DB4403-T 107-2020 居家護(hù)理服務(wù)規(guī)范

ICS03.080.01

CCSA12

DB4403

深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB4403/T107—2020

居家護(hù)理服務(wù)規(guī)范

Homecareservicespecification

2020-10-26發(fā)布2020-12-01實(shí)施

深圳市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB4403/T107—2020

居家護(hù)理服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了居家護(hù)理服務(wù)的服務(wù)原則、服務(wù)內(nèi)容及要求、服務(wù)流程、服務(wù)保障。

本文件適用于深圳市轄區(qū)內(nèi)以社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)為主要依托機(jī)構(gòu)的居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊的服務(wù)提供，

以其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主要依托的居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊可參考執(zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本指南必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本指南。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

指南。

WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

3術(shù)語與定義

3.1

居家護(hù)理homecare

護(hù)士為有護(hù)理需求、適宜在家進(jìn)行護(hù)理的服務(wù)對象,在其居住環(huán)境中提供個性化的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，

達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康及維護(hù)健康的護(hù)理過程。

3.2

生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式bio-psychological-socialmedicalmodel

在已有生物醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)心理和社會因素的研究和調(diào)控，通過生物、心理、社會相統(tǒng)一的整

體水平來理解和防治疾病的一種模式。

3.3

產(chǎn)褥期puerperium

胎盤娩出后至母體全身各器官（除乳房以外）恢復(fù)或接近未孕狀態(tài)所需的一段時期。

注：一般為6周。

3.4

新生兒newborn

胎兒娩出母體并自臍帶結(jié)扎起，至出生后滿28天期間的嬰兒。

3.5

老年人theaged

年滿60周歲的自然人。

[來源：SZDB/Z231-2017,3.1]

3.6

臨終者terminallyillperson

1

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在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平條件下，所患疾病已沒有被治愈希望，且病情不斷惡化，并被認(rèn)定預(yù)期生命不

超過六個月的人。

[來源：DB44/T1984-2017,3.1]

4服務(wù)原則

居家護(hù)理服務(wù)人員提供服務(wù)的過程中，除遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)道德規(guī)范和醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和政策外，

還應(yīng)遵守以下原則：

——綜合性原則：以社區(qū)護(hù)士為主體，與醫(yī)生、臨床藥師、康復(fù)治療師、心理治療師、營養(yǎng)師等建

立合作伙伴關(guān)系，應(yīng)用生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，提供全方位的服務(wù)；

——個體化原則：以服務(wù)對象的需求為導(dǎo)向，注重人文關(guān)懷，尊重服務(wù)對象的生命、價值觀、風(fēng)俗

習(xí)慣和宗教信仰；

——賦能原則：激發(fā)服務(wù)對象及其監(jiān)護(hù)人的潛能和主動參與意識，培養(yǎng)自我健康管理的能力；

——協(xié)調(diào)性原則：為服務(wù)對象協(xié)調(diào)所需的健康領(lǐng)域的人力和物力資源；

——延續(xù)性原則：將專業(yè)化護(hù)理向家庭、社區(qū)輻射，為服務(wù)對象提供全面、全程、專業(yè)和人性化的

延續(xù)性居家護(hù)理服務(wù)；

——安全性原則：服務(wù)項目安全有效、醫(yī)療風(fēng)險低、易操作實(shí)施，消毒隔離達(dá)標(biāo)。

5服務(wù)內(nèi)容及要求

5.1一般人群

5.1.1建檔

應(yīng)為服務(wù)對象建立電子健康檔案，并及時更新和完善。電子健康檔案必須符合《國家基本公共衛(wèi)生

服務(wù)規(guī)范（第三版）》的要求。

5.1.2護(hù)理評估

應(yīng)根據(jù)服務(wù)對象的健康需求，對其以下方面開展評估：

——營養(yǎng)狀況，具體包括以下內(nèi)容：

體重指數(shù)；

營養(yǎng)風(fēng)險篩查。

——心理狀況，具體包括以下內(nèi)容：

自我概念評估；

認(rèn)知功能評估；

情緒和情感評估。

——家庭功能，具體包括以下內(nèi)容：

家庭成員；

家庭類型；

家庭結(jié)構(gòu)；

家庭資源；

健康照護(hù)功能；

家庭壓力。

——社會支持系統(tǒng)，具體包括以下內(nèi)容：

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情感支持；

實(shí)物或工具支持；

信息支持。

——居家環(huán)境，具體包括以下內(nèi)容：

一般居室；

廚房；

浴室；

樓梯（包括室內(nèi)和室外常用區(qū)域）。

5.1.3健康管理

5.1.3.1應(yīng)根據(jù)服務(wù)對象的護(hù)理評估結(jié)果和健康需求，至少提供以下個體化健康管理服務(wù)：

——周期性體檢，包括以下內(nèi)容：

健康檢查時間；

健康檢查項目。

——運(yùn)動指導(dǎo)，包括以下內(nèi)容：

運(yùn)動種類；

運(yùn)動強(qiáng)度；

運(yùn)動時間；

運(yùn)動頻率；

運(yùn)動進(jìn)度；

運(yùn)動注意事項。

——營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，包括以下內(nèi)容：

膳食的選擇；

營養(yǎng)的攝入量。

——心理健康指導(dǎo)，包括以下內(nèi)容：

心理健康評估；

正確自我意識；

調(diào)節(jié)健康情緒。

——疾病相關(guān)指導(dǎo)，包括以下內(nèi)容：

疾病的預(yù)防；

疾病并發(fā)癥的觀察；

疾病并發(fā)癥的處理。

——康復(fù)指導(dǎo)，包括以下內(nèi)容：

康復(fù)評定；

康復(fù)護(hù)理。

5.1.3.2健康管理的流程應(yīng)符合圖1的要求。

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圖1健康管理流程圖

5.1.4賦能指導(dǎo)

在提供護(hù)理服務(wù)過程中，應(yīng)根據(jù)服務(wù)對象的護(hù)理評估結(jié)果和健康需求，利用社區(qū)適宜技術(shù)對服務(wù)對

象及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行以下賦能指導(dǎo)服務(wù)：

——運(yùn)動賦能指導(dǎo)，具體包括以下內(nèi)容：

節(jié)能技巧；

關(guān)節(jié)保護(hù)技巧；

單手操作技巧；

轉(zhuǎn)移技巧；

主動運(yùn)動與被動運(yùn)動。

——營養(yǎng)膳食賦能指導(dǎo)，具體包括以下內(nèi)容：

營養(yǎng)需求分析；

健康膳食制作；

普通飲食制作；

特殊人群膳食制作；

疾病膳食制作。

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——心理健康賦能指導(dǎo)，具體包括以下內(nèi)容：

篩查與判斷方法；

心理調(diào)適指導(dǎo)；

家庭支持指導(dǎo)；

社會支持指導(dǎo)。

——疾病預(yù)防賦能指導(dǎo)，具體包括以下內(nèi)容：

慢性非傳染性疾病預(yù)防指導(dǎo)；

并發(fā)癥的觀察及處理指導(dǎo)。

——預(yù)防意外傷害指導(dǎo)。

5.1.5輔助醫(yī)療

根據(jù)服務(wù)對象的護(hù)理評估結(jié)果和健康需要，在滿足醫(yī)療安全的條件下，提供以下服務(wù)：

——口服給藥指導(dǎo)；

——肌肉注射；

——皮下注射；

——吸氧；

——吸痰；

——傷口及造口護(hù)理；

——壓力性損傷護(hù)理；

——管道護(hù)理；

——腹膜透析；

——二便護(hù)理；

——康復(fù)護(hù)理；

——中醫(yī)護(hù)理，包括以下項目：

耳穴壓豆；

穴位按摩；

刮痧；

艾灸；

拔罐。

——輔助檢查，包括以下項目：

血液一般檢查；

尿常規(guī)檢查；

糞常規(guī)檢查；

心電圖；

血糖檢測；

血壓檢測。

5.1.6會診服務(wù)

5.1.6.1在滿足醫(yī)療安全的條件下，服務(wù)對象病情有需要的，居家護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)會同專科醫(yī)生或?qū)？谱o(hù)

士上門為服務(wù)對象提供會診服務(wù)。

5.1.6.2會診前，應(yīng)通過移動應(yīng)用程序、社交軟件、互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)平臺、面對面等方式向服務(wù)對象

或其監(jiān)護(hù)人提供會診方案，至少包括以下內(nèi)容：

——會診形式；

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——會診程序；

——會診時間；

——會診專家名單；

——會診注意事項；

——收費(fèi)詳情。

5.1.6.3會診服務(wù)的流程應(yīng)符合圖2的要求。

圖2會診服務(wù)流程

5.1.7預(yù)約轉(zhuǎn)診

5.1.7.1應(yīng)為有需要轉(zhuǎn)診的服務(wù)對象，提供預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括但不限于以下方面：

——為服務(wù)對象預(yù)約轉(zhuǎn)診至專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科科室，并為其預(yù)約相應(yīng)的?？瓶剖?、接診醫(yī)生和診

療時間；

——轉(zhuǎn)診后5天內(nèi)，通過通訊工具、互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)平臺或其它方式主動跟進(jìn)服務(wù)對象的診療詳情

以及健康狀況，并據(jù)此提供個性化的健康管理服務(wù)。

5.1.7.2轉(zhuǎn)診前，應(yīng)先告知服務(wù)對象或其監(jiān)護(hù)人轉(zhuǎn)診方案，方案應(yīng)至少包括以下內(nèi)容：

——轉(zhuǎn)診程序；

——轉(zhuǎn)診注意事項；

——收費(fèi)詳情。

5.1.7.3預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)應(yīng)達(dá)到“精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、無縫對接”的要求。

5.1.7.4預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)流程應(yīng)符合圖3的要求。

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圖3預(yù)約轉(zhuǎn)診流程圖

5.2特定人群

5.2.1產(chǎn)褥期婦女（產(chǎn)婦）

5.2.1.1一般要求

為產(chǎn)婦開展的居家護(hù)理服務(wù)除5.1的內(nèi)容外，還應(yīng)根據(jù)其健康需求提供5.2.1.2～5.2.1.8的服務(wù)項

目。

5.2.1.2產(chǎn)婦護(hù)理評估

除開展5.1.2的護(hù)理評估外，還應(yīng)了解產(chǎn)婦分娩的方式、過程及期間發(fā)生的特殊情況，并開展以下

評估：

——產(chǎn)后抑郁評估，評估內(nèi)容包括但不限于：

睡眠質(zhì)量；

精神狀態(tài)；

情緒變化。

——乳房評估，評估內(nèi)容包括但不限于：

乳房整體形態(tài)；

泌乳量；

乳頭皸裂程度；

乳房腫脹（炎性）程度；

乳頭扁平或內(nèi)陷。

——盆底肌功能評估，評估內(nèi)容包括但不限于：

病史；

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會陰情況；

盆底肌力；

陰道收縮壓。

——子宮復(fù)舊評估，評估內(nèi)容包括但不限于：

病史；

宮底下降情況；

惡露情況。

——傷口恢復(fù)情況評估，評估內(nèi)容包括但不限于：

病史；

傷口外觀情況（有無滲液及炎性癥狀）；

傷口疼痛情況；

縫線是否需要拆除。

5.2.1.3產(chǎn)后抑郁護(hù)理

5.2.1.3.1指導(dǎo)和協(xié)助產(chǎn)婦適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換，并通過以下方式預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥：

——指導(dǎo)產(chǎn)婦健康飲食和適度鍛煉；

——交流育兒知識；

——鼓勵其監(jiān)護(hù)人給予情感及物質(zhì)上的支持。

5.2.1.3.2根據(jù)5.2.1.2的產(chǎn)后抑郁評估結(jié)果，提供心理指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診服務(wù)。

5.2.1.4產(chǎn)后保健護(hù)理

應(yīng)根據(jù)護(hù)理評估結(jié)果和產(chǎn)婦的健康需求，提供以下服務(wù)：

——向產(chǎn)婦講解產(chǎn)褥期的衛(wèi)生和保健知識，內(nèi)容包括但不限于：

良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣；

產(chǎn)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

——指導(dǎo)產(chǎn)婦做產(chǎn)后保健操，提高體能。

5.2.1.5母乳喂養(yǎng)護(hù)理

5.2.1.5.1指導(dǎo)產(chǎn)婦采用正確的姿勢哺乳。

5.2.1.5.2產(chǎn)婦泌乳量不足的，應(yīng)分析原因，并據(jù)此提供以下服務(wù)：

——講解母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識，幫助產(chǎn)婦建立母乳喂養(yǎng)信心；

——開展心理指導(dǎo)；

——提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)；

——開展手法催乳；

——開展穴位按摩。

5.2.1.5.3產(chǎn)婦乳頭皸裂的，應(yīng)向產(chǎn)婦講解以下內(nèi)容：

——哺乳時先吸吮損傷輕的一側(cè)乳房，以減輕對另一側(cè)的吸吮力；

——哺乳結(jié)束時，不應(yīng)強(qiáng)行拉出乳頭；

——哺乳結(jié)束后在乳頭上抹上乳汁，自然風(fēng)干，修復(fù)乳頭表皮；

——每次哺乳后在皸裂處涂抹適當(dāng)?shù)淖虧?、消炎類藥物，下次哺乳前用溫水洗凈?/p>

——乳頭皸裂較重的，可將乳汁擠出，用小杯或小匙喂養(yǎng)。

5.2.1.5.4產(chǎn)婦乳頭腫脹的，應(yīng)向產(chǎn)婦講解以下內(nèi)容：

——新生兒及早吸吮，以促進(jìn)噴乳反射早產(chǎn)生；

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——勤喂哺，使乳腺管保持通暢；

——哺乳前以小毛巾濕熱敷，隨之柔和地按摩、拍打，利于淤積乳汁的軟化及排出；

——喂哺時，先喂奶脹明顯一側(cè)，哺乳的同時按摩乳房利于淤積乳汁的排出；

——出現(xiàn)急性乳腺炎的，應(yīng)及時就診。

5.2.1.5.5產(chǎn)婦乳頭扁平或內(nèi)陷的，應(yīng)提供以下服務(wù)：

——哺乳指導(dǎo)；

——乳頭伸展練習(xí)指導(dǎo)；

——乳頭牽拉練習(xí)指導(dǎo)；

——注射器真空抽吸治療。

5.2.1.6盆底肌康復(fù)護(hù)理

根據(jù)盆底肌功能評估結(jié)果，提供以下服務(wù)：

——盆底肌肉訓(xùn)練指導(dǎo)；

——家庭功能康復(fù)器使用指導(dǎo)。

5.2.1.7子宮復(fù)舊護(hù)理

5.2.1.7.1根據(jù)子宮復(fù)舊評估結(jié)果，提供以下服務(wù)：

——產(chǎn)后保健操；

——子宮按摩法；

——中醫(yī)護(hù)理。

5.2.1.7.2無法通過5.2.1.7.1達(dá)到良好的子宮復(fù)舊的，應(yīng)及時對產(chǎn)婦進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

5.2.1.8體重管理

根據(jù)產(chǎn)婦的體重，提供以下服務(wù)：

——指導(dǎo)產(chǎn)婦或其主要照顧者掌握食物熱量的計算方法；

——提供飲食營養(yǎng)配餐指導(dǎo)；

——開展運(yùn)動指導(dǎo)。

5.2.2新生兒

5.2.2.1一般要求

為新生兒開展的居家護(hù)理服務(wù)除5.1的內(nèi)容外，還應(yīng)根據(jù)其健康需求提供5.2.2.2～5.2.2.11的服務(wù)

項目。

5.2.2.2新生兒護(hù)理評估

除開展5.1.2的護(hù)理評估外，還應(yīng)通過觀察、詢問、檢查對新生兒進(jìn)行全面評估：

——觀察與詢問居家環(huán)境、新生兒喂養(yǎng)、睡眠、精神、面色、哭聲、吮吸力大小、大小便及疫苗接

種情況；

——檢查以下內(nèi)容：

體溫、體重、身長、口腔黏膜、胸圍；

頭圍和形狀、囟門；

呼吸頻率是否正常；

臍部是否干燥；

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臀部皮膚及黏膜情況；

有無黃疸、外傷、畸形、濕疹；

四肢關(guān)節(jié)活動度、臀紋、肌張力及有無水腫；

生殖器外觀是否正常。

5.2.2.3新生兒賦能指導(dǎo)

除提供5.1.4服務(wù)外，還應(yīng)對新生兒家屬開展以下項目的賦能指導(dǎo)：

——撫觸操作；

——沐??；

——喂養(yǎng)；

——睡眠；

——眼部護(hù)理；

——口腔護(hù)理；

——鼻塞護(hù)理；

——意外傷害防范；

——基本急救知識。

5.2.2.4黃疸護(hù)理

5.2.2.4.1新生兒有生理性黃疸的，應(yīng)通過以下方式提供護(hù)理：

——喂養(yǎng)干預(yù)：鼓勵產(chǎn)婦采用有效的母乳喂養(yǎng)，至少8次/天，耐心喂養(yǎng)，根據(jù)新生兒需求調(diào)整母

乳喂養(yǎng)的頻次和哺乳量，如少量多次、間歇喂養(yǎng)等，保證奶量攝入，以利于其排出膽紅素；

——照護(hù)干預(yù)：指導(dǎo)和協(xié)助產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)人給新生兒多曬太陽，按時給新生兒哺乳、沐浴，注意保暖，

保持新生兒衣物及環(huán)境衛(wèi)生清潔，提供舒適安全的護(hù)理環(huán)境；

——觀察指導(dǎo)：指導(dǎo)和協(xié)助產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)人在自然光下觀察皮膚黏膜、鞏膜色澤，關(guān)注新生兒飲食以及

排便情況、哭鬧及意識狀況。

5.2.2.4.2新生兒有病理性黃疸的，應(yīng)協(xié)助提供預(yù)約轉(zhuǎn)診進(jìn)行治療，并遵循醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

5.2.2.5囟門護(hù)理

5.2.2.5.1應(yīng)定時清洗囟門。清洗時動作應(yīng)慢、輕柔、敏捷，避免抓撓。

5.2.2.5.2清洗囟門的用水應(yīng)用溫水，不宜過熱。

5.2.2.5.3囟門頭皮上有黃褐色油膩性鱗屑的，應(yīng)先用消毒后的棉花蘸植物油涂擦鱗屑，待軟化后再

將其擦掉。

5.2.2.6臍帶護(hù)理

應(yīng)向新生兒監(jiān)護(hù)人宣教以下臍帶護(hù)理基本知識：

——臍帶殘端脫落時間；

——臍帶殘端基本護(hù)理知識和注意事項；

——臍炎識別方法；

——臍疝基本知識。

5.2.2.7皮膚護(hù)理

5.2.2.7.1沐浴護(hù)理

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應(yīng)向新生兒監(jiān)護(hù)人講解以下內(nèi)容：

——沐浴時間不應(yīng)在吃奶前后1小時內(nèi)；

——室溫宜保持在26℃～28℃（包括26℃和28℃）間；

——沐浴前，應(yīng)檢查指甲長短。指甲過長的，應(yīng)剪短；

——沐浴應(yīng)在浴盆內(nèi)進(jìn)行，不應(yīng)使用流動水沖洗。準(zhǔn)備洗澡水時，應(yīng)先放冷水后放熱水，并用水溫

計測試水溫，水溫應(yīng)在38℃～40℃（包括38℃和40℃）間；

——沐浴過程的注意事項：

注意觀察新生兒面色及反應(yīng)，動作敏捷輕柔，注意保暖；

全程抱牢新生兒，不應(yīng)離開新生兒0.5m外；

注意新生兒安全，避免溺水和燙傷等意外事件。

5.2.2.7.2撫觸護(hù)理

應(yīng)向新生兒監(jiān)護(hù)人講解以下內(nèi)容：

——單次撫觸護(hù)理的時長不應(yīng)超過10分鐘；

——撫觸護(hù)理宜選擇洗澡后、飯后1小時或睡前；

——撫觸護(hù)理過程中，室溫應(yīng)保持在26～28℃，室內(nèi)無對流風(fēng)。

5.2.2.8臀部護(hù)理

5.2.2.8.1應(yīng)指導(dǎo)新生兒監(jiān)護(hù)人在新生兒大小便后按以下要求清洗臀部：

——水溫應(yīng)在38～40℃，不應(yīng)過熱或過冷；

——清洗過程中，應(yīng)注意給新生兒保暖，防止受涼和燙傷；

——清洗時，動作應(yīng)輕柔，不應(yīng)用毛巾直接擦洗，女嬰應(yīng)從前向后清洗臀部；

——洗后應(yīng)用毛巾輕輕吸干。

5.2.2.8.2應(yīng)向新生兒監(jiān)護(hù)人講解以下內(nèi)容：

——尿布換洗應(yīng)頻繁，宜2～3小時更換1次；

——應(yīng)選擇柔軟、吸水性好的尿布；

——尿布的包裹應(yīng)松緊適宜；

——臀部保持清潔干燥，局部涂抹護(hù)臀霜，保持皮膚滋潤度；

——尿布疹嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑局部用藥，涂抹時應(yīng)使用棉簽蘸在皮膚上輕輕滾動，不應(yīng)上下刷抹。無

明顯效果的，應(yīng)及時進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

5.2.2.9排泄護(hù)理

5.2.2.9.1大便

應(yīng)指導(dǎo)新生兒監(jiān)護(hù)人掌握以下內(nèi)容：

——大便次數(shù)、量及性質(zhì)的觀察方法和注意事項；

——排便困難的，可順時針按摩腹部，適當(dāng)按摩新生兒肛門口。

5.2.2.9.2小便

應(yīng)指導(dǎo)新生兒監(jiān)護(hù)人掌握以下內(nèi)容：

——小便次數(shù)、量及性質(zhì)的觀察方法和注意事項；

——小便頻率少于6次/天的，應(yīng)指導(dǎo)新生兒監(jiān)護(hù)人及時增加喂奶量；

——尿液發(fā)白、變紅或渾濁的，應(yīng)指導(dǎo)新生兒監(jiān)護(hù)人及時就醫(yī)。

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5.2.2.10睡眠護(hù)理

指導(dǎo)新生兒監(jiān)護(hù)人掌握以下睡眠護(hù)理知識：

——減少夜晚的刺激；

——喂夜奶的注意事項；

——為新生兒建立晝夜意識的技巧。

5.2.2.11新生兒意外傷害防范指導(dǎo)

5.2.2.11.1窒息

指導(dǎo)新生兒監(jiān)護(hù)人掌握以下知識：

——看護(hù)新生兒時，不應(yīng)讓其離開視線范圍；

——對易發(fā)生事故的情況有預(yù)見性；

——睡眠環(huán)境中危險因素排查；

——防吐奶及嗆奶技巧；

——窒息的緊急處理方法。

5.2.2.11.2外傷

5.2.2.11.2.1排查新生兒居室環(huán)境中導(dǎo)致墜傷或碰傷的因素，并對此提供應(yīng)急處理指導(dǎo)。

5.2.2.11.2.2指導(dǎo)新生兒監(jiān)護(hù)人掌握防燙傷知識及燙傷的應(yīng)急處理技巧。

5.2.3老年人

5.2.3.1一般要求

為老年人開展的居家護(hù)理服務(wù)除5.1的內(nèi)容外，還應(yīng)根據(jù)其健康需求提供5.2.3.2～5.2.3.6的服務(wù)

項目。

5.2.3.2老年人護(hù)理評估

除開展5.1.2護(hù)理評估外，還應(yīng)開展以下評估：

——吞咽功能；

——跌倒風(fēng)險；

——日常生活活動能力；

——睡眠狀況；

——皮膚情況；

——排便情況；

——認(rèn)知功能狀況；

——疼痛。

5.2.3.3吞咽障礙護(hù)理

老年人存在吞咽障礙的，應(yīng)提供以下服務(wù)：

——進(jìn)食指導(dǎo)，具體包括但不限于：

合理進(jìn)食體位的選擇；

合理食物形態(tài)的選擇；

合理進(jìn)食工具的選擇；

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合理進(jìn)食方式的選擇。

——吞咽功能鍛煉，具體包括但不限于：

面部肌肉鍛煉；

舌肌運(yùn)動鍛煉；

軟腭的訓(xùn)練；

呼吸訓(xùn)練。

5.2.3.4防跌倒護(hù)理

5.2.3.4.1對老年人的居住環(huán)境進(jìn)行評估，識別可能導(dǎo)致老年人跌倒的危險因素，并提出改善建議。

5.2.3.4.2指導(dǎo)老年人掌握跌倒自救技巧。

5.2.3.5壓力性損傷護(hù)理

5.2.3.5.1指導(dǎo)和協(xié)助老年人預(yù)防壓力性損傷，內(nèi)容包括但不限于：

——講解壓力性損傷知識；

——定時變換體位，避免局部長期受壓；

——選擇合適的支撐面；

——做好皮膚護(hù)理，保持床鋪整潔；

——進(jìn)行營養(yǎng)評估。

5.2.3.5.2老年人出現(xiàn)壓力性損傷的，應(yīng)按照以下要求進(jìn)行處理：

——壓力性損傷為1期的，應(yīng)加強(qiáng)翻身，避免發(fā)紅區(qū)域繼續(xù)受壓，避免摩擦、潮濕及排泄物對皮膚

的刺激；

——壓力性損傷為2期的，應(yīng)采用醫(yī)療設(shè)備抽取水皰液體，并在患處消毒處理；

——壓力性損傷為3期或4期的，應(yīng)清除壞死組織、控制感染、管理滲液、促進(jìn)肉芽組織生長及上

皮化；

——壓力性損傷不可分期的，應(yīng)清除壞死組織；

——壓力性損傷為深部組織損傷的，應(yīng)減少局部壓力和剪切力、改善微環(huán)境，并按以下要求開展服

務(wù)：

有水皰的，應(yīng)采用2期的要求進(jìn)行處理；

有焦痂的，應(yīng)按不可分期的要求進(jìn)行處理，不應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)烈和快速地清創(chuàng)。

5.2.3.6排泄護(hù)理

5.2.3.6.1便秘護(hù)理

老年人有便秘的，應(yīng)提供以下服務(wù)：

——根據(jù)老年人健康狀況提供藥物治療；

——人工取便；

——心理疏導(dǎo)；

——中醫(yī)理療；

——排便習(xí)慣訓(xùn)練；

——調(diào)整飲食習(xí)慣。

5.2.3.6.2大便失禁護(hù)理

老年人存在大便失禁的，應(yīng)提供以下服務(wù)：

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——皮膚護(hù)理；

——心理疏導(dǎo)；

——飲食指導(dǎo)。

5.2.3.6.3尿失禁護(hù)理

老年人存在尿失禁的，應(yīng)提供以下服務(wù)：

——皮膚護(hù)理；

——用藥指導(dǎo)：根據(jù)醫(yī)囑使用藥物，觀察藥物副作用；

——心理疏導(dǎo)；

——盆底肌肉訓(xùn)練指導(dǎo)；

——失禁護(hù)理產(chǎn)品選擇指導(dǎo)；

——失禁輔助用具使用指導(dǎo)；

——飲食與飲水指導(dǎo)。

5.2.3.7認(rèn)知功能狀況護(hù)理

老年人存在認(rèn)知功能障礙的，應(yīng)及時提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，并為其監(jiān)護(hù)人提供護(hù)理建議。

5.2.3.8疼痛護(hù)理

老年人存在疼痛的，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)分析，并按照以下要求提供服務(wù)：

——屬于服務(wù)能力范圍的，應(yīng)引導(dǎo)老年人尋找疼痛原因，根據(jù)原因提供相應(yīng)的護(hù)理；

——超出服務(wù)能力范圍的，應(yīng)提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

5.2.4高血壓和糖尿病患者

5.2.4.1一般要求

為高血壓和糖尿病患者開展的居家護(hù)理服務(wù)除5.1的內(nèi)容外，還應(yīng)根據(jù)其健康需求提供5.2.4.2～

5.2.4.5的服務(wù)項目。

5.2.4.2高血壓和糖尿病患者護(hù)理評估

除開展5.1.2護(hù)理評估外，還應(yīng)開展對以下可改變的危險因素的評估：

——高鈉、低鉀飲食；

——超重和肥胖；

——飲酒；

——吸煙；

——精神緊張；

——缺乏運(yùn)動；

——飲食不規(guī)律、熬夜；

——其他危險因素。

5.2.4.3監(jiān)測指導(dǎo)

5.2.4.3.1根據(jù)高血壓患者的健康需求，指導(dǎo)和協(xié)助其完成以下操作：

——制定血壓監(jiān)測頻率；

——制定血壓控制目標(biāo)；

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——掌握血壓測量方法；

——記錄血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)；

——合理選擇測血壓儀器；

——定期校準(zhǔn)血壓計；

——制定飲食處方；

——制定運(yùn)動處方；

——合理用藥。

5.2.4.3.2根據(jù)糖尿病患者的健康需求，指導(dǎo)和協(xié)助其完成以下操作：

——制定血糖監(jiān)測頻率；

——制定血糖控制目標(biāo)；

——掌握血糖測量方法；

——記錄血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)；

——掌握測量血糖的時間；

——定期校準(zhǔn)血糖儀；

——制定飲食處方；

——制定運(yùn)動處方；

——注射胰島素。

5.2.4.4預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

5.2.4.4.1指導(dǎo)高血壓患者預(yù)防直立性低血壓：

——講解高血壓以及并發(fā)癥相關(guān)知識，包括誘發(fā)因素、作用機(jī)制、預(yù)防方法等；

——講解降壓藥物的使用和用藥原則；

——避免劇烈運(yùn)動和競技性運(yùn)動；

——緩慢改變由臥位（蹲位）轉(zhuǎn)為立位的姿勢；

——避免長時間洗澡；

——避免使用過熱的水洗澡；

——穿彈力長襪；

——保證充分的睡眠時間；

——堅持適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

5.2.4.4.2指導(dǎo)糖尿病患者預(yù)防低血糖：

——講解糖尿病以及并發(fā)癥相關(guān)知識，包括誘發(fā)因素、作用機(jī)制、預(yù)防方法等；

——講解降糖藥物的使用和用藥原則；

——講解低血糖癥狀的應(yīng)急對策；

——講解低血糖的危害；

——合理安排飲食。

5.2.4.4.3指導(dǎo)糖尿病患者重視足部護(hù)理：

——觀察足部的皮膚顏色、溫度、感覺和末梢血運(yùn)等情況，并注意有無水腫、破損、感覺異常等癥

狀，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就醫(yī)；

——選擇合適的鞋襪：應(yīng)選擇輕巧柔軟、透氣性好、前段寬大、圓頭、有帶或鞋袢的鞋子，襪子選

擇以淺色、彈性好、吸汗、透氣及散熱性好的棉質(zhì)質(zhì)地為佳；

——鼓勵堅持溫水泡腳，水溫在37～40℃，不超過10分鐘；

——修剪趾甲時應(yīng)先用溫水泡腳，修剪長度應(yīng)與腳趾平齊，不宜修剪過度，防止發(fā)生甲溝炎；

——按摩足部，由趾尖向上按摩；

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——皮膚干燥者必要時可涂油膏類護(hù)膚品；

——不宜赤腳走路，外出時不可穿拖鞋。

5.2.4.5用藥護(hù)理

應(yīng)指導(dǎo)高血壓和糖尿病患者遵循醫(yī)囑按時按量用藥，并向其強(qiáng)調(diào)長期藥物治療的重要性，加強(qiáng)其就

醫(yī)遵醫(yī)依從性。

5.2.5臨終者

5.2.5.1一般要求

為臨終者開展的居家護(hù)理服務(wù)除5.1的內(nèi)容外，還應(yīng)根據(jù)其健康需求提供5.2.5.2～5.2.5.5的服務(wù)

項目。

5.2.5.2臨終者護(hù)理評估

除開展5.1.2護(hù)理評估外，還應(yīng)開展以下項目評估：

——身體狀況：包括頭頸部、胸腔及肺、腹部、背部、四肢、會陰部；

——意識狀態(tài)、溝通能力；

——瀕死癥狀。

5.2.5.3疼痛及其他癥狀控制

應(yīng)根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]5

號）的要求開展疼痛控制和其他癥狀控制。

5.2.5.4舒適護(hù)理

應(yīng)根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]5

號）的要求開展舒適護(hù)理。

5.2.5.5心理支持和人文關(guān)懷

了解臨終者及其監(jiān)護(hù)人的心理需求，為其提供心理支持和人文關(guān)懷服務(wù)，具體包括以下內(nèi)容：

——根據(jù)臨終者的個性特點(diǎn)，嘗試討論有關(guān)死亡的議題，逐步減少或消除臨終者和監(jiān)護(hù)人的負(fù)面心

理、情緒和行為反應(yīng)，適應(yīng)面對死亡的話題；

——指導(dǎo)臨終者監(jiān)護(hù)人做好臨終者的陪伴；

——協(xié)助臨終者監(jiān)護(hù)人獲得社會支持；

——輔導(dǎo)臨終者監(jiān)護(hù)人準(zhǔn)備臨終者離世后的相關(guān)事宜，包括遺體護(hù)理、喪葬準(zhǔn)備等。

6服務(wù)流程

6.1一般流程

居家護(hù)理流程應(yīng)符合圖4的要求。

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圖4居家護(hù)理服務(wù)流程圖

6.2申請

服務(wù)對象或其監(jiān)護(hù)人向社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)提出居家護(hù)理服務(wù)申請，并填寫《居家護(hù)理服務(wù)審核申請

表》（參見附錄A），提供其他必須材料。

6.3收案條件評估

6.3.1居家護(hù)理服務(wù)人員收到《居家護(hù)理服務(wù)審核申請表》后，應(yīng)于48小時內(nèi)評估服務(wù)對象是否符合

收案條件，評估工作應(yīng)至少包括以下方面：

——服務(wù)過程中居家護(hù)理團(tuán)隊可能面臨的風(fēng)險；

——團(tuán)隊服務(wù)能力；

——服務(wù)對象健康狀況；

——監(jiān)護(hù)人的健康狀況和照護(hù)技巧；

——居家環(huán)境。

6.3.2服務(wù)過程中居家護(hù)理團(tuán)隊可能面臨的風(fēng)險應(yīng)至少從以下方面評估，應(yīng)記錄評估內(nèi)容和結(jié)果，《居

家護(hù)理服務(wù)前風(fēng)險評估單》參見附錄B：

——服務(wù)環(huán)境；

——服務(wù)對象情緒；

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——服務(wù)對象的社交支援。

6.3.3服務(wù)對象滿足收案條件的，應(yīng)向服務(wù)對象或其監(jiān)護(hù)人提供《居家護(hù)理服務(wù)告知書》（參見附錄

C），并簽訂《居家護(hù)理服務(wù)協(xié)議書》（參見附錄D）。

6.3.4告知書應(yīng)至少包括以下內(nèi)容：

——服務(wù)對象及其監(jiān)護(hù)人的權(quán)利和義務(wù)；

——醫(yī)療安全；

——收費(fèi)詳情。

6.3.5服務(wù)對象不滿足收案條件的，社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)向服務(wù)對象或其監(jiān)護(hù)人詳細(xì)說明原因，并給

予建議。

6.4護(hù)理

6.4.1簽訂《居家護(hù)理服務(wù)協(xié)議書》后，居家護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)于24小時內(nèi)完成首次護(hù)理，并填寫《居家護(hù)

理首次護(hù)理評估單》（參見附錄E）。記錄單應(yīng)至少包括以下內(nèi)容：

——日常照護(hù)者；

——護(hù)理評估；

——居家環(huán)境評估情況，應(yīng)至少涵蓋以下區(qū)域：

一般居室；

廚房；

浴室；

樓梯（包括室內(nèi)和室外常用區(qū)域）。

6.4.2居家護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)根據(jù)首次護(hù)理情況，制定個體化護(hù)理計劃。

6.4.3護(hù)理計劃應(yīng)至少包括以下內(nèi)容：

——護(hù)理頻率；

——護(hù)理內(nèi)容；

——護(hù)理人員。

6.4.4居家護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)根據(jù)護(hù)理計劃提供護(hù)理服務(wù)。

6.4.5每次護(hù)理結(jié)束后，應(yīng)及時填寫《居家護(hù)理服務(wù)記錄表》（參見附錄F）。記錄表至少應(yīng)包括以

下內(nèi)容：

——體溫；

——脈搏；

——呼吸；

——血壓；

——意識狀態(tài)；

——瞳孔直徑和對光反射情況；

——心理狀況；

——服務(wù)內(nèi)容；

——服務(wù)提供時間；

——入室時間；

——離室時間；

——服務(wù)提供者的簽名。

6.4.6服務(wù)提供過程中，居家護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)著裝應(yīng)潔凈、協(xié)調(diào)，態(tài)度應(yīng)熱情、耐心，舉止應(yīng)文明，禮儀

得體。

6.4.7居家護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)按照WS/T313中第6章的要求洗手與衛(wèi)生手消毒。

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6.4.8開展以下護(hù)理項目前，應(yīng)向服務(wù)對象或其監(jiān)護(hù)人說明護(hù)理風(fēng)險，并簽訂居家護(hù)理知情同意書：

——傷口換藥；

——拆線；

——壓力性損傷預(yù)防；

——壓力性損傷護(hù)理；

——引流管更換；

——導(dǎo)尿；

——管道護(hù)理；

——肌肉注射；

——霧化；

——吸痰。

6.5結(jié)案

6.5.1服務(wù)對象出現(xiàn)以下情況之一的，服務(wù)對象或其監(jiān)護(hù)人可提出結(jié)案申請：

——完成治療；

——病情好轉(zhuǎn)；

——病情惡化；

——轉(zhuǎn)院；

——死亡。

6.5.2居家護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)于收到申請后的48小時內(nèi)進(jìn)行結(jié)案評估：

——評估結(jié)果符合結(jié)案條件的，應(yīng)辦理結(jié)案，并填寫《居家護(hù)理結(jié)案記錄表》（具體參見附錄G）；

——評估結(jié)果不符合結(jié)案條件的，應(yīng)勸說服務(wù)對象或其監(jiān)護(hù)人繼續(xù)接收服務(wù)。

6.5.3經(jīng)勸說，服務(wù)對象或其監(jiān)護(hù)人仍要求結(jié)案的，應(yīng)履行告知義務(wù)，并指導(dǎo)服務(wù)對象或其監(jiān)護(hù)人在

《居家護(hù)理結(jié)案記錄表》簽字。

6.6資料歸檔

結(jié)案后，居家護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)按以下順序完進(jìn)行醫(yī)療文件的整理和歸檔：

a)居家護(hù)理服務(wù)審核申請表；

b)居家護(hù)理服務(wù)前風(fēng)險評估單；

c)居家護(hù)理服務(wù)告知書；

d)居家護(hù)理服務(wù)協(xié)議書；

e)居家護(hù)理首次護(hù)理評估單；

f)居家護(hù)理服務(wù)記錄表；

g)居家護(hù)理知情同意書；

h)居家護(hù)理結(jié)案記錄表。

7服務(wù)保障

7.1人員要求

7.1.1居家護(hù)理團(tuán)隊的組成要求

7.1.1.1居家護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)至少1名社區(qū)護(hù)士。

7.1.1.2居家護(hù)理團(tuán)隊宜根據(jù)居民健康需求和服務(wù)內(nèi)容選配成員，包括但不限于：

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——全科醫(yī)生；

——公共衛(wèi)生醫(yī)師；

——醫(yī)生助理；

——?？漆t(yī)生；

——臨床藥師；

——?？谱o(hù)士；

——健康管理師；

——心理咨詢師；

——康復(fù)理療師；

——社會工作者。

7.1.2居家護(hù)理團(tuán)隊人員資質(zhì)要求

7.1.2.1社區(qū)護(hù)士應(yīng)至少具備以下條件：

——具有有效的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)護(hù)士證書》；

——具有護(hù)師及以上職稱；

——從事臨床護(hù)理工作5年以上；

——通過是衛(wèi)生健康行政部門認(rèn)可的居家護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)；

——無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。

7.1.2.2其他成員應(yīng)具備與崗位相符的資質(zhì)。

7.2設(shè)施設(shè)備要求

7.2.1應(yīng)為居家護(hù)理團(tuán)隊配置居家護(hù)理訪視包。

7.2.2訪視包的必備設(shè)備應(yīng)符合附錄H的要求，并根據(jù)服務(wù)對象的需求增配其他可選設(shè)備，可選設(shè)備

清單參見附錄I。

7.2.3居家護(hù)理訪視包應(yīng)按期清潔保養(yǎng)，并填寫保養(yǎng)記錄表（參見附錄J）。

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A

附錄A

（資料性）

居家護(hù)理服務(wù)審核申請表

《居家護(hù)理服務(wù)審核申請表》樣表見圖A.1。

圖A.1居家護(hù)理服務(wù)審核申請表

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圖A.1居家護(hù)理服務(wù)審核申請表（續(xù)）

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B

附錄B

（資料性）

居家護(hù)理服務(wù)前風(fēng)險評估單

《居家護(hù)理服務(wù)前風(fēng)險評估單》樣表見圖B.1。

圖B.1居家護(hù)理服務(wù)前風(fēng)險評估單

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C

附錄C

（資料性）

居家護(hù)理服務(wù)告知書

《居家護(hù)理服務(wù)告知書》樣表見圖C.1。

圖C.1居家護(hù)理服務(wù)告知書

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圖C.1居家護(hù)理服務(wù)告知書（續(xù)）

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D

附錄D

（資料性）

居家護(hù)理服務(wù)協(xié)議書

《居家護(hù)理服務(wù)協(xié)議書》樣表見圖D.1。

圖D.1居家護(hù)理服務(wù)協(xié)議書

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EE

附錄E

（資料性）

居家護(hù)理首次護(hù)理評估單

《居家護(hù)理首次護(hù)理評估單》樣表見圖E.1。

圖E.1居家護(hù)理首次護(hù)理評估單

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圖E.1居家護(hù)理首次護(hù)理評估單（續(xù)）

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圖E.1居家護(hù)理首次護(hù)理評估單（續(xù)）