大數(shù)據(jù)時代-抗VEGF的個體化治療方案

大數(shù)據(jù)時代，抗VEGF的個體化治療方案呼和浩特朝聚眼科醫(yī)院地址：車站西街40號（西客站對面）Tel：0471—6966120Web：目前使用的抗VEGF藥物2004200520062007200820092010201120122013……MARINAANCHORVIEW1VIEW2AURORAPHOENIXRanibizumabAfliberceptConberceptVEGF-AVEGF-A、VEGF-B、PlGF抗VEGF藥物的臨床應用Keymessage：ranibizumab是唯一擁有大量數(shù)據(jù)的抗VEGF藥物Ranibizumab擁有長期、大樣本、多種治療方案的循證依據(jù)個體化治療方案PRN/T&E模式根據(jù)對治療的反應決定再治療，更適合患者ranibizumab擁有大量數(shù)據(jù)證明個體化方案的有效性大數(shù)據(jù)證實抗VEGF藥物治療wAMD的有效性大數(shù)據(jù)時代—豐富的III期研究數(shù)據(jù)證實抗VEGF有效治療模式Year1Year2Year5MARINA

Monthly

ANCHOR

MonthlyYear7PIER

3+quarterlyEXTENDI/II/II

Monthly

HARBOR3+PRN

LUCAST&ETRENDT&E

VIEW3+bimonthlyPHOENIX3+quarterlyEXCITE3+quarterlyHORIZONSevenupmonthlymonthlyPRNRanibizumab療效優(yōu)于假注射組24個月有效提高VA24個月有效提高VARanibizumab療效優(yōu)于PDT組Ranibizumab療效優(yōu)于假注射組每季注射可維持基線VARanibizumab每月治療組更多VA獲益Ranibizumab治療亞洲人群有效提高VARanibizumabPRN組獲得顯著VA改善RanibizumabVA顯著提高，同時減少治療次數(shù)RanibizumabongoingongoingPRN組VA改善可維持，且減少注射次數(shù)Aflibercept視力改善，與ranibizumab療效相似PRN階段，兩藥視力改善、治療次數(shù)相近Conbercept療效優(yōu)于假注射組治療獲益可維持，具有良好長期安全性近一半眼維持視力穩(wěn)定長期數(shù)據(jù)多種治療模式大數(shù)據(jù)時代—豐富的III期數(shù)據(jù)（不同方案、不同對照）現(xiàn)有III期研究ranibizumabafliberceptconbercept治療模式monthly√√√PRN√××bimonthly×√×quarterly√×√T&E√××對照組VSsham√×√VSranibizumab√×VSaflibercept√×小結抗VEGF治療wAMD累積了大量的臨床數(shù)據(jù)大數(shù)據(jù)證實抗VEGF藥物治療wAMD的有效性Ranibizumab是唯一擁有長期、多種治療模式數(shù)據(jù)的抗VEGF藥物大數(shù)據(jù)基礎上的治療方案演變：

個體化治療方案更適合wAMD患者wAMD的治療選擇MonthlyBimonthlyQuarterlyPRNTreatandExtend在治療wAMD患者時，您選擇什么樣的治療方案？所有患者選擇相同的固定治療模式根據(jù)視力和解剖應答選擇靈活的方案既往使用“一刀切”的固定方案，結果......EXCITE–

42%患者固定每季治療可以維持初始治療時的視力獲益；但是34%患者不能維持視力獲益1.EldemBetal.ARVO2009;PosterD1107;2.HolzFGetal.Ophthalmology2011;118;3.FaberD,etal.ARVOAnnualMeeting,May9,2013,Poster#6308;Schmidt-ErfurthUetal.Ophthalmology2014;121VIEW–2mgq8組第一年固定治療間期CRT波動，提示可能存在治療不充分固定治療模式不適合所有患者QuarterlyBimonthlyPRN方案進一步證實患者再治療高度個體化SUSTAIN–>50%患者可以維持初始視力獲益，PRN階段僅需要0-2次再治療HARBOR2year–平均注射次數(shù)13.3次,93%患者在PRN階段不需要每月治療1.EldemBetal.ARVO2009;PosterD1107;2.HolzFGetal.Ophthalmology2011;118;3.FaberD,etal.ARVOAnnualMeeting,May9,2013,Poster#6308;Schmidt-ErfurthUetal.Ophthalmology2014;121PRN階段波動消失，提示個體化治療更適合患者LOCF;Rq4n=595;2q4n=613;0.5q4n=597;2q8n=607;VIEW1:OCTsmandatoryatBL,wks4,12,24,36,52;VIEW2:OCTsmandatoryatallvisitsVIEW第二年使用PRN方案個體化治療和監(jiān)測Loadingdose,thenPRNTreatandExtend靈活的個體化治療方案固定每2月/每季治療不適合所有患者，可能存在過度治療或治療不足的情況，因此需要選擇個體化的治療方案Euretinaguideline（2014）：ranibizumab—referencestandardfortreatmentofCNV14RanibizumabPRN改善患者視力并維持2年，減少注射次數(shù)1.BusbeeBG,etal.Ophthalmology2013:120;1046-56;

2.HoAC,etal.Ophthalmology2014[Epubaheadofprint]Patientsgaining≥15letters

frombaseline1,2TheprimaryefficacyendpointofHARBORwasnotmet.

Primaryendpoint:non-inferiorityof0.5mgPRNvs0.5mgmonthly(4lettermargin);BCVA,best-correctedvisualacuity;ETDRS,EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyPatients(%)33.130.20.5mgPRN(n=275)024681012141618202224024681012MonthMeanchangeinBCVA(letters)Month12Month24ΔM12toM240.5mgmonthly+10.1+9.1-1.00.5mgPRN+8.2+7.9-0.3LoadingdosesfollowedbyPRNdosingaccordingtoOCTdiseaseactivityMeanchangeinBCVAover24months1,20.5mgMonthly(n=275)34.534.5HARBOR研究：隨機、雙盲、多中心研究，入組1098例wAMD患者，隨訪2年左眼最佳矯正視力0.3治療前第三次注射后

右眼治療前第三次注射后，視力0.08還有別的個體化治療方案嗎？2014ASRSsurvey新的治療方案TreatandExtend由于更靈活，降低患者的治療負擔，提高治療依從性Proactive：最小化疾病復發(fā)、最大化視力改善根據(jù)患者對治療的反應延長治療隨訪間期TREAT&EXTEND起始治療1M1M1M+E*1M+E*1M+E*T&Evisit:Mandatorytreatmentincludingadecisionpointtoextend/reducevisitintervalMonthlytreatmentuntildiseasestabilityE*:當VA穩(wěn)定或者疾病無活動，治療間隙可以逐步延長直至再次出現(xiàn)VA下降或疾病活動。在wAMD中，治療間期每次延長不超過2周隨訪時疾病再次活動,減少延長間期VA穩(wěn)定，延長治療隨訪間期(E*)現(xiàn)有的T&E研究數(shù)據(jù)

有效提高患者視力，減少隨訪次數(shù)SourceGupta2010

N=92Oubraham2011

N=38Toalster2013

N=45LUCASstudyOngoingN=214類型回顧性回顧性前瞻性前瞻性使用藥物雷珠單抗雷珠單抗雷珠單抗雷珠單抗/貝伐單抗12個月時BCVA較基線改變（letters）1210.878.212個月注射隨訪次數(shù)8.367.88.08.0GuptaOPetal.Ophthalmology2010;117:2134–40ShienbaumG

etal.AmJOphthalmol.,2012Mar;153(3):468-473.Toalsteretal.Retina..2013Jul-Aug;33(7):1351-8.*延長取決于OCT有無積液24個月T&E研究結果顯示視力改善與monthly相當近期發(fā)表的前瞻性研究結果，120例wAMD患者接受ranibizumabT&E治療方案第一年平均注射隨訪次數(shù)8.6次，第二年平均注射隨訪次數(shù)5.6次視力喪失＜15個字母患者比例與MARINA/ANCHOR相當AbediF.Anti-VEGFtreatmentinneovascularage-relatedmaculardegeneration:aTreat-and-ExtendProtocolOver2Years.Retina2014;34:1531–8.22TREND:進行中的大樣本隨機對照研究評估T&E/ct2/show/record/NCT01948830(TREND)1:1隨機分組Ranibizumab0.5mgmonthly

Ranibizumab

0.5mgTreatandExtend根據(jù)OCT指導*11-monthtreatmentperiod;1-monthfollow-upMonth12

主要觀察終點nAMD造成的視力損傷(treatment-na?vepatients)14-day讀片確定

(plannedenrollmentn=644)*DiseaseactivitybasedonSD-OCT(i.e.,signsofexudation).Intheabsenceofdiseaseactivityeverynextvisitwillbe2weeks,withamaximumofa1