藥理學(xué)基礎(chǔ)利尿藥與脫水藥講解

藥理學(xué)基礎(chǔ)利尿藥與脫水藥

主講人：吳結(jié)華教學(xué)目標(biāo)掌握高效能利尿藥與中效能利尿藥的藥理作用、臨床用途、不良反應(yīng)及臨床用藥指導(dǎo)；熟悉螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶利尿藥的作用特點(diǎn)；了解脫水藥的作用、用途及其不良反應(yīng)。課前導(dǎo)語

水腫是臨床常見癥狀之一，呋塞米、氫氯噻嗪是臨床常用的利尿藥，用于各種水腫。目前臨床治療水腫除了積極對(duì)因治療外，同時(shí)給予利尿藥進(jìn)行對(duì)癥治療，減輕患者痛苦。本章節(jié)我們將帶領(lǐng)同學(xué)們學(xué)習(xí)利尿藥合理用藥的基本知識(shí)。

患者，黃爺爺，93歲，由于長(zhǎng)時(shí)間坐輪椅，缺乏運(yùn)動(dòng)，腿部水腫嚴(yán)重，咨詢?cè)谀翅t(yī)學(xué)院讀大四的外孫女小黃用藥知識(shí)。小黃根據(jù)自己所學(xué)習(xí)的知識(shí)，給爺爺用了少量氫氯噻嗪消除水腫，并囑咐爺爺在看報(bào)紙、睡覺時(shí)，使腿部抬高并且高過心臟，以促進(jìn)血液回流，經(jīng)過一段時(shí)間的用藥，黃爺爺?shù)乃[有所好轉(zhuǎn)。情景導(dǎo)入認(rèn)識(shí)水腫病01一、簡(jiǎn)介水腫主要有心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、黏液性水腫、特發(fā)性水腫、藥源性水腫、老年性水腫等。根據(jù)水腫的程度可分為輕、中、重度水腫。輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織，脛骨前、踝部的皮下組織，指壓后可見組織輕度凹陷，體重可增加5%左右。中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。表1血糖值的標(biāo)準(zhǔn)二、治療原則和治療藥物分類【治療原則】尿液的生成是通過腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的，利尿藥主要是通過影響腎小管和集合管的重吸收，使重吸收減少而發(fā)揮利尿作用。

表1利尿藥的分類分類代表藥作用部位高效能利尿藥呋塞米布美他尼髓攀升支粗段皮質(zhì)部與髓質(zhì)部中效能利尿藥氫氯噻嗪髓攀升支粗段皮質(zhì)部與遠(yuǎn)曲小管起始段低效能利尿藥螺內(nèi)酯氨苯蝶啶遠(yuǎn)曲小管末端與集合管高效能利尿藥：呋塞米02

呋塞米(furosemide/INN/BAN/)、frusemide(前BAN)，又名呋喃苯胺酸、速尿，是一種廣泛應(yīng)用于治療充血性心力衰竭和水腫的袢利尿藥。一、簡(jiǎn)介一、簡(jiǎn)介1.利尿作用：作用在髓攀升支粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部，抑制NaCl重吸收而發(fā)揮強(qiáng)大利尿作用。2.擴(kuò)張血管：擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低腎血管阻力，從而增加腎血流量，在腎衰竭時(shí)尤為明顯。二、藥理作用1.1型糖尿病1.嚴(yán)重水腫

急性肺水腫首選藥2.高血壓

不作為治療原發(fā)性高血壓的首選藥3.急慢性腎功能衰竭

增加腎血流量，禁用于無尿的腎衰竭者4.加速毒物排出

主要用于經(jīng)腎排泄的巴比妥類、水楊酸類藥

物中毒的解救三、臨床應(yīng)用水、電解質(zhì)紊亂：為最常見不良反應(yīng)

原因：使用過量癥狀：低血容量、低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥、低氯堿血癥及低血壓；

應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽或者同服保鉀利尿藥，避免低鉀血癥。

四、不良反應(yīng)2.耳毒性

耳鳴、聽力障礙多見于大劑量靜脈快速注射時(shí)，避免與具有耳毒性的藥物如氨基糖苷類抗生素合用3．高尿酸血癥本類藥物能減少尿酸的分泌，引起痛風(fēng)1.本品個(gè)體差異大，藥物劑量應(yīng)從最小有效劑量開始，根據(jù)利尿藥的反應(yīng)調(diào)整劑量，以減少水、電解質(zhì)紊亂等副作用的發(fā)生2.存在低血鉀或低鉀血癥傾向時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽或者同福保鉀利尿藥。3.與降壓藥合用時(shí)，應(yīng)酌情調(diào)整劑量。4.避免與具有耳毒性的藥物如氨基糖苷類抗生素合用。五、用藥指導(dǎo)中效能利尿藥氫氯噻嗪031.利尿作用

作用于髓攀升支粗段皮質(zhì)部與遠(yuǎn)曲小管起始段2.抗利尿作用

能明顯減少尿崩癥患者的尿量，機(jī)制不清3.降壓作用

降壓效果溫和而平穩(wěn)一、藥理作用1.用于治療各種水腫，為輕、中度心源性水腫首選利尿藥2.用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥3.治療高血壓的基礎(chǔ)藥物二、臨床應(yīng)用1.電解質(zhì)紊亂

低鉀血癥、低鎂血癥、低氯堿血癥等，其中低鉀血癥常見。2.潴留現(xiàn)象

如高尿酸血癥、高鈣血癥、痛風(fēng)者慎用。3.代謝性變化

與劑量有關(guān)，可致高血糖、高脂血癥。4.其他

可導(dǎo)致過敏反應(yīng)等。三、不良反應(yīng)1.孕婦、哺乳期婦女、痛風(fēng)、糖尿病、高脂血癥、嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用。2.為避免水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)從小劑量開始，間歇給藥。為避免低鉀血癥，長(zhǎng)期服用可適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽或同服保鉀利尿藥，與強(qiáng)心苷合用時(shí)尤其要注意補(bǔ)充鉀鹽，以免增加強(qiáng)心苷的心臟毒性反應(yīng)。四、用藥指導(dǎo)低效能利尿藥螺內(nèi)酯04螺內(nèi)酯，是一種人工合成的甾體化合物，一種低效利尿劑，其結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。由于其僅作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，對(duì)腎小管其他各段無作用，故利尿作用較弱一、簡(jiǎn)介1.可與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，有排鈉保鉀的作用。2.利尿作用不強(qiáng)，起效慢而持久，為保鉀利尿藥。3.僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用。二、藥理作用主要用于：1.與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫，其中對(duì)肝硬化和腎病綜合征引起的水腫效果較好。2.常與噻嗪類利尿藥和高效能利尿藥合用以增強(qiáng)利尿效果并減少鉀離子的損失三、臨床應(yīng)用1.久用可引起高鉀血癥，尤其當(dāng)腎功能不良時(shí)，故腎功能不良者禁用。2.有性激素樣副作用，可以起男性乳房女性化和性功能障礙，致婦女多毛癥等。四、不良反應(yīng)高鉀血癥表現(xiàn)脫水藥0528一、簡(jiǎn)介【代表藥物】甘露醇、山梨醇、葡萄糖（50%）一、簡(jiǎn)介291.脫水作用

靜脈注射后，能迅速提高血漿滲透壓，使組織間水分向血漿轉(zhuǎn)移。2.利尿作用

能迅速增加尿量及電解質(zhì)的排出，2-3小時(shí)利尿作用達(dá)到高峰一、簡(jiǎn)介二、藥理作用1.腦水腫及青光眼

對(duì)多種原因引起的腦水腫是首選藥。也可降低青光眼患者的房水量，短期用于急性青光眼，或者術(shù)前使用以降低眼壓。2.預(yù)防急性腎衰竭

阻止水分重吸收，維持足夠的尿量，且使腎小管內(nèi)有害物質(zhì)稀釋，保護(hù)腎小管，防止壞死。三、臨床應(yīng)用注射過快可引起一過性頭痛、眩暈、視力模糊。禁用于慢性性功能不全者，因可增加循環(huán)血量而增加心臟負(fù)荷。四、不良反應(yīng)目標(biāo)檢測(cè)1、下列藥物中高血鉀禁用的是（

）A.氫氯噻嗪B.芐氟噻嗪C.布美他尼D.呋塞米E.氨苯蝶啶2、易引起聽力減退或暫時(shí)性耳聾的利尿藥是（

）A.氨苯蝶啶B.氫氯噻嗪C.呋塞米D.螺內(nèi)酯E.乙酰唑胺3、作用于髓袢升支粗段的利尿藥是（

）A.乙酰唑胺B.氫氯噻嗪C.氨苯蝶啶D.螺內(nèi)酯E.呋塞米4、治療急性肺水腫的藥物是（）A.螺內(nèi)酯B.氫氯噻嗪C.氨苯蝶啶D.呋塞米E.乙酰唑胺ECED5、加速毒物從尿液中排出，應(yīng)選用（）呋塞米B.氫氯噻嗪C.氨苯蝶啶D.螺內(nèi)酯E.乙酰唑胺6.對(duì)醛固酮有拮抗作用的保鉀利尿藥是（）A.乙酰唑胺B.氫氯噻嗪C.氨苯蝶啶D.螺內(nèi)酯E.呋塞米7、治療腦水腫的首選藥是（）A.乙酰唑胺B.氫氯噻嗪C.甘露醇D.螺內(nèi)酯E.呋塞米ACD二、配伍題A.螺內(nèi)酯B.氨苯蝶啶C.布美他尼D.乙酰唑胺E.環(huán)戊噻嗪