醫(yī)療文書管理制度

一、醫(yī)療文書管理制度的完善建立文書目錄清單：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)梳理制定本機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)療文書目錄清單，明確每種醫(yī)療文書的開具流程和具體負(fù)責(zé)部門。如在國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)證明文件類醫(yī)療文書管理工作的通知中有相關(guān)要求。授權(quán)管理與動(dòng)態(tài)調(diào)整：強(qiáng)化開具醫(yī)療文書的授權(quán)管理，按照文書種類分別明確開具人員應(yīng)具備的資質(zhì)、職務(wù)、職級(jí)等條件，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。證章分離與用章審核：嚴(yán)格落實(shí)證章分離的管理要求，明確每種醫(yī)療文書的專用印章（可新制作或指定現(xiàn)有印章），強(qiáng)化用章審核管理。二、醫(yī)療文書開具內(nèi)容的統(tǒng)一無統(tǒng)一制式規(guī)定的文書：對(duì)于國家或地方衛(wèi)生健康行政部門尚沒有統(tǒng)一制式規(guī)定的醫(yī)療文書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照文書種類制定本機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)療文書的開具常規(guī)，統(tǒng)一文書格式，明確文書內(nèi)容的基本規(guī)范或要求，在機(jī)構(gòu)層面建立統(tǒng)一編號(hào)和留存?zhèn)浞輽C(jī)制。并且文書填寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)具體、真實(shí)、合理、清楚、規(guī)范，符合本機(jī)構(gòu)開具常規(guī)，并有相應(yīng)的診斷治療依據(jù)。三、醫(yī)療文書開具行為的規(guī)范依據(jù)就診情況開具：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)師開具醫(yī)療文書的行為，指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)患者在本機(jī)構(gòu)的就診情況開具相關(guān)醫(yī)療文書，不得向未在本機(jī)構(gòu)就診的人員開具醫(yī)療文書，不得出具虛假醫(yī)療文書以及與醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書。用章核對(duì)要求：負(fù)責(zé)醫(yī)療文書用章工作的人員要認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療文書內(nèi)容，確認(rèn)是否符合本機(jī)構(gòu)管理要求，對(duì)不符合要求的不予用章，且不得在空白醫(yī)療文書上蓋章。四、醫(yī)療文書核查管理的加強(qiáng)建立核查機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書核查管理機(jī)制，對(duì)本機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療文書定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核查，及時(shí)糾正越權(quán)開具、超常規(guī)開具等不規(guī)范開具行為。廢棄空白文書管理：加強(qiáng)廢棄或空白醫(yī)療文書管理，及時(shí)回收銷毀相關(guān)醫(yī)療文書，防止流出機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行信息化管理，通過信息化手段加強(qiáng)醫(yī)療文書開具全流程追蹤和管理。五、醫(yī)療文書開具責(zé)任的壓實(shí)建立責(zé)任追究機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立責(zé)任追究機(jī)制，對(duì)違反規(guī)定開具醫(yī)療文書的行為進(jìn)行責(zé)任追究，開具醫(yī)療文書及用章人員均對(duì)文書內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。對(duì)于違反管理制度規(guī)定且情節(jié)嚴(yán)重的人員，予以批評(píng)教育、暫停授權(quán)等處理；對(duì)其中存在的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。特殊文書的管理：像出生醫(yī)學(xué)證明書、居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書、職業(yè)病診斷證明書等已有明確規(guī)定的醫(yī)療文書，嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。六、醫(yī)療文書書寫管理制度的重要性規(guī)范醫(yī)療行為醫(yī)療文書是診療過程中的重要記錄工具，具有指導(dǎo)意義和證明作用。準(zhǔn)確記錄患者病情、及時(shí)反映治療效果，能為醫(yī)療決策提供依據(jù)，有助于醫(yī)生準(zhǔn)確把握病情，避免誤診、漏診等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。提高醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)療過程的重要記錄和交流工具，規(guī)范的醫(yī)療文書書寫可強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)提高醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性和完整性，便于醫(yī)療人員間的溝通交流，提升醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。保護(hù)患者權(quán)益醫(yī)療文書是醫(yī)患間的溝通橋梁，患者可借此了解自己的病情和治療情況。規(guī)范書寫可保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)，維護(hù)患者合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。促進(jìn)