DB4403-T 332-2023 醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)護(hù)理技術(shù)規(guī)范

ICS11.020

CCSC50

DB4403

深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB4403/T332—2023

醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)護(hù)理技術(shù)規(guī)范

Specificationofnursingtechniquesofhospicecareinmedical

institution

2023-05-08發(fā)布2023-06-01實(shí)施

深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

DB4403/T332—2023

醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)護(hù)理技術(shù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)護(hù)理的服務(wù)對(duì)象、護(hù)理分類以及舒適照護(hù)、癥狀護(hù)理、心理護(hù)理和

人文關(guān)懷等護(hù)理類型中各具體護(hù)理項(xiàng)目的技術(shù)要求。

本文件適用于深圳市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展安寧療護(hù)護(hù)理服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T21709.1—2008針灸技術(shù)操作規(guī)范第1部分：艾灸

GB/T21709.5—2008針灸技術(shù)操作規(guī)范第5部分：拔罐

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

安寧療護(hù)hospicecare

以臨終患者及其照護(hù)者為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，通過(guò)控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心

理、精神及社會(huì)支持等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷，以提高患者生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)離

世的服務(wù)。

[來(lái)源：DB3201/T1078—2022，3.1，有修改]

4服務(wù)對(duì)象

安寧療護(hù)護(hù)理服務(wù)的對(duì)象為有安寧療護(hù)服務(wù)需求且簽署安寧療護(hù)服務(wù)協(xié)議的臨終患者及其照護(hù)者。

注1：安寧療護(hù)服務(wù)需求的表現(xiàn)形式包括但不限于生前預(yù)囑、口頭說(shuō)明、書面說(shuō)明。

注2：安寧療護(hù)患者的照護(hù)者包括但不限于家屬、護(hù)工人員。

5護(hù)理分類

根據(jù)護(hù)理內(nèi)容，安寧療護(hù)護(hù)理類型分為以下幾種：

a)舒適照護(hù)：以促進(jìn)患者舒適為目的提供照料和護(hù)理。主要包括以下護(hù)理項(xiàng)目：

1)協(xié)助進(jìn)食和飲水；

2)排尿異常護(hù)理；

3)排便異常護(hù)理；

4)會(huì)陰護(hù)理；

5)協(xié)助沐??；

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6)床上擦??；

7)床上洗頭；

8)體位轉(zhuǎn)換；

9)臥位護(hù)理；

10)輪椅與平車使用；

11)口腔護(hù)理；

12)氧氣吸入；

13)胃腸減壓護(hù)理；

14)傷口換藥；

15)造口換藥；

16)淋巴水腫按摩；

17)氣管切開護(hù)理；

18)壓力性損傷預(yù)防；

19)深靜脈導(dǎo)管維護(hù)；

20)芳香療法；

21)中醫(yī)適宜技術(shù)；

22)尸體料理。

b)癥狀護(hù)理：緩解患者身體癥狀導(dǎo)致的痛苦。主要包括對(duì)以下癥狀的護(hù)理：

1)疼痛；

2)呼吸困難；

3)咳嗽、咳痰；

4)咯血；

5)惡心、嘔吐；

6)嘔血、便血；

7)腹脹；

8)水腫；

9)發(fā)熱；

10)厭食和惡病質(zhì)；

11)口干；

12)睡眠或覺醒障礙；

13)譫妄。

c)心理護(hù)理和人文關(guān)懷：緩解患者及其照護(hù)者心理和精神壓力，并予以人文關(guān)懷和社會(huì)支持。

主要包括以下護(hù)理項(xiàng)目：

1)心理危機(jī)干預(yù)；

2)患者瀕死期護(hù)理；

3)居喪期護(hù)理。

6舒適照護(hù)

6.1協(xié)助進(jìn)食和飲水

6.1.1經(jīng)口進(jìn)食和飲水

6.1.1.1評(píng)估

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護(hù)理工作開展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

——評(píng)估患者身體狀況是否符合進(jìn)食和飲水要求，包括但不限于病情、配合程度、吞咽能力、口

腔情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、進(jìn)食與飲水情況；

——了解患者有無(wú)餐前、餐中用藥，有無(wú)特殊治療或檢查，確保進(jìn)食不影響治療；

——評(píng)估食物是否遵醫(yī)囑。

6.1.1.2準(zhǔn)備

6.1.1.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程的注意事項(xiàng)。

6.1.1.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔。

6.1.1.2.3準(zhǔn)備用物，包括但不限于碗、筷子或勺子、食物、墊巾、水杯、溫開水。

6.1.1.3實(shí)施

具體操作按以下步驟實(shí)施：

a)協(xié)助患者取合適的體位，宜為半坐臥位或坐臥位；

b)協(xié)助進(jìn)食和飲水，關(guān)注患者進(jìn)餐量，喂流質(zhì)或水時(shí)，使用適當(dāng)?shù)墓ぞ呗腿?，避免嗆咳?/p>

c)進(jìn)食后協(xié)助患者飲水、漱口，病情許可的，避免患者立刻平臥，防止食物倒流；

d)整理床單位，整理用物，進(jìn)行終末處理，記錄患者情況；

e)對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育。

6.1.1.4注意事項(xiàng)

6.1.1.4.1實(shí)施過(guò)程注意觀察患者狀態(tài)，詢問(wèn)患者的感受及需求，觀察有無(wú)不適癥狀，如吞咽困難、

嗆咳、惡心、嘔吐等，避免誤吸、嗆咳。

6.1.1.4.2實(shí)施過(guò)程動(dòng)作輕柔，適時(shí)對(duì)患者予以心理安慰和支持。

6.1.1.4.3在遵醫(yī)囑的前提下，尊重患者對(duì)食物的選擇及自主權(quán)，提供符合患者需求的進(jìn)食方式。

6.1.1.4.4對(duì)需記錄出入量的患者，準(zhǔn)確記錄進(jìn)食和飲水時(shí)間、種類、食物含水量和飲水量等。

6.1.2鼻飼喂養(yǎng)

6.1.2.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

——評(píng)估患者的病情、意識(shí)、鼻腔通暢性；

——評(píng)估患者心理狀態(tài)及配合程度。

6.1.2.2準(zhǔn)備

6.1.2.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程的注意事項(xiàng)。

6.1.2.2.2正確執(zhí)行醫(yī)囑，與患者或其授權(quán)委托人簽署知情同意書。

6.1.2.2.3保持環(huán)境清潔、寬敞、明亮。

6.1.2.2.4準(zhǔn)備用物，包括但不限于治療碗、胃管、紗布、液體石蠟棉、彎盤、注射器、溫開水、棉

簽、膠布、無(wú)菌手套、聽診器、治療巾、標(biāo)注插管類型的標(biāo)識(shí)。

6.1.2.3實(shí)施

具體操作按以下步驟實(shí)施：

a)進(jìn)行鼻飼插管，按照6.13.3.1的a)～i)實(shí)施；

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b)灌注食物，具體步驟為：

1)將注射器連接于胃管末端，抽吸見有胃液抽出，排除胃潴留的情況后，再注入少量溫開

水，如存在胃潴留，應(yīng)停止喂養(yǎng)；

2)緩慢注入鼻飼液；

3)注入鼻飼液后，再次注入少量溫開水。

c)需拔管時(shí)，按照6.13.3.2實(shí)施。

6.1.2.4注意事項(xiàng)

6.1.2.4.1每次灌注食物前應(yīng)確保胃管在胃內(nèi)及胃管通暢。

6.1.2.4.2每次鼻飼量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間大于2h。

6.1.2.4.3每次抽吸鼻飼液后應(yīng)反折胃管末端避免灌入空氣引起腹脹。

6.1.2.4.4鼻飼插管后或拔管后，均應(yīng)做好終末處理，保持床單位整潔。

6.1.2.4.5長(zhǎng)期鼻飼者應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理。

6.1.2.4.6鼻飼液溫度為37℃～42℃。

6.2排尿異常護(hù)理

6.2.1尿潴留護(hù)理

6.2.1.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

——評(píng)估患者身體狀況是否符合留置尿管要求，包括但不限于評(píng)估患者的病情、會(huì)陰部皮膚狀況；

——評(píng)估患者的心理狀況和配合程度。

6.2.1.2準(zhǔn)備

6.2.1.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程的注意事項(xiàng)。

6.2.1.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

6.2.1.2.3根據(jù)所采取的護(hù)理措施準(zhǔn)備用物。如需進(jìn)行留置導(dǎo)尿護(hù)理，留置導(dǎo)尿護(hù)理的用物包括但不

限于導(dǎo)尿管、無(wú)菌注射器、無(wú)菌生理鹽水、彎盤、無(wú)菌潤(rùn)滑油、消毒棉球、洞巾、一次性醫(yī)用檢查墊、

無(wú)菌手套。其中，導(dǎo)尿管的選擇應(yīng)考慮留置時(shí)長(zhǎng)、患者病情、留置導(dǎo)尿的目的等因素。

6.2.1.3實(shí)施

6.2.1.3.1根據(jù)患者實(shí)際情況選擇護(hù)理措施，包括：

a)聽流水聲或用溫水沖洗會(huì)陰誘導(dǎo)排尿；

b)根據(jù)醫(yī)囑按摩穴位刺激排尿；

c)熱敷、按摩腹部，放松肌肉，促進(jìn)排尿；

d)進(jìn)行留置導(dǎo)尿護(hù)理。

6.2.1.3.2采取留置導(dǎo)尿護(hù)理的，按以下步驟實(shí)施：

a)再次核對(duì)醫(yī)囑，攜用物至床旁，核對(duì)患者信息，調(diào)節(jié)室溫，向患者解釋說(shuō)明配合要求及注意

事項(xiàng)；

b)協(xié)助患者取屈膝仰臥位，掀開蓋被，脫去患者對(duì)側(cè)褲腿蓋在近側(cè)大腿上，蓋大浴巾于近側(cè)大

腿，注意保暖；

c)墊一次性醫(yī)用檢查墊于患者臀下，按無(wú)菌技術(shù)設(shè)置無(wú)菌區(qū)，導(dǎo)尿用物置于無(wú)菌區(qū)內(nèi)；

d)初次實(shí)施消毒，具體包括：

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對(duì)女性患者：戴手套，一手取消毒棉球依次消毒陰阜、左右大陰唇，另一手分開大陰唇，

消毒左右小陰唇和尿道口。消毒完成后，將污物移至無(wú)菌區(qū)外；

對(duì)男性患者：戴手套，一手取消毒棉球依次消毒陰阜、陰莖、陰囊；另一手取無(wú)菌紗布

裹住陰莖將包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋轉(zhuǎn)擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝。

e)檢查導(dǎo)尿管，潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端；

f)再次實(shí)施消毒，具體包括：

對(duì)女性患者：分開并固定小陰唇，再次消毒，順序依次為尿道口、左右小陰唇、尿道口；

對(duì)男性患者：用紗布包住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口，再次消毒尿道口龜頭及冠狀

溝。

g)插導(dǎo)尿管，并囑患者深呼吸，具體包括：

對(duì)女性患者：插入4cm～6cm，見尿液后，再插進(jìn)1cm～2cm，注無(wú)菌生理鹽水入氣囊，

輕拉，確認(rèn)導(dǎo)尿管置于膀胱內(nèi)；

對(duì)男性患者：一手持無(wú)菌紗布固定陰莖并提起，使之與腹壁成60°，將方盤置于洞巾口

旁，囑患者張口呼吸，另一手夾持導(dǎo)尿管對(duì)準(zhǔn)尿道口輕輕插入尿道20cm～22cm，見尿

液流出再插進(jìn)1cm～2cm，注無(wú)菌生理鹽水入氣囊，輕拉，確認(rèn)導(dǎo)尿管置于膀胱內(nèi)。

h)固定導(dǎo)尿管，進(jìn)行排尿，患者首次排尿不超過(guò)1000ml；

i)脫手套，協(xié)助患者穿好褲子，整理床單位；

j)觀察尿液的性質(zhì)、顏色及量，詢問(wèn)患者的感受；

k)整理用物，進(jìn)行終末處理，記錄患者情況。

6.2.1.3.3護(hù)理措施完成后，對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容可包括尿潴留的基礎(chǔ)知識(shí)、緩解

尿潴留的方式方法、注意事項(xiàng)等。

6.2.1.4注意事項(xiàng)

6.2.1.4.1護(hù)理過(guò)程動(dòng)作輕柔，適時(shí)對(duì)患者予以心理安慰和支持。

6.2.1.4.2采取留置導(dǎo)尿護(hù)理措施的，應(yīng)注意：

a)固定導(dǎo)尿管及尿袋時(shí)，尿袋的位置低于膀胱，導(dǎo)尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明置管日期；

b)保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；

c)保持患者尿道口清潔。每日至少消毒一次，排便后及時(shí)清洗肛門及會(huì)陰部皮膚；

d)掌握患者的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理；

e)定期更換引流裝置、更換導(dǎo)尿管，避免頻繁更換集尿袋，破壞尿袋密閉性；

f)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)選擇持續(xù)開放尿管。

6.2.2尿失禁護(hù)理

6.2.2.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

——評(píng)估患者尿失禁的原因、類型、會(huì)陰部皮膚情況；

——評(píng)估患者的配合程度、心理狀況。

6.2.2.2準(zhǔn)備

6.2.2.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程的注意事項(xiàng)。

6.2.2.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

6.2.2.2.3準(zhǔn)備用物，包括但不限于手套、一次性醫(yī)用檢查墊、毛巾、臉盆、溫水、便盆、皮膚保護(hù)

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劑、失禁護(hù)理產(chǎn)品、快速手消毒液。

6.2.2.3實(shí)施

具體操作按以下步驟實(shí)施：

a)將被子疊至患者腹部，協(xié)助脫下褲子，臀下墊一次性醫(yī)用檢查墊，取舒適體位；

b)根據(jù)實(shí)際選擇合適的處理方式，包括但不限于：

接取尿液，可使用尿壺、集尿袋等接取；

更換尿不濕；

留置導(dǎo)尿管，具體操作見6.2.1.3.2。

c)協(xié)助患者穿褲，整理用物，進(jìn)行終末消毒；

d)清潔護(hù)理后，對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括但不限于：

每日飲水量；

評(píng)估尿失禁的方法；

建立規(guī)律排尿習(xí)慣；

膀胱功能及盆底肌訓(xùn)練。

6.2.2.4注意事項(xiàng)

6.2.2.4.1護(hù)理過(guò)程應(yīng)動(dòng)作輕柔、注意保暖，適時(shí)對(duì)患者予以心理安慰和支持。

6.2.2.4.2及時(shí)做好患者會(huì)陰部及周邊皮膚護(hù)理，保持患者皮膚干燥清潔，保持床單位干燥清潔。

6.2.2.4.3除患者存在尿潴留或會(huì)陰部有傷口或皮炎外，不宜將留置導(dǎo)尿管作為常規(guī)處理方式。

6.2.2.4.4護(hù)理過(guò)程注意觀察病情，有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行正確處理。

6.3排便異常護(hù)理

6.3.1便秘護(hù)理

6.3.1.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

——評(píng)估患者便秘的原因、癥狀和體征；

——評(píng)估患者的配合程度和心理狀況。

6.3.1.2準(zhǔn)備

6.3.1.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程的注意事項(xiàng)。

6.3.1.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

6.3.1.2.3根據(jù)促排便措施準(zhǔn)備用物，如腹部按摩油、熱水袋、緩瀉劑、通便劑、灌腸用品等。

6.3.1.3實(shí)施

6.3.1.3.1根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果選擇促進(jìn)排便的措施，包括但不限于：

a)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行腹部按摩；

b)服用緩瀉劑或使用通便劑；

c)灌腸護(hù)理，實(shí)施步驟包括：

1)評(píng)估患者病情、配合程度及有無(wú)灌腸禁忌癥、肛周皮膚情況等，了解患者排便情況；

2)取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程的注意事項(xiàng)；

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3)準(zhǔn)備用物，包括但不限于一次性灌腸袋、灌腸溶液、潤(rùn)滑劑、水溫計(jì)、量杯、手套、一

次性醫(yī)用檢查墊。其中，灌腸液根據(jù)患者病情選擇；

4)用物攜至床旁，核對(duì)患者信息；

5)鋪一次性醫(yī)用檢查墊，根據(jù)病情協(xié)助患者取適當(dāng)體位，再次核對(duì)患者信息；

6)根據(jù)患者情況選擇合適的灌腸方法，如大量不保留灌腸、小量不保留灌腸、保留灌腸等。

6.3.1.3.2患者排便后，應(yīng)整理床單位，整理用物，進(jìn)行終末處理。

6.3.1.3.3便秘干預(yù)工作完成后，還應(yīng)做到：

——記錄患者情況和干預(yù)效果；

——對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括但不限于評(píng)估便秘的方法、培養(yǎng)正常排便習(xí)慣的

方法；

——對(duì)患者開展動(dòng)態(tài)便秘評(píng)估，及時(shí)了解便秘治療效果及有無(wú)副作用。

6.3.1.4注意事項(xiàng)

6.3.1.4.1長(zhǎng)期服用阿片類藥物的患者，宜使用腹部按摩、緩瀉劑、簡(jiǎn)易通便器等方法為患者通便；

對(duì)于腸梗阻患者，不應(yīng)強(qiáng)行進(jìn)行腹部按摩。

6.3.1.4.2對(duì)腹腔、腸腔有腫瘤的患者，不應(yīng)進(jìn)行腹部按摩，避免引起腫瘤破裂。

6.3.1.4.3護(hù)理過(guò)程注意觀察患者病情，適時(shí)對(duì)患者予以心理安慰和支持，有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

進(jìn)行正確的處理。

6.3.1.4.4為患者提供充裕的排便時(shí)間，避開查房、治療護(hù)理和用餐時(shí)間。

6.3.1.4.5實(shí)施灌腸護(hù)理的，應(yīng)注意：

a)掌握溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液量，以患者舒適為前提；

b)灌腸時(shí)患者有便意或腹脹時(shí)，囑患者做深呼吸，以減輕不適；

c)灌腸過(guò)程中密切觀察患者情況，若發(fā)現(xiàn)異常，如脈速、面色蒼白、劇烈腹痛、心慌等，立即

停止灌腸，與醫(yī)生聯(lián)系處理。

6.3.2大便失禁護(hù)理

6.3.2.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

——評(píng)估患者大便失禁的原因、癥狀及體征；

——評(píng)估患者的配合程度和心理狀況。

6.3.2.2準(zhǔn)備

6.3.2.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程的注意事項(xiàng)。

6.3.2.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

6.3.2.2.3準(zhǔn)備用物，包括但不限于紙巾、便盆、一次性尿布?jí)|、桶、毛巾、溫水、濕紙巾、干凈衣

物、皮膚保護(hù)劑。

6.3.2.3實(shí)施

具體操作按以下步驟實(shí)施：

a)清理臟衣物，協(xié)助患者對(duì)側(cè)臥位，擦凈皮膚；

b)用溫水毛巾或濕紙巾再次擦拭肛周皮膚；

c)按臥床患者更換床單法更換床單，并墊一次醫(yī)用檢查墊；

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d)對(duì)患者肛周皮膚涂抹皮膚保護(hù)劑；

e)幫助患者更換干凈衣物；

f)整理床單位，整理用物，進(jìn)行終末處理，記錄患者情況；

g)對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括但不限于建立規(guī)則排便習(xí)慣、括約肌及盆底肌訓(xùn)

練；

h)監(jiān)測(cè)患者大便排泄情況，指導(dǎo)患者掌握排便規(guī)律。

6.3.2.4注意事項(xiàng)

6.3.2.4.1護(hù)理過(guò)程動(dòng)作輕柔，適時(shí)對(duì)患者予以心理安慰和支持。

6.3.2.4.2護(hù)理過(guò)程觀察患者病情，有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行正確的處理。

6.3.2.4.3如無(wú)禁忌，保證患者每日攝入足夠的液體。

6.4會(huì)陰護(hù)理

6.4.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

——了解患者有無(wú)失禁或留置導(dǎo)尿管；

——了解患者會(huì)陰部清潔程度，皮膚黏膜情況；

——評(píng)估患者的病情、心理狀態(tài)、配合程度。

6.4.2準(zhǔn)備

6.4.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程的注意事項(xiàng)。

6.4.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

6.4.2.3準(zhǔn)備用物，包括但不限于處置及治療盤、彎盤、無(wú)菌治療碗、無(wú)菌手套、消毒棉球、一次性

醫(yī)用檢查墊。

6.4.3實(shí)施

具體操作按以下步驟實(shí)施：

a)協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展；

b)臀下墊一次性醫(yī)用檢查墊；

c)清潔會(huì)陰部，具體步驟包括：

對(duì)非留置導(dǎo)尿管者：用消毒棉球由外向內(nèi)、自上而下外擦洗會(huì)陰，先清潔尿道口周圍，

后清潔肛門，每個(gè)棉球限用1次；

對(duì)留置導(dǎo)尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次用消毒棉球擦洗，每個(gè)棉球限用1次。

d)擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時(shí)應(yīng)及時(shí)給予特殊處理；

e)協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位；

f)整理用物，進(jìn)行終末處理，記錄患者情況；

g)對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括但不限于會(huì)陰部日常護(hù)理要點(diǎn)。

6.4.4注意事項(xiàng)

6.4.4.1操作過(guò)程中詢問(wèn)患者舒適度，動(dòng)作輕柔。

6.4.4.2實(shí)施過(guò)程注意為患者保暖，同時(shí)減少暴露和保護(hù)隱私。

6.4.4.3對(duì)留置引流管或?qū)蚬艿幕颊?，避免牽拉引流管、?dǎo)尿管。

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6.4.4.4護(hù)理過(guò)程可適時(shí)對(duì)患者予以心理安慰和支持。

6.5協(xié)助沐浴

6.5.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，評(píng)估患者的病情、自理能力、皮膚狀況、沐浴習(xí)慣及配合程度。

6.5.2準(zhǔn)備

6.5.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程的注意事項(xiàng)。

6.5.2.2確保浴室環(huán)境寬敞、光線充足、配備防跌倒設(shè)施，保護(hù)患者隱私。

6.5.2.3調(diào)節(jié)室溫和水溫，室溫宜不低于22℃；水溫宜保持41℃～46℃或按患者習(xí)慣調(diào)節(jié)。

6.5.2.4準(zhǔn)備用物，包括但不限于干凈衣物及洗漱用品。

6.5.3實(shí)施

具體操作按以下步驟實(shí)施：

a)協(xié)助患者進(jìn)入浴室，調(diào)節(jié)水溫，指導(dǎo)患者使用浴室設(shè)施，浴室不應(yīng)閂門；

b)患者沐浴時(shí)，應(yīng)在可呼喚到的地方，保持與患者交流檢查患者情況，注意觀察患者在沐浴過(guò)

程中的反應(yīng)；如患者采用盆浴，應(yīng)根據(jù)患者情況協(xié)助患者移出浴盆，幫助患者擦干皮膚；

c)患者沐浴完畢后，協(xié)助患者穿好清潔衣褲和拖鞋，回病室取舒適臥位；

d)患者安置后，清潔浴盆或浴室，將用物放回原處；

e)洗手并記錄患者情況。

6.5.4注意事項(xiàng)

6.5.4.1必要時(shí)在患者旁守護(hù)并協(xié)助患者沐浴，防止患者發(fā)生意外。

6.5.4.2觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時(shí)間。

6.6床上擦浴

6.6.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，評(píng)估患者的病情、自理能力、配合程度、皮膚情況。

6.6.2準(zhǔn)備

6.6.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程的注意事項(xiàng)。

6.6.2.2保持室內(nèi)環(huán)境寬敞、光線充足、地面防滑。

6.6.2.3調(diào)節(jié)室溫和水溫，室溫宜不低于22℃，水溫以患者感覺舒適為準(zhǔn)。

6.6.2.4準(zhǔn)備用物，包括但不限于毛巾、沐浴乳、身體乳液、溫水。

6.6.3實(shí)施

具體操作按以下步驟實(shí)施：

a)準(zhǔn)備溫水至患者床旁；

b)毛巾浸入溫水，握毛巾兩端擰干，將毛巾包裹在手中做成手套；

c)替患者擦澡，宜按以下方法實(shí)施：

遵循“一遍沐浴乳、三遍清水”的原則：同一部位用沐浴乳擦洗1遍后，用清水清潔3遍；

擦洗時(shí)，擦洗順序?yàn)椋合炔料措p上肢、前胸、腹部，再擦洗背部，最后擦洗雙下肢；

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除了有開放性傷口、深靜脈血栓或骨轉(zhuǎn)移的患者，擦拭時(shí)可稍加力度，促進(jìn)血液循環(huán)，

以患者感到舒適為宜。

d)擦澡后為患者涂上身體乳液，乳液涂抹宜在擦澡后30min內(nèi)完成；

e)整理床單位、用物，進(jìn)行終末處理，記錄患者情況。

6.6.4注意事項(xiàng)

6.6.4.1擦浴過(guò)程注意患者的保暖，控制室溫，隨時(shí)調(diào)節(jié)水溫。

6.6.4.2擦浴操作時(shí)動(dòng)作敏捷，輕柔，宜于10min內(nèi)完成。

6.6.4.3擦浴過(guò)程觀察患者病情變化及皮膚情況，若發(fā)現(xiàn)異常，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速等征象，

應(yīng)立即停止擦浴，并給予適當(dāng)處理。

6.6.4.4擦浴時(shí)注意保護(hù)患者隱私，減少身體不必要的暴露。

6.6.4.5擦浴毛巾宜選用可保暖又有按摩皮膚作用的材質(zhì)。

6.6.4.6患者身上有管道的，注意保護(hù)傷口和管道，避免傷口受壓以及管道牽扯、打折或扭曲。

6.7床上洗頭

6.7.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，評(píng)估患者的病情、自理能力、配合程度、頭發(fā)的衛(wèi)生狀況。

6.7.2準(zhǔn)備

6.7.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程的注意事項(xiàng)，提醒患者提前排尿、排便。

6.7.2.2保持浴室環(huán)境寬敞、光線充足、地面防滑，保護(hù)患者隱私。

6.7.2.3調(diào)節(jié)室溫，室溫宜不低于22℃或按患者習(xí)慣調(diào)節(jié)。

6.7.2.4準(zhǔn)備用物，包括但不限于毛巾、防水墊、洗頭槽（洗頭車）、水桶、洗發(fā)液或中性肥皂、吹

風(fēng)機(jī)、溫水，溫水的溫度宜略高于體溫。

6.7.3實(shí)施

具體操作按以下步驟實(shí)施：

a)攜用物至患者床旁，核對(duì)患者信息；

b)移除床頭板，協(xié)助患者準(zhǔn)備洗頭姿勢(shì)；

c)在患者頸后墊上毛巾，防止濺濕衣物與床單；

d)采取相關(guān)措施確?；颊哳i后得到支撐；

e)將洗頭槽放置床上，將患者頭部放在洗頭槽內(nèi)，調(diào)整至舒適狀態(tài)；

f)洗頭槽接廢水桶；

g)為患者洗頭，洗頭過(guò)程做到：

患者頭部如有傷口或放療的，不應(yīng)使用含化學(xué)成分的洗發(fā)液，可用中性肥皂或清水；

以指腹按摩頭皮，不應(yīng)使用指甲用力抓撓頭皮；

隨時(shí)觀察患者病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常，如面色、脈搏及呼吸異常等，立即停止操作；

隨時(shí)調(diào)節(jié)室溫和水溫，避免打濕衣物和床鋪，及時(shí)擦干頭發(fā)，防止患者著涼；

保持患者舒適體位，保護(hù)傷口及各類管路，防止水流入耳和眼；

病情許可的，宜同時(shí)進(jìn)行頭部穴位按摩，如百會(huì)穴、風(fēng)池穴。

h)將頭發(fā)洗凈后，擦干頭發(fā)；

i)擦干頭發(fā)后，用吹風(fēng)機(jī)吹干頭發(fā)，操作過(guò)程注意避免燙傷患者；

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j)整理床單位，整理用物，終末處理，洗手記錄。

6.7.4注意事項(xiàng)

6.7.4.1病情危重和極度衰弱的患者不宜洗頭。

6.7.4.2洗發(fā)時(shí)間不宜過(guò)久，避免引起患者頭部充血或者疲勞不適。

6.8體位轉(zhuǎn)換

6.8.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

——評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀況、自理能力，局部皮膚受壓情況等；

——評(píng)估患者有無(wú)傷口及留置于身體的醫(yī)療裝置，如引流管、牽引、夾板固定等。

6.8.2準(zhǔn)備

6.8.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程的注意事項(xiàng)。

6.8.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，注意保護(hù)患者隱私。

6.8.2.3準(zhǔn)備軟枕。

6.8.3實(shí)施

具體操作按以下步驟實(shí)施：

a)檢查確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)，將各類醫(yī)療裝置安置妥當(dāng)；

b)協(xié)助患者擺放肢體至舒適位置，操作方法可按表1實(shí)施；

c)體位轉(zhuǎn)換后，用軟枕墊于患者背部和所有凹陷的關(guān)節(jié)，如頸部、腰部及腘窩；

d)拉起床欄，保持患者各肢體處于功能位，確認(rèn)身體留置的醫(yī)療裝置正常；

e)整理床單位，洗手，記錄翻身時(shí)間和患者情況。

表1體位轉(zhuǎn)換操作方法

序號(hào)體位轉(zhuǎn)換需求方法具體操作

視患者病情放平床頭支架或靠背架，將一軟枕橫立于床頭，避免

移動(dòng)患者時(shí)撞傷；患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿，也可搭在

1一人協(xié)助法護(hù)理工作人員肩部或抓住床沿。護(hù)理工作人員一手托在患者肩

部，另一手托住臀部，同時(shí)讓患者兩臂用力，腳蹬床面，托住患

者重心順勢(shì)向床頭移動(dòng)。移動(dòng)至所需位置后，放回軟枕。

移向床頭視病情放平床頭支架或靠背架，將軟枕墊在患者肩下，囑咐下肢

能活動(dòng)的患者屈膝。兩位護(hù)理工作人員分別站在床的兩側(cè)，分別

在患者腋窩上下方抓住軟枕，兩人囑咐患者蹬腳的同時(shí)將患者移

2二人協(xié)助法

向床頭；對(duì)于下肢不能活動(dòng)或者無(wú)力的患者，移動(dòng)前可請(qǐng)患者的

照護(hù)者共同協(xié)助將患者的下肢托起；移動(dòng)至所需位置后，放回枕

頭。

放下近側(cè)床欄，拉起對(duì)側(cè)床欄；患者取仰臥位，雙手放于腹部，

3翻身側(cè)臥一人協(xié)助法雙腿屈曲；將患者肩部和臀部移至近側(cè)床緣，護(hù)理人員一手托患

者肩，一手托患者膝部，將患者輕輕推向?qū)?cè)，背向護(hù)理人員。

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表1體位轉(zhuǎn)換操作方法（續(xù)）

序號(hào)體位轉(zhuǎn)換需求方法具體操作

護(hù)理人員二人立于床的同一側(cè)，一人托住患者肩部、腰部，

4二人協(xié)助法一人托住患者臀部和腘窩，兩人同時(shí)用力將患者移至近側(cè)床

緣，順勢(shì)將患者輕輕推向?qū)?cè)，使其背向護(hù)理人員。

翻身側(cè)臥護(hù)理人員一人立于床頭，固定患者頭頸部，沿縱軸向上略牽

引，使頭、頸、軀干一同緩慢移動(dòng)；另外二人按本表序號(hào)4

5三人協(xié)助法

的二人協(xié)助法將患者移至近側(cè)床緣，翻轉(zhuǎn)前一人發(fā)口令，三

人同時(shí)用力將患者身體翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥。

6.8.4注意事項(xiàng)

6.8.4.1協(xié)助脊柱損傷患者翻身側(cè)臥時(shí)，應(yīng)采用三人協(xié)助法。

6.8.4.2協(xié)助患者床上移動(dòng)時(shí)，應(yīng)將患者身體稍抬起再行移動(dòng)，切忌有拖、拉、拽等動(dòng)作。

6.8.4.3體位轉(zhuǎn)換過(guò)程應(yīng)避免患者墜床或患者留置的醫(yī)療裝置脫落。

6.8.4.4為患者翻身擺位時(shí)，應(yīng)用手掌托住患者，避免用手指抓患者。

6.8.4.5長(zhǎng)期臥床患者從臥位轉(zhuǎn)為坐位時(shí)，應(yīng)循序漸進(jìn)，先半坐臥位，再調(diào)整為坐位。

6.8.4.6多人協(xié)助翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)。

6.8.4.7移動(dòng)過(guò)程中注意為患者保暖，注意觀察病情與受壓部位情況，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

6.9臥位護(hù)理

6.9.1評(píng)估

6.9.1.1評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、局部皮膚狀況。

6.9.1.2評(píng)估患者配合能力、保持自動(dòng)體位的能力、能否自動(dòng)翻身及是否需要協(xié)助。

6.9.2準(zhǔn)備

6.9.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)。

6.9.2.2保持環(huán)境整潔、安靜，溫度適宜，光線充足。

6.9.2.3準(zhǔn)備用物，包括但不限于翻身枕、小軟枕或毛巾。

6.9.3實(shí)施

6.9.3.1備齊用物至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名、年齡。

6.9.3.2根據(jù)患者需要，協(xié)助患者取舒適的臥位，臥位類型及相應(yīng)操作要求包括：

a)取仰臥位的，具體要求為：

1)去枕仰臥：去枕仰臥，頭偏向一側(cè)，雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直；

2)中凹仰臥位：用墊枕墊高頭部或搖高床頭，使頭胸部抬高10°～20°，抬高下肢20°～

30°；

3)屈膝仰臥位：采取自然仰臥，頭下墊一枕頭，兩臂放在身體兩側(cè)，雙腿屈曲，使腹肌放

松。

b)取側(cè)臥位的，具體要求為：患者側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸

直，上腿彎曲；必要時(shí)兩膝之間、背后、胸腹前可放置一軟枕；

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c)取半坐臥位的，具體要求為：患者臥于床上，以髖關(guān)節(jié)為軸心，搖床使上半身抬高，與床水

平呈30°～60°，再搖起膝下支架，以翻身枕或軟枕墊起懸空的背部和雙上肢，使患者保持

舒適；

d)取端坐臥位的，具體要求為：在床上放一小桌，墊上小軟枕，患者伏在小桌上或把患者雙下

肢放在床邊使其下垂。

6.9.3.3患者取臥位后，完成以下工作：

a)檢查并安置患者肢體各關(guān)節(jié)處于功能位置，避免肢體和骨突處長(zhǎng)時(shí)間受壓；

b)妥善固定患者身上各種引流管；

c)為患者上床欄并做好保暖；

d)詢問(wèn)患者對(duì)臥位的感受；

e)洗手；

f)觀察與記錄，包括：

1)觀察患者病情及變化；

2)記錄更換臥位的時(shí)間及臥位方式；

3)觀察患者受壓皮膚有無(wú)潮紅、破潰及肢體血液循環(huán)異常情況，有無(wú)引流管脫管、折疊、

扭曲等現(xiàn)象。

6.9.4注意事項(xiàng)

6.9.4.1注意保護(hù)患者的隱私。

6.9.4.2了解患者是否舒適，臥位是否安全，觀察患者呼吸、脈搏、血壓情況。

6.9.4.3評(píng)估臥位是否達(dá)到醫(yī)療或護(hù)理的目的，注意觀察患者病情變化有無(wú)改善。

6.9.4.4評(píng)估患者保持所取臥位的能力，持續(xù)時(shí)間，能否自動(dòng)翻身，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行體位變換和矯

正。

6.9.4.5觀察不同體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓力性損傷。對(duì)于需要長(zhǎng)期半坐臥位或處于強(qiáng)迫端坐

臥位的患者，宜使用氣墊床或在受壓部位墊水墊、軟枕、泡沫敷料等減壓用物。

6.9.4.6實(shí)施過(guò)程護(hù)理工作者應(yīng)遵循人體力學(xué)原理及操作規(guī)范，避免受傷。

6.9.4.7與患者充分溝通，消除患者恐慌。

6.10輪椅與平車使用

6.10.1評(píng)估

6.10.1.1評(píng)估患者的體重、病情、意識(shí)及活動(dòng)耐力。

6.10.1.2評(píng)估患者持續(xù)性治療和管路情況。

6.10.2準(zhǔn)備

6.10.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程的配合事項(xiàng)和注意事項(xiàng)。

6.10.2.2條件允許的情況下，提前移開所行之處的障礙物。

6.10.2.3用物準(zhǔn)備，包括但不限于輪椅、平車、毛毯、軟枕。

6.10.3實(shí)施

6.10.3.1輪椅使用

具體操作按以下步驟實(shí)施：

a)將輪椅推至患者床旁，核對(duì)患者信息；

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b)放置輪椅，使椅背與床尾平齊，椅面朝向床頭，扳閘制動(dòng)，翻起腳踏板；

c)協(xié)助患者下床，步驟為：

1)協(xié)助患者穿好衣褲襪，扶患者坐起，協(xié)助患者穿好鞋；

2)囑患者將雙手置于護(hù)理工作人員肩上，護(hù)理工作人員雙手環(huán)抱患者腰部，協(xié)助患者下床。

d)協(xié)助患者上輪椅，步驟為：

1)協(xié)助患者轉(zhuǎn)身坐于輪椅中，翻下腳踏板，將患者雙足置于腳踏板上，系好安全帶；

2)觀察患者確定無(wú)不適后，放松制動(dòng)閘，推患者至目的地。

e)協(xié)助患者下輪椅，步驟為：

1)將輪椅推至床尾，使椅背與床尾平齊，患者面向床頭；

2)板制動(dòng)閘使輪椅制動(dòng)，翻起腳踏板；

3)解除安全帶，協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐于床緣；

4)協(xié)助患者脫去鞋子及保暖外衣，取舒適臥位，蓋好蓋被，整理好床單位。

f)輪椅使用完畢后，將輪椅放回原處。

6.10.3.2平車使用

具體操作按以下步驟實(shí)施：

a)推平車至床旁，核對(duì)患者信息并做好解釋；

b)將平車升降至與床同一水平高度；

c)將移位板放在患者身體下方；

d)將患者雙腳和肩膀移至移位板上；

e)由兩人配合將患者移至平車，操作步驟為：

1)一人站在平車側(cè)，將雙手放在移位板上，準(zhǔn)備滑動(dòng)移位板；

2)另一人站在床旁，一手用枕頭保護(hù)患者的肩膀，另一手用枕頭保護(hù)患者的髖部；

3)兩人同時(shí)進(jìn)行推移，滑動(dòng)患者至平車。

f)患者至平車上后，平車側(cè)的一人側(cè)搬患者面向自己，另一人出移位板；

g)整理患者衣服，根據(jù)患者病情予以舒適體位；

h)詢問(wèn)患者是否有不適，固定各導(dǎo)管，根據(jù)氣溫使用毛毯或棉被。

6.10.4注意事項(xiàng)

6.10.4.1輪椅、平車使用前應(yīng)進(jìn)行檢查，保證完好無(wú)損。

6.10.4.2應(yīng)根據(jù)室外溫度為患者增加衣服或加蓋被子、毛毯。

6.10.4.3如患者身上有管道，協(xié)助患者使用輪椅、平車過(guò)程中，應(yīng)妥善固定、安置各種管道。

6.10.4.4遵循節(jié)力原則，速度適宜。

6.10.4.5輪椅運(yùn)送過(guò)程中應(yīng)全程系好安全帶，過(guò)門檻時(shí)翹起前輪，避免過(guò)大震動(dòng)；下坡時(shí)應(yīng)減速，囑

患者抓緊扶手，盡量后靠，保證患者安全。

6.10.4.6使用過(guò)程注意保護(hù)患者安全。

6.11口腔護(hù)理

口腔護(hù)理操作要求見《市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）的通知》中《深

圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）》的第十二章“口腔護(hù)理操作流程”。

6.12氧氣吸入

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氧氣吸入護(hù)理操作要求見《市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）的通知》

中《深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）》的第一章“氧氣吸入操作流程”。

6.13胃腸減壓護(hù)理

6.13.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

——評(píng)估患者身體狀況是否符合胃腸減壓要求，包括患者病情、鼻腔情況、消化道及胃部情況等；

——了解患者有無(wú)插管史；

——評(píng)估患者的心理狀況和配合程度。

6.13.2準(zhǔn)備

6.13.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合，告知操作過(guò)程的注意事項(xiàng)。

6.13.2.2正確執(zhí)行醫(yī)囑，與患者或其授權(quán)委托人簽署知情同意書。

6.13.2.3保持環(huán)境清潔、寬敞、明亮。

6.13.2.4準(zhǔn)備用物，包括但不限于治療碗、胃管、紗布、液體石蠟棉、彎盤、胃腸減壓裝置、注射器、

溫開水、棉簽、膠布、無(wú)菌手套、聽診器、治療巾、標(biāo)注插管類型的標(biāo)識(shí)。

6.13.3實(shí)施

6.13.3.1插管引流時(shí)，按以下步驟實(shí)施：

a)用物攜至床旁，核對(duì)患者信息；

b)鋪一次性醫(yī)用檢查墊，根據(jù)病情協(xié)助患者取適當(dāng)體位，清醒患者取坐位或半臥位，昏迷患者

取平臥位；

c)再次核對(duì)患者信息；

d)用濕棉簽清潔鼻腔，再次檢查患者口腔、鼻腔情況；

e)戴手套，檢查胃管是否通暢，根據(jù)患者情況選擇長(zhǎng)度合適的胃管；

f)潤(rùn)滑胃管；

g)識(shí)別患者狀態(tài)，按以下要求插入胃管：

對(duì)于清醒患者：從鼻孔插入胃管至患者咽喉部（插入長(zhǎng)度約10cm～15cm），囑患者做

吞咽動(dòng)作，隨后迅速將胃管往下插入，插入長(zhǎng)度為前額發(fā)際至胸骨劍突處的距離；

對(duì)于昏迷患者：先撤去枕頭，頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm時(shí)，檢查胃管是否盤于口中，

如胃管盤于口中，應(yīng)拔出胃管重新插入；確認(rèn)胃管沒(méi)有盤于口中后，將患者頭部托起，

使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，促使胃管順利通過(guò)會(huì)厭部。

h)判斷胃管是否在胃內(nèi)，判斷方法包括但不限于：

能抽出胃液；

注入少量空氣，聽診胃部有氣過(guò)水聲；

胃管末端置于水中無(wú)氣泡逸出。

i)證實(shí)胃管在胃內(nèi)后固定胃管，并做好標(biāo)識(shí)；

j)調(diào)節(jié)胃腸減壓裝置，進(jìn)行有效引流；

k)指導(dǎo)患者或其照護(hù)者胃腸減壓期間的注意事項(xiàng)；

l)整理用物，進(jìn)行終末處理，記錄患者情況。

6.13.3.2拔出胃管時(shí)，按以下步驟實(shí)施：

a)置彎盤于患者頜下，緊夾胃管末端，輕輕揭去固定的膠布；

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b)拔出胃管，根據(jù)患者狀態(tài)，操作要求可分為：

對(duì)清醒患者：用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑患者深呼吸，在患者呼氣時(shí)拔管，邊拔管

邊用紗布擦拭胃管，到咽喉處快速拔出；

對(duì)昏迷患者：用紗布包裹胃管，在患者呼氣時(shí)拔管，到咽喉處迅速拔出，邊拔管邊用紗

布擦胃管。

c)將胃管放入彎盤，移出患者視線；

d)清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者漱口，采取舒適臥位；

e)整理床單位，清理用物；

f)洗手，記錄操作過(guò)程和患者情況。

6.13.4注意事項(xiàng)

6.13.4.1實(shí)施過(guò)程動(dòng)作輕柔，適時(shí)對(duì)患者予以心理安慰和支持。

6.13.4.2插管時(shí)患者若出現(xiàn)惡心應(yīng)休息片刻，若出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，應(yīng)立即拔出，休

息后重新插入。

6.13.4.3對(duì)長(zhǎng)期實(shí)施胃腸減壓者，應(yīng)做到：

——每日做鼻導(dǎo)管護(hù)理，如口腔護(hù)理、清潔鼻孔、換膠布、用溫開水沖洗管路；

——定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠胃管每月更換一次，從另一側(cè)鼻孔插入。

6.13.4.4胃腸減壓期間，患者應(yīng)禁食、禁飲，并進(jìn)行口腔護(hù)理。

6.14傷口換藥

傷口換藥操作要求見《市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）的通知》中《深

圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）》的第七章“傷口換藥操作流程”。

6.15造口換藥

造口換藥操作要求見《市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）的通知》中《深

圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）》的第八章“造口換藥操作流程”

6.16淋巴水腫按摩

淋巴水腫按摩操作要求見《市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）的通知》

中《深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）》的第十三章“淋巴水腫按摩操作流程”。

6.17氣管切開護(hù)理

氣管切開護(hù)理操作要求見《市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）的通知》

中《深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）》的第十四章“氣管切開護(hù)理操作流程”。

6.18壓力性損傷預(yù)防

壓力性損傷預(yù)防操作要求見《市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）的通知》

中《深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）》的第十五章“壓力性損傷預(yù)防操作流程”，其中，操作前

宜根據(jù)《Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表》（見附錄A）評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

6.19深靜脈導(dǎo)管維護(hù)

深靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作要求見《市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）的通知》

中《深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）》的第十六章“深靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作流程”。

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6.20芳香療法

芳香療法的操作要求見《市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）的通知》中

《深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）》的第十章“芳香療法按摩（頭部及四肢）操作流程”。

6.21中醫(yī)適宜技術(shù)

6.21.1拔罐

拔罐操作應(yīng)符合GB/T21709.5—2008的要求。

6.21.2經(jīng)穴推拿

經(jīng)穴推拿操作要求見《關(guān)于印發(fā)<護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)>的通知》中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用

手冊(cè)》的“經(jīng)穴推拿技術(shù)”一章。

6.21.3中藥灌腸

中藥灌腸的操作要求見《關(guān)于印發(fā)<護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)>的通知》中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使

用手冊(cè)》的“中藥灌腸技術(shù)”一章。

6.21.4中藥泡洗

中藥泡洗的操作要求見《關(guān)于印發(fā)<護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)>的通知》中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使

用手冊(cè)》的“中藥泡洗技術(shù)”一章。

6.21.5穴位敷貼

穴位敷貼的操作要求見《關(guān)于印發(fā)<護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)>的通知》中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使

用手冊(cè)》的“穴位敷貼技術(shù)”一章。

6.21.6穴位注射

穴位注射的操作要求見《關(guān)于印發(fā)<護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)>的通知》中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使

用手冊(cè)》的“穴位注射技術(shù)”一章。

6.21.7耳穴貼壓

耳穴貼壓的操作要求見《關(guān)于印發(fā)<護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)>的通知》中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使

用手冊(cè)》的“耳穴貼壓技術(shù)”一章。

6.21.8艾灸

艾灸操作應(yīng)符合GB/T21709.1—2008的要求。

6.21.9中藥濕熱敷

中藥濕熱敷的操作要求見《關(guān)于印發(fā)<護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)>的通知》中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)

使用手冊(cè)》的“中藥濕熱敷技術(shù)”一章。

6.21.10中藥涂藥

中藥涂藥的操作要求見《關(guān)于印發(fā)<護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)>的通知》中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使

用手冊(cè)》的“中藥涂藥技術(shù)”一章。

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6.21.11中藥熏蒸

中藥熏蒸的操作要求見《關(guān)于印發(fā)<護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)>的通知》中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使

用手冊(cè)》的“中藥熏蒸技術(shù)”一章。

6.21.12中藥熱熨敷

中藥熱熨敷的操作要求見《關(guān)于印發(fā)<護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)>的通知》中《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)

使用手冊(cè)》的“中藥熱熨敷技術(shù)”一章。

6.22尸體料理

尸體料理工作要求見《市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）的通知》中《深

圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）》的第十八章“尸體料理操作流程”。

7癥狀護(hù)理

7.1疼痛

7.1.1評(píng)估

疼痛評(píng)估操作要求見《市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）的通知》中《深

圳市安寧療護(hù)護(hù)理操作指引（試行）》的第六章“疼痛綜合評(píng)估操作流程”。

7.1.2準(zhǔn)備

7.1.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合。

7.1.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

7.1.2.3根據(jù)患者情況和癥狀護(hù)理措施準(zhǔn)備用物，如疼痛評(píng)估尺。

7.1.3實(shí)施

7.1.3.1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者

情況。

7.1.3.2非用藥的情形下，可使用按摩、冷熱敷、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移和分散注意力、

冥想、催眠等方式輔助鎮(zhèn)痛。

7.1.4注意事項(xiàng)

護(hù)理過(guò)程適時(shí)對(duì)患者及其照護(hù)者給予心理安慰與支持。

7.2呼吸困難

7.2.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

——評(píng)估患者病情、活動(dòng)能力、配合程度、心理狀況、用藥情況；

——評(píng)估患者呼吸困難程度，可根據(jù)《mMRC呼吸困難量表》（見附錄B）進(jìn)行評(píng)估；

——評(píng)估患者呼吸困難的癥狀與體征，如神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色、呼吸

的頻率節(jié)律與深淺度、體位、外周血氧飽和度血壓、心率、心律等。

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7.2.2準(zhǔn)備

7.2.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合。

7.2.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

7.2.2.3根據(jù)患者情況和癥狀護(hù)理措施準(zhǔn)備用物，如氧療裝置、霧化裝置、通風(fēng)設(shè)備等。

7.2.3實(shí)施

7.2.3.1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者

情況。

7.2.3.2非用藥的情形下，可根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理措施：

——協(xié)助患者轉(zhuǎn)換至舒適體位；

——進(jìn)行有效給氧，開展合理無(wú)創(chuàng)傷氧療；

——予以霧化吸入；

——采取通風(fēng)措施促進(jìn)空氣流通；

——采取指導(dǎo)患者放松、深呼吸等方式；

——醫(yī)囑要求的其他措施。

7.2.3.3對(duì)患者采取癥狀護(hù)理措施后，應(yīng)做好以下工作：

——對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育，可包括：

指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練和放松訓(xùn)練；

指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練；

指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)。

——適時(shí)對(duì)患者及其照護(hù)者予以心理安慰和支持；

——記錄患者情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者呼吸困難程度和干預(yù)效果。

7.2.4注意事項(xiàng)

7.2.4.1如呼吸困難伴氣道分泌物過(guò)多，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行袪痰。

7.2.4.2使用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)明確告知患者及其照護(hù)者藥物的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜的作用機(jī)制。

7.2.4.3給藥方式不宜采用口服給藥。

7.3咳嗽、咳痰

7.3.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

——評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因；

——評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性狀、有無(wú)肉眼可見的異常物質(zhì)等；

——評(píng)估患者配合程度和心理狀況。

7.3.2準(zhǔn)備

7.3.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合。

7.3.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，必要時(shí)保護(hù)患者隱私。

7.3.2.3根據(jù)患者情況和癥狀護(hù)理措施準(zhǔn)備用物，如聽診器、霧化裝置等。

7.3.3實(shí)施

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7.3.3.1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者

情況。

7.3.3.2非用藥情形下，可根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理措施：

——協(xié)助患者轉(zhuǎn)換體位：根據(jù)病情墊高頭部或取坐位、半臥位，以患者自覺舒適為原則；

——指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽；

——為患者進(jìn)行翻身叩背促進(jìn)痰液咳出；

——遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行霧化吸入；

——醫(yī)囑要求的其他措施。

7.3.3.3對(duì)患者采取癥狀護(hù)理措施后，應(yīng)做好以下工作：

——對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容可包括呼吸功能訓(xùn)練、有效咳嗽排痰方法、飲水指導(dǎo)；

——記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，遵醫(yī)囑正確留取痰標(biāo)本并送檢；

——?jiǎng)討B(tài)評(píng)估患者咳嗽、咳痰情況及干預(yù)效果；

——適時(shí)對(duì)患者及其照護(hù)者予以心理安慰和支持，幫助患者保持平靜。

7.3.4注意事項(xiàng)

7.3.4.1根據(jù)患者情況適時(shí)給予祛痰、鎮(zhèn)咳，避免因劇咳引起體力過(guò)度消耗或引起并發(fā)癥。

7.3.4.2咯血、氣胸、心臟病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎拍背、吸痰。

7.3.4.3使用阿片類藥物治療的，應(yīng)告知藥物的副作用。

7.4咯血

7.4.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

——評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量、伴隨癥狀；

——評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、治療情況、心理狀況、配合程度；

——了解血液檢查相關(guān)結(jié)果及患者既往史。

7.4.2準(zhǔn)備

7.4.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合。

7.4.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，注意保護(hù)患者隱私。

7.4.2.3根據(jù)患者情況和癥狀護(hù)理措施準(zhǔn)備用物，如吸引裝置。

7.4.3實(shí)施

7.4.3.1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者

情況。

7.4.3.2非用藥情形下，可對(duì)根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理措施：

——調(diào)整患者體位：大咯血患者應(yīng)臥床，取側(cè)臥位；出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，

使患者處于舒適狀態(tài)；

——使用吸引器：主要適用于因咯血出現(xiàn)窒息的情形；

——醫(yī)囑要求的其他措施。

7.4.3.3對(duì)患者采取癥狀護(hù)理措施后，應(yīng)做好以下工作：

——觀察、記錄咯血量和性狀；

——嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確記錄；

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——對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容可包括大咯血征象識(shí)別方法及應(yīng)急措施；

——?jiǎng)討B(tài)評(píng)估患者咯血程度及干預(yù)效果。

7.4.4注意事項(xiàng)

7.4.4.1患者發(fā)生咯血時(shí)，及時(shí)清除患者口腔及氣道的血塊，保持呼吸道通暢，避免窒息。

7.4.4.2咯血期間避免口服藥物，避免用力拍背、頻繁吸痰。

7.4.4.3適時(shí)對(duì)患者及其照護(hù)者給予心理安慰與支持。

7.5惡心、嘔吐

7.5.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

——評(píng)估患者惡心、嘔吐發(fā)生的誘因、時(shí)間、嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性狀；

——評(píng)估患者有無(wú)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、有無(wú)脫水表現(xiàn)、腹部體征及其他伴隨癥狀；

——評(píng)估患者生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況、配合程度。

7.5.2準(zhǔn)備

7.5.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合。

7.5.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，注意保護(hù)患者隱私。

7.5.2.3根據(jù)患者情況和癥狀護(hù)理措施準(zhǔn)備用物。

7.5.3實(shí)施

7.5.3.1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者

情況。

7.5.3.2非用藥情形下，可根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理措施：

——患者出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)，協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸、嘔血；

——配合采用輔助措施，包括但不限于指導(dǎo)患者使用放松療法、音樂(lè)療法或根據(jù)醫(yī)囑按摩穴位；

——患者嘔吐后做到：

及時(shí)清理嘔吐物，保持床單位和衣物整潔，促進(jìn)空氣流通；

協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔；

記錄患者情況，包括但不限于嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量。

——醫(yī)囑要求的其他措施。

7.5.3.3對(duì)患者采取癥狀護(hù)理措施后，應(yīng)做好以下工作：

——對(duì)患者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容可包括飲食、作息指導(dǎo)；

——?jiǎng)討B(tài)評(píng)估患者惡心、嘔吐程度，評(píng)估干預(yù)效果。

7.5.4注意事項(xiàng)

7.5.4.1密切關(guān)注患者情況，避免患者因嘔吐無(wú)力導(dǎo)致誤吸、窒息。

7.5.4.2適時(shí)對(duì)患者及其照護(hù)者給予心理安撫與支持。

7.6嘔血、便血

7.6.1評(píng)估

護(hù)理工作開展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

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——評(píng)估患者嘔血、便血的誘因，出血的顏色、量、性狀、腹部體征及伴隨癥狀；

——評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、治療情況；

——了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結(jié)果及既往史；

——評(píng)估患者的心理狀況和配合程度。

7.6.2準(zhǔn)備

7.6.2.1取得患者或其照護(hù)者的理解與配合。

7.6.2.2保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私。

7.6.2.3根據(jù)患者情況和癥狀護(hù)理措施準(zhǔn)備用物。

7.6.3實(shí)施

7.6.3.1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者

情況。

7.6.3.2非用藥情形下，可對(duì)患者采取以下護(hù)理措施：

——協(xié)助患者臥床休息，床頭抬高或使患者頭偏向一側(cè)；

——對(duì)于小量出血患者，積極尋找出血部位和原因，進(jìn)行控制出血量；

——對(duì)于大量出血患者，根據(jù)患者及家屬意愿，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用藥；

——監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入液量；

——醫(yī)囑要求的其他措施。

7.6.3.3對(duì)患者采取癥狀護(hù)理措施后，應(yīng)做好以下工作：

——及時(shí)清潔與護(hù)理，操作要求包括：

對(duì)嘔血者，及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理，保持床單位整潔；

對(duì)便血者，保持肛周清潔、干燥，保持床單位整潔。

——判斷患者有無(wú)再次出血的癥狀與體征；

——記錄患者嘔血、便血的量、顏色及其他相關(guān)情況；

——?jiǎng)討B(tài)評(píng)估患者嘔血、便血程度，評(píng)估干預(yù)效果；

——做好患者及其照護(hù)者的心理疏導(dǎo)；

——對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容可包括飲食指導(dǎo)、早期識(shí)別大量嘔血、便血征象的方

法