臨床急性房顫確診、評(píng)估、治療、室率控制、節(jié)律控制、抗凝及糾正誘因等步驟要點(diǎn)

臨床急性房顫確診、評(píng)估、治療、室率控制、節(jié)律控制、抗凝及糾正誘因等步驟要點(diǎn)患者出現(xiàn)急性房顫，是心內(nèi)科值班醫(yī)生工作中必定會(huì)碰到的突發(fā)情況。在其他科室，急性房顫的發(fā)生也不少見(jiàn)，例如消化科，患者在經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的禁食后往往會(huì)引起電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而誘發(fā)急性房顫。急性房顫是臨床工作中常見(jiàn)問(wèn)題之一,包括兩方面含義，其一是指陣發(fā)性房顫發(fā)作期、持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和（或）癥狀明顯加重期，或是伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫；其二是指因各種急重癥在急診或住院期間發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的房顫，此類(lèi)急性房顫可能代表了之前未被識(shí)別的房顫或是在急性觸發(fā)條件下新發(fā)的房顫。急性房顫與患者住院時(shí)間更長(zhǎng)、死亡率更高以及房顫復(fù)發(fā)率更高相關(guān)，處理是否及時(shí)恰當(dāng)直接關(guān)乎患者預(yù)后。確診詢問(wèn)癥狀：心悸是房顫的主要癥狀，其他常見(jiàn)癥狀有胸悶、頭暈、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降等，部分患者可能表現(xiàn)血栓栓塞或心力衰竭等并發(fā)癥的癥狀，部分老年患者少有或無(wú)明顯癥狀（可能與其心室率控制較好或是合并房室結(jié)疾病有關(guān)）。查體：體格檢查可發(fā)現(xiàn)3個(gè)「不一致」征象：心律絕對(duì)不整、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀（脈率<心率）。心電圖：是診斷與監(jiān)測(cè)房顫的主要手段，常規(guī)心電圖記錄或動(dòng)態(tài)心電圖（含心電監(jiān)測(cè)）描記（≥30s）顯示，竇性P波消失，代之以頻率350～600次/min的顫動(dòng)波（f波），RR間期絕對(duì)不等。評(píng)估首先評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)評(píng)估病因/誘因，并進(jìn)行針對(duì)性的輔助檢查。一、急性房顫患者應(yīng)首先評(píng)估其血流動(dòng)力學(xué)與呼吸、意識(shí)等器官功能狀態(tài)流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定包括以下表現(xiàn)：收縮壓<90mmHg或原有血壓基礎(chǔ)上降低30%以上（尤其是老年高血壓患者平時(shí)血壓控制不良時(shí)），并有低灌注表現(xiàn)，如意識(shí)改變（煩躁不安、反應(yīng)遲鈍或淡漠、暈厥）、皮膚濕冷、尿量減少（<0.5mL/kg/h）；急性肺水腫；急性心肌缺血或心肌損傷[靜息時(shí)持續(xù)性胸痛和（或）呼吸困難，并有急性缺血或損傷的心電圖表現(xiàn)或心肌損傷生物學(xué)標(biāo)記物升高。二、同時(shí)評(píng)估病因/誘因在糾正與穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的同時(shí)，全面病史詢問(wèn)、重點(diǎn)體格檢查以及除上述心電圖與心電監(jiān)測(cè)外必要的輔助檢查，有助于評(píng)估急性房顫患者的整體狀況，如房顫相關(guān)的病因或誘因、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)、癥狀嚴(yán)重程度等。病史詢問(wèn)重點(diǎn)：1、詢問(wèn)房顫發(fā)作開(kāi)始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、加重因素，特別是了解既往可能的心電圖記錄以及既往得到的醫(yī)療干預(yù)等。2、詢問(wèn)房顫相關(guān)癥，了解癥狀嚴(yán)重程度及其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。如表現(xiàn)有黑矇、暈厥，需警惕可能存在≥3s的心室停搏、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、急性栓塞并發(fā)癥等。3、詢問(wèn)患者基礎(chǔ)病癥，有無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、心臟瓣膜病、HF，有無(wú)腦卒中、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎功能不全、出血史等。表1急性房顫常見(jiàn)病因與誘因可考慮的輔助檢查包括但不限于：心肌肌鈣蛋白I/T(cTnI/T)

是心肌損傷標(biāo)記物，其升高除對(duì)急性心肌梗死的診斷有明確意義外，對(duì)非急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴或不伴有HF的房顫患者的死亡率和再住院率均有預(yù)測(cè)價(jià)值。血漿B型利鈉肽（B-typenatriureticpep-tides，BNP）或N末端-B型利鈉肽前體（NT-proB-NP）是臨床診斷HF的良好生物標(biāo)記物，疑似HF的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)。應(yīng)當(dāng)注意，房顫患者應(yīng)用NT-proBNP評(píng)價(jià)HF的截?cái)嘀祽?yīng)參考年齡因素以及腎功能不全的影響。凝血功能:

對(duì)于急性房顫患者的缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是必要的，也是指導(dǎo)抗凝治療的基本指標(biāo)，需常規(guī)動(dòng)態(tài)檢測(cè)。D-二聚體對(duì)疑似肺血栓栓塞（低風(fēng)險(xiǎn)）的陰性排除價(jià)值較高。動(dòng)脈血?dú)夥治?、乳酸與血電解質(zhì)：動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)于呼吸衰竭診斷和分型有重要價(jià)值，并提供酸堿平衡失調(diào)等關(guān)鍵信息，是判斷急診房顫患者病情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療的必要檢查之一。治療治療4要點(diǎn)：室率控制、節(jié)律控制、抗凝、糾正誘因。若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，選擇緊急直流電復(fù)律，也可酌情先靜脈應(yīng)用具有控制心室率作用的抗心律失常藥物（antiarrhythmicdrugs,AAD）減慢心室率，同時(shí)積極處理可逆性誘因如低血容量等，期待在較短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)有所好轉(zhuǎn)，若療效不好，行緊急電復(fù)律。若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，主要包括3個(gè)方面：①及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理；②控制心室率或復(fù)律（節(jié)律控制）以減輕房顫相關(guān)的癥狀及改善心排血量；③抗凝與防治卒中等血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。1、心室率控制不論何種類(lèi)型房顫，心室率控制是急性房顫治療中穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與改善癥狀的基礎(chǔ)（I，C）房顫伴快速心室率且癥狀明顯的患者，首選靜脈給藥控制心室率（I，B）LVEF≥40%的急性房顫，β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（地爾硫卓、維拉帕米）作為控制心室率的首選藥物（I，B）LVEF<40%的急性房顫，可使用洋地黃類(lèi)藥控制心室率（I，B）2、節(jié)律控制未知潛在原因的、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，宜緊急同步電復(fù)律（I，B）合并心血管危險(xiǎn)因素的早期房顫或合并HF的房顫，應(yīng)實(shí)施早期節(jié)律控制，以改善預(yù)后（I，B）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫的復(fù)律，可采用同步電復(fù)律和藥物復(fù)律（I，B）

圖3、抗凝治療急性房顫患者CHA2DS2-VASc-60評(píng)分血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高或擬復(fù)律的患者均應(yīng)接受抗凝藥物治療（I，A）新診斷房顫但未抗凝治療或未接受標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療的患者，若無(wú)禁忌證，可先給予肝素或低分子肝素，直至經(jīng)過(guò)充分評(píng)估并開(kāi)始抗凝治療（I，B）除非緊急搶救，房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h，在復(fù)律前應(yīng)充分抗凝3周，或根據(jù)情況使用負(fù)荷量抗凝藥物后轉(zhuǎn)復(fù)；復(fù)律后，所有患者抗凝治療4周（I，B）4、可逆性病因或誘因的處理急性房顫常常由明確的誘因引起，如感染、過(guò)度飲酒、咖啡因攝入、腹瀉、電解質(zhì)失衡、藥物等因素，或是繼發(fā)于諸多急重癥或全身性疾病，如ACS、AHF、心包填塞、COPD急性發(fā)作、肺栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。對(duì)于急性房顫患者，積極處理可逆性誘因和伴發(fā)的急重癥是急診管理