《住院臨床藥師工作站建設(shè)規(guī)范》

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)住院臨床藥師工作站建設(shè)規(guī)范Technicalspecificationforconstructionofinpatientclinicalpharmacistworkstation（征求意見稿）20222022--發(fā)布2022--實施河南省藥學(xué)會發(fā)布住院臨床藥師工作站建設(shè)規(guī)范1.范圍本文件規(guī)定了臨床藥師、住院臨床藥師工作站、電子藥歷等的術(shù)語定義。本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院臨床藥師工作站的規(guī)劃設(shè)計、展現(xiàn)形式、權(quán)限劃分、功能模塊的規(guī)范管理，指導(dǎo)住院臨床藥師工作站的開發(fā)、改造、部署、實施。2.規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)規(guī)范》《上海市藥事服務(wù)規(guī)范（試行）》《電子病例基本規(guī)范（試行）》《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》《藥事管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》(國辦發(fā)〔2018〕88號)《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療軟件產(chǎn)品技術(shù)審評要求規(guī)范(2017版)》《醫(yī)療器械軟件注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則》《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（T/HENANPA001—2022）《住院患者藥歷書寫基本規(guī)范》（T/HENANPA002—2022）3.術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3.1醫(yī)院信息系統(tǒng)HospitalInformationSystem（HIS）醫(yī)院信息系統(tǒng)是指利用計算機(jī)軟硬件技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對醫(yī)院及其所屬各部門的人流、物流、財流進(jìn)行綜合管理，對在醫(yī)療活動各階段產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、存儲、處理、提取、傳輸、匯總，加工形成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運行提供全面的自動化管理及各種服務(wù)的信息系統(tǒng)。3.2病歷MedicalRecord是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。3.3醫(yī)囑MedicalOrders是醫(yī)生根據(jù)病情和治療的需要對病人在飲食、用藥、化驗等方面的指示。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。3.4電子病歷ElectronicMedicalRecord（EMR）也叫計算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。它是用電子設(shè)備（計算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的醫(yī)療記錄，用以取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。3.5醫(yī)學(xué)查房MedicalWardRound指負(fù)責(zé)醫(yī)師與有關(guān)醫(yī)﹑藥、護(hù)人員定時到病房巡視住院病人。其任務(wù)為了解﹑分析和討論病情，決定治療計劃和檢查計劃執(zhí)行情況等。3.6藥品Drug指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥、化學(xué)藥和生物制品等。3.7臨床藥師ClinicalPharmacist以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，直接參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。3.8住院臨床藥師工作站InpatientClinicalPharmacistWorkstation住院臨床藥師工作站是一個集住院患者藥歷書寫、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、會診處理、患者基本情況查詢、住院醫(yī)囑查詢、住院病歷查詢、合理用藥知識庫為一體的綜合應(yīng)用信息系統(tǒng)。3.9住院醫(yī)師工作站ResidentWorkstation住院醫(yī)師工作站主要是為住院三級醫(yī)師提供集住院病歷書寫、瀏覽、打印，醫(yī)囑管理，個人質(zhì)控，查詢統(tǒng)計于一體的綜合型住院醫(yī)師工作平臺。3.10藥學(xué)評估PharmaceuticalEvaluation臨床藥師通過查看病歷和藥學(xué)查房，對患者入院時的整體狀況、用藥依從性、生活方式和一般醫(yī)藥知識掌握情況進(jìn)行評估，評估結(jié)果為藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃制定，患者用藥效果評價和用藥教育方案制定過程提供參考。3.11藥學(xué)監(jiān)護(hù)PharmaceuticalCare臨床藥師通過藥學(xué)查房對患者進(jìn)行藥學(xué)評估，制定監(jiān)護(hù)計劃并根據(jù)監(jiān)護(hù)結(jié)果與醫(yī)師共同優(yōu)化治療方案的過程。3.12藥學(xué)監(jiān)護(hù)分級PharmaceuticalCareClassification根據(jù)患者的病理生理情況和治療情況對患者進(jìn)行全面評價分級，為個體化監(jiān)護(hù)計劃的制定做準(zhǔn)備。3.13藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃PharmaceuticalCarePlan臨床藥師在實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，依據(jù)患者的癥狀、體征，輔助檢查及治療方案，從病情變化、合理用藥情況、醫(yī)保費用情況和其他藥事管理指標(biāo)變化情況等方面制定的個體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)重點，包括具體監(jiān)護(hù)要點和監(jiān)護(hù)頻次。3.14藥學(xué)查房PharmaceuticalWardRound以臨床藥師為主體，在病區(qū)內(nèi)對患者開展以藥學(xué)監(jiān)護(hù)為目的的查房過程。包括藥師獨立查房和藥師與醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)療團(tuán)隊的聯(lián)合查房。3.15用藥教育PharmaceuticalEducation對患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)，為患者普及合理用藥知識，目的是增強(qiáng)患者用藥知識，預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者用藥依從性，并降低用藥錯誤的發(fā)生率。3.16藥歷PharmaceuticalRecord臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括門（急）診藥歷和住院藥歷。3.17電子藥歷ElectronicMedicationRecord電子藥歷是臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、數(shù)字等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的藥學(xué)服務(wù)記錄，是藥歷的一種記錄形式，包括門（急）診藥歷和住院藥歷。3.18藥品不良反應(yīng)AdverseDrugReaction（ADR）合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。3.19藥品不良事件AdverseDrugEvents（ADE）藥品治療過程中出現(xiàn)的不利臨床事件，但該事件未必與藥物有因果關(guān)系。3.20藥學(xué)會診MedicineConsultation藥學(xué)會診是指臨床科室或醫(yī)院其他部門因為患者疾病治療原因要求臨床藥師現(xiàn)場給予藥物治療建議或其它藥學(xué)幫助的情況，分為急診會診、普通會診、全院會診及院外會診。4.住院臨床藥師工作站建設(shè)目標(biāo)與基本方法4.1建設(shè)目標(biāo)實現(xiàn)住院臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)工作的信息化支撐功能，建設(shè)形成與臨床醫(yī)護(hù)技一體化的住院臨床藥師工作站。4.2基本方法參照醫(yī)院HIS系統(tǒng)、單點登錄系統(tǒng)中住院醫(yī)生工作站的建設(shè)內(nèi)容和功能，實現(xiàn)住院臨床藥師工作站的轉(zhuǎn)化并做適當(dāng)針對性調(diào)整。4.3整體規(guī)劃住院臨床藥師工作站總體分為六個模塊：信息接收模塊、查詢?yōu)g覽模塊、統(tǒng)計模塊、工作模塊、管理模塊、知識庫模塊，要與住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)緊密鏈接，能夠自動提取患者信息、醫(yī)囑、檢查檢驗報告、病歷等內(nèi)容。住院臨床藥師工作站需要滿足PC端和移動端(安卓/iOS)雙場景使用。5.信息接收模塊住院臨床藥師工作站能夠接收住院醫(yī)師工作站、住院護(hù)士工作站等其它系統(tǒng)發(fā)送的查詢、申請等交互信息，進(jìn)行相應(yīng)的操作，并把處理結(jié)果反饋至原系統(tǒng)。5.1用藥咨詢住院臨床藥師工作站能夠接收住院醫(yī)師、住院護(hù)士等從住院醫(yī)師工作站、住院護(hù)士工作站、PIVAS等其它系統(tǒng)發(fā)送的藥品咨詢消息請求，具有消息提醒和處理界面，能夠把處理結(jié)果返回至住院醫(yī)師工作站、住院護(hù)士工作站、PIVAS等其它系統(tǒng)。5.2會診申請住院臨床藥師工作站能夠接收住院醫(yī)師通過住院醫(yī)師工作站開具的藥學(xué)會診申請醫(yī)囑，具有消息提醒和處理界面，能夠把會診結(jié)果返回至住院醫(yī)師工作站，會診結(jié)果可引用、復(fù)制到醫(yī)生病歷和電子藥歷中去，并支持用戶修改。6.查詢?yōu)g覽模塊查詢?yōu)g覽醫(yī)院患者、藥品等信息，支持分類瀏覽、目錄瀏覽，支持多重條件的快速檢索查詢功能。6.1患者列表瀏覽登錄住院臨床藥師工作站會默認(rèn)顯示全屏的患者列表，可以按照藥學(xué)監(jiān)護(hù)等級分別顯示。6.2診療信息瀏覽可對住院患者診療相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行瀏覽，包括病歷、醫(yī)囑單、檢驗及檢查報告、生命體征、血糖記錄、護(hù)理記錄等。6.3患者信息查詢可對住院患者進(jìn)行檢索查詢，包括以病歷號、科室、患者姓名、主管醫(yī)生、入院時間、入院診斷、護(hù)理單元、藥品相關(guān)信息等，可在集成視圖進(jìn)行綜合查看。6.4藥品庫存查詢查詢每個藥品的庫存情況。包括藥品名稱、所在藥房、醫(yī)保類別、是否基藥、集采批次、藥品規(guī)格、計量單位、生產(chǎn)廠家、零售價格、庫存數(shù)量等。7.統(tǒng)計模塊對醫(yī)院藥事管理相關(guān)指標(biāo)按照制定條件進(jìn)行統(tǒng)計匯總展示，所有的統(tǒng)計模塊除特殊說明外，均分為三個級別的數(shù)據(jù)展示，分別是該患者、該科室和全院指標(biāo)。7.1藥事管理指標(biāo)統(tǒng)計重點針對患者的藥物治療方案中部分重點藥品的使用情況、國家各類藥物政策考核指標(biāo)和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審各項藥事管理指標(biāo)實時自動計算生成相關(guān)數(shù)據(jù)，并可以引用或復(fù)制到電子藥歷中，電子藥歷中引用或復(fù)制的數(shù)據(jù)為當(dāng)時的數(shù)值，后期不再隨著相關(guān)數(shù)據(jù)的更改而更新。至少包括以下內(nèi)容，各醫(yī)院可以按照自己需求酌情增加。住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（科室）住院患者特殊使用級抗菌藥物使用量占比住院患者抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢情況住院患者基本藥物使用金額占比（不包括中藥飲片）住院患者基本藥物使用品種數(shù)情況（不包括中藥飲片）住院患者集中帶量采購品種使用金額占比住院患者使用中藥金額占比住院患者使用中藥飲片金額占比住院患者使用本院中藥制劑金額占比住院患者藥品（不含中藥飲片）使用金額占比靜脈用藥調(diào)配費收入煎藥費收入雙十統(tǒng)計指標(biāo)上述指標(biāo)的詳細(xì)計算公式詳見《住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（T/HENANPA001—2022）和《住院患者藥歷書寫基本規(guī)范》（T/HENANPA002—2022）。7.2醫(yī)保部門DIP指標(biāo)統(tǒng)計按照患者入、出院診斷，結(jié)合醫(yī)保中心各病種分值和點值，對患者當(dāng)前使用的藥物，自動計算患者DIP結(jié)果，包括患者住院總費用、醫(yī)?；鸢碊IP應(yīng)支付總費用、患者自付費用、起付線等。該功能可以通過第三方軟件實現(xiàn)。7.3醫(yī)保藥品費用指標(biāo)對患者當(dāng)前使用的藥物，按照醫(yī)保相關(guān)政策進(jìn)行分類匯總，包括各類藥品的醫(yī)保分類、報銷額度、患者自付費用等，該功能可以通過第三方軟件實現(xiàn)。7.4集采藥品指標(biāo)統(tǒng)計按照醫(yī)院集采藥品管理規(guī)定，對患者當(dāng)前使用藥物中集采藥品進(jìn)行分類匯總，包括各集采藥品用量、集采用藥比例、科室任務(wù)量等。該功能可以通過第三方軟件實現(xiàn)。7.5合理用藥軟件審核結(jié)果通過程序接口，對患者的合理用藥軟件審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計匯總。該功能可以通過第三方軟件實現(xiàn)。8.工作模塊住院臨床藥師工作站能夠?qū)εR床藥師在臨床開展的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)工作提供信息化支持和記錄，可以對藥歷、藥學(xué)監(jiān)護(hù)分級表、藥學(xué)評估表、用藥咨詢意見、會診意見、用藥建議、患者用藥教育、藥品不良反應(yīng)/事件報告表等內(nèi)容進(jìn)行填寫和記錄。8.1生成藥歷住院臨床藥師工作站，能夠按照住院藥歷模板（詳見《住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（T/HENANPA001—2022）和《住院患者藥歷書寫基本規(guī)范》（T/HENANPA002—2022））和《住院電子藥歷構(gòu)建規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容要求，自動獲取住院醫(yī)師工作站中相關(guān)數(shù)據(jù)，生成電子藥歷，并支持電子藥歷的查閱、管理、統(tǒng)計、打印等功能。電子藥歷內(nèi)容，醫(yī)生、護(hù)士、藥師均可見。8.2生成藥學(xué)監(jiān)護(hù)分級表住院臨床藥師工作站能夠按照藥學(xué)監(jiān)護(hù)分級標(biāo)準(zhǔn)（詳見詳見《住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（T/HENANPA001—2022）和《住院患者藥歷書寫基本規(guī)范》（T/HENANPA002—2022）），自動獲取相關(guān)數(shù)據(jù)字段對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)分級，可以手動修改獲取的數(shù)據(jù)，手動填寫無法獲取的數(shù)據(jù)，評估后生成“藥學(xué)監(jiān)護(hù)分級表”。醫(yī)生、護(hù)士、藥師均可見，提示該患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)狀態(tài)。該結(jié)果可引用、復(fù)制到醫(yī)生病歷和電子藥歷中去，并支持用戶修改。8.3生成藥學(xué)評估表住院臨床藥師工作站可以通過填寫《藥學(xué)評估表》（詳見詳見《住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（T/HENANPA001—2022）和《住院患者藥歷書寫基本規(guī)范》（T/HENANPA002—2022））自動計算生成評估結(jié)果，為藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃制定，患者用藥效果評價和用藥教育方案制定過程提供參考，該結(jié)果可引用、復(fù)制到醫(yī)生病歷和電子藥歷中去，并支持用戶修改。8.4書寫用藥咨詢意見對醫(yī)生、護(hù)士、患者等用藥咨詢完成后，住院臨床藥師工作站可以根據(jù)臨床藥師處理結(jié)果自動生成用藥咨詢意見記錄，支持用戶修改。用藥咨詢內(nèi)容，醫(yī)生、護(hù)士、藥師均可見。8.5書寫會診意見藥學(xué)會診完成后，住院臨床藥師工作站可以根據(jù)會診結(jié)果自動生成會診意見記錄，支持用戶修改。會診內(nèi)容，醫(yī)生、護(hù)士、藥師均可見。8.6書寫用藥建議臨床藥師對患者病情進(jìn)行綜合評估后，針對臨床治療過程中藥物的使用、用法、用量等存在的問題，在此處填寫用藥建議，該內(nèi)容可引用、復(fù)制到醫(yī)生病歷和電子藥歷中去，并支持用戶修改。8.7書寫出院患者用藥教育能夠自動抓取患者的出院帶藥醫(yī)囑內(nèi)容，依照臨床藥師根據(jù)病種、科室、臨床診斷等維護(hù)的用藥教育模板，自動生成出院患者用藥教育表，支持臨床藥師手動修改相關(guān)內(nèi)容，該表可以打印出來交于患者。用藥教育內(nèi)容，醫(yī)生、護(hù)士、藥師均可見。8.8填寫藥品不良反應(yīng)/事件報告表具有藥品不良反應(yīng)/事件報告表的填寫、上報、查詢、打印功能，可以自動抓取相關(guān)藥品內(nèi)容，并可以手動修改，支持?jǐn)?shù)據(jù)導(dǎo)出，具有按照科室、藥品或者藥品屬性等統(tǒng)計分析功能，該功能可以通過其它第三方軟件實現(xiàn)。9.管理模塊對住院臨床藥師工作站的權(quán)限進(jìn)行管理，并對所有臨床藥師工作量進(jìn)行統(tǒng)計查詢。9.1權(quán)限管理HIS系統(tǒng)生成臨床藥師工號后，由具有住院臨床藥師工作站管理員權(quán)限的使用者，按照職責(zé)不同給予臨床藥師不同的權(quán)限，并可通過管理員賬號對所有用戶的權(quán)限進(jìn)行管理。9.2工作量統(tǒng)計查詢可以根據(jù)不同的用戶權(quán)限授予不同的工作量查詢統(tǒng)計權(quán)限，查詢并統(tǒng)計自己或者其他人的工作量。10.知識庫模塊住院臨床藥師知識庫模塊旨在解決臨床藥師在學(xué)習(xí)、工作中對診療相關(guān)信息的需求，方便、快捷的獲取實用的醫(yī)學(xué)信息，輔助臨床藥師的臨床業(yè)務(wù)。10.1藥品說明書提供藥品說明書內(nèi)容查詢，并支持手動或自動更新說明書，該功能可以依托第三方合