《中醫(yī)腫瘤科臨床診療指南宮頸癌指南》

中華中醫(yī)藥學會標準T/SACM039—2015代替ZYYXH/T152-2008中醫(yī)腫瘤科臨床診療指南宮頸癌CervicalCancer（稿件類型：公開征求意見稿）（本稿完成時間：2017年04月）20××-××-××發(fā)布20××-××-××實施T/CACM039—2015中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南·宮頸癌（修訂）1范圍本指南提出了宮頸癌的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護建議。本指南適用于成人宮頸癌的診斷和防治。本指南適合中醫(yī)科、腫瘤科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標準。宮頸癌cervicalcancer宮頸癌是來自宮頸上皮的惡性腫瘤，是女性常見惡性腫瘤之一。其發(fā)病與初次性交過早、性伴侶和孕產(chǎn)次數(shù)過多、宮頸糜爛及陰道病毒（特別是人乳頭狀瘤病毒）感染有關(guān)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和古代醫(yī)籍的描述，宮頸癌歸屬于“崩漏”、“五色帶下”、“癥瘕”等范疇。3診斷3.1診斷要點3.1.1臨床癥狀宮頸癌早期即原位癌時無臨床癥狀，當病變進一步發(fā)展時可出現(xiàn)陰道出血、白帶增多、組織浸潤及壓迫癥狀等。陰道出血：是宮頸癌最常見的癥狀，80%以上的患者有不規(guī)則陰道出血。早期量少，多表現(xiàn)為性交后出血。晚期出血量大，外生菜花狀腫瘤或侵犯大血管時可大量出血，甚至休克。白帶増多：早期白帶量增加，呈黏液性或漿液性，也可呈米湯樣，混有血液。晚期因腫瘤壞死及感染，白帶混濁或呈膿樣，有惡臭。組織浸潤及壓迫癥狀：宮頸癌向前浸潤膀胱可引起尿頻、尿痛、膿血尿等。甚則形成膀胱陰道瘺；向后壓迫大腸可引起便秘；浸潤直腸可引起便血，甚則形成直腸陰道瘺；浸潤或轉(zhuǎn)移后壓迫盆腔內(nèi)神經(jīng)可引起下腹部、腰腹部或坐骨神經(jīng)痛。晚期可出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大和會陰部腫塊等。3.1.2內(nèi)窺鏡檢查3.1.2.1陰道鏡檢查陰道鏡可觀察宮頸血管及組織的變化。宮頸鱗癌在陰道鏡下可見鑲嵌、點狀血管、白色病變、血管異形等。宮頸腺癌時柱狀上皮的中心血管高度擴張、宮頸表面腺口異常增多和/或不規(guī)則分布。3.1.2.2膀胱鏡檢查中、晚期宮頸癌伴有泌尿系統(tǒng)癥狀時應(yīng)行膀胱鏡檢查，可正確估計膀胱黏膜和肌層有無受累。必要時可行膀胱壁活檢，以確診及指導(dǎo)分期。3.1.2.3直腸或結(jié)腸鏡檢查直腸或結(jié)腸鏡適于有下消化道癥狀和疑有直腸、結(jié)腸侵犯者。3.1.3影像學診斷3.1.3.1靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影用于了解輸尿管下段有無癌組織壓迫或浸潤。3.1.3.2CT和MRICT和MRI可用于了解宮頸和宮頸癌轉(zhuǎn)移途徑相關(guān)的部位有無浸潤及轉(zhuǎn)移。3.1.4病理學診斷3.1.4.1鱗狀細胞癌：可分為角化型、半角化型和小細胞型，是宮頸癌的主要病理分型，占80%-85%。3.1.4.2腺癌：可分為宮頸管黏液腺癌、內(nèi)膜樣腺癌和透明細胞癌等，約占10%-15%3.1.4.3其他少見類型：如腺鱗癌、小細胞癌及未分化癌等。3.1.5實驗室診斷3.1.5.1宮頸刮片：是一種無明顯損傷且簡単易行的檢查方法，用于宮頸癌的普查及早期診斷。3.1.5.2HPVDNA檢查：HPV感染是宮頸癌的主要原因，故HPV高危型檢測是目前篩查宮頸癌的常用手段。3.1.5.3宮頸活檢及宮頸管刮取術(shù)：是明確和早期診斷宮頸癌的主要手段。中、晚期病理能直接取得癌組織。3.l.5.4腫瘤標記物：血清總唾液酸（TSA）陽性率為90.74%、乳酸脫氫酶（LDH）、鱗狀細胞癌抗原（SCC）陽性率為60%，癌胚抗原（CEA）陽性率為39%，腫瘤相關(guān)的胰蛋白酶抑制劑(TATI)陽性率為10%3.1.6分期診斷采用TNM國際分期（UICC,2002）。3.2鑒別診斷3.2.1宮頸糜爛宮頸糜爛外觀色澤較紅，光滑。伴有間質(zhì)増生、形成顆粒型或乳突型糜爛時不易與宮頸癌鑒別，需經(jīng)活檢確定診斷。3.2.2宮頸息肉少數(shù)宮頸癌可呈息肉狀生長，為防止漏診，從宮頸取下的息肉組織應(yīng)進行病理檢查。3.2.3宮頸結(jié)核除不規(guī)則陰道出血和大量白帶外，宮頸結(jié)核可有閉經(jīng)史及結(jié)核體征。陰道檢查可見多個潰瘍，甚至韭菜花樣贅生物，與宮頸癌很相似，需活檢進行鑒別。3.2.4宮頸乳頭狀瘤宮頸乳頭狀瘤為良性腫瘤，僅見于妊娠期，狀如菜花，質(zhì)硬，可有接觸性出血和白帶增多，需經(jīng)活檢鑒別。本病無需處理，產(chǎn)后多自行消失。4辨證[1-4]4.1肝郁氣滯腹脹，月經(jīng)失調(diào)，情志郁悶，心煩易怒，白帶伴有血絲，胸脅脹悶不適，舌苔薄白，脈弦。4.2氣陰兩虛乏力，氣短，頭暈，口干，消瘦，或有陰道出血，手足心熱，腰膝酸軟，自汗盜汗，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細。4.3瘀毒互結(jié)腹部腫塊，疼痛，陰道出血，大便秘結(jié)或不通，陰道有糞便排出，尿黃或尿血，或有便血，消瘦，舌質(zhì)暗，苔膩或少苔，脈沉。4.4濕熱內(nèi)蘊[5-7]下肢浮腫，陰道出血，或有白帶量多味臭，或尿頻、尿急、尿痛，或腹痛下痢、里急后重，口干，腹脹，便秘，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈數(shù)或滑數(shù)。4.5脾腎陽虛周身浮腫或下肢浮腫，陰道出血色淡，腹脹，神疲，面色蒼白，四肢不溫，便溏，舌淡有齒痕，苔薄或膩，脈沉無力。5治療5.1治療原則早期（0-Ⅱa期）以手術(shù)治療為主，中晚期（Ⅱb-Ⅳ期）以放射治療為主，對不宜手術(shù)的早期患者可采用放射治療，化療適用于晚期患者的姑息治療。中醫(yī)藥治療貫穿疾病全過程，手術(shù)階段能促進患者正氣恢復(fù)，放化療階段能減輕副作用、增強抗癌效果，不能手術(shù)及放化療患者中醫(yī)治療能改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量。中醫(yī)局部用藥是中醫(yī)治療本病的一大特色，尤其中藥錐切療法效果更佳。5.2分證論治5.2.1肝郁氣滯治法：疏肝理氣、調(diào)理沖任組方：逍遙散（《太平惠民和劑局方》）合二仙湯加減（《婦產(chǎn)科學》）（推薦級別：D）常用藥：柴胡、黃芩、法半夏、黨參、甘草，當歸、白術(shù)、白芍、赤芍、茯苓、仙茅、淫羊藿、膽南星、白茅根。加減：肝郁化熱者，可加入牡丹皮、梔子、生地。5.2.2氣陰兩虛治法：益氣健脾、滋陰清熱組方：四君子湯（《太平惠民和劑局方》）合知柏地黃湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減（推薦級別：D）常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、知母、黃柏、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、熟地、黃芩、杜仲、半枝蓮、龜板、土茯苓。加減：合并血虛者，可加入熟地、白芍、當歸、川芎、阿膠。5.2.3瘀毒互結(jié)治法：活血化瘀、解毒散結(jié)組方：桂枝茯苓丸（《金匱要略》）加減（推薦級別：D）常用藥：桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、甘草、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、鱉甲、莪術(shù)、半枝蓮、穿山甲、山慈菇。加減：疼痛明顯者，可加入膽南星、蒲黃、罌粟殼。5.2.4濕熱內(nèi)蘊治法：清熱利濕、疏肝解毒組方：濕熱蘊結(jié)下肢用疏鑿飲子（《濟生方》）加減，膀胱濕熱用八正散（《太平惠民和劑局方》）加減，大腸濕熱用葛根芩連湯（《傷寒論》）加減（推薦級別：D）常用藥：檳榔、商陸、椒目、茯苓皮、大腹皮、赤小豆、羌活、秦艽、通草、生姜、絲瓜絡(luò)、路路通、澤瀉、豬苓、白術(shù)；木通、車前子、萹蓄、大黃、滑石、甘草梢、瞿麥、梔子、燈心草、夏枯草、白茅根；葛根、黃芩、黃連、甘草、槐花、赤石脂、石榴皮、兒茶。加減：合并出血者，可加入小薊、茜草炭、蒲黃炭、血余炭、三七，槐花。5.2.5脾腎陽虛治法：溫腎健脾、化濕消腫組方：真武湯（《傷寒論》）合實脾飲（《濟生方》）加減（推薦級別：D）常用藥：茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、附子、干姜、車前子、山藥、黨參、甘草、薏苡仁、半枝蓮、土茯苓、白花蛇舌草。加減：局限性水腫者，可加入絲瓜絡(luò)、路路通。全身水腫嚴重者，可加入牽牛子、葶藶子、檳榔。5.3中成藥5.3.1口服中成藥西黃丸[8-9]（牛黃、麝香、乳香、沒藥）：功能：解毒散結(jié)、消腫止痛。用法：每次3克，每日2次。適用于宮頸癌屬熱毒內(nèi)蘊者。（推薦級別：C）康賽迪膠囊[10]（斑蝥、刺五加、半枝蓮、黃芪、女貞子、山茱萸、人參、三棱、莪術(shù)、熊膽粉、甘草）：功能：破血消瘀，攻毒蝕瘡。適用于宮頸癌屬瘀毒內(nèi)結(jié)者。用法：口服，一次3粒，一日2次。糖尿病患者及糖代謝紊亂者慎用。（推薦級別：C）平消膠囊[11-12]（郁金、馬錢子粉、仙鶴草、五靈脂、白礬、硝石、干漆(制)、枳殼（麩炒））：功能：活血化瘀，散結(jié)消腫，解毒止痛。適用于宮頸癌屬瘀毒內(nèi)結(jié)者。用法：口服，一次4-8粒，一日3次。（推薦級別：C）5.3.2中藥注射劑巖舒注射液[13]（苦參、白土苓）：每支2ml。具有清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛功效，用于熱證癌痛、出血。靜脈滴注：以本品12-20ml加入200ml生理鹽水中滴入，每日1次，或以本品8-10ml加入100ml生理鹽水中滴入，每日2次。總量200ml為一療程，一般可連續(xù)使用2-3個療程。用于癌腫疼痛、出血。（推薦級別：D）欖香烯注射液[14-16]（溫郁金）：具有理氣涼血、祛瘀散結(jié)功效，適用于宮頸癌放化療導(dǎo)致的毒瘀互結(jié)證候，能降低放化療副作用。400-600mg（4-6支），溶入5%葡萄糖注射液400-500ml中靜脈滴注，每日一次，15天為一個療程。用于宮頸癌。對血小板減少癥或有進行性出血傾向的患者應(yīng)慎用本品。（推薦級別：C）康萊特注射液[17-19]（注射用薏苡仁油）：具有益氣養(yǎng)陰、消癥散結(jié)功效，適用于脾虛濕聚型宮頸癌，配合放、化療有增效作用，對中晚期腫瘤患者具有一定的抗惡病質(zhì)和止痛作用。每瓶100ml，靜脈滴注：100-200ml，每日1次，三周為一療程，間隔3-5天可進行下一療程。用于宮頸癌。（推薦級別：C）艾迪注射液[20-23]（斑蝥、人參、黃芪、刺五加）：具有清熱解毒、消瘀散結(jié)功效，適用于氣虛毒聚型宮頸癌。每支10ml。成人一次50－100ml，加入0.9%氯化鈉注射液或5%－10%葡萄糖注射液400－450ml中靜脈滴注，一日1次；與放、化療合用時，療程與放、化療同步；手術(shù)前后使用本品10天為一療程：介入治療10天為一療程；單獨使用15天為一周期，間隔3天，2周期為一療程；晚期惡病質(zhì)病人，連用30天為一個療程，或視病情而定。用于宮頸癌。（推薦級別：C）5.4中醫(yī)特色治療方法5.4.l錐切療法：三品一條槍[24-25]（簡稱三品）主要由白砒，明礬、雄黃、沒藥等組成。對早期宮頸癌的治愈率達100%?！叭贰贝偈箤m頸組織凝固壞死，自溶脫落，是主藥；雙紫粉清熱解毒，祛腐止血，為輔助藥。（推薦級別：D）用法：將藥餅或桿敷貼于宮頸病灶處或插入宮頸管內(nèi)，用凡士林紗布保護陰道穹窿，再用雙紫粉（由紫草、紫花地丁、草河車、黃柏、旱蓮草、冰片組成）棉球壓緊固定，48小時換凡士林紗布。每天換雙紫粉1次，一般5-8天脫落。根據(jù)具體情況，上藥5-10次可達近期治愈。適應(yīng)癥：宮頸原位癌和宮頸癌Ⅰ期，且全身無重要臟器功能損害患者。禁忌癥：老年婦女宮頸高度萎縮者。5.4.2催脫釘療法[26]：主要藥物為山慈菇、麝香、白砒、雄黃、蛇床子、硼砂、枯礬、冰片。諸藥研為細末，加適量江米糊制成lcm酊劑，陰干后，插入宮頸口內(nèi)。（推薦級別：D）5.4.3針灸療法5.4.3.1尿潴留：選陰陵泉、歸來、水道、氣海、三陰交、關(guān)元、太溪等穴。5.4.3.2白細胞減少：放療所致白細胞減少可選大椎、足三里、血海、關(guān)元。6預(yù)防和調(diào)護6.1預(yù)防宮頸癌預(yù)防是防止發(fā)生宮頸癌最主要的手段，宮頸癌預(yù)防我們要從兩方面來著手，一方面為病因的預(yù)防，如提倡晚婚、禁止早婚和性生活紊亂、實行計劃生育、加強性道德及性衛(wèi)生教育、積極防治與宮頸癌發(fā)生有關(guān)的疾病等。另一方面為臨床前預(yù)防即“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。因此在人群中對已婚婦女進行定期普查，發(fā)現(xiàn)癌前病變及早期癌及時給予診斷和治療，會有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生并降低其死亡率。6.2調(diào)護宮頸癌康復(fù)護理調(diào)養(yǎng)包括宮頸癌病人的生活調(diào)理、宮頸癌病人的精神調(diào)養(yǎng)、宮頸癌病人的氣功調(diào)理、宮頸癌病人的飲食調(diào)養(yǎng)、宮頸癌病人的常用食療方法等。合理的休息、良好的生活環(huán)境可以給病人帶來愉快的心情，減少憂愁。宮頸癌病人經(jīng)過正規(guī)治療后一般體質(zhì)都比較差，要根據(jù)自身實際情況勞逸結(jié)合，如散步、做些輕松的家務(wù)等。養(yǎng)成良好的飲食習慣，如食用富有營養(yǎng)的高蛋白、高維生素的飲食和新鮮水果蔬菜，忌煙酒、辛辣刺激食物和生冷、油膩厚味飲食，保持大便通暢。參考文獻[1]陳銳深.現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學[M].人民衛(wèi)生出版社,2004.[2]徐振曄.中醫(yī)治療惡性腫瘤[M].人民衛(wèi)生出版社,2007.[3]孫桂芝.孫桂芝實用中醫(yī)腫瘤學[M].中國中醫(yī)藥出版社,2009.[4]周岱翰.中醫(yī)腫瘤學[M].中國中醫(yī)藥出版社,2011.[5]王云啟,王希,李玉明.腸復(fù)康方治療宮頸癌放療后濕熱蘊結(jié)下焦型放射性腸炎32例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2014,20(9):29-31.[6]馬新英,張鑫,劉海飛,等.調(diào)肝健脾解毒湯防治宮頸癌盆腔放療所致急性直腸放射反應(yīng)臨床研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2011,23(11):946-947.[7]喬紅麗,侯煒,謝燕達.樸炳奎教授辨治宮頸癌的臨床經(jīng)驗[J].第十四屆全國中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學術(shù)大會論文集,2014.[8]馮五金.西黃丸配合化療治療宮頸癌晚期療效研究[J].西黃丸臨床應(yīng)用研究論文集,2009.[9]李聚林.西黃丸配合放化療治療宮頸癌的療效研究[J].西黃丸臨床應(yīng)用研究論文集,2009.[10]厲麗嬌,李胡斌,張惠玲.康賽迪配合放化療治療宮頸癌26例療效觀察[J].中國婦幼保健,2010,25:1162-1163.[11]劉暉杰,孫秋實,許華,等.平消膠囊聯(lián)合DP方案同步放化療治療中晚期宮頸癌84例的臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2011,19(3):567-568.[12]趙俐,呂長興,海平,等.放療合用平消膠囊治療宮頸癌48例近期療效分析現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學[J].1996,4(3):140-141.[13]賈鈺銘,彭生才,殷圣群.巖舒注射液治療宮頸癌陰道流血17例臨床觀察[J].四川醫(yī)學,2006,27(5):529-530.[14]閆濤,黃惠玲,楊栓雀.欖香烯乳和放療聯(lián)合治療晚期宮頸癌療效觀察陜西腫瘤醫(yī)學[J].1999,7(3):167,169.[15]胡芝,李胡斌,黃一統(tǒng),等.放化療聯(lián)合欖香烯乳治療宮頸癌29例[J].腫瘤學雜志,2009,15(4):367.[16]李胡斌,胡芝.欖香烯乳聯(lián)合三維適形放療治療復(fù)發(fā)