~5萬IU,biw~tiW)HeathcoteEJ.Hepatology2000;31:10