糖尿病腎病(龍巖) 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

糖尿病腎病

DiabeticKidneyDisease國(guó)家臨床重點(diǎn)?？茝V東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科廣東省血液凈化醫(yī)療質(zhì)量控制中心王文健目錄糖尿病腎病是CKD的重要原因糖尿病腎病的早期診斷糖尿病腎病的早期防治控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入糖尿病腎病ESRD的治療ZhangL,etal.Lancet.2012,379(9818):815-22橫斷面調(diào)查我國(guó)47204例成年人，慢性腎病患病率達(dá)10.8%，CKD患者預(yù)計(jì)近1.2億，但CKD知曉率僅為12.5%CKD1期CKD3期CKD4期CKD5期CKD2期合計(jì)5.70.13.41.60.0310.8患病率(%)我國(guó)慢性腎臟病(CKD)

患病率更新一：CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)健康產(chǎn)生影響的以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月:腎臟受損的標(biāo)志(一個(gè)或更多)白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]尿沉渣異常由于腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其他異常組織學(xué)檢測(cè)異常影像學(xué)檢查有結(jié)構(gòu)異常有腎臟移植病史GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2

(GFR分期的3a期到5期)KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.更新二：尿白蛋白排泄異常的定義由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結(jié)果異常(首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月)才能認(rèn)為患者已經(jīng)跨過(guò)上述某個(gè)閾值留樣前24小時(shí)內(nèi)曾進(jìn)行體力活動(dòng)，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖，懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致尿白蛋白超過(guò)基線值分組單一時(shí)間點(diǎn)樣本(mg/g肌酐)24h尿樣本(mg/24h)一定時(shí)間段內(nèi)的尿樣本(ug/min)正?；蜉p度蛋白尿＜30＜30＜20中度白蛋白尿30-30030-30020-200重度白蛋白尿＞300＞300＞200Lancet.2012:380:1649-1661蛋白尿與心血管死亡顯著相關(guān)Meta分析：納入45個(gè)組群（25個(gè)普通人群，7個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)群體，23個(gè)CKD群體），112萬(wàn)多例受試者。更新三：危險(xiǎn)分層更新四：進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)ConceptualModelforCKD——2002KDOQIGuidelinesConceptualModelforCKD(revised)——LeveyAS.AmJKidneyDis2009ComplicationsNormalIncreasedriskDamageGFRKidneyFailureCKDdeathComplicationsNormalIncreasedriskDamageGFRKidneyFailureDeath糖尿?。篍SRD最常見(jiàn)的病因PrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)中國(guó)接受透析治療的糖尿病腎病China-2013：308000Ptsondialysis(HD/PD)MainESRDcausesGGH

GN-45%(37.0%）DM-19%

(28.6%)HT-13%(19.3%)Others/uk-22%10萬(wàn)元/人.年(HD)，5-7萬(wàn)元/人.年(PD)L.Zuo,etal.ClinicalNephrology,Vol.74–Suppl.1/2010(S20-S22)?wm@VAS,Istanbul,May2011CKD64%中國(guó)2型糖尿病患者中合并CKD的比例MAU:男性22.4%，女性24.5%(152街區(qū)，112村，46329人）研究對(duì)象：上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009BMJOpen.2013Nov4;3(11):e003325.

LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-103糖尿病腎病進(jìn)程5-10年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年50%5-10年高灌注、高濾過(guò)期DM<5年運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年腎功能衰竭期(腎臟終點(diǎn)事件)DM>25年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年中國(guó)糖尿病患病率EnglJMed.2010;362(12):1090-1101患病率(%)(年)1086420198019861994200220080.671.042.284.59.7201211.6JAMA.2013;310(9):948-959.目錄糖尿病腎病是CKD的重要原因糖尿病腎病的早期診斷糖尿病腎病的早期防治控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入糖尿病腎病ESRD的治療糖尿病腎病(DKD)定義傳統(tǒng)概念：糖尿病腎病糖尿病腎小球病Diabeticnephropathy，DNDiabeticglomerulopathy，DG

2007年K/DOQI指南新定義糖尿病腎臟疾病

Diabetickidneydisease，DKD

NationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S182腎小球腎小管和間質(zhì)血管DKD的篩查的指南建議—蛋白尿監(jiān)測(cè)什么時(shí)候開(kāi)始監(jiān)測(cè)?T1DM：確診5年后T2DM：確診后當(dāng)即進(jìn)行監(jiān)測(cè)什么內(nèi)容?蛋白尿(尿蛋白/肌酐，proteincreatinineratio,PCR)白蛋白尿(尿白蛋白/肌酐，albumincreatinineratio,ACR)收集什么尿樣標(biāo)本?24小時(shí)尿現(xiàn)場(chǎng)尿（spoturine）晨尿（overnighturine）監(jiān)測(cè)頻率?DM:3-12月；DKD：1-3月KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.DKD的其他診斷措施腎功能----腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）病理改變---意大利的Fioretto等嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重的與大血管動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的腎小動(dòng)脈玻璃樣變系膜區(qū)無(wú)或僅輕度增寬，但腎小球球性硬化比例超過(guò)25％1.FiorettoP,MauerM,etal.PatternsofrenalinjuryinNIDDMpatientswithmicroalbuminuria.Diabetologia,1996,39:1569-1576.2.李學(xué)旺,李航.中華腎臟病雜志,2008為什么是eGFR而不是Cr？Mr.X78yrsCr158

mol/LMale55KgeGFR公式Mr.XGFR(mL/min/1.73m2)1期>902期60-893a期45-593b期30-444期15-295期<15eGFR=26.59mL/min/1.73m2國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南建議：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病患者的腎功能

血清肌酐(sCr)水平估算的腎小球率過(guò)濾(eGFR,CKD-EPI2012公式)根據(jù)GFR進(jìn)行CKD分期每年監(jiān)測(cè)一次*尿白蛋白/肌酐比值每年監(jiān)測(cè)一次1.MDRD方程在我國(guó)慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估.中華腎臟病雜志.2006;22(10):589-595.2.中國(guó)2型糖尿病防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2010年.Cockcroft-Gault公式:CCr(ml/min)=[(140-年齡)×體重×(0.85女性)]/(72×Scr)簡(jiǎn)化MDRD公式:eGFR(ml/min/1.73m2)=186×(Sc)–1.154×(年齡)–0.203×(0.742女性)*無(wú)論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常腎臟穿刺活檢術(shù)典型糖尿病腎小球病(DG)不典型糖尿病相關(guān)腎病(ADRD)非糖尿病腎病(NDRD)典型糖尿病腎小球病+非糖尿病腎病(DG+NDRD)

腎活檢指征國(guó)內(nèi)研究結(jié)果建議K/DOQI指南建議1.2型糖尿病病程少于5年2.不伴DR3.肉眼血尿史4.急性腎功能下降5.尿蛋白定量≥3.5g/24h但eGFR≥60ml/min6.有其他可導(dǎo)致腎損害系統(tǒng)性疾病的證據(jù)1.無(wú)DR2.GFR迅速降低3.急劇增多的蛋白尿或腎病綜合征4.頑固性高血壓5.尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)（紅細(xì)胞）6.其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征7.ACEI或ARB開(kāi)始治療后2-3個(gè)月內(nèi)

GFR下降仍超過(guò)30%1.KDOQI.AmJKidneyDis.2007;49(2Suppl2):S12-154，2.李學(xué)旺,李航.中華腎臟病雜志,2008目錄糖尿病腎病是CKD的重要原因糖尿病腎病的早期診斷糖尿病腎病的早期防治控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入糖尿病腎病ESRD的治療早期診斷的意義重大MeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-43研究對(duì)象N=121395年齡≥18T2DM合并CKD回顧性觀察性研究，Logistic回歸分析評(píng)估患者進(jìn)展為終末期腎病的可能性早期診斷定義：

檢測(cè)sCr的兩周內(nèi)醫(yī)生

做出CKD診斷研究方法研究結(jié)論早期診斷可使患者進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)性減少80%(p<0.0001)一、

控制血糖：CKD患者低血糖比高血糖的危害更大內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)急性低血糖減少約22％的腎血流腎功能不全腎小球?yàn)V過(guò)降低19％不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇的安全性二、控制血壓HopkinsKetal.ClinJAmSocNephrol2009;4:S92–S94糖尿病患者，GFR為50ml/min若收縮壓為160mmHg平均每年GFR丟失約為12-14ml/min/yr大約4-5年后透析治療若收縮壓低于130mmHg平均每年GFR丟失約為2-5ml/min/yr10-20年內(nèi)不需要透析治療BP與GFR下降的關(guān)系9項(xiàng)糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均動(dòng)脈壓(mmHg)r

=0.69;P<.05未治療高血壓140/90130/85三、控制蛋白尿deltaProteinuria(%changefrompretreatment)2.ApperlooAJetal;KidneyInt1994;45:S174-8.1.RossingPetal.Diabetologia.1994;37:511-516.DiabetesRateofdeclineinGFR(ml/min/year)

151050-5-100-50050100r=0.73p<.001Non-Diabetes0-551015-100-50050100r=0.47p<.0011蛋白尿與GFR下降的關(guān)系KidneyInt.2014Apr9.doi:10.1038/ki.2014.98早期1型糖尿病腎病晚期1型糖尿病腎病1.RAS抑制糖尿病時(shí)由高糖引致的腎臟局部RAS過(guò)度興奮，直接、間接(ROS)造成內(nèi)皮、足突細(xì)胞病變導(dǎo)致蛋白尿以及全身內(nèi)皮病變angiotensinogenAngiotensinIAngiotensinIIAT1RreninHighglucosechymase(pro)reinreceptorACEHighglucosePodocyteinjuryAT2R+++2.ROCK抑制：法舒地爾

JBiolChem.2011,286(13):11837-11848(IF5.328,Citedby97)Dr.DaneshF.R.3.抗氧化治療：法舒地爾和普羅布考Wangetal.CellMetabolism.2012,15(2):186-200(IF18.207,Citedby41)Probucol聯(lián)合纈沙坦治療T2DN的臨床研究中心號(hào)中心名稱01廣東省人民醫(yī)院02四川省人民醫(yī)院03珠江醫(yī)院04廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院05廣州市第一人民醫(yī)院史偉教授4.足細(xì)胞保護(hù)KidneyInt.2008,72:22-36法舒地爾阿米諾利活性維生素D3CNI舒洛地特（偉素）四、降脂治療（CKD2-4期治療推薦）EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)CKD是冠心病等危癥，降LDL-C是主要目標(biāo)Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)當(dāng)被推薦Ⅱa/B他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎?、騛/C鑒于他汀對(duì)病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，對(duì)2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他?、騛/B對(duì)中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)Ⅱa/C備注：HD血液透析；PD腹膜透析；顏色深淺代表推薦級(jí)別，顏色越深推薦級(jí)別越強(qiáng)，越淺推薦級(jí)別越弱KidneyInt.2014Feb19.doi:10.1038/ki.2014.312013ADA指南推薦：

絕大部分糖尿病患者需要他汀治療,無(wú)論基線水平如何2013ADA指南推薦：有以下任一種情況的糖尿病患者，不論基線血脂水平如何，均應(yīng)進(jìn)行他汀類治療：已伴有心血管疾病，或者40歲以上，且合并一項(xiàng)或者多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素(CVD家族史，高血壓，吸煙，血脂異?；虬椎鞍啄?40五、蛋白攝入控制原理:限制蛋白質(zhì)飲食&酮酸/氨基酸補(bǔ)充腎小球纖維化腎功能減退高蛋白攝入

腎血漿流量增加腎小球?yàn)V過(guò)率增加腎臟體積和重量增加腎單位丟失=

腎小球?yàn)V過(guò)率降低不同水平蛋白攝入對(duì)腎臟疾病進(jìn)展的影響MitchWEetalLancet1978MitchWEetalNEJM1984月l/Scr0.70.60.50.40.30.20.10025507510002550751000255075100StandarddietLPDVLPDDr.MitchW.E.DiabeticNephropathyKETOACIDS1SCr年類別分期蛋白(g/kg/d)酮酸（開(kāi)同）(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN進(jìn)入臨床腎病期0.8/30-35(2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少)當(dāng)GFR開(kāi)始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.1230-35維生素葉酸鐵維持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3CKD的營(yíng)養(yǎng)治療方案慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)2005目錄糖尿病腎病是CKD的重要原因糖尿病腎病的早期診斷糖尿病腎病的早期防治控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入糖尿病腎病ESRD的治療eGFR和各種風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

(KaiserPermanenteRenalRegistry)AllCauseMortalityCVEventsHospitalizationRates15129630＜15≥6045-5930-4415-291501209060300＜15≥6045-5930-4415-294035302520151050＜15≥6045-5930-4415-29Go,etal.NEJM;2004;351;1296-1305DN-ES