DB1310-T302-2023城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范

ICS03.080

CCSA20

1310

廊坊市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB1310/T302—2023

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范

2023-4-20發(fā)布2023-5-20實(shí)施

廊坊市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障相關(guān)的參保登記、參保繳費(fèi)、待遇享受、信息服務(wù)、省內(nèi)就醫(yī)、跨

省就醫(yī)、手工報(bào)銷、服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)等事項(xiàng)的經(jīng)辦要求。

本文件適用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T1.1標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則

GB/T31596.1社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)通用

GB/T31596.4社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)第4部分：醫(yī)療保險(xiǎn)

GB/T31596.6社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)第6部分：生育保險(xiǎn)

GB/T32169.4政府服務(wù)中心運(yùn)行規(guī)范第4部分：窗口服務(wù)評(píng)價(jià)

GB/T31599社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)范

3術(shù)語(yǔ)和定義

GB/T31596.1、GB/T31596.4、GB/T31596.6界定的術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

4參保登記

城鄉(xiāng)居民參保范圍包括：本地戶籍人員、外地戶籍人員和在校大學(xué)生。

1)本地戶籍人員：具有本地常住戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民；

2)外地戶籍人員：在本地居住、務(wù)工、上學(xué)的外市戶籍人員；

3)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）在校學(xué)生及全日制研究生。

新參保的城鄉(xiāng)居民（含在校學(xué)生），在“河北稅務(wù)”微信公眾號(hào)辦理新參保居民登記參保。

脫貧人口、享受最低生活保障居民、特困供養(yǎng)人員、重度殘疾居民等政府資助人員，參保資金由

財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，個(gè)人不再繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分。政府資助參保居民以衛(wèi)健、

社會(huì)事務(wù)、退役軍人、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、殘聯(lián)等相關(guān)行政主管部門提供的名單為準(zhǔn)。

5參保繳費(fèi)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)

助標(biāo)準(zhǔn)按照省、市稅務(wù)、醫(yī)保、財(cái)政部門公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

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參保居民應(yīng)在每年的集中繳費(fèi)期內(nèi)繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。集中繳費(fèi)期外繳費(fèi)的，應(yīng)按當(dāng)

年籌資標(biāo)準(zhǔn)全額繳納。新生兒應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定，在出生90天內(nèi)繳費(fèi)，可以繳納本年度醫(yī)保費(fèi)和下年度

醫(yī)保費(fèi)。

稅務(wù)部門為集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)的征收主體部門，醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)配合做好政策宣傳和業(yè)務(wù)指

導(dǎo)等工作。

按照省市級(jí)稅務(wù)、醫(yī)保部門要求，醫(yī)保繳費(fèi)工作以網(wǎng)上繳費(fèi)為主。目前廊坊市提供城鄉(xiāng)居民“網(wǎng)

上自助登記繳費(fèi)”和“現(xiàn)場(chǎng)登記繳費(fèi)”兩種繳費(fèi)方式：

1)網(wǎng)上自助繳費(fèi)：城鄉(xiāng)居民通過關(guān)注“河北稅務(wù)”微信公眾號(hào)繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2)現(xiàn)場(chǎng)登記繳費(fèi)：城鄉(xiāng)居民通過稅務(wù)部門自助終端設(shè)備繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；或通過稅

務(wù)征收窗口填《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》（附錄A），現(xiàn)場(chǎng)繳納城鄉(xiāng)居民基

本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

政府資助人員由相關(guān)部門在集中征繳期開始前向醫(yī)療保障局統(tǒng)一提供各部門認(rèn)定的、符合政府資

助條件參保居民名單及身份認(rèn)定信息，縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總后統(tǒng)一錄入醫(yī)保系統(tǒng)，參保居民不需要個(gè)

人單獨(dú)辦理。

6待遇享受

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇保障期為每年1月1日～12月31日。

新生兒自出生之日起90天內(nèi)辦理參保登記，繳納出生年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從出生之日起享受醫(yī)療保

險(xiǎn)待遇。

參保居民死亡、服役、服刑的，從死亡、服刑、服役之日起，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

參保居民出現(xiàn)停保、斷保、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，從發(fā)生或辦理之日起，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保居民判處管制、宣告緩刑、假釋﹑暫予監(jiān)外執(zhí)行等社區(qū)服刑人員（不包括保外就醫(yī)人員），

可繼續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

7醫(yī)保信息服務(wù)

信息查詢：參保居民可在線上平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)保政策查詢和參保信息、繳費(fèi)信息等個(gè)人權(quán)益信息查詢，

以及門診慢特病申報(bào)、手工報(bào)銷等辦事進(jìn)度查詢。線上辦理平臺(tái)如“河北省個(gè)人服務(wù)網(wǎng)廳、醫(yī)療保險(xiǎn)自

助服務(wù)終端、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、河北智慧醫(yī)保微信小程序、河北稅務(wù)微信公眾號(hào)”等。

信息變更：參保居民可在“河北省個(gè)人服務(wù)網(wǎng)廳”辦理個(gè)人信息變更。

參保居民也可到醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口或稅務(wù)服務(wù)窗口辦理，填寫《廊坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變

更登記表》（附錄B），進(jìn)行個(gè)人信息查詢或個(gè)人信息變更。

8省內(nèi)就醫(yī)

概述：

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民在河北省省內(nèi)住院報(bào)銷、門慢特病報(bào)銷、普通門診報(bào)銷實(shí)行“省內(nèi)無(wú)異

地”政策。參保居民在河北省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷流程相同，無(wú)需辦理省內(nèi)異地就醫(yī)備案手續(xù)。就

醫(yī)報(bào)銷執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及其標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及其他政策

規(guī)定執(zhí)行參保地待遇政策和結(jié)算方式。

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門診就醫(yī)

8.2.1普通門診就醫(yī)

8.2.1.1參保居民按照政策規(guī)定，持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡到開通門診統(tǒng)籌報(bào)銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

就醫(yī)享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

8.2.1.2在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，參保居民

只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

8.2.1.3參保城鄉(xiāng)居民出現(xiàn)停保、斷保、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、死亡等情況，門診統(tǒng)籌待遇隨之取消，不能

轉(zhuǎn)移、繼承或提現(xiàn)。

8.2.2門診慢特病就醫(yī)

8.2.2.1門診慢特病的認(rèn)定：患有慢特病的參保居民可通過“河北智慧醫(yī)保平臺(tái)”微信程序線上申報(bào)

慢特病病種認(rèn)定，因特殊原因不能在線上申請(qǐng)的，可到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《廊坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病

待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（附錄C），進(jìn)行線下申報(bào)。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合標(biāo)準(zhǔn)的，享受門診慢特病醫(yī)療

保險(xiǎn)待遇。

8.2.2.2慢特病參保居民持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡到開通門診慢特病報(bào)銷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就

醫(yī)，享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

8.2.2.3參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合門診慢特病報(bào)銷支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，參

保居民只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

8.2.2.4政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用中不包含超過規(guī)定限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)部分的藥品、項(xiàng)目和設(shè)施費(fèi)用。參保居民政

策范圍內(nèi)費(fèi)用，扣除起付線后，按照對(duì)應(yīng)的支付比例報(bào)銷。

8.2.2.5參保城鄉(xiāng)居民出現(xiàn)停保、斷保、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、死亡等情況，門診慢特病待遇隨之取消，不

能轉(zhuǎn)移、繼承或提現(xiàn)。

住院就醫(yī)

8.3.1普通住院就醫(yī)

8.3.1.1參保居民持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡到開通住院報(bào)銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受住院報(bào)銷醫(yī)

療保險(xiǎn)待遇。

8.3.1.2在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合住院報(bào)銷支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，參保居民只需支付

個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

8.3.1.3參保城鄉(xiāng)居民出現(xiàn)停保、斷保、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、死亡等情況，住院報(bào)銷待遇隨之取消。

8.3.2意外傷害住院就醫(yī)

8.3.2.1參保居民因意外傷害住院就醫(yī)的，應(yīng)填寫《廊坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害備案表》（附錄D），

經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，按照普通住院就醫(yī)辦理。

8.3.2.2醫(yī)療保障稽核部門將對(duì)患者意外傷害情況進(jìn)行調(diào)查，不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的，將不予支付，

或追回醫(yī)?；?，屬于欺詐騙保的，將移交基金監(jiān)管部門處理。

生育就醫(yī)

8.4.1符合國(guó)家生育政策并按規(guī)定參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。

8.4.2參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的可直接在醫(yī)院報(bào)銷，出院時(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)，

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參保居民只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

9跨省異地就醫(yī)

京津冀就醫(yī)

9.1.1按照京津冀醫(yī)療保障一體化協(xié)同發(fā)展相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，三地參保居民在京津冀區(qū)域內(nèi)所有定

點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)住院、普通門診就醫(yī)、購(gòu)藥等，均視同備案，無(wú)需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)即可享受醫(yī)保報(bào)銷

待遇。

9.1.2參保居民在京津冀區(qū)域內(nèi)因門診慢特病就醫(yī)，無(wú)需辦理異地就醫(yī)備案，應(yīng)按照參保地規(guī)定辦理

門診慢特病資格認(rèn)定及登記手續(xù)。

9.1.3參保居民在三地視同備案后，在三地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照參保地相關(guān)政策在就診醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接

結(jié)算報(bào)銷。

9.1.4本標(biāo)準(zhǔn)所述異地就醫(yī)特指京津冀之外其他省份異地就醫(yī)。

異地住院就醫(yī)

9.2.1臨時(shí)異地住院就醫(yī)

9.2.1.1臨時(shí)外出異地住院就醫(yī)是指異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或因外出務(wù)工、旅游等在異地急診就醫(yī)，按規(guī)定

辦理了臨時(shí)外出就醫(yī)備案手續(xù)的，其省外異地住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定報(bào)銷政策執(zhí)行。

9.2.1.2參保居民需要在線上平臺(tái)辦理異地就醫(yī)備案，如“河北智慧醫(yī)?！被颉皣?guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”

等。無(wú)法線上辦理異地就醫(yī)備案的，可到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《廊坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地住院備案表》

（附錄E），進(jìn)行線下備案。

9.2.1.3正常辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保居民在異地醫(yī)院住院，按規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例，

并按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。

9.2.1.4未按規(guī)定辦理臨時(shí)外出就醫(yī)備案手續(xù)的參保居民，自行到省外點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，先行

自付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按照規(guī)定給予相應(yīng)提高。

9.2.1.5住院費(fèi)用報(bào)銷的計(jì)算方法：①所有費(fèi)用先折算為政策范圍內(nèi)費(fèi)用；②扣除起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；③

扣除先行支付費(fèi)用；④按照基本或大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例報(bào)銷。

9.2.1.6參保居民因急診在異地就醫(yī)，急診治療與住院日期連續(xù)的，急診費(fèi)用按照連續(xù)住院進(jìn)行報(bào)銷。

在異地出院后，持急診報(bào)銷材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

9.2.2異地長(zhǎng)期居住住院就醫(yī)

9.2.2.1異地長(zhǎng)期居住人員按規(guī)定辦理了異地長(zhǎng)期居住就醫(yī)備案，在居住地住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)

療費(fèi)用，按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)規(guī)定報(bào)銷政策執(zhí)行。

9.2.2.2異地長(zhǎng)期居住人員在異地居住期間到居住地外就醫(yī)的，按臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷政策執(zhí)行。

異地門診慢特病就醫(yī)

9.3.1參保居民到異地進(jìn)行門診慢特病外檢外購(gòu)就醫(yī)，無(wú)需辦理備案和審批手續(xù)，使用社會(huì)保障卡或

醫(yī)保電子憑證可在異地醫(yī)院直接結(jié)算。

9.3.2參保居民到異地進(jìn)行門診慢特病就醫(yī)，按照本地門診慢特病報(bào)銷待遇執(zhí)行。

9.3.3參保居民在已開通異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診慢特病就醫(yī)，門診

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費(fèi)用直接結(jié)算。

9.3.4門診慢特病異地直接結(jié)算，支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移

植術(shù)后抗排異治療5個(gè)病種的門診慢特病，病種范圍隨國(guó)家政策調(diào)整。

異地生育就醫(yī)

9.4.1符合國(guó)家生育政策并按規(guī)定參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。

9.4.2異地生育不能在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，參保居民異地定點(diǎn)醫(yī)院生育后，到參保地經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)申辦手工報(bào)銷。

10手工零星報(bào)銷

參保居民因特殊原因未能在本地或異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的，可到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

申辦手工報(bào)銷。

參保居民應(yīng)按照經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，提供住院、普通門診、門診慢特病、生育等手工零星報(bào)銷所需提

交的材料，如“費(fèi)用發(fā)票、診斷證明、費(fèi)用清單、住院病歷”等。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理手工零星報(bào)銷材料審核通過后，30個(gè)工作日支付辦結(jié)。

11服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)

服務(wù)評(píng)價(jià)

11.1.1服務(wù)評(píng)價(jià)應(yīng)符合GB/T32169.4的有關(guān)要求。

11.1.2建立并完善“好差評(píng)”制度及相關(guān)服務(wù)內(nèi)控制度，對(duì)服務(wù)人員的工作及時(shí)評(píng)價(jià)，并及時(shí)公布結(jié)

果。

11.1.3服務(wù)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括但不限于：服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)環(huán)境等。

11.1.4服務(wù)評(píng)價(jià)渠道包括但不限于：評(píng)價(jià)器、評(píng)價(jià)二維碼、投訴受理窗口、意見箱、調(diào)查問卷、短信

評(píng)價(jià)、監(jiān)督電話、網(wǎng)上評(píng)價(jià)。

服務(wù)改進(jìn)

11.2.1根據(jù)服務(wù)對(duì)象需求和政務(wù)服務(wù)發(fā)展需要，持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)內(nèi)容、方法，確保評(píng)價(jià)結(jié)果的科學(xué)性、

有效性。

11.2.2應(yīng)建立評(píng)價(jià)改進(jìn)工作機(jī)制，根據(jù)服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)照服務(wù)對(duì)象的需求，改進(jìn)工作，提升服務(wù)效

能。

11.2.3應(yīng)對(duì)服務(wù)改進(jìn)工作進(jìn)行督促、跟蹤、復(fù)查。

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附錄A

（資料性）

廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表

登記部門：醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心

姓名身份證號(hào)

聯(lián)系

性別□男□女出生日期年月日

電話

戶籍所在地河北省廊坊市縣_______________鎮(zhèn)________________村（居委會(huì)）/小區(qū)（街道）

（居住證登

記地）___________________________________________________________（具體地址門牌號(hào)）

通訊地址

□新生兒□普通城鄉(xiāng)居民□戶籍新遷入大廠□外地戶籍大廠長(zhǎng)期居住□無(wú)業(yè)成年人

申請(qǐng)人

□職工醫(yī)保轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！醮髮W(xué)生□靈活就業(yè)人員□農(nóng)民工

身份

□其他（請(qǐng)注明）

□是□否（如果是財(cái)政資助參保居民，請(qǐng)勾選資助類型，并提供相關(guān)證明材料）

是否□農(nóng)村建檔立卡貧困人員（含脫貧不脫政策人員）□享受最低生活保障居民

財(cái)政資助參□低收入家庭60歲以上老年人及未成年人□特困供養(yǎng)人員□重度殘疾（1—2級(jí)）居民

保居民群□納入計(jì)劃生育家庭特別扶助獨(dú)生子女傷殘、死亡家庭父母

□在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象□非重度殘疾的農(nóng)村持證殘疾人□農(nóng)村獨(dú)生子女和雙女戶

□其他（請(qǐng)注明）

以上填報(bào)信息真實(shí)準(zhǔn)確，現(xiàn)申請(qǐng)?jiān)诖髲S回族自治縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并已

了解城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳方式，知曉每年規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間。

申請(qǐng)人或監(jiān)

護(hù)人承諾

申請(qǐng)人（代辦人或監(jiān)護(hù)人）簽字：申請(qǐng)時(shí)間：年月日

□經(jīng)審核，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保規(guī)定。

□經(jīng)審核，不符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保規(guī)定。

收件審核

經(jīng)辦人簽字：復(fù)審人員簽字：（登記單位蓋章）

參保范圍：具有本地戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民；取得本縣居住證且

未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來人員及其未成年子女（含港澳臺(tái)居民及外籍人員）。

備注參保居民需提供：1.家庭戶口薄首頁(yè)原件及復(fù)印件；2.居民身份證或戶口簿本人頁(yè)原件及復(fù)印

件；3.非本縣戶籍人員需同時(shí)提供居住證原件及復(fù)印件；4.新生兒需同時(shí)提供出生醫(yī)學(xué)證明原

件及復(fù)印件。

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DB1310/T302—2023

附錄B

（資料性）

廊坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更登記表

申報(bào)人：與參保居民關(guān)系：申報(bào)日期：年月日

□城鎮(zhèn)職工□城鄉(xiāng)居民

參保居民姓名身份證號(hào)碼聯(lián)系人

序號(hào)變更項(xiàng)目名稱變更前項(xiàng)目?jī)?nèi)容變更后項(xiàng)目?jī)?nèi)容

1姓名

2身份證號(hào)碼

3聯(lián)系方式

4

5

6

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見

登記部門：醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（受理單位蓋章）經(jīng)辦人員簽字：

注：此表用于參保居民對(duì)醫(yī)保管理系統(tǒng)中姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系電話等項(xiàng)目進(jìn)行更正或變更。姓名與身份證號(hào)為關(guān)鍵信息，聯(lián)系方式等其他項(xiàng)目為非關(guān)鍵信息。

參保信息證明材料及代辦人員證件復(fù)印件請(qǐng)隨登記表作為附件存檔。

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DB1310/T302—2023

附錄C

（資料性）

廊坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表

姓名性別參保地

身份證號(hào)聯(lián)系電話

家庭住址

（工作單位）

已審批病種

參保類型

1、患者身份證復(fù)印件______張

2、近期診斷證明原件______張

3、住院病歷復(fù)印件______份；門診病歷復(fù)印件______份

申報(bào)材料

及申請(qǐng)時(shí)間確認(rèn)4、相關(guān)檢查回報(bào)單______張

5、體檢報(bào)告______份

6、其他材料：

申請(qǐng)人確認(rèn)簽字：申請(qǐng)日期：年月日

本人申請(qǐng)門診特殊疾病資格并鄭重承諾：

1、所提交的申報(bào)材料真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；

2、門診特殊疾病資格限本人使用，不轉(zhuǎn)借他人，違規(guī)使用造成醫(yī)?；饟p失的，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律

承諾

責(zé)任；

3、嚴(yán)格遵守門診特殊疾病申報(bào)、就醫(yī)、報(bào)銷等相關(guān)管理規(guī)定，合法、合規(guī)就醫(yī)報(bào)銷。

承諾人簽字：承諾日期：年月日

注：此表只適用于因特殊情況確實(shí)不具備網(wǎng)上申報(bào)的參保居民。

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DB1310/T302—2023

附錄D

（資料性）

廊坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害備案表

□城鎮(zhèn)職工□城鄉(xiāng)居民

姓名性別參保地大廠回族自治縣

家庭住址

（工作單位）

身份證號(hào)聯(lián)系電話

受傷時(shí)間年月日時(shí)受傷地點(diǎn)

臨床診斷

就診醫(yī)院

詳細(xì)經(jīng)過：

該意外傷害無(wú)責(zé)任人，非交通事故，不屬于工傷（公傷），參?；颊咭馔鈧^程、性質(zhì)描述均為事實(shí)，否則

本單位（個(gè)人）愿負(fù)相關(guān)民事、刑事責(zé)任，并負(fù)責(zé)追回相關(guān)報(bào)銷款。

擔(dān)保人簽字（手?。合嚓P(guān)單位蓋章：

擔(dān)保人身份證號(hào)碼：

年月日

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見（蓋章）：

經(jīng)辦人簽字：年月日

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章）：

經(jīng)辦人簽字：年月日