危重病醫(yī)學講義

第一章緒論

第一節(jié)麻醉學與危重病醫(yī)學

一、麻醉學與危重病醫(yī)學

近代麻醉學發(fā)展的三個階段

麻醉

臨床麻醉學

麻醉與危重病醫(yī)學

麻醉醫(yī)師是圍術期的內(nèi)科醫(yī)師和危重病醫(yī)學家

二、課程特點及學習要求

共同通路(commonpath)

課程內(nèi)容組成：

1.危重病診治的共同臨床基礎

2.危重病人的臨床監(jiān)測技術與判斷

3.危重病人的主要治療技術

4.主要危重病病生及診治

5.心肺腦復蘇

第二節(jié)名稱與基本概念

一、危重病醫(yī)學(CCM)

二、急診醫(yī)學(EM)急救醫(yī)學災害醫(yī)學

三、復蘇(resuscitation)

四、重癥監(jiān)測治療病房(ICU)

創(chuàng)傷后機體反應

重點：

創(chuàng)傷后機體反應的概念、病理生理和調(diào)控。

概念：創(chuàng)傷后機體反應（創(chuàng)傷后應激反應）是指機體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)

分泌系統(tǒng)為主，多個系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應。

病理生理：

一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應

（一）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)生理效應（兒茶酚胺）

（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)

CRHACTH糖皮質(zhì)激素

（三）其它激素GHADH內(nèi)啡肽甲狀腺素胰高血糖素和胰島素腎素

血管緊張素醛固酮

二、免疫系統(tǒng)反應與炎癥

炎癥反應和全身性炎癥反應綜合癥（SIRS）

（-）非特異性防御反應與炎癥

（二）特異性防御反應

（三）創(chuàng)傷對免疫功能的抑制

三、凝血系統(tǒng)的改變

啟動內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)

激活激肽酶和纖溶酶系統(tǒng)

導致DIC

四、微循環(huán)障礙和缺血再灌注損傷

自身輸血

自身輸液

微循環(huán)障礙和組織缺氧

機體反應的調(diào)控：

一、降低機體反應的措施

1.預防或消除應激源

2.免疫與炎癥反應的調(diào)整

3.預防或治療應激性損傷

4.其他措施

二、增強機體反應的措施

1.適應癥：腎上腺皮質(zhì)、垂體、甲狀腺功能低下，大手術、面積

廣泛而創(chuàng)傷大的手術。

2.方法：

（1）是用糖皮質(zhì)激素或增強心血管功能的心血管藥物

（2）避免（減少）削弱應激反應的藥物

（3）支持器官功能或?qū)Υx的調(diào)整

第三章圍術期水、電解質(zhì)平衡失常的診治

第一節(jié)麻醉手術對水、電解質(zhì)平衡的影響

一、麻醉對水、電解質(zhì)平衡的影響

麻醉對水、電解質(zhì)平衡的影響：

麻醉較手術對其影響小

1.麻醉藥使血管擴張、血管床容積增大；

2.椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)造成血管床增大；

3.呼吸管理：C02蓄積使ECF容積增大，反應減少，IPPV、CPAP使血

漿容積減少

二、手術創(chuàng)傷對水、電解質(zhì)平衡的影響

（一）細胞外液（extracellularfliud,ECF）

創(chuàng)傷恢復期ECF增加：①創(chuàng)傷使細胞膜通透性增加，其離子交換特

性發(fā)生改變，不透過膜的物質(zhì)透過細胞膜使ECF增加；②創(chuàng)傷時輸入較

多含Na液體，創(chuàng)傷或伴有感染肌肉中Na+、C「增高，功能性ECF喪失。

神經(jīng)內(nèi)分泌因素對ECF的影響：①疼痛、血壓下降，使水鈉潴留；

②血漿蛋白合成受抑制使血漿容量減少，組織間液增加，出現(xiàn)水腫。

（二）電解質(zhì)

第二節(jié)麻醉手術后水、電解質(zhì)平衡失常的診治

一、術中輸液的目的及種類

體液補充量的判斷：

人體正常需要量

1.人體正常需要量

2.術前額外丟失量

3.術中額外丟失量

術中輸液的目的:

1.維持性輸液：Maintenancetypefluid

2.保持穩(wěn)定的循環(huán)Replacementtypefluid由輸液的目的來區(qū)分輸液

的種類

1.維持性輸液：Maintenancetypefluid

禁食缺水的補充、術中不感蒸發(fā)水分的補給、體內(nèi)水分

分布變化(第三間隙)的補給、維持細胞的有氧代謝、

細胞內(nèi)補充水分。

2.保持穩(wěn)定的循環(huán):Replacementtypefluid

維持血管內(nèi)容量、維持微血管的血流量、保證微循環(huán)的開通性。

二、麻醉手術后電解質(zhì)平衡失常的診治

(—)低鈉血癥(hyponatremia)

低鈉血癥是指血清鈉濃度低于135mmol/L

分類：低滲性、等滲性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥。

治療：1.對低鈉血癥伴有細胞外液容量減少時，應補充等滲鹽溶液。

2.對正常容量性低鈉血癥，一般可給含鈉等滲溶液治療一，并根據(jù)

病情應用利尿藥。

3.對高容量性低鈉血癥，可應用高滲氯化鈉溶液和利尿治療

4.應注意神經(jīng)系統(tǒng)的損害

(二)高鈉血癥hypernatremia

當血鈉＞145mmol/L即為高鈉血癥。

分類：

1.伴細胞外液減少的高鈉血癥，又稱高滲性脫水。

2.細胞外液容量正常的高鈉血癥。

3.伴細胞外液增多的高鈉血癥。

治療：

1.對高鈉伴有細胞外液量不足的病人，治療時首先要補充血容量，開始

治療時可輸?shù)葟埳睇}水，嚴重時可給予血漿或其他容量擴張劑。一旦

循環(huán)衰竭糾正，組織灌注充足后，再給予低張鹽水。

2.當高鈉血癥無明顯細胞外液容量不足者，應補充低滲液和水分。

3.對高鈉伴有細胞外液容量增多的病人，可用速尿等利尿，必要時可考

慮進行血液透析。

（三）低鉀血癥hypokalemia

血清鉀＜3.5mmol/L,稱低鉀血癥。

治療補鉀濃度不應超過40-60mmol/L,速度不宜超過10-20mmol/h.

一般估計成人輸入40mmol鉀可提高血鉀1mmol/L,見尿補鉀.

（四）高鉀血癥hyperkalemia

血清鉀＞5.5mmol/L稱為高鉀血癥。

治療：高鉀血癥病人的治療以去除病因為主，并停止鉀的攝入。

緊急治療措施：

1.鈣劑；2.5%碳酸氫鈉；3.促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

（五）低鎂血癥hypomagnesemia

血清鎂＜0.75mmol/L時即可診斷為低鎂血癥.

治療：低鎂血癥治療時應注意腎臟的保鎂功能較差，即使在缺鎂狀態(tài)下

補充的鎂仍有50%可以從尿中排泄，因此補鎂量要高于估計丟失量的2倍

左右.

(六)高鎂血癥hypermagnesemia

血清鎂濃度＞L25mmol/L時即可診斷為高鎂血癥。

治療:一旦確定診斷,應立即停止鎂制劑的攝入并治療原發(fā)疾病.

第三節(jié)體液治療的監(jiān)測

1.一般檢查

(1)體重

⑵血壓

(3)臨床表現(xiàn)

2.生命體征監(jiān)測

(1)血壓

⑵中心靜脈壓(CVP)

(3)尿量

3.實驗室檢查

⑴血細胞比積(Het)和血紅蛋白

⑵血離子

⑶計算AG

(4)滲透濃度

圍術期體液滲透平衡失常

體骨滲透分子濃度、重量滲透分子濃度、滲透濃度、滲透壓等基本概念；

機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與體液的三大平衡滲透平衡電解質(zhì)平衡酸堿平衡

滲透平衡的作用在于保持體內(nèi)水的正常含量和分布

體液滲透的基本概念

滲透

滲透或滲透作用(osmosis)

當溶質(zhì)的移動被半透膜所限制時，溶劑(水)從較低濃度的溶液側(cè)向較高濃度的溶

液側(cè)的凈移動。

人體滲透現(xiàn)象

細胞膜細胞外液(ECF)細胞內(nèi)液(ICF)NaK+

毛細血管壁血漿組織間液(ISF)蛋白質(zhì)(白蛋白)

滲透壓與滲透濃度

滲透壓電解質(zhì)和非電解質(zhì)

滲透壓(osmoticpressure)指由于滲透作用時水分子逆溶液濃度差單方向移動而

產(chǎn)生的一種壓力，即阻止水分子繼續(xù)轉(zhuǎn)移的壓力。

晶體滲透壓(crystalosmoticpressure)

膠體滲透壓(colloidosmoticpressure,COP)

滲透濃度指單位體積或重量溶液中所含溶質(zhì)的有效滲透克分子數(shù)。

體積滲透克分子數(shù)(mmol/L)和重量滲透克分子數(shù)(mOsm/kg)

正常人體的血漿滲透濃度280"320m0sm/kg(260"300mmol/L)

有效滲透分子與無效滲透分子

半透膜對溶質(zhì)的通透特性決定溶質(zhì)的滲透活性，同一種溶質(zhì)對于不同性質(zhì)的半透膜

有不同的滲透活性，有時為有效滲透分子，有時為無效滲透分子。

體液的滲透平衡

平衡主要發(fā)生在細胞膜內(nèi)外和毛細血管壁內(nèi)外，是指血漿與ISF和ECF與ICF之間

的滲透壓或滲透濃度保持動態(tài)的平衡。

ECF滲透濃度的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)

滲透壓感受器口渴中樞ADH飲水

血管緊張素2

心房利鈉因子

圍術期血液酸堿平衡失常的診治

重點：1.血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義；

2.圍術期各類血液酸堿平衡失常的診斷和治療

血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義

(-)pH

(二)[BHC03]

(三)PC02

(四)BB

（五）BE和BD

酸堿平衡失常的診斷

一、分類和命名

二、臨床特點

（一）代謝性酸中毒

1.代謝性酸中毒可發(fā)生在中產(chǎn)生增多和（或）排出受阻并積聚時。前者

主要發(fā)生在組織血流減少（如休克）、缺氧以及代謝障礙時，后者則見

于腎功能不全或衰竭。

2.代謝性酸中毒亦可發(fā)生在HCO,丟失過多時，例如腸屢、腸液丟失過

多以及急性腹瀉時。

3.作為代償，病人呼吸興奮，通氣量增加，導致PaCOz下降，從而可減

輕pH下降的幅度。因此，這種病人的AB、SB均下降，但ABVSB。

（六）代謝性堿中毒

1.代謝性堿中毒可發(fā)生在H+丟失過多時，例如嘔吐。

2.代謝性堿中毒亦可見于HCOJ增多時，例如口服或輸入碳酸氫鈉過

多，或大量輸入ACD血液后枸椽酸經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HOL-等。

3.此時作為代償，由于呼吸淺慢，導致PCO2升高，但是由于肺的這種

代償作用較弱，因此發(fā)生代謝性堿中毒時，pH通常隨著［HCQJ］增加

而升高。這種病人的AB、SB增加，但是AB仍大于SB。

（七）呼吸性酸中毒

1.呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通氣量不足。AB升高，SB及

BE無明顯改變，而AB〉SB。

2.作為代償，當PaCOz升高時，通過腎臟H，被排出，HCOJ則被再吸收,

因此體內(nèi)［HC（V］增加，但這一?作用的完成需要時間，此時SB升高，

BE增加，但AB仍大于SB。

（A）呼吸性堿中毒

1.呼吸性堿中毒起因于過度通氣，此時體內(nèi)CO?排出增多，PaCOz下降。

2.因此體內(nèi)HCQ,減少（AB）,因此AB下降，ABVSB。由于臨床上慢性呼

堿是很少見的，因此腎的代償作用常不明顯，所以pH常隨PaCO?的下

降而上升。當［HCO：門無改變時,PaCO,每下降1OmmHg,pH大致升高0.08

單位。

（九）復合型酸堿平衡失常

三、診斷

（-）診斷標準

酸血癥pH<7.35；堿血癥pH>7.45

代謝性酸中毒BE<-3mmol/L或SB〈21mmol/L

代謝性堿中毒BE>3mmol/L或SB>27mmol/L

呼吸性酸中毒PaC02>45mmHg

呼吸性堿中毒PaCO2<35mmHg

（-）分析方法

1.根據(jù)pH決定有無酸血癥或堿血癥

2.注意BE與PaCOz的變量關系

3.pH的傾向性

4.代償?shù)乃俾?、幅度與限度

腎或肺代償均有極限：PaC0』5~20mmHg或60mmHg和BE+15mmHg作為極限值。

5.結(jié)合電解質(zhì)檢查結(jié)果進行判斷，如計算AG等

6.舉例分析

酸堿平衡失常的治療

一、代謝性酸中毒

AG增高型一病因治療；

AG正常型一病因治療+HC03的補充和H'的排出

糾正脫水

堿性藥物mmol=BEX0.25Xkg（體重）

二、代謝性堿中毒

糾正電解質(zhì)紊亂K-ClNa'

KC1NHtCl

三、呼吸性酸中毒

改善通氣(注意二氧化碳排出綜合征)

補充K*C1

四、呼吸性堿中毒

以治療原發(fā)病為主

增加二氧化碳復吸入

鎮(zhèn)靜藥

肌松藥

補K+vvv

圍術期體液滲透平衡失常

重點：

體積滲透分子濃度、重量滲透分子濃度、滲透濃度、滲透壓等基本概念；

機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與體液的三大平衡滲透平衡電解質(zhì)平衡酸堿平衡

滲透平衡的作用在于保持體內(nèi)水的正常含量和分布

體液滲透的基本概念

滲透

滲透或滲透作用(osmosis)

當溶質(zhì)的移動被半透膜所限制時，溶劑(水)從較低濃度的溶液側(cè)向較高濃度的溶

液側(cè)的凈移動。

人體滲透現(xiàn)象

細胞膜細胞外液(ECF)細胞內(nèi)液(ICF)NaK*

毛細血管壁血漿組織間液(ISF)蛋白質(zhì)(白蛋白)

滲透壓與滲透濃度

滲透壓電解質(zhì)和非電解質(zhì)

滲透壓(osmoticpressure)指由于滲透作用時水分子逆溶液濃度差單方向移動而

產(chǎn)生的一種壓力，即阻止水分子繼續(xù)轉(zhuǎn)移的壓力。

晶體滲透壓(crystalosmoticpressure)

膠體滲透壓(colloidosmoticpressure,COP)

滲透濃度指單位體積或重量溶液中所含溶質(zhì)的有效滲透克分子數(shù)。

體積滲透克分子數(shù)(mmol/L)和重量滲透克分子數(shù)(mOsm/kg)

正常人體的血漿滲透濃度280~320mosm/kg(260~300mmol/L)

有效滲透分子與無效滲透分子

半透膜對溶質(zhì)的通透特性決定溶質(zhì)的滲透活性，同一種溶質(zhì)對于不同性質(zhì)的半透膜

有不同的滲透活性，有時為有效滲透分子，有時為無效滲透分子。

體液的滲透平衡

平衡主要發(fā)生在細胞膜內(nèi)外和毛細血管壁內(nèi)外，是指血漿與ISF和ECF與ICF之間

的滲透壓或滲透濃度保持動態(tài)的平衡。

ECF滲透濃度的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)

滲透壓感受器口渴中樞ADH飲水

血管緊張素2

心房利鈉因子

圍術期血液酸堿平衡失常的診治

重點：1.血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義；

2.圍術期各類血液酸堿平衡失常的診斷和治療

血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義

（―）pH

（二）[BHC03]

（三）PCO2

（四）BB

（五）BE和BD

酸堿平衡失常的診斷

一、分類和命名

二、臨床特點

（一）代謝性酸中毒

1.代謝性酸中毒可發(fā)生在H，產(chǎn)生增多和（或）排出受阻并積聚時。前者

主要發(fā)生在組織血流減少（如休克）、缺氧以及代謝障礙時，后者則見

于腎功能不全或衰竭。

2.代謝性酸中毒亦可發(fā)生在HCOJ丟失過多時，例如腸爆、腸液丟失過

多以及急性腹瀉時。

3.作為代償，病人呼吸興奮，通氣量增加，導致PaCOz下降，從而可減

輕pH下降的幅度。因此，這種病人的AB、SB均下降，但ABVSB。

（六）代謝性堿中毒

1.代謝性堿中毒可發(fā)生在丟失過多時，例如嘔吐。

2.代謝性堿中毒亦可見于HC?！冈龆鄷r，例如口服或輸入碳酸氫鈉過

多，或大量輸入ACD血液后枸檬酸經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HC03-等。

3.此時作為代償，由于呼吸淺慢，導致PC02升高，但是由于肺的這種

代償作用較弱，因此發(fā)生代謝性堿中毒時，pH通常隨著［HC(￥］增加

而升高。這種病人的AB、SB增加，但是AB仍大于SB。

(七)呼吸性酸中毒

1.呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通氣量不足。AB升高，SB及

BE無明顯改變，而AB>SB。

2.作為代償，當PaCOz升高時，通過腎臟用被排出，HCO；J則被再吸收,

因此體內(nèi)［HCOJ］增加，但這一作用的完成需要時間，此時SB升高，

BE增加，但AB仍大于SB。

(A)呼吸性堿中毒

1.呼吸性堿中毒起因于過度通氣，此時體內(nèi)CO2排出增多，PaC()2下降。

2.因此體內(nèi)HC03-減少(AB),因此AB下降，ABVSB。由于臨床上慢性呼

堿是很少見的，因此腎的代償作用常不明顯，所以pH常隨PaCOz的下

降而上升。當［HCOJ］無改變時,PaCOz每下降1OmmHg,pH大致升高0.08

單位。

(九)復合型酸堿平衡失常

三、診斷

(-)診斷標準

酸血癥pH<7.35；堿血癥pH>7.45

代謝性酸中毒BE<-3mmol/L或SB〈21mniol/L

代謝性堿中毒BE>3mmol/L或SB>27mmol/L

呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg

呼吸性堿中毒PaCO2<35mmHg

(二)分析方法

1.根據(jù)pH決定有無酸血癥或堿血癥

2.注意BE與PaCOz的變量關系

3.pH的傾向性

4.代償?shù)乃俾?、幅度與限度

腎或肺代償均有極限：PaC（M520mmHg或60mmHg和BEt15mmHg作為極限值。

5.結(jié)合電解質(zhì)檢查結(jié)果進行判斷，如計算AG等

6.舉例分析

酸堿平衡失常的治療

一、代謝性酸中毒

AG增高型一病因治療；

AG正常型一病因治療+HCO：,的補充和的排出

糾正脫水

堿性藥物mmol=BEX0.25Xkg（體重）

二、代謝性堿中毒

糾正電解質(zhì)紊亂K*ClNa+

KC1NHtCl

三、呼吸性酸中毒

改善通氣（注意二氧化碳排出綜合征）

補充〈C1

四、呼吸性堿中毒

以治療原發(fā)病為主

增加二氧化碳復吸入

鎮(zhèn)靜藥

肌松藥

補K+vvv

血液氣體分析

重點：血氣監(jiān)測常見參數(shù)及臨床意義。

血氣監(jiān)測參數(shù)及臨床意義

/\

(一

\7氧分壓（POJ

/\

(二?

\7血氧飽和度（Sa0）

z\2

(三|

\7氧總量（C-0）

z2

(四

\P50

7五\

(|

\7肺胞-動脈血氧分壓差（A-aDO）

z六\2

(|

x7二氧化碳總量（『CO?）

/七\

(|

\7二氧化碳分壓（PCOJ

氧分壓（POJ

概念

正常范圍80-lOOmmHg,與年齡呈負相關。

血氧分壓與組織供氧

Pa-vO2

高壓氧

血氧飽和度(SaOD

概念

血氧飽和度(SaOD=Hb氧含量/Hb氧容量X100

影響因素

氧總量(C-OJ

概念

c-o2=(1.34XHbXSaO2)+0.00315XP02

與Sa。?和PO?的關系

溫度的影響

P50

概念

正常值26.6mmHg

氧離曲線位移與氧與血紅蛋白親和力

影響氧離曲線移位的因素

PH

溫度

2,3-DPG

C02

肺胞-動脈血氧分壓差(A-aD02)

概念

A—aD()2=P.。—PaO2

正常值6-15mmHg,與年齡呈正相關。

反映氧彌散能力(換氣功能)

二氧化碳分壓(PCOJ

概念

通氣功能指標

酸堿平衡指標

第七章呼吸功能的監(jiān)測

概述

呼吸功能監(jiān)測的目的：

1.對病人的呼吸功能狀態(tài)作出評價；

2.對呼吸功能障礙的類型和嚴重程度作出診斷；

3.掌握高危病人呼吸功能的動態(tài)變化，便于病情估計和調(diào)整治療方案;

4.對呼吸治療的有效性作出合理的評價等。

隨著各種監(jiān)測技術和儀器的發(fā)展，現(xiàn)已能在床邊實施連續(xù)、準確、

方便的呼吸功能監(jiān)測。

呼吸功能有肺呼吸功能和組織呼吸功能之分，本章主要介紹前者。

第一節(jié)肺功能監(jiān)測

一、通氣功能監(jiān)測

(一)靜態(tài)肺容量

1.潮氣量(tidalvolume,VT)

8-12ml/kg,平均500毫升。

2.補吸氣量(inspiratoryreservevolume,IRV)

男性2100ml,女性1400ml

3.補呼氣量(expiratoryreservevolume,ERV)

男性900m,女性5601ml

4.殘氣量(residualvolume,RV)

正常范圍1.5-2升

5.深吸氣量(inspiratorycapacity,IC)

W+IRV,男性2.6L,女性2L

6.功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)

RV+ERV,男性2300ml,女性1600ml0

7.肺活量(vitalcapacity,VC)

男性3.5L,女性2.4L。

8.肺總量(totallungcapacity,TCL)

男性5L,女性3.5L。

(二)動態(tài)肺容量

動態(tài)肺容量為單位時間內(nèi)進出肺的氣體量，主要反映氣道的狀態(tài)。

1.分鐘通氣量(minuteventilation,V)

正常值6-8L/mino

2.分鐘肺泡通氣量(alveolarventilation,VA)

正常值，4.2L/min

3.用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC),亦稱用力呼氣量(FEV)

正常FE常02.83L,FEV2,O3.30L,FEV4S41L。FEW為83%,FEV2.0%

為96%,FEVi。%為99%。

4.最大呼氣中段流量(maximalmidexpiratoryflow,MMEF或

FEF25%-75%)

由FVC曲線上計算獲得用力呼出肺活量25%-75%平均流量。男性為

3.36L/s,女性為2.28L/S。是反映小氣道功能的指標。

5.最大呼氣流量-容積曲線(MEFV曲線或F-V曲線)

MEFV曲線主要用于對小氣道阻塞性病變的監(jiān)測。凡實測值/預測值

<80%為異常。

6.最大通氣量（maximalvoluntaryventilation,MW）

為單位時間內(nèi)病人所能吸入或呼出的最大氣量。正常男性104L/MIN,

女性82.5L/MINo

7.流量-容積環(huán)（flow-volumeloop）

指在用力吸入和呼出肺活量過程中，連續(xù)記錄流量和容積的變化而

繪制成的環(huán)。環(huán)的形狀反映了肺容積和整個呼吸周期氣道的狀態(tài)。

（三）小氣道功能的監(jiān)測

小氣道指吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑W2mm的細支氣管。

［閉合容積（closingvolume,CV）和閉合容量（closingcapacity,

CO

CV系指從肺總量位一次呼氣過程中肺低垂部位開始閉合時所能繼續(xù)

呼出的氣量。CC是CV與RV之和，即肺低垂部位小氣道開始閉合時的總

肺活量。一口氣氮測定法或氫氣測定法。

一般用CV/VC%或CC/TLC%表示，正常CV/VC%為

12.5±0.5,CC/TLC%37.8±1.0o增高見于小氣道病變（如早期阻塞性肺

?。洪g質(zhì)性肉芽腫，早期肺氣腫，哮喘緩解期，早期塵肺）或肺彈性障

礙（如肺纖維化）時。

2.其他

如動態(tài)順應性的頻率依賴性（frequencydependenceofdynamic

compliance,FDC),FEF25%-75%,MEFV曲線等。

（四）死腔率（deadspacefraction,VD/VT）

死腔率指生理死腔量（VD）占潮氣量（V「）的百分比。用呼吸功能

監(jiān)測儀直接測定，也可根據(jù)Bohr公式計算：VD/Vr=（PaC02-PEC02）/PaC02o

正常值為0.2-0.35。反映通氣的效率，用于評價死腔對患者通氣功

能的影響，尋找死腔增加的原因。

（五）動脈血二氧化碳分壓（PaCOz）

它是反映通氣功能的常用指標，臨床常用于評價患者的通氣量的足

夠與否，指導機械通氣。

（六）呼氣末二氧化碳

a.正常CO?波形

b.CO,突然為零，見于導管脫落或氣道完全堵塞

c.CO2逐漸降低，見于過度通氣等

d.COz逐漸升高，見于氣道漏氣、通氣不足等

二、換氣功能監(jiān)測

換氣功能受通氣血流比、肺內(nèi)分流量、生理死腔量、彌散功能等影

響。

1.一氧化碳彌散量(DLc。)

DLc。指一氧化碳在肺泡毛細血管膜兩側(cè)的分壓差為1mmHg時，單位

時間(lmin)內(nèi)通過肺泡毛細血管膜的量(ml),即DLco=VCO/(PACO-PcCO)o

2.肺泡動脈氧分壓差[alveolar-arterialdifferencesfor02,A-aD02

或P(A-a02)]

P(A-aOJ指肺泡氧分壓與動脈氧分壓之差，它是反映肺內(nèi)氣體交

換效率的指標，其值受VA。、肺彌散功能和動靜脈分流的影響。

3.肺內(nèi)分流量(Qs)和分流率(Qs/Q.)

Qs指每分鐘右心排血量中未經(jīng)肺內(nèi)氧合而直接進入左心的血流量；

Qs/Qr指分流量和心排血量的比率。

正常值為3-8%,Qs/Q「增加見于：①肺彌散功能障礙，如ARDS、肺水

腫等；②肺內(nèi)通氣/血流比例失調(diào)，例如肺炎、肺不張等；③右向左分流

的先天性心臟病等。

4.動脈氧分壓(Pa02)與氧合指數(shù)(PaOz/FiCh)

這是常用的評價肺氧合和換氣功能的指標，因PaCVFiOz在FiOz變化

時能反映肺內(nèi)氧氣的交換情況，故其意義更大。PaCWFiOz正常＞300mmHg,

PaCVFiOz降低提示肺換氣功能障礙,如W200mmHg是ARDS的診斷標準之

5.脈搏血氧飽和度(Sp02)

第二節(jié)呼吸運動監(jiān)測

一、一般性觀察

1.呼吸頻率（respiratoryrate,RR）

2.呼吸的幅度、節(jié)律和呼吸周期比率

3.胸腹式呼吸活動的觀察

二、呼吸肌功能監(jiān)測

1.最大吸氣壓（Maximalinspiratorypressure,MIP）和最大呼氣壓

（Maximalexpiratorypressure,MEP）

主要對吸氣肌或呼氣肌功能作出評價。壓力降低見于神經(jīng)肌肉疾病。

當乂升＜預計值的30%時易出現(xiàn)呼吸衰竭，MIP可作為判斷能否脫離機械

通氣的參考指標。MEP的監(jiān)測可評價患者咳嗽、排痰能力，如MEP=100cmH20

常表示咳嗽有效。

2.最大跨膈壓（Pdimax）

跨膈壓（Pdi）為吸氣相腹內(nèi)壓（胃內(nèi)壓）與胸內(nèi)壓（食管內(nèi)壓）的

差值。最大跨膈壓是指在功能殘氣位、氣流阻斷狀態(tài)下，以最大努力吸

氣所產(chǎn)生的Pdi最大值。Pdimax是反映膈肌最大吸氣量的指標。正常值

為90-21501此0°Pdi、Pdimax下降提示膈肌疲勞，見于重度慢性阻塞性

肺疾患及神經(jīng)肌肉疾病。

三、呼吸力學監(jiān)測

1.氣道阻力(airwayresistance,RAW)

Rx推動氣體的壓力（4P）/氣體流速（V）。RA3監(jiān)測的臨床意義在

于評價氣道病變的程度，指導機械通氣和呼吸治療，評價支氣管擴張藥

物的療效。

2.肺順應性（lungcompliance,CL）

3.壓力-容量環(huán)（P-V環(huán)）

四、呼吸中樞興奮監(jiān)測

第0.1秒驅(qū)動壓（PQ：

指阻斷氣流時,吸氣開始0.1秒的口腔或胸腔內(nèi)壓力。正常值為

2-4cmH20o增高見于呼吸肌負荷過重，呼吸中樞代償性活動增強。

第三節(jié)臨床應用

一、圍術期的應用

（一）圍術期呼吸功能監(jiān)測的原則：

1.根據(jù)呼吸功能監(jiān)測目的選擇項目。

2.根據(jù)不同的呼吸疾病選擇呼吸功能監(jiān)測項目。

3.呼吸功能監(jiān)測必須與其他臨床病情資料相結(jié)合。

（二）對肺功能狀態(tài)作出綜合評價

1.對肺功能不全的嚴重程度作出分級。

2.對肺功能不全的病因?qū)W作出鑒別診斷。

3.對限制性和阻塞性疾病的綜合判斷。

（三）對病人麻醉手術耐受性作出評價

（四）研究麻醉手術對病人呼吸功能的影響

二、呼吸治療中的應用

（-）指導機械通氣的實施

1.指導呼吸機的使用與撤離。

2.指導通氣模式的選擇。

3.評價機械通氣對肺功能的影響。

(二)評價呼吸治療的效果

金洗動力孽監(jiān)測

hemodynamicmonitoring

一.自動間斷測壓法(automatednoninvasivebloodpressure,ANIBP或NIBP)的局限

性：低溫、外周血管強烈收縮、血容量不足以及低血壓時測量值受影響。

二.有創(chuàng)傷性測量法的通座亞

1、各類危重病人和復雜的大手術及有大出血的手術；

2、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術；

3、需行低溫或控制性降壓的手術；

4、嚴重低血壓、休克待需反復測量血壓的手術；

5、需反復采取動脈血樣作血氣等測量的病人；

6、需要用血管擴張藥或收縮藥治療的病人；

7、呼吸心跳停止后復蘇的病人。

三.測量承彳至1、槎動脈：首選途徑，應做Allen試驗；2、肱動脈；3、尺動脈；4、

足背動脈；5、股動脈5、腋動脈

四.中心靜脈壓(centralvenouspressureCVP)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，

是反映右心前負荷的指標。CPV的大小與血容量、靜脈張力和右心功能有關，正常值

為5?lOcmHQ。由四部分組成：1、右心室充盈壓；2、靜脈內(nèi)壁壓(血容量)；3、

靜脈外壁壓(靜脈收縮壓和張力)4、靜脈毛細血管壓。

五.中心靜脈壓(centralvenouspressureCVP)適應證

1、嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人

2、各類大、中手術，尤其是心血管、顱腦及腹部的大手術，

3、需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。

4、需接受大量、快速輸血補液的病人。

5、需長時間使用血管收縮藥物的病人。

六.CVP測壓途徑

1、右側(cè)頸內(nèi)靜脈：有三個入路，分為前、中、后路。2、鎖骨下靜脈：分鎖骨上

路和鎖骨下路。3、頸外靜脈。4、股靜脈。

七.影響CVP測定值的因素：

1、導管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔靜脈內(nèi)，成人置管1375cm；

2、標準零點：右心房中部水平線作為理想的標準零點。仰臥位時在第四肋間腋

中線水平，側(cè)臥位時相當于胸骨右緣第四肋間水平；

3、胸內(nèi)壓：右心室有效充盈壓=(2\^一心室外壁壓(胸內(nèi)壓)，因此，任何胸內(nèi)

壓的改變，將影響CVP的測量值。

4、測壓系統(tǒng)的通暢度。

八.肺動脈壓(pulmonaryarterialpressurePAP)。肺小動脈楔壓(pulmonaryarterial

wedgepressurePAWP),乂名肺毛細血管楔壓(PCWP)。PAWP與PAP是反映左

心室前負荷與右心室后負荷的指標。

九.Swan-Ganz

十.低血容量的判斷

BPCVPPAWP臨床意義

1111II血容量不足

—?1I血容量輕度不足

-?--?心輸出量1容量血管收縮

11tttt心功不全，容量相對t

—?tt容量血管收縮，肺循環(huán)阻力t

第九章心電圖監(jiān)測

心電圖(electrocardiography,ECG)

第一節(jié)應用范圍

(―)術前ECG檢查

可以發(fā)現(xiàn)以下病變：1.心率和心率。2.缺血性心臟病。3.心臟擴大。4.心臟傳導阻

滯。5.電解質(zhì)和藥物影響。6.心包疾病。

（二）術中ECG監(jiān)測

1.疼痛、淺麻醉、缺氧早期和血容量不足可致心動過速。

2.深麻醉和內(nèi)臟牽拉、膽心反射或眼心反射可引起心動過緩，二氧化碳潴留易誘發(fā)

心律失常。

（三）術后恢復期和ICU中ECG監(jiān)測

（四）心肺復蘇期間ECG監(jiān)測

第二節(jié)心電圖監(jiān)測的方法

一、心電圖監(jiān)測儀器

（-）種類

1.心電監(jiān)測系統(tǒng)和心電圖監(jiān)測儀

功能：1）顯示打印ECG波形和HR數(shù)字

2）HR上下限聲光報警

3）圖象凍結(jié)

4）數(shù)小時到24小時的趨向記錄

5）高級的ECG監(jiān)測儀配有電子計算機，可對多種心律失常作出分析。

6）與除顫器組合在一起

2.動態(tài)心電圖監(jiān)測儀（Holter心電圖監(jiān)測儀）

2.遙控心電圖監(jiān)測儀

（二）使用時注意事項

1.正確使用ECG監(jiān)測

2.造成ECG偽差的原因：1）肌肉陣顫。2）呃逆或呼吸使隔肌運動增加，可造成基

線不穩(wěn)。3）電極與皮膚接觸不好及導線連接松動或斷裂。4）交流電電灼器干擾。

3消除偽差和防止干擾；1）一次性使用電極、電極膏，乙醇脫脂；2）接緊各種接頭,

使傳導良好；3）暫時拔除各種電器插頭；4）接好ECG監(jiān)測儀地線

二、心電導聯(lián)及其選擇

（-）標準肢體導聯(lián)

I導聯(lián)：左上肢（+）~右上肢（-）；II導聯(lián)：左下肢（+）~右上肢（-）；III導

聯(lián)左下肢（+）—左上肢（-）。

（二）加壓單極肢體導聯(lián)

aVL、aVR、aTF分別代表左上肢、右上肢和左下肢的加壓單極肢體導聯(lián)。

（三）胸前導聯(lián)

VI、V2、V3代表右心室壁的電壓，V4、V5、V6代表左心室壁電壓。VI監(jiān)測和診

斷心律失常的較好導聯(lián)，V4、V5、V6提示是否有心肌缺血。

（四）改良胸前導聯(lián)（CM導聯(lián)）

可將正極分別移至V導聯(lián)，負極放在胸骨上緣或右鎖骨附近，第三只電極無關

電極。

（五）CB5導聯(lián)

正極放在V5位置，負極位于右肩胛部。

（六）食管心電圖導聯(lián)

單極或雙極ECG導聯(lián)和食道聽診器導管，插入食管內(nèi)。優(yōu)點：1）復雜心律失常

的確診率高。2）ECG波形清晰，外界干擾少。3）簡易方便。

（七）氣管心電圖導聯(lián)正極

正極置于左臂上部，氣管內(nèi)電極為負極。優(yōu)點：抗干擾能力強，特別適用于昏

迷、澹妄不合作及復蘇病人的監(jiān)測或搶救。

（八）心內(nèi)心電圖導聯(lián)

用較長的中心靜脈導管插入心腔內(nèi)，導管上有V導聯(lián)探頭。主要用于診斷和治

療特殊的心律失常。

（九）希氏束心電圖

用中心靜脈導管電極，經(jīng)特殊的希氏束心電圖測量希氏束圖，診斷和治療復雜

的心律失常。

第三節(jié)心電圖監(jiān)測的意義

意義；

1）持續(xù)顯示心電活動。2）持續(xù)監(jiān)測心率變化。3）持續(xù)追蹤心律，及時診斷心

律失常。4）持續(xù)觀察ST段、U波，診斷心肌損害與缺血以及電解質(zhì)紊亂。5）監(jiān)測

藥物對心臟的影響，決定用藥計量。6）判斷心臟起搏器的功能。

1.小兒心電圖特點

1）心率較成人快，P-R間期較成人短，QTc較成人深。三個月內(nèi)嬰兒缺乏Q波。2）

小兒T波變異較大。

2.老年人心電圖的特點

多見心律失常，早搏、房顫、束支及其分支阻滯最為常見。心電圖改變多見ST-T

改變。

3.心肌缺血的心電圖特點

II導聯(lián)P波清晰，主要監(jiān)測心律失常；V導聯(lián)顯示缺血性改變：術中和重癥監(jiān)測

病房常用改良雙極胸導聯(lián)。

第十章腦功能監(jiān)測

第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測

顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）

一、顱內(nèi)壓的測定方法

（一）腦室內(nèi)測壓

優(yōu)點：1）準確可靠；2）可放腦脊液降低顱內(nèi)壓取樣品檢驗和注入藥物；3）了

解腦室順應性。

缺點：1）顱內(nèi)病變使中線移位或腦室變形時，難以穿刺成功；2）感染的危險。

（二）硬膜下測壓

優(yōu)點：1）不穿透腦組織；2）可多處選擇測壓點。

缺點：1）增加了感染的機會；2）測壓的準確性差。

（三）硬膜外測壓

優(yōu)點：感染的機會大大減少。

1.應變計、壓電及電容傳感器測壓；2.纖維光導法。

二、顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷

（一）盧頁內(nèi)壓的分極；1）正常顱內(nèi)壓：〈15mmHg；2）輕度升高：15-20mmHg;3）

中度升高：20-40mmHg;4）重度升高：＞40mmHgo國際上采用20mmHg為需降顱壓治療

的臨界值。

（二）顱內(nèi)壓的波形

LC型波：為正?；蚪咏５牟ㄐ巍?/p>

2.B型波：短時驟升又驟降的高波，不超過50mmHg,顱內(nèi)壓中至重度升高。

3.A型波：壓力突然升至50-lOOmmHg,持續(xù)5-20分鐘后又驟然降低至原水平或更低。

顱腔的代償功能已近衰竭。

（二）顱內(nèi)壓力-容量關系

1.當顱內(nèi)病變的容量少量增加時，顱腔順應性良好，顱內(nèi)壓上升很??；2.顱內(nèi)病變

繼續(xù)發(fā)展，顱內(nèi)的有限空間已無法代償，此時容量即使少量增加，顱內(nèi)壓也急驟上

升。

三、影響顱內(nèi)壓的因素

（-）動脈二氧化碳分壓（PaCO2）

l.PaCO2下降時，PH上升，腦血流和腦血容量增加，顱內(nèi)壓升高。

2.PaCO2增高時，PH下降，腦血流和腦血容量減少，顱內(nèi)壓下降。

（二）動脈氧分壓（Pa02）

當PaO2低于50mmHg時，腦血流量明顯增加，顱內(nèi)壓增高。

（三）血壓

平均動脈壓超出50T50mmHg時，顱內(nèi)壓隨血壓的升高或降低而呈平行改變。

（四）中心靜脈壓

中心靜脈壓升高，靜脈回流障礙，顱內(nèi)壓升高。

（五）其它

第二節(jié)八腦電監(jiān)測

一、腦電圖（electroencephalography,EEG）

（一）腦電圖分析a波，安靜狀態(tài)。B波，情緒緊張。。波，淺睡眠。6波，麻

醉和深睡眠。

（二）腦電圖的臨床應用1.腦缺血（氧）的監(jiān)測；2.昏迷病人的監(jiān)測3.病灶定

位意義；4.麻醉及手術中的應用；5.診斷及預后評估。

（三）腦電圖的計算機處理1.腦電功率譜分析；2.雙頻譜分析；3.腦電地形圖

二、誘發(fā)電位

（一）誘發(fā)電位分類1.體感誘發(fā)電位；2.聽覺誘發(fā)電位；3.視覺誘發(fā)電位。

（三）臨床應用1.脊髓功能監(jiān)測；2.后顱窩手術監(jiān)測；3.視神經(jīng)功能監(jiān)測。

第三節(jié)腦血流監(jiān)測

一、經(jīng)顱多普勒超聲

二、同位素清除法

第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測

一、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度儀

二、腦血氧飽和度儀監(jiān)測

第二十三章圍術期心肌缺血

第一節(jié)圍術期心肌缺血的原因

一、心肌氧供下降

（一）冠狀動脈灌流量下降

1.冠狀動脈狹窄1）冠狀動脈粥樣硬化：2）冠狀動脈痙攣；

2.主動脈舒張壓降低

3.心率增快

（-）冠狀動脈血氧含量下降

二、心肌需氧增加

1.心率；2心肌收縮力；3.室壁張力：1）前負荷左室舒張末期壓2）后負荷

左室收縮期內(nèi)壓

第二節(jié)圍術期心肌缺血

（一）ECG

1）心肌缺血最常見的體征是心電圖異常。一支冠狀動脈完全阻塞時,T波高尖。

阻塞不完全或供血不足時，T波平坦倒置。原有T波異?？沙霈F(xiàn)T波假性正常化。

急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。心外膜冠狀動脈不完全阻塞或供血不足

時,ST段抑制或T波改變。

2）心肌缺血ECG的診斷標準：J點后0.06sST段水平或下垂，壓低至少0.ImV；

J點后0.08sST段弓背向上，壓低至少0.2mV;ST段上升至少0.15mV：

。TEE

心肌缺血最早、最敏感的體征是TEE檢出區(qū)域性室壁運動異常。

（二）肺動脈導管

早期、敏感指標。敏感、特異性差。

第二節(jié)圍術期心肌缺血的防治

（-）選擇適當?shù)穆樽硭幬锱c麻醉方法

1.麻醉藥苯二氮卓類、阿曲庫鍍、潘庫浸錢可至低血壓。

2.麻醉方法1）全麻：麻醉深度。2）術中聯(lián)合應用硬膜外麻醉與全身淺麻醉

可能最大地發(fā)揮兩種麻醉的優(yōu)點。

（二）調(diào)控圍術期氧供氧需的相關因素

1.控制心率：具有雙重效應，即降低氧耗，通過延長舒張期灌注時間增加氧供。

2.控制血壓維持血壓于術前平均壓的20%內(nèi)。

第三節(jié)藥物治療

1.控制心動過速；2.降低前負荷；3.降低后負荷；4.鈣通道阻滯劑。

--急性心力衰竭的血流動力學改變

J心博量/心排血量T心率

I射血分數(shù)「心室收縮末期容積/舒張末期容積

I心臟指數(shù)|心室舒出張末壓/左房壓/肺毛細血管壓

J心室舒張期順應性t心肌耗氧量

應當強調(diào)，心排血量減少引起的低灌流狀態(tài)以及肺毛細血管壓升高導致的肺充血是心力衰竭的兩項基本血流動力學變

異。

二、診斷

1.確立診斷：確立是否有急性心衰及心衰的部位和程度。

2.病因診斷：明確病因和誘因。

3.鑒別診斷：左心衰與下列情況鑒別：非心源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、急

性肺感染、肺栓塞反復發(fā)用及肥胖癥等。右心衰與下列情況鑒別：心包疾病、腎疾病、肝硬

化、周期性水腫及周圍靜脈疾病等。

4.臨床監(jiān)測：生化檢查、心電圖及超聲、血流動力學檢查及心血管造影等。

三、急性左心衰的治疔

1.病人半臥位6.使用血管擴張劑

2.高流量吸氧7.使用強心劑

3.嗎啡鎮(zhèn)靜、減弱交感神經(jīng)沖動8.使用氨茶堿

4.快速利尿9.心室輔助裝置

5.正壓通氣

休克

??

休克病理生理

1、休克早期（缺血性缺氧期）：全身小血管，包括小動脈、微動脈、后微動脈、毛細

血管前擴約肌、微靜脈、小靜脈都持續(xù)收縮，總外周阻力升高。這期的主要特點

是組織間液回流，血液重新分布，微循環(huán)處于“只出不進”的狀態(tài)。

2、休克期(淤血性缺氧期)：微動脈、后微動脈、毛細血管前擴約肌擴張，微靜脈持

續(xù)收縮，致使毛細血管前阻力小于后阻力，毛細血管開放數(shù)目增多，此期循環(huán)處于

“只進不出”狀態(tài)。

3、休克失代償期(微循環(huán)衰竭期)：微血管麻痹、擴張，對血管活性物質(zhì)失去反應，

微循環(huán)處于不灌不流的狀態(tài)。

三.歐測

1.在緊急情況下應采用最簡單的監(jiān)測手段如監(jiān)測脈搏、血壓、脈壓、每小時尿量

等。

2.有創(chuàng)監(jiān)測：動脈直接測壓、中心靜脈壓(CVP)、置入Swan-Ganz導管監(jiān)測肺動脈

壓(PAP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)、心排血量(C0)、混合靜脈血氧飽和度(SvOj。

3.其它監(jiān)測：①血內(nèi)乳酸水平；②氧供(DOJ,氧耗(VOJ；③血氣分析；④DIC的

實驗室檢查；⑤胃腸粘膜內(nèi)pHi等指標。

三.低血容量性休克的治療

1、治療原則：①盡早去除引起休克的原因；②盡快恢復有效血容量，糾正微循環(huán)障

礙；③合理應用血管活性藥；④保護和支持各重要器官功能；⑤預防和控制感染。

2、補充血容量：

(1)原則：在保證輸液通暢的前提下，做到“缺什么，補什么”。

(2)補液量：常為失血量的2—4倍。晶體液與膠體液之比例為3:1,當紅細胞比

積<25%、或血紅蛋白<60g/L\或中度休克者應補充全血。

(3)補液速度：原則是先快后慢，以能維持血流動力學和組織灌注的正常低限。

然后再根據(jù)CvP或PAWP與血壓關系，以確定輸液量及速度。

(4)補液種類：A平衡鹽溶液；B膠體液；C全血。

四.感染性休克的臨床表現(xiàn)_________________________________________

臨床表現(xiàn)高排低阻(暖休低排高阻或低排低

克)阻

神志清醒躁動、淡漠或嗜睡

皮膚色澤淡紅或潮紅蒼白、紫綃或花斑

皮膚溫度比較溫暖、干燥濕冷或冷汗

血壓正?；蚵愿遲下降I

脈壓>30mmHg<30mmHg

毛細血管充盈時1—2秒>3秒

間

尿量>30ml/h<2

下5ml/h

降;

心輸出量(CO)增加t的

高

曰t

PAP和PAWP的

下降I高

U

外周血管阻力降低I

(PVR)

射血分數(shù)射F)降低I降低I

SvO2增高t下降I

血氣分析PaCO,I呼堿PaCO"呼酸并代

酸

五.感染性休克的診斷

1.全身炎性反應綜合征(SIRS)：(1)體溫＞38℃或＜36℃；(2)心率〉90次/

分；(3)呼吸急促＞20次/分或過度通氣PaC0K4.3kPa；(4)WBC＞12XlO'/L或

＜4X109/L,或未成熟白細胞〉0.1%。

2.膿毒癥：病人具備SIRS診斷指標四項中的兩項以上，同時血培養(yǎng)陽性者。

3.嚴重膿毒癥指全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不足或低血壓。灌注不

足的指標是乳酸酸中毒、少尿或急性意識障礙。低血壓是指收縮壓＜90mniHg或從

基礎值下降40mmHg以上。

4.感染性休克是指嚴重膿毒血癥患者雖經(jīng)恰當?shù)妮斠簭吞K治療，低血壓依然存在,

同時伴有組織灌注不足或器官功能障礙。

六.過敏性休克急救原則

1、立即停止使用致敏藥物；

2、嚴密監(jiān)測呼吸、循環(huán)系統(tǒng)；

3、開放靜脈通路；

4立即使用腎上腺素、升壓藥、皮質(zhì)激素、脫敏等藥物治療；

5、防止并發(fā)癥的產(chǎn)生和病情惡化。

七.預防：

1、避免濫用藥物：應嚴格掌握用藥原則，根據(jù)適應證用藥。

2、詢問過敏史：應用藥物前必須詢問有無過敏史如尊麻疹、哮喘、濕疹、藥疹及

過敏性鼻炎等。

3、皮膚過敏試驗：對于青霉素、鏈霉素應照規(guī)定在用藥時進行皮膚過敏試驗?？苟?/p>

血清及碘油劑等均應做過敏試驗。

4、防止第二次休克：有些患者以前已發(fā)生過過敏性休克，由于未引起注意，以致有

少數(shù)患者發(fā)生第二次休克，甚至死亡。因此，必須明確致病的藥物名稱.在病歷

卡最醒目處注明，并告訴病人或者發(fā)給過敏性休克登記卡，以供醫(yī)生參考。

第二十六章術后腦功能障礙

導課：

舉例某患者急性化膿性膽管炎，感染性休克，血壓80/60mmHg,心率140bpm,行急

診手術，行氣管插管全身麻醉，麻醉維持不平穩(wěn)，血壓偏低，術后不醒，未拔管送

入ICU。術后蘇醒延遲的原因是什么呢？

介紹本次課的重點內(nèi)容

第一節(jié)麻醉手術后精神和情感改變

一、病因

(-)手術部位呼吸道、乳腺和生殖系統(tǒng)等

(-)麻醉藥物

提問；從以往學習的知識考慮，何種麻醉藥最容易引起術后情緒反應？

吸入麻醉藥：乙烷〉氟烷〉安氟烷和異氟烷＞氧化亞氮

氯胺酮：引起情緒反應最為常見?；糜X、澹妄和躁動等

巴比妥類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：較少發(fā)生。

東葭若堿：與術后興奮呈正相關。

（三）術中知曉（awareness）

（四）體外循環(huán)術中空氣栓塞

（五）術前合并精神和情感障礙

（六）其他老年人；兒童

水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂如低鈉、低氯血癥、高滲狀態(tài)，術中

長時間低氧低灌注。

二、臨床表現(xiàn)

（-）分裂樣行為改變

發(fā)生于麻醉蘇醒即刻或清醒后24~48小時，表現(xiàn)為抑郁、噩夢

（二）麻醉后興奮

發(fā)生于麻醉蘇醒時，表現(xiàn)為煩躁、定向力障礙、哭喊、呻吟或無理性言語。

（三）心理改變

發(fā)生在麻醉清醒后一段時間，表現(xiàn)為癡呆癥、神經(jīng)官能癥和精神病行為等。

腦綜合征：將感覺（包括定向力）障礙、記憶、判斷和智力障礙、幻覺以及

情感波動等癥狀統(tǒng)稱為腦綜合征?？赡?。

三、預防和處理

（-）重視術前隨訪

（二）合理進行術前用藥

（三）對癥處理

第二節(jié)麻醉手術后意識恢復障礙

一、手術后意識恢復障礙的原因

X包括蘇醒延遲和神經(jīng)損害，其原因分為三類：麻醉藥的殘余作用、代謝

性腦病和神經(jīng)功能受損。

（-）麻醉藥物的殘余效應

1.藥物的殘余效應

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增加

高齡、低溫和甲狀腺功能低下，腦組織對麻醉藥物的敏感性增加，作用

時間延長。

3.蛋白結(jié)合減少

合并使用與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物；

低蛋白血癥；

4.麻醉藥排泄延遲

腦組織中麻醉藥物濃度逐步下降過程亦即麻醉蘇醒過程。

脂溶性高的藥物；蘇醒早期增加心排量；通氣量不足

5.肝代謝功能的降低

高齡、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、低溫和同時應用多種需肝微粒體酶解毒的藥

物一肝代謝功能降低一蘇醒延遲。

例如，氯胺酮

西米替丁和雷尼替丁

(-)代謝性腦病

1.肝臟疾病

2.腎臟疾病

3.內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴重腎上腺皮質(zhì)功能不全；慢性舞蹈病

4.呼吸衰竭二氧化碳麻醉

5.腦脊液酸中毒pHW7.25時

6.低血糖

胰島細胞瘤、分泌胰島素樣物質(zhì)的后腹膜腫瘤；

糖尿病病人；

嚴重肝功能不全，糖異生受損。

7.高滲綜合征高滲高糖性非酮癥昏迷

原因：并發(fā)嚴重疾病，如膿毒癥、肺炎、胰腺炎、尿毒癥、腦血管意外

或大面積燒傷等，應激使血糖升高導