衛(wèi)生部臨床路徑消化內(nèi)科疾病臨床路徑

胃十二指腸潰瘍臨床路徑

一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用

內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南

1.臨床癥狀：反酸、慢性上腹疼痛等。

2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋼餐檢查提示龕影。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用

內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南

1.基本治療：包括調(diào)整生活方式、注意飲食、避免應(yīng)用致潰瘍藥物等。

2.藥物治療：根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保

護(hù)藥物、根除Hp藥物、對癥治療藥物。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合MIHO：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指腸潰瘍疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

I.必須完成的檢查：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查（乙肝、

丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括Hp檢測）；

（4）心電圖、胸片。

2.診斷有疑問者可查：

（1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查；

（2）“C-或%-呼氣試驗(yàn)；

（3）腹部超聲、立位腹平片、X線鋼餐、上腹部CT或MRI。

（七）胃鏡檢查。

I.入院前未檢出者，應(yīng)盡早進(jìn)行，對胃潰瘍病灶常規(guī)作活檢。

2.檢查前禁食6-8小時。

3.如選擇無痛內(nèi)鏡，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師

同意后返回病房。

4.胃鏡檢查2小時后再進(jìn)食（大量活檢者或容易出血者可延長禁食時間）。

（八）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。

1.合并lip感染者進(jìn)行根除Up治療：

（1）質(zhì)子泵抑制劑PPI聯(lián)合2種相關(guān)抗菌藥物三聯(lián)療法，或加用鈿劑的四聯(lián)療法，療

程為1—2周）；

（2）抗Hp治療后繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰

瘍4-6周，胃潰瘍周8周）。

2.未合并Hp感染者進(jìn)行抑酸治療（療程同上）。

3.癥狀無改善者可給予胃粘膜保護(hù)劑治療。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

腹痛減輕或消失。

（十）變異及原因分析。

I.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時間延長。

2.難治性或頑固性潰瘍，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。

3.胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等），退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)

臨床路徑。

二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年—月一日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天

時間住院第1天住院第2-3天住院第4天

□上級醫(yī)師查房

□完成三級查房記錄

口上級醫(yī)師查房

□行胃鏡檢查，明確有無潰

□明確下一步診療計劃

主□完成詢問病史和體格檢查，瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)

□完成上級醫(yī)師查房記錄

要按要求完成病歷書寫等，并行HP檢測及組織活檢

□做好行X線領(lǐng)餐檢查和/或

診□評估有無急性并發(fā)癥（如大□觀察有無胃鏡檢查后并發(fā)

胃鏡檢查準(zhǔn)備

療出血、穿孔、梗阻等）癥（如穿孔、出血等）

□對患者進(jìn)行有關(guān)潰瘍病和

工□查血淀粉酶除外胰腺炎□予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（參見標(biāo)

行胃鏡檢查的宣教

作□按排完美常規(guī)檢查準(zhǔn)藥物治療方案）

□向患者及家屬交代病情，簽

□或行X線領(lǐng)餐檢查，并行

署胃鏡檢查同意書

13C或14C呼氣試驗(yàn)評價有

無HP感染

長期醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

長期醫(yī)囑：

□二級護(hù)理

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□軟食

□二級護(hù)理

□對癥治療

長期醫(yī)囑：□軟食

臨時醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□診斷胃十二指腸潰瘍伴HP

重□血、尿、大便常規(guī)+隱血

□二級護(hù)理感染者，行根除HP治療

點(diǎn)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、

□軟食□診斷胃十二指腸潰瘍不伴

醫(yī)凝血功能、血型、RH因子、

□對癥治療IIP者，行抑酸治療或/和胃

囑感染性疾病篩查

臨時醫(yī)囑：粘膜保護(hù)劑口服

□心電圖、胸片

□次晨禁食□其他對癥治療

□其他檢查（酌情）：血淀粉

臨時醫(yī)囑：

酶、胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記

□復(fù)查大便常規(guī)+潛血

物篩查，130或140呼氣試

□復(fù)查血常規(guī)

驗(yàn)，腹部超聲、立位腹平片、

X線鐵餐、上腹部CT或MRI

□協(xié)助患者及家屬辦理入院

匕要□基本生活和心理護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理

手續(xù)

護(hù)理□進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并□觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，

□入院宣教

工作行內(nèi)鏡檢查前檢查如有異常及時向醫(yī)生匯報

□靜脈采血

,而情口無口有，原因：口無□有，原因：口無□有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

卷名

醫(yī)師

簽名

時間住院第4天住院5-7天（出院日）

□上級醫(yī)師查房，確定能否出院

□通知出院處

主□觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情

□通知患者及家屬準(zhǔn)備出院

要況

□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約

診□上級醫(yī)師查房及診療評估

復(fù)診時間，定期復(fù)查胃鏡、鋼餐及13c或

療□完成查房記錄

14C呼氣試驗(yàn)

工□對患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教

□將出院記錄的副本交給患者

作

□如患者不能出院，在病程記錄中說明原因

和繼續(xù)治療的方案

長期醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□二級護(hù)理

臨時醫(yī)囑

□軟食

重□出院帶藥（參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，伴發(fā)

□診斷胃十二指腸潰瘍伴HP感染者，此前并

點(diǎn)HP陽性者抗HPP治療7-14天，胃潰瘍治療

未根除治療者，行相應(yīng)的根除治療

醫(yī)6-8周，十二指腸球部潰瘍治療4-6周）

□診斷胃十二指腸潰瘍不伴HP者，行抑酸治

囑□門診隨診

療（質(zhì)子泵抑酸劑和H2受體拮抗劑）或/和

胃粘膜保

護(hù)口服

□其他對癥治療

□基本生活和心理護(hù)理□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜

護(hù)理

□監(jiān)測患者用藥□出院指導(dǎo)（胃潰瘍者需要治療后復(fù)查胃鏡

工作

□出院前指導(dǎo)和病理）

口無口有，原因：口無口有，原因：

病情變

1.1.

異記錄

2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

反流食管炎臨床路徑

一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對象。

第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0）

（~）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。

2.體征：可無特殊體征。

3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.改變不良生活方式。

2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或112受體拮抗劑）、促動力藥、粘膜保護(hù)劑；慎用

抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

必需的檢查項(xiàng)目：

1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；

2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

3.胸片、心電圖、腹部B超；

4.胃鏡檢查，必要時取活檢病理學(xué)檢查，消化道根餐造影等。

其中2、3項(xiàng)可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。

（七）藥物治療原則。

1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI和壓阻滯劑等。

2.治療分2個階段：初始治療（872周）與維持治療階段。

3.無效時可加用促動力藥。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.診斷已明確。

2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。

（九）變異及原因分析。

L反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時不進(jìn)入

本路徑。

2.藥物治療無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退

出本路徑。

3.臨床癥狀改善不明顯，行24小時食管pH、膽汁酸監(jiān)測，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時

間延長、費(fèi)用增加。

姓名：

性別：

三、大腸息肉臨床路徑表單年的

適用對象：第一診斷為大腸息肉（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5門診號：

住院號：

行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.42）

住院日期：—年_月=^_出院日期：一年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天

時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)）

□詢問病史和體格檢查□上級醫(yī)師查房□觀察患者腹部癥狀和體

□完成病歷書寫□評估結(jié)腸息肉經(jīng)內(nèi)鏡下征，注意腸道準(zhǔn)備情況

□24小時入院談話并記錄治療的指征□上級醫(yī)師查房

□開化驗(yàn)單，完善內(nèi)鏡前□術(shù)前討論，確定內(nèi)鏡下□完成查房記錄/術(shù)前小

檢查治療方案，向患者及其結(jié)

主

□確認(rèn)停止服用阿司匹家屬交待圍手術(shù)期注意□行結(jié)腸鏡檢查，酌情行

要

林、波利維等抗血小板事項(xiàng)超聲內(nèi)鏡檢查，根據(jù)檢

診

藥物至少1周□與患者和家屬簽署結(jié)腸查所見采用相應(yīng)內(nèi)鏡下

療

□完成醫(yī)囑鏡檢查及治療同意書治療措施

工

□簽署自費(fèi)用品協(xié)議書□將回收的標(biāo)本送病理

作

□完成上級醫(yī)師查房記錄□觀察有無結(jié)腸鏡檢查后

□根據(jù)需要，請相關(guān)科室并發(fā)癥（如穿孔、出血

會診等）

□如無結(jié)腸鏡檢查禁忌□完成術(shù)后小結(jié)

癥，繼續(xù)腸道準(zhǔn)備

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：（術(shù)后）

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□二級護(hù)理□一級護(hù)理□少渣飲食或禁食

□少渣飲食□少渣飲食臨時醫(yī)囑：

重

□基礎(chǔ)用藥（糖尿病等）臨時醫(yī)囑：□特級護(hù)理（24小時）

□清腸劑（治療前兩天開

點(diǎn)臨時醫(yī)囑：□禁食水（24小時）

□血、尿、便常規(guī)+隱血始腸道準(zhǔn)備。根據(jù)不同□補(bǔ)液、支持治療

腸道準(zhǔn)備方法選用不同

醫(yī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血□止血治療

糖、凝血功能、血型、藥物）□預(yù)防性抗菌素

□次晨禁食（治療當(dāng)日）

囑Rh因子、感染性疾病篩

查、腫瘤標(biāo)記物篩查□擬明日行結(jié)腸鏡檢查及

□心電圖、胸片、腹部超治療

聲

□協(xié)助辦理入院手續(xù)□基本生活和心理護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理

主要進(jìn)行入院宣教：。病區(qū)□進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查相關(guān)宣□檢查治療后常規(guī)護(hù)理

護(hù)理環(huán)境及生活設(shè)施。安教□內(nèi)鏡治療后飲食生活宣

工作全、衛(wèi)生等相關(guān)規(guī)章制□協(xié)助進(jìn)行腸道準(zhǔn)備教

□并發(fā)癥觀察

度。主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)

士

□準(zhǔn)備次晨空腹靜脈抽血

疾病口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

士

名

醫(yī)師

簽名

姓名：

性別：

大腸息肉臨床路徑表單年齡：

門診號

適用對象：第一診斷為大腸息肉（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）

住院號

行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.42）

住院日期：―年_月_日出院日期：一年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天

住院第6-7天

時間住院第4天住院第5天

（出院日）

□觀察患者生命體□繼續(xù)觀察患者腹部□繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，

征、腹部癥狀和體癥狀和體征，注意注意觀察有無并發(fā)癥

征，觀察大便性狀，觀察有無并發(fā)癥情□上級醫(yī)師查房、確定能否出院

注意有無消化道出

主況如果患者可以出院

血、感染及穿孔□上級醫(yī)師查房

要□通知患者及家屬今日出院

□上級醫(yī)師查房□完成三級醫(yī)師查房□向患者及家屬交代出院后注意

診

□完成查房記錄記錄事項(xiàng)，囑患者不適及時就診

療

□飲食宣教，預(yù)約復(fù)診時間

工

□追查結(jié)腸息肉病理報告

作□準(zhǔn)備出院證明、完成出院記錄

□如果患者不能出院，在病程記錄

中說明原因和繼續(xù)治療的方案

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

重□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□今日出院

□二級護(hù)理□二級護(hù)理

點(diǎn)□少渣飲食□少渣飲食

臨時醫(yī)囑：

□復(fù)查血常規(guī)

醫(yī)

□術(shù)后2天復(fù)查大便

常規(guī)+隱血試驗(yàn)

囑

主要□基本生活和心理護(hù)□基本生活和心理護(hù)□指導(dǎo)、幫助患者辦理出院手續(xù)、

護(hù)理理理交費(fèi)等事宜

工作□檢查治療后常規(guī)護(hù)□檢查治療后常規(guī)護(hù)□出院用藥指導(dǎo)

理理□出院后飲食、活動指導(dǎo)

□內(nèi)鏡治療后飲食生

□遵醫(yī)囑按時復(fù)查

活宣教

□并發(fā)癥觀察

疾病口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

注：于診療護(hù)理工作執(zhí)行后，在相應(yīng)項(xiàng)目前“口”及“?！眱?nèi)打“J”，若未執(zhí)行則打“X

輕癥急性胰腺炎臨床路徑

一、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對象。

第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICDHO：K85.001A85.101

A85.201A85.301木85.801A85.802/X85.901）?

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用

內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）。

1.臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸（病情輕者可無黃疸）。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶活性增高》正常值上限3倍。

3.輔助檢查：影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用

內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）。

1.內(nèi)科治療：

（1）監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓；

（2）維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持治療；

（3）藥物治療：抑酸及粘膜保護(hù)治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶抑制劑；無感染征象

的患者不建議使用抗菌藥物；必要時謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，必要時使用糖皮質(zhì)激素。

2.內(nèi)鏡治療：對于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用內(nèi)鏡治療。

3.小腸營養(yǎng)管治療：對于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用小腸營養(yǎng)管治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-16天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1,第一診斷必須符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201

/Y85.301/l?5.801/K85.802/K85.901輕癥急性胰腺炎疾病編碼。

2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎等臟器功能損害，合并

胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。

3.排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管

栓塞、心絞痛或心肌梗死者。

4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

I.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；

（2）肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、

凝血功能；

（3）血?dú)夥治觯?/p>

（4）心電圖、腹部超聲、腹部及部X線片。

2.根據(jù)患者病情及醫(yī)院開展項(xiàng)目可選擇檢查項(xiàng)目：

（1）血型及RH因子，腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9、AFP、CEA）,自身免疫標(biāo)志物測定（ANA、

ENA、IgG）；

（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）。

（七）選擇用藥。

1.抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）。

2.生長抑素及其類似物。

3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號）執(zhí)行，并

結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

（A）出院標(biāo)準(zhǔn)。

I.腹痛、腹脹緩解，開始進(jìn)食。

2.血淀粉酶穩(wěn)定下降，或進(jìn)食后無明顯升高。

（九）變異及原因分析。

1.患者由輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎，退出本路徑。

2.內(nèi)鏡治療：對于懷疑或已證實(shí)的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管

引流術(shù)或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

3.血淀粉酶持續(xù)高水平，或進(jìn)食后明顯升高，CRP持續(xù)高水平，導(dǎo)致住院時間延長。

（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn):6000-10000元。

二、輕癥急性胰腺炎臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為輕癥急性胰腺炎(ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301

/K85.801/K85.802/K85,901)

患者姓名：性別：—年齡：_門診號：住院號：

住院日期：一_年_月—日出院日期：一年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日14T6天

時間住院第1天住院第2-3天住院第4天

□詢問病史和體格檢查□上級醫(yī)師查房□觀察患者腹部癥狀和體

主□完成病歷書寫□明確下一步診療計劃征

要□觀察患者腹部癥狀和體征□觀察患者腹部癥狀和體征□上級醫(yī)師查房及診療評

診□明確急性胰腺炎的診斷□完成上級醫(yī)師查房記錄估

療□與其他急腹癥鑒別□完成查房記錄

工□完善常規(guī)檢查□對患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和

作預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教

□注意患者排便情況

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一級護(hù)理□一級護(hù)理□二級護(hù)理

□禁食□禁食□記24小時液體出入量

□生命體征監(jiān)測□記24小時液體出入量□禁食不禁水

□記24小時液體出入量□補(bǔ)液治療□補(bǔ)液治療

□補(bǔ)液治療□抑酸治療□抑酸治療

重

□抑酸治療□抑制胰腺分泌藥物或胰酶□抑制胰腺分泌藥物或胰

□抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑抑制劑酶抑制劑

點(diǎn)

□如有感染征象給予抗菌藥物治療□如有感染征象給予抗菌藥□急性膽源性胰腺炎給予

臨時醫(yī)囑：物治療抗菌藥物治療

醫(yī)

□血、尿、大便常規(guī)+隱血臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

□肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、□根據(jù)病情復(fù)查：血常規(guī)、□根據(jù)病情變化及檢查異

囑

血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、BUN、Cr、血鈣、血?dú)夥治?、常結(jié)果復(fù)查

凝血功能、血?dú)夥治鲅矸勖?、脂肪?/p>

□心電圖、腹部超聲、胸腹部X片□若B超提示胰周積液，且病

□可選擇檢查：血型及RH因子、腫情無緩解行腹部增強(qiáng)CT掃

瘤標(biāo)記物篩查、自身免疫標(biāo)志物描

測定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS

□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)□基本生活和心理護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理

主要

□進(jìn)行入院宣教和健康宣教(疾病□記錄24小時液體出入量及□監(jiān)督患者用藥

護(hù)理

相關(guān)知識)排便次數(shù)□對患者進(jìn)行飲食宣教

工作

□靜脈抽血□靜脈抽血□靜脈抽血

病

情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變

異

1.I.1.

記

錄

2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第876天

時間住院第5-7天

（出院日）

□觀察患者腹部癥狀和體征，注意患□觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況

者排便情況□上級醫(yī)師查房及診療評估，確定患者可以出院

□上級醫(yī)師查房及診療評估□監(jiān)測血淀粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌情給予清

主□完成查房記錄流食

要□監(jiān)測血淀粉酶下降至基本正常，腹□對患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教

診痛緩解可酌情給予清流食、有條件□觀察小腸營養(yǎng)管營養(yǎng)后及進(jìn)食后患者病情的變化

療醫(yī)院給予小腸營養(yǎng)管治療□完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷

工□對患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)首頁的填寫

作的宣教□通知出院

□觀察進(jìn)食后患者病情的變化□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時間

□如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的

方案

長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□出院帶藥（根據(jù)具體情況）

□二級護(hù)理□門診隨診

重

□記24小時液體出入量□一個月后復(fù)查腹部超聲

□低脂低蛋白流質(zhì)飲食

點(diǎn)

□酌情補(bǔ)液治療

□抑酸治療

醫(yī)

□急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥物

治療

囑

臨時醫(yī)囑：

□根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復(fù)

查：血淀粉酶、脂肪酶、電解質(zhì)

□基本生活和心理護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理

□監(jiān)督患者用藥□對患者進(jìn)行飲食宣教

主要

□對患者進(jìn)行飲食宣教□對患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教

護(hù)理

□靜脈抽血□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜

工作

□飲食指導(dǎo)

□出院指導(dǎo)

病情口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

肝硬化腹水臨床路徑

一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對象。

第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74+R18）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用

內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學(xué)

會肝硬化腹水的治療指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南

1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

及影像學(xué)檢查。

2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證

實(shí)存在腹腔積液。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用

內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學(xué)

會肝硬化腹水的治療指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南

1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。

2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）。

3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1074天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：K74+R18肝硬化腹水疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.入院后必須完成的檢查：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；

（3）腹水檢查；

（4）腹部超聲、胸正側(cè)位片。

2.根據(jù)患者具體情況可選擇：

（1）腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI,超聲心動檢查；

（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。

（七）腹腔穿刺術(shù)。

L適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；

2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC；

3.麻醉方式：局部麻醉；

4.術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白,

按每升腹水補(bǔ)充8-10g白蛋白計算）。

（A）保肝及利尿劑的應(yīng)用。

1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。

2.利尿劑：吠塞米單用或聯(lián)合應(yīng)用安體舒通。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.腹脹癥狀緩解。

2.腹圍減小。

3.體重穩(wěn)步下降。

4.無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。

（十）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、

肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。

二、肝硬化腹水臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號：

住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10T4天

時間住院第1天住院第2天

□完成詢問病史和體格檢查□上級醫(yī)師查房

□完成入院病歷及首次病程記錄□明確下一步診療計劃

主

□擬定檢查項(xiàng)目□完成上級醫(yī)師查房記錄

要

診□制訂初步治療方案□向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢

療□對患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣查同意書

工教□對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位

作

□腹腔穿刺術(shù)

□觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）

□完成穿刺記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□二級護(hù)理□二級護(hù)理

□低鹽飲食□低鹽飲食

□記24小時液體出入量□記24小時液體出入量

重□測體重+腹圍Qd□測體重+腹圍Qd

臨時醫(yī)囑：□利尿劑

點(diǎn)

□血、尿、大便常規(guī)+潛血臨時醫(yī)囑：

醫(yī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、□腹腔穿刺術(shù)

凝血功能、AFP、HBV.HCV□腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細(xì)胞學(xué)檢查

囑

□腹水檢查□腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時）

□腹部超聲、胸正側(cè)位片□白蛋白靜滴（必要時）

□必要時行：腹水病原學(xué)檢查，腹部

□其他檢查（酌情）

CT或MRL超聲心動檢查，24小時

尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值

□其他檢查（酌情）

□入院宣教□基本生活和心理護(hù)理

□健康宣教：疾病相關(guān)知識□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量

□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)□腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、

主要

檢查生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異

護(hù)理

工作□完成護(hù)理記錄常及時向醫(yī)師匯報并記錄

□記錄入院時患者體重和腹圍□正確執(zhí)行醫(yī)囑

□認(rèn)真完成交接班

病情口無□有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

士

名

醫(yī)師

簽名

時間住院第3-5天住院第6-9天住院第1074天

□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，確定

□完成病歷記錄□完成病歷記錄患者可以出院

□評價治療療效，調(diào)整治療□評價治療療效，若評價為□完成上級醫(yī)師查房

藥物（無浮腫者每天體重難治性腹水，可選擇：記錄、出院記錄、出

主

減輕300-500g,有下肢浮1.系列性、治療性腹腔穿院證明書和病歷首

要

腫者每天體重減輕刺術(shù)頁的填寫

診

800-1000g時，無須調(diào)整藥2.轉(zhuǎn)診行TIPS治療□通知出院

療

物劑量）3.轉(zhuǎn)外科治療□向患者交待出院注

工

□