絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期激素補(bǔ)充治療的合理應(yīng)用

絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期激素補(bǔ)充治療的合理應(yīng)用一、絕經(jīng)的各個(gè)階段：自然絕經(jīng)（Naturalmenopause）：由于卵泡用盡功能停止而永久停經(jīng)

圍絕經(jīng)期（Perimenopause）：絕經(jīng)前有臨床表現(xiàn)至停經(jīng)后一年。

“更年期”(Climaeteric)：建議停用，但作為習(xí)慣用法可保留

絕經(jīng)過(guò)渡期（Menopausetransition）：月經(jīng)改變至最終月經(jīng)

絕經(jīng)前（Premenopause）：絕經(jīng)前整個(gè)生殖期

人工絕經(jīng)（Inducedmenopause）：手術(shù)切除（或化療、放療等）同時(shí)切或不切子宮，終止雙側(cè)卵巢功能絕經(jīng)后（Postmenopause）：最終月經(jīng)日期起早絕經(jīng)（Prematuremenopause）：40歲前絕經(jīng)二、絕經(jīng)的相關(guān)癥狀絕經(jīng)近期：圍絕經(jīng)期～絕經(jīng)初期，主要為月經(jīng)改變：絕經(jīng)前平均約有4年時(shí)間發(fā)生月經(jīng)紊亂?？捎薪^經(jīng)期綜合征表現(xiàn)：血管舒縮癥狀：潮熱、多汗；神經(jīng)精神癥狀：抑郁、焦慮。絕經(jīng)中期：絕經(jīng)后的5～10年左右，泌尿生殖道萎縮性疾?。豪夏晷躁幍姥?、尿道炎、張力性尿失禁。絕經(jīng)晚期：絕經(jīng)10年以后。骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病、老年癡呆癥等三、圍絕經(jīng)期卵巢功能開(kāi)始減退，排卵功能不良；FSH首先升高；雌激素波動(dòng)變異；月經(jīng)變化多樣。治療原則：以補(bǔ)充孕激素為主，目的是防止子宮內(nèi)膜增生、癌變；防止無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血。孕激素治療可使月經(jīng)規(guī)律，雌激素的波動(dòng)減緩，也能減輕癥狀。具體用法：安宮黃體酮4mg/日

10～14天/月。對(duì)于不規(guī)律出血者應(yīng)首先進(jìn)行分段診刮，除外內(nèi)膜病變后再行內(nèi)分泌治療。潮熱出汗是低雌激素所特有癥狀。表現(xiàn)為突然在面-頸與胸部有熱感，隨之?dāng)U散至大面積或局部的皮膚。熱感從上身開(kāi)始，向上下擴(kuò)散至全身，亦常伴有心跳與突發(fā)身體不適感，持續(xù)約3分鐘左右，出現(xiàn)熱感時(shí)有血管擴(kuò)張。絕經(jīng)期的潮熱患病率在不同的文化中有所不同?，斞艐D女為0％，香港婦女為10～22％，日本12％，北美50％，荷蘭80％。對(duì)于雌激素減少引起的許多主觀癥狀均有改善作用：胃腸道癥狀、心悸、潮熱、出汗等。對(duì)高血壓的療效不肯定，主要取決于引起高血壓的原因。抑郁癥的發(fā)病情況：

WHO估計(jì)的全球時(shí)點(diǎn)患病率約5-10%，我國(guó)綜合門診中抑郁癥的患病率約3-4%，抑郁癥人群終生患病率為17%，中國(guó)人口中有20%具有抑郁癥狀，7%患有抑郁癥。抑郁癥的發(fā)生具有性別差異，女性患病率是男性的2倍，終生患病率男性為10%，女性為26%，圍絕經(jīng)期女性高發(fā)，有46%存在不同程度的抑郁癥狀，其中30%處于中重度，常以潮熱等植物神經(jīng)功能紊亂為主訴而掩蓋抑郁癥狀。抑郁癥的核心癥狀為心境抑郁、壓抑、憂傷、悲觀、無(wú)趣、寡歡；缺乏動(dòng)力；易感疲乏；持續(xù)兩周以上。可以伴發(fā)焦慮、激越或遲滯、強(qiáng)迫、乃至自殺觀念；可伴發(fā)生理癥狀，如入睡困難或早醒、食欲下降、體重減輕、性欲減退、頭痛背痛和周身不適。抑郁癥患者絕大多數(shù)有過(guò)自殺行為從而導(dǎo)致壽命縮短，大約15％的重癥抑郁患者以自殺結(jié)束生命這高于許多軀體疾病的死亡率；患有抑郁癥后常導(dǎo)致軀體疾病增加；抑郁癥的康復(fù)十分困難，導(dǎo)致患者的功能水平下降；患有嚴(yán)重的抑郁癥后會(huì)被送進(jìn)專門機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)時(shí)間占用有限的醫(yī)療資源；需要家人和社會(huì)更多的照顧，給家庭和工作單位增加許多負(fù)擔(dān)。激素替代與激素替代加氟西汀治療絕經(jīng)期抑郁癥效果的比較四、絕經(jīng)中期泌尿生殖道萎縮性疾?。豪夏晷躁幍姥?、尿道炎、張力性尿失禁雌激素缺乏后可引起：陰道萎縮、縮短；陰道粘膜分泌物減少，引起潤(rùn)滑功能受損，主要為糖原分泌減少；陰道的皺褶消失；陰道失去彈性；陰道表面變薄、蒼白、破潰、導(dǎo)致糖原分泌減少，引起乳酸桿菌減少最后引起陰道的pH值處于偏堿性狀態(tài)，故殺菌力降低。國(guó)外報(bào)道絕經(jīng)后萎縮性陰道炎的發(fā)病率為48%，其主要表現(xiàn)為：陰道干燥、瘙癢、分泌物多(有時(shí)是血性的)、陰道刺激感發(fā)炎和性交不快、性交時(shí)疼痛；萎縮性尿道炎的發(fā)病率為29.2%，反復(fù)尿路感染發(fā)病率為13%，其臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿等。以上的臨床癥狀，都嚴(yán)重地影響婦女的生活質(zhì)量！陰道雌激素制劑：倍美力軟膏：結(jié)合雌激素，陰道局部吸收，有一定全身作用；更保芬、可保凈：普羅雌醚，更保芬有栓劑和霜?jiǎng)﹥煞N劑型，陰道局部作用，不吸收?？杀暨€含有抗菌素；歐維停：雌三醇軟膏，可吸收，但主要作用于下生殖道，對(duì)子宮內(nèi)膜刺激小五、絕經(jīng)晚期1、骨質(zhì)疏松癥定義：指骨強(qiáng)度下降，單位體積骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)異常。骨脆性增加，易于骨折。通常婦女18歲時(shí)完成90％的骨礦積累，30歲時(shí)達(dá)到骨量峰值，保持穩(wěn)定并極緩慢下降至絕經(jīng)。骨密度測(cè)定結(jié)果判斷：正常骨量－正常成人平均值±1SD以內(nèi)低骨量－在低于正常成人平均值1～2.5SD骨質(zhì)疏松癥－低于正常成人平均值2.5SD以上雌激素缺乏時(shí)，破骨細(xì)胞活性增高，骨吸收的部位增加，同一時(shí)間內(nèi)形成的吸收凹陷增多；成骨細(xì)胞活性的增加不如破骨細(xì)胞。婦女從35歲起丟失松質(zhì)骨，40歲起丟失皮質(zhì)骨。在整個(gè)生命過(guò)程中，女性丟失皮質(zhì)骨約30％。丟失松質(zhì)骨約50％。雌激素可抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨轉(zhuǎn)換，即減少同時(shí)發(fā)生的骨轉(zhuǎn)換部位的數(shù)量。在任何時(shí)候開(kāi)始應(yīng)用雌激素均能防止骨密度進(jìn)一步下降。停止使用雌激素后骨密度再次開(kāi)始下降。2、心血管疾病對(duì)心血管有利的脂蛋白：HDL-C、HDL2、HDL3、apo-A1；對(duì)心血管有害的脂蛋白：膽固醇、甘油三脂、LDL-C、apo-B。預(yù)防和治療心血管疾病并非HRT的目的，激素替代治療可以改善血脂的分布，激素替代對(duì)心血管事件的影響有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。3、阿斯海默癥（老年癡呆）多項(xiàng)研究結(jié)果表明雌激素可部分改善老年婦女的認(rèn)知功能，但對(duì)已經(jīng)患有老年癡呆者無(wú)效。某些研究認(rèn)為可增加阿斯海默癥的發(fā)生。預(yù)防作用不明，有待進(jìn)一步研究。六、HRT的副作用

1、子宮內(nèi)膜癌：?jiǎn)斡么萍に乜娠@著增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率；雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用可使子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率下降，低于未使用者。

2、血栓形成：血栓栓塞性疾病急性期仍是雌激素應(yīng)用的禁忌癥；既往血栓栓塞性疾病史，目前病情已經(jīng)穩(wěn)定者可以應(yīng)用HRT。3、乳腺癌：每十年的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：不同年齡發(fā)生乳房癌的風(fēng)險(xiǎn)目前年齡.中國(guó)婦女乳腺癌發(fā)生率為西方婦女的1/15不同年齡發(fā)生乳房癌的風(fēng)險(xiǎn)目前年齡50607080401.6%3.9%7.1%10.3%502.4%5.7%9.0%603.6%7.1%704.1%乳腺癌與激素替代：正常婦女明顯利大于弊，應(yīng)鼓勵(lì)應(yīng)用HRT；高危者，向患者詳細(xì)交代利弊關(guān)系，最后由患者自行決定是否應(yīng)用HRT；本人患有乳腺癌的：雌、孕激素受體陰性者，仍應(yīng)向患者交代后由患者決定；雌、孕激素受體陽(yáng)性者，不鼓勵(lì)使用，但仍可由患者決定是否用陰道局部雌激素。七、引起混亂的幾項(xiàng)研究國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)的指南：沒(méi)有新的理由對(duì)HT期限做強(qiáng)行限制。沒(méi)有一個(gè)總體指南對(duì)個(gè)體是否用及是否繼續(xù)用做決策。繼續(xù)推薦臨床使用HT。老年男女應(yīng)用激素或激素替代物將是延緩衰老和提高生活質(zhì)量的重要措施之一。國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)支持激素對(duì)心血管、骨骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)作用的研究，也支持激素/激素樣化合物促癌和防癌作用的研究。八、臨床應(yīng)用1、開(kāi)始HRT的基本檢查：病史及家族史：除外其他造成閉經(jīng)的疾病，激素依賴性腫瘤史，血栓栓塞性疾病史，乳腺疾病史，家族中乳腺疾病史。婦科檢查，宮頸防癌檢查，盆腔B超，乳腺彩超或X－ray或紅外線檢查，肝、腎功能、血脂、血糖，有條件的行骨密度檢查。每年重復(fù)一次上述檢查2、選擇HRT方案：根據(jù)絕經(jīng)的不同階段，是否有子宮決定。方案包括：鈣＋D，單用抗抑郁藥物，單用孕激素，雌、孕聯(lián)合，雌、孕續(xù)貫或周期及單用雌激素絕經(jīng)過(guò)渡期方案：月經(jīng)正常的婦女：無(wú)癥狀的用鈣＋VitD；有絕經(jīng)癥狀的，用雌、孕激素周期或序貫；有泌尿生殖道癥狀的，用陰道雌激素制劑；以抑郁焦慮癥狀為主的，用抗抑郁藥。對(duì)于月經(jīng)失調(diào)無(wú)癥狀的婦女，可以用孕激素調(diào)經(jīng)或雌孕激素周期或序貫。對(duì)于月經(jīng)失調(diào)有癥狀的婦女，可用孕激素調(diào)經(jīng)、雌孕激素周期或序貫，如果仍不能緩解抑郁、焦慮癥狀，加用抗抑郁藥。絕經(jīng)后方案：希望來(lái)月經(jīng)：雌、孕激素續(xù)貫；不愿出血：雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合；無(wú)子宮：?jiǎn)斡么萍に亍?、選擇HRT藥物

雌激素：口服雌激素、經(jīng)皮吸收雌激素、陰道用雌激素。孕激素，雄激素

口服雌激素：使用簡(jiǎn)便，有肝臟首過(guò)效應(yīng)，升高HDL-C降低LDL-C；降低總膽固醇，TG可能升高。

經(jīng)皮吸收的雌激素：避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，適用于有胃、腸、肝、膽、胰腺疾病。可獲得較穩(wěn)定的雌二醇水平。藥物：歐適可、松奇經(jīng)陰道用藥：用量小，局部生效快，主要用于以泌尿生殖道萎縮癥狀為主訴的婦女。吸收入血不穩(wěn)定，對(duì)全身其它器官無(wú)明顯作用常用藥物：孕激素：安宮黃體酮2mg/片；利維愛(ài)：含雌、孕、雄三種激素活性2.5mg/片，適合60歲以上者。雌激素：口服：戊酸雌二醇：1mg/片（補(bǔ)佳樂(lè)）；倍美力：0.625mg、0.3mg/片。經(jīng)皮膚吸收：貼劑、霜?jiǎng)?。?jīng)陰道吸收：栓劑、霜?jiǎng)RT方法：連續(xù)聯(lián)合療法：每天用雌激素和孕激素，不來(lái)月經(jīng)。周期療法：類似人工周期，來(lái)月經(jīng)。連續(xù)序貫療法：雌激素連續(xù)應(yīng)用不停藥，孕激素間斷服用，可來(lái)月經(jīng)。單純雌激素：子宮切除者。宜選擇天然、口服或經(jīng)皮膚吸收的雌激素，使用最小有效劑量。

4、絕經(jīng)后激素替代用法①連續(xù)聯(lián)合：補(bǔ)佳樂(lè)1mg或倍美力0.625mg、0.45mg、0.3mg/日+安宮黃體酮2mg/日；利維愛(ài)1.25mg