【兒科學(xué)】吉蘭巴雷綜合癥 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

吉蘭巴雷綜合癥匯報人：時間：概念吉蘭－巴雷綜合征（Guillain-Barrésyndrome，GBS），過去多譯為格林－巴利綜合征，又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎（acuteinfectiouspolyradiculoneuritis），是目前我國和多數(shù)國家兒科最常見的急性周圍神經(jīng)病。該病以肢體對稱性弛緩性癱瘓為主要臨床特征。病程呈自限性，大多在數(shù)周內(nèi)完全恢復(fù)，但嚴(yán)重者急性期可死于呼吸肌麻痹。發(fā)病機制吉蘭－巴雷綜合征的病因雖不完全明了，但近年的相關(guān)研究取得了很大進展，多數(shù)學(xué)者強調(diào)本病是一種急性免疫性周圍神經(jīng)病，多種因素均能誘發(fā)本病，但以空腸彎曲菌等前驅(qū)感染為主要誘因。發(fā)病機制1.感染因素約2/3的吉蘭－巴雷綜合征患者在病前6周內(nèi)有明確前驅(qū)感染史。病原體主要包括：（1）空腸彎曲菌：是吉蘭－巴雷綜合征最主要的前驅(qū)感染病原體，在我國和日本，42％～76％的吉蘭－巴雷綜合征患者血清中有該菌特異性抗體滴度增高或有病前該菌腹瀉史。其中以Penner血清型0:19和0:4與本病發(fā)病關(guān)系最密切。已證實它們的菌體脂多糖涎酸等終端結(jié)構(gòu)與周圍神經(jīng)表位的多種神經(jīng)節(jié)苷脂如GM1、GD1a等存在類似分子結(jié)構(gòu)，從而發(fā)生交叉免疫反應(yīng)。感染該菌后，血清中同時被激發(fā)抗GM1和抗GD1a。等抗神經(jīng)節(jié)苷脂自身抗體，導(dǎo)致周圍神經(jīng)免疫性損傷。發(fā)病機制（2）巨細(xì)胞病毒：是占前驅(qū)感染第二位的病原體，歐洲和北美地區(qū)多見，患者抗該病毒特異性抗體和抗周圍神經(jīng)GM2抗體同時增高，致病機制也認(rèn)為與兩者的某些抗原結(jié)構(gòu)相似有關(guān)。（3）其他病原體：主要包括EB病毒、帶狀皰疹病毒、HIV和其他病毒以及肺炎支原體感染等，致病機制與巨細(xì)胞病毒相似。發(fā)病機制2.疫苗接種目前研究顯示無論是以接種后6周還是10周作為風(fēng)險觀察區(qū)間，GBS的新發(fā)風(fēng)險都并無增加。3.免疫遺傳因素人群中雖經(jīng)歷相同病原體的前驅(qū)感染，但僅有少數(shù)人發(fā)生吉蘭－巴雷綜合征，從而推測存在遺傳背景的易感個體，如特異的HLA表型攜帶者受到外來刺激（如感染）后引起的異常免疫反應(yīng)，破壞神經(jīng)原纖維，導(dǎo)致本病的發(fā)生。病理類型和特征周圍神經(jīng)束通常由數(shù)十根或數(shù)百根神經(jīng)原纖維組成，其中大多數(shù)為有髓鞘原纖維。原纖維中心是脊髓前角細(xì)胞運動神經(jīng)元伸向遠(yuǎn)端的軸突，軸突外周緊裹由施萬細(xì)胞膜同心圓似地圍繞M軸突旋轉(zhuǎn)而形成的髓鞘。沿原纖維長軸，髓鞘被許多Ranvier結(jié)分割成長短相同的節(jié)段。相鄰兩個Ranvier結(jié)間的原纖維稱結(jié)間段，每一結(jié)間段實際由一個施萬細(xì)胞的細(xì)胞膜緊裹。病理類型和特征由于前驅(qū)感染病原體種類的差異和宿主免疫遺傳因素的影響，吉蘭－巴雷綜合征患者周圍神經(jīng)可主要表現(xiàn)為髓鞘脫失或軸索變性，或兩者皆有。主要損傷周圍神經(jīng)的運動纖維或同時損傷運動纖維和感覺纖維，從而形成不同特征的臨床和病理類型。目前主要分為以下4種類型：1.急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)病2.急性運動軸索型神經(jīng)病3.急性運動感覺軸索型神經(jīng)病4.Miller-Fisher綜合征病理類型和特征在T細(xì)胞、補體和抗髓鞘抗體作用下，周圍神經(jīng)運動和感覺原纖維同時受累，呈現(xiàn)多灶節(jié)段性髓鞘脫失，伴顯著巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，軸索相對完整。1.急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)病2.急性運動軸索型神經(jīng)病結(jié)合免疫復(fù)合物（補體和特異性抗體）的巨噬細(xì)胞經(jīng)Ranvier結(jié)侵入運動神經(jīng)原纖維的髓鞘和軸突間隙，共同對軸膜發(fā)起免疫性攻擊，引起運動神經(jīng)軸突Wallerian樣變性。病程初期髓鞘相對完整無損。病理類型和特征也是以軸突Wallerian樣變性為主，但同時波及運動和感覺神經(jīng)原纖維，病情大多嚴(yán)重，恢復(fù)緩慢。為吉蘭－巴雷綜合征的特殊亞型，目前尚缺少足夠尸解病理資料。臨床主要表現(xiàn)為眼部肌肉麻痹和共濟失調(diào)，無肢體癱瘓?；颊哐蹇笹Q1b抗體增高，而支配眼肌的運動神經(jīng)末梢、本體感覺通路和小腦神經(jīng)元均富含此種神經(jīng)節(jié)苷脂。3.急性運動感覺軸索型神經(jīng)病4.Miller-Fisher綜合征臨床表現(xiàn)任何年齡均可患病，但以學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童居多。我國患兒常以空腸彎曲菌為前驅(qū)感染，故農(nóng)村較城市多見，且夏、秋季發(fā)病增多。病前可有腹瀉或呼吸道感染史。1.運動障礙是本病的主要臨床表現(xiàn)。呈急性或亞急性起病，四肢，尤其下肢弛緩性癱瘓是本病的基本特征。兩側(cè)基本對稱，以肢體近端或遠(yuǎn)端為主，或近端、遠(yuǎn)端同時受累。癱瘓可能在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)由下肢向上發(fā)展，但絕大多數(shù)進行性加重不超過3～4周。進展迅速者也可在起病24小時或稍長時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重肢體癱瘓和（或）呼吸肌麻痹，后者引起呼吸急促、聲音低微和發(fā)紺。臨床表現(xiàn)部分患者伴有對稱或不對稱腦神經(jīng)麻痹，以核下性面癱最常見，其次為展神經(jīng)。當(dāng)波及兩側(cè)第IX、X、XII對腦神經(jīng)時，患者嗆咳、聲音低啞、吞咽困難，口腔唾液積聚，很易引起吸入性肺炎并加重呼吸困難，危及生命。個別病例出現(xiàn)由上向下發(fā)展的癱瘓。臨床表現(xiàn)2.感覺障礙

癥狀相對輕微，很少有感覺缺失者，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根痛和皮膚感覺過敏。由于懼怕牽拉神經(jīng)根加重疼痛，可有頸項強直，Kernig征陽性。神經(jīng)根痛和感覺過敏大多在數(shù)日內(nèi)消失。3.自主神經(jīng)功能障礙

癥狀較輕微，主要表現(xiàn)為多汗、便秘、不超過12～24小時的一過性尿潴留、血壓輕度增高或心律失常等。實驗室檢查1.腦脊液檢查80％～90％的患者腦脊液中蛋白增高，但白細(xì)胞計數(shù)和其他均正常，乃本病特征的蛋白－細(xì)胞分離現(xiàn)象。然而，這種蛋白－細(xì)胞分離現(xiàn)象一般要到起病后第2周才出現(xiàn)?？笹Q1b的IgG抗體檢測有助于診斷MFS，敏感性為85％～90％。2.神經(jīng)傳導(dǎo)功能測試以髓鞘脫失為病理改變者，如AIDP患者，主要呈現(xiàn)運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長和反應(yīng)電位時程增寬，波幅減低不明顯。以軸索變性為主要病變者，如AMAN患者，主要呈現(xiàn)運動神經(jīng)反應(yīng)電位波幅顯著減低，而AMSAN則同時有運動和感覺神經(jīng)電位波幅減低，傳導(dǎo)速度基本正常。3.脊髓磁共振可能有助于對神經(jīng)電生理檢查未發(fā)現(xiàn)病變的患者建立診斷，典型患者脊髓MRI可顯示神經(jīng)根強化。診斷AIDP的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①常有前驅(qū)感染史，呈急性或亞急性起病，進行性加重，多在2周左右達高峰；②對稱性肢體無力，重癥者可有呼吸肌無力，四肢腱反射減低或消失；可伴輕度感覺異常和自主神經(jīng)功能障礙；③腦脊液出現(xiàn)蛋白－細(xì)胞分離現(xiàn)象；④電生理檢查：運動神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，F(xiàn)波異常，傳導(dǎo)阻滯，異常波形離散等。鑒別診斷要注意和其他急性弛緩性癱瘓疾病鑒別，主要是：1.腸道病毒引起的急性弛緩性癱瘓

我國已基本消滅了脊髓灰質(zhì)炎野生型病毒株，但仍有柯薩奇病毒、?？刹《镜绕渌c道病毒引起的急性弛緩性癱瘓。根據(jù)其肢體癱瘓不對稱，腦脊液中可有白細(xì)胞增多，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常，以及急性期糞便病毒分離陽性，容易與吉蘭－巴雷綜合征鑒別。鑒別診斷2.急性橫貫性脊髓炎在錐體束休克期表現(xiàn)為四肢弛緩性癱瘓，需與吉蘭－巴雷綜合征鑒別，但急性橫貫性脊髓炎有尿潴留等持續(xù)括約肌功能障礙和感覺障礙平面，而且急性期周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常。3.其他

包括雙側(cè)性腦卒中、急性小腦性共濟失調(diào)、后顱窩腫瘤、脊髓壓迫癥、脊髓前角動脈綜合征、中毒性或藥物性周圍神經(jīng)病、肉毒中毒、重癥肌無力、肌炎和多發(fā)性肌炎、代謝性肌病、周期性癱瘓等。治療1.護理本病雖缺少特效治療，但病程呈自限性，大多可望完全恢復(fù)，積極的支持治療和護理措施是順利康復(fù)的關(guān)鍵。對癱瘓正在繼續(xù)進展的患兒，原則上都應(yīng)住院觀察：①保持呼吸道通暢，勤翻身，防止墜積性肺炎或壓瘡；②吞咽困難者要鼻飼，以防吸入性肺炎；③保證足量的水分、熱量和電解質(zhì)供應(yīng)；④補充B族維生素、ATP、輔酶A、胞磷膽堿及神經(jīng)生長因子等，以促進神經(jīng)修復(fù)；⑤盡早對癱瘓肌群進行康復(fù)訓(xùn)練，防止肌肉萎縮，促進恢復(fù)。治療2.呼吸肌麻痹的搶救呼吸肌麻痹是本病死亡的主要原因。對出現(xiàn)呼吸衰竭，或因咳嗽無力及第IX、X、XI對腦神經(jīng)麻痹致咽喉分泌物積聚者，應(yīng)及時進行氣管切開或插管，必要時使用機械通氣以保證有效的通氣和換氣。治療3.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）早期（1～2周內(nèi)）給予靜脈注射大劑量免疫球蛋白，能明顯延緩本病的進展速度，減輕極期癥狀的嚴(yán)重程度，減少使用呼吸機的概率。IVIG治療的總劑量為2g/kg，分2日［1g/（kg·d）］或5日［400mg/（kg·d）］給予。研究發(fā)現(xiàn)接受2日方案的患者早期復(fù)發(fā)要高于5日方案。建議給予400mg/（kg·d），連用5日。其總療效與血漿交換相當(dāng)。目前多數(shù)專家認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素對本病治療無效。4.康復(fù)治療癱瘓期康復(fù)即應(yīng)該介入，應(yīng)盡可能將肢體擺在功能位，或者使用輔助器具，