食道癌病人的護理護理專業(yè)教學(xué)講解

食道癌病人的護理主講人：孫榮瑾護理專業(yè)教學(xué)資源庫1.掌握食管癌病人的護理措施

2.熟悉食管癌的病因、癥狀、體征、處理原則

3.了解食管癌的病理生理4.能運用所學(xué)知識，按護理程序?qū)κ彻馨┎∪藢嵤┱w護理學(xué)習(xí)目標(biāo)案例導(dǎo)入

趙先生，60歲，2個月前開始在進食粗硬食物時出現(xiàn)哽噎感，喝水后能緩解，未予特別注意，近日來吃面條也有哽噎感，感覺咽下困難，無惡心、嘔吐，自發(fā)病以來體重下降6kg。纖維食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)“距門齒28cm處可見不規(guī)則隆起，表面糜爛，觸之質(zhì)脆，易出血，長約5cm”?；顧z病理結(jié)果顯示為“高分化鱗癌”。今日入院待手術(shù)治療，如果你是胸外科護士，請思考：1.趙先生目前最主要的護理問題是什么?2.術(shù)前應(yīng)對趙先生采取哪些護理措施？

1.化學(xué)因素：亞硝胺類是公認的致癌物2.生物因素：長期進食發(fā)霉、變質(zhì)的食物3慢性刺激：長期飲烈性酒、吸煙、食物過熱、過硬、進食過快4.缺乏某些營養(yǎng)元素：維生素A、B2、C等缺乏；微量元素如鉬、錳、鐵、鋅、鈉、氯、碘等缺乏5.遺傳因素：食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)為家族聚集性，食管癌高發(fā)家族中，染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常者顯著增多6.食管自身疾病一、病因病理生理食管胃膈會厭

【食管分段】頸段：15～20cm

（距門齒距離）胸段胸上段：20～25cm

胸中段：25～30cm

胸下段：30～40cm（腹段包含在胸下段）病理生理

【三個狹窄】

第一處：環(huán)狀軟骨下緣平面，即

食管入口處第二處：主動脈弓水平第三處：食管穿過膈肌裂孔處胸中段食管癌較多見，胸下段次之，胸上段較少鱗癌在食管癌中最常見，其次是腺癌食管癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚病理生理病理髓質(zhì)型：約占70%。食管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，惡性程度高蕈傘型：約占10%，瘤體向腔內(nèi)呈蘑菇樣突出。X線鋇餐；充盈缺損潰瘍型：瘤體的粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，邊緣清楚。在X片上呈龕影縮窄型（硬化型）：瘤體部位形成明顯的環(huán)狀縮窄，累計食管全周，較早出現(xiàn)梗阻癥狀在X線鋇餐上，表現(xiàn)為明顯的不規(guī)則狹窄，狹窄以上食管有不同程度的擴張護理評估癥狀早期常無明顯癥狀，在進粗硬食物時有不同程度的不適感，包括哽噎感、胸骨后出現(xiàn)燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。中晚期典型癥狀是進行性吞咽困難嚴(yán)重梗阻者食管內(nèi)分泌物及食物可反流入氣管，易引起嗆咳及肺內(nèi)感染持續(xù)胸背部疼痛外侵癥狀：如侵犯喉返神經(jīng)，可發(fā)生聲音嘶??；侵入氣管，形成食管氣管瘺；肺與胸膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)胸腔積液；侵入大血管可出現(xiàn)嘔血體征逐漸消瘦、貧血、乏力及營養(yǎng)不良。中晚期病人可觸及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝腫塊、腹水、胸水等身體狀況健康史了解病人的家族史、飲食習(xí)慣、有無吸煙、飲酒及食管疾病等輔助檢查（1）纖維食管鏡和超聲內(nèi)鏡：纖維食管鏡檢查可直接觀察到腫塊的部位、形態(tài)，并可鉗取活組織作病理學(xué)檢查，是確診的主要手段。超聲內(nèi)鏡可用于判斷食管的侵潤層次、向外擴展程度以及有無縱隔、淋巴結(jié)及腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等（2）食管吞鋇造影（3）放射性核素檢查（4）氣管鏡檢查：腫瘤在隆嵴以上應(yīng)行氣管鏡檢查（5）CT：了解食管癌向管腔外擴展情況和有無腹腔內(nèi)器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對決定手術(shù)有參考價值護理評估處理原則以手術(shù)為主，輔以放射、化學(xué)藥物、中醫(yī)中藥及免疫治療。早、中期食管癌首選手術(shù)治療胃代食管結(jié)腸代食管護理評估手術(shù)治療適用于全身情況和心肺功能儲備良好、無明顯遠處轉(zhuǎn)移征象的病人，一般以頸段癌長度＜3cm、胸上段癌長度＜4cm、胸下段癌長度＜5cm者切除的機會較大；晚期食管癌可作姑息性手術(shù)放射療法可采用放射聯(lián)合手術(shù)治療及單純放射治療。單純放射治療多用于頸段、胸上段食管癌護理問題與護理目標(biāo)護理問題護理目標(biāo)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量病人營養(yǎng)狀況改善清理呼吸道無效病人呼吸道分泌物能夠及時排出疼痛病人疼痛緩解焦慮與恐懼病人自述焦慮、恐懼減輕或消失潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺感染、吻合口瘺、乳糜胸等病人未出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施（一）術(shù)前護理1.改善營養(yǎng)狀況

（1）指導(dǎo)病人進食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免刺激性飲食（2）對僅能進流食營養(yǎng)狀況較差者，可遵醫(yī)囑補充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)

2.術(shù)前準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備①術(shù)前2周戒煙②指導(dǎo)病人進行腹式深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練③必要時使用抗生素控制呼吸道感染胃腸道準(zhǔn)備①保持口腔衛(wèi)生②術(shù)前3天改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食；擬行結(jié)腸代食管手術(shù)者，術(shù)前3天進少渣飲食，并口服抗生素③術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁食水④進食后有滯留或反流者，經(jīng)胃管沖洗食管及胃⑤術(shù)日晨留置胃管，行胃腸減壓，通過梗阻部位困難時，不能強行置入，以免戳穿食管，可將胃管置于梗阻上方，待手術(shù)中調(diào)整護理措施（二）術(shù)后護理病情觀察

呼吸道護理參見本章第二節(jié)肺癌病人的護理胸腔閉式引流護理參見本章第一節(jié)氣胸和血胸病人的護理護理措施

胃腸道護理

術(shù)后胃腸減壓的護理①術(shù)后3～4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，防止脫出②嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄③經(jīng)常擠壓胃管，防止堵塞④胃管脫出后應(yīng)立即通知醫(yī)師，密切觀察病情，不應(yīng)盲目插入，以免戳穿吻合口部位，造成吻合口瘺結(jié)腸代食管術(shù)后護理①保持結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢②注意觀察腹部體征③若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡色液，須立即通知醫(yī)生④結(jié)腸代食管后，病人常嗅到大便氣味，需向病人解釋原因，指導(dǎo)其注意口腔衛(wèi)生，一般半年后會逐步緩解護理措施

飲食護理①術(shù)后需禁飲禁食3～4日，禁食期間持續(xù)胃腸減壓，予靜脈營養(yǎng)；②術(shù)后第4～5日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少、引流液顏色正常后，停止胃腸減壓；③停止胃腸減壓24小時后（第5～6日），病人無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀，可開始進食。先試飲少量水，無特殊不適進全清流質(zhì)飲食，以水為主，每次不超過100毫升，每2小時一次，每日6次；④逐漸加入半流質(zhì)飲食，以清淡、易消化的食物為主；⑤術(shù)后2周改為軟食；⑥術(shù)后3周如無特殊不適可進普食，但仍應(yīng)注意少食多餐飲食原則是循序漸進，由稀到干，少食多餐，避免進食生、冷、硬、刺激性食物護理措施

吻合口瘺頸部吻合口瘺胸內(nèi)吻合口瘺

極嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后5～10日，死亡率高達50%

并發(fā)癥的觀察與護理護理措施

吻合口瘺原因解剖學(xué)原因無漿膜層，且肌纖維呈縱形走向，容易發(fā)生撕裂血液供應(yīng)呈節(jié)段性，不豐富，易造成吻合口缺血吻合口張力大縫合處張力過大及縫合技術(shù)欠佳術(shù)后護理不當(dāng)：最常見的是胃腸減壓管受壓、打折導(dǎo)致引流不暢，致使吻合口張力增高進食過早、過量其他感染影響吻合口愈合術(shù)前存在進食困難，入量不足，全身條件差，嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血未予糾正手術(shù)創(chuàng)傷大,代謝增高,術(shù)后禁食等因素,加重病人營養(yǎng)不良,嚴(yán)重影響了吻合口的愈合護理措施

頸部吻合口瘺癥狀：頸部切口紅、腫、疼痛、切口滲液或切口有似營養(yǎng)物質(zhì)滲出護理1.開放傷口，充分引流：以防分泌物及食物殘渣進入胸腔，造成膿胸；隨時更換敷料，保持切口清潔2.減輕吻合口張力：床頭抬高，保持頭、頸前曲位，限頸部后伸并囑病人頭頸部不要左右搖動，減少頸部活動，減輕吻合口張力，促進吻合口愈合護理措施胸內(nèi)吻合口瘺癥狀★

1.高熱：體溫突然升高，達到38.6℃～39.5℃，心率增快、胸悶、氣促、胸痛、不能平臥、末梢血氧飽和度降低、吸氧后不能緩解，白細胞計數(shù)升高，伴有中毒癥狀★

2.胸腔引流液為渾濁液，有食物殘渣★

3.胃管內(nèi)注入或口服亞甲藍后，胸腔引流液中有亞甲藍液流出即確診護理措施胸內(nèi)吻合口瘺的護理★1.立即禁食禁飲

★2.行胸腔閉式引流

★3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

★4.嚴(yán)密觀察病情，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備★5.遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持護理措施

多因手術(shù)傷及胸導(dǎo)管或其小的分支，多發(fā)生于術(shù)后2～10日乳糜胸癥狀1.胸悶、氣短、心悸、呼吸困難利尿性脫水兩種

2.可有縱隔移位、脈率加快、血壓下降，患側(cè)呼吸音降低、叩診濁音3.胸腔引流管可引出大量液體，術(shù)后早期胸液多呈血性、淡紅或淡黃色；如已進食，為乳白色4.可有營養(yǎng)不良、不同程度的貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂護理措施乳糜胸護理措施1.加強觀察：注意病人有無胸悶、氣促、心悸、甚至血壓下降2.協(xié)助處理：若診斷成立，應(yīng)迅速處理，行胸腔閉式引流3.立即禁食禁飲，并給予腸外營養(yǎng)支持4.保守治療無效者，手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管護理措施健康指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)①解釋禁食的目的②術(shù)后指導(dǎo)病人遵循飲食原則，逐漸恢復(fù)正常飲食③囑病人餐后2小時內(nèi)勿平臥，反流癥狀嚴(yán)重