診斷學(xué)基礎(chǔ)診斷學(xué)內(nèi)科學(xué)教研室主持歐應(yīng)華83講解

延時(shí)符診斷學(xué)基礎(chǔ)診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)教研室—主持：歐應(yīng)華心

律

失

常（二）

歐應(yīng)華四川中醫(yī)藥高等專科學(xué)校目錄

延時(shí)符異

位

性

心

動(dòng)

過

速

期

前

收

縮心電圖檢查心

律

失

常培養(yǎng)學(xué)生全心全意為病人服務(wù)的初心。掌握期前收縮的心電圖特點(diǎn)，熟悉異位性心動(dòng)過速的心電圖特征。能夠正確判別期前收縮的心電圖。

思政目標(biāo)

學(xué)習(xí)目標(biāo)培養(yǎng)綜合分析問題能力。知識(shí)目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)心

律

失

常期前收縮。異位性心動(dòng)過速。重點(diǎn)難點(diǎn)

重點(diǎn)難點(diǎn)心

律

失

常延時(shí)符期前收縮又稱過早搏動(dòng)（簡(jiǎn)稱早搏），是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)在竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)之前提前發(fā)出激動(dòng)而引起的心臟搏動(dòng)，是臨床上最常見的心律失常。期前收縮的產(chǎn)生機(jī)制包括：折返激動(dòng)、觸發(fā)活動(dòng)、異位起搏點(diǎn)的興奮性增高。根括異位搏動(dòng)發(fā)生的部位不同，可分為房性、交界性、室性期前收縮，其中以室性期前收縮最常見，房性期前收縮次之，交界性比較少見。心電圖檢查

三、期前收縮心

律

失

常延時(shí)符心電圖檢查異位起搏點(diǎn)（興奮性增強(qiáng)）心

律

失

常延時(shí)符聯(lián)律間期：又稱配對(duì)間期、偶聯(lián)間期，指期前收縮與其前竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。代償間歇：是指期前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)（即早搏）代替了一個(gè)正常的竇性搏動(dòng)，其后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期為長(zhǎng)的間歇。心電圖檢查

三、期前收縮心

律

失

常延時(shí)符心電圖檢查期

前

收

縮聯(lián)律間期、代償間期、代償間歇

長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)中：第4個(gè)P波起點(diǎn)至第5個(gè)P′波起點(diǎn)之間的時(shí)間，第8個(gè)P波起點(diǎn)至第9個(gè)P′波起點(diǎn)之間的時(shí)間，即為聯(lián)律間期（或偶聯(lián)間期），兩個(gè)偶聯(lián)間期相等。第5個(gè)P′波起點(diǎn)至第6個(gè)P波起點(diǎn)之間的時(shí)間，即為代償間歇。不完全性代償間歇：P4P6＜2倍P2P3（或2倍P3P4等）。延時(shí)符不完全性代償間歇：期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常

PP間距的兩倍。即：聯(lián)律間期＋代償間歇＜2倍竇性心動(dòng)周

期（2倍PP間期）。房性期前收縮大多為不完全性代償間歇。完全性代償間歇：期前收縮前后的兩個(gè)竇性P波間距等于正常

PP間距的兩倍。即：聯(lián)律間期＋代償間歇＝2倍竇性心動(dòng)周

期（2倍PP間期）。交界性、室性期前收縮，往往表現(xiàn)為完全性

代償間歇。心電圖檢查三、期前收縮心

律

失

常延時(shí)符心電圖檢查完全性代償間歇分析：主導(dǎo)心律為竇性心律。第2、5、6、11、14個(gè)QRS波群寬大畸形，提前發(fā)生，其前無相關(guān)的P波，為室性期前收縮。其中P1P2＝P7P8＝2倍P2P3（或2倍P4P5、P5P6、P6P7、P8P9等）。第5、6個(gè)寬大畸形的QRS波群均提前發(fā)生，為連發(fā)的室性期前收縮。心

律

失

常延時(shí)符頻發(fā)性期前收縮：期前收縮≥5次/分或≥30次/小時(shí)。偶發(fā)性期前收縮：期前收縮＜5次/分或＜30次/小時(shí)。二聯(lián)律：是指期前收縮與竇性心搏交替出現(xiàn)。三聯(lián)律：是指每2個(gè)竇性心搏后出現(xiàn)1次期前收縮。成對(duì)出現(xiàn)的期前收縮：每個(gè)竇性心搏后出現(xiàn)2次期前收縮或2個(gè)期前收縮一起出現(xiàn)。心電圖檢查

三、期前收縮心

律

失

常延時(shí)符間位性期前收縮：又稱插入性期前收縮，是指插在兩個(gè)相鄰正常竇性搏動(dòng)之間的期前收縮，其后無代償間期。單源性期前收縮：是指期前收縮來自同一異位起搏點(diǎn)或有固定的折返徑路，期前收縮的形態(tài)、聯(lián)律間期相同。多源性期前收縮：是指在同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)2種或2種以上形態(tài)和聯(lián)律間期互不相同的異位搏動(dòng)。多形性期前收縮：聯(lián)律間期固定，而形態(tài)各異。心電圖檢查三、期前收縮心

律

失

常延時(shí)符心律失常竇性心律，室性期前收縮二聯(lián)律竇性心律，多源性室性期前收縮期

前

收

縮延時(shí)符心律失常竇性心律，插入性室性期前收縮竇性心律，單源性室性期前收縮期

前

收

縮延時(shí)符房性期前收縮的起搏點(diǎn)位于心房（左心房和右心房）。1.心電圖表現(xiàn)：①提前出現(xiàn)異位P′波，其形態(tài)與竇性P波不同。②P′R間期＞0.12秒。③提前出現(xiàn)的異位P′波之后出現(xiàn)的QRS波群多正常。④大多為不完全性代償間歇。如果起搏點(diǎn)靠近竇房結(jié)，則P′波形態(tài)與竇性P波相似。心律失常期

前

收

縮（一）房性期前收縮心律失常房性期前收縮分析：主導(dǎo)心律為竇性心律。其中第3、6、11個(gè)P′波（藍(lán)色箭頭

所示）提前發(fā)生，形態(tài)與正常竇性P波不同，其后QRS波群形態(tài)正常，為房性期前收縮。期

前

收

縮延時(shí)符

其起搏點(diǎn)位于房室交界區(qū)，既可以逆?zhèn)鞯叫姆慨a(chǎn)生逆行的P′波，

也可以前傳到心室產(chǎn)生QRS波。

1.心電圖特征

①提前出現(xiàn)QRS-T波，其前無竇性P波，QRS-T形態(tài)正常。

②出現(xiàn)逆行P′波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立），逆

行P′波可發(fā)生于QRS波群之前（P′R間期＜0.12秒）或之后（RP′間期＜0.20秒），或者與QRS波群重疊。

③大多為完全性代償間歇。心律失常期

前

收

縮（二）交界性期前收縮心律失常交界性期前收縮分析：長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)中第2、4、6、8、10、12、14個(gè)QRS波群提前發(fā)生，形

態(tài)與正常QRS波群相似，其前可見逆行的P′波，P′R間期為0.10秒，為交界性期前收縮（二聯(lián)律）。期

前

收

縮延時(shí)符其起搏點(diǎn)位于希氏束分叉以下部位。起搏點(diǎn)離希氏束分叉部位越近，QRS波群形態(tài)越接近正常；離希氏束分叉部位越遠(yuǎn)，越寬大畸形。

1.心電圖特征

①提前出現(xiàn)QRS-T波群，其前無P波或無相關(guān)的P波。

②提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)間＞0.12秒，T波方向多

與

QRS主波方向相反。

③往往為完全性代償間歇。心律失常期

前

收

縮（三）室性期前收縮心律失常室性期前收縮分析：長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)中，基礎(chǔ)心律為竇性心律。其中第3、8、11個(gè)QRS波群提前發(fā)生（藍(lán)色箭頭所示），寬大畸形，其前無相關(guān)的P波，為室性期前收縮。期

前

收

縮延時(shí)符1.正常人可出現(xiàn)房性期前收縮，各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、肺心病、心肌病等疾病時(shí)，房性期前收縮發(fā)生率明顯增加。2.交界性期前收縮比較少見，可見于正常人或器質(zhì)性心臟病患者。3.室性期前收縮可見于正常人（特別在飲酒、過度勞累或情緒激動(dòng)

后容易出現(xiàn)），但更多見于病理狀態(tài)，心肌梗死、心肌缺血、高血

壓性心臟病、心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂、充血性心力衰竭、電

解質(zhì)紊亂及藥物作用是其常見病因。心律失常期

前

收

縮（四）期前收縮的臨床意義延時(shí)符異位性心動(dòng)過速是指異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激動(dòng)引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上）。

根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生的部位不同，可分為房性、交界性、室性心

動(dòng)過速。心電圖檢查四、異位性心動(dòng)過速心

律

失

常延時(shí)符陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）簡(jiǎn)稱室上速，分為房性心動(dòng)過速和房室交界區(qū)性心動(dòng)過速，常因P′不易辨別，統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。1.心電圖特征

①突發(fā)、突止。

②頻率一般在160～250次/分，節(jié)律快而規(guī)則。

③QRS波群形態(tài)一般正常（伴有束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，可

呈寬QRS波心動(dòng)過速）。心律失常異

位

性

心

動(dòng)

過

速（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速延時(shí)符1.心電圖特征④有房性P波者為陣發(fā)性房性心動(dòng)過速；有逆?zhèn)餍訮波者為陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速；P波形態(tài)不清楚者為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。2.臨床意義臨床上最常見的室上速類型為房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）和預(yù)激旁路引發(fā)的房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）。AVRT、AVNRT病人多不具有器質(zhì)性心臟病。房性心動(dòng)過速多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上。心律失常（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速異

位

性

心

動(dòng)

過

速心律失常房性心動(dòng)過速分析：Ⅱ?qū)?lián)竇性P波消失，可見清晰的逆行P′波，P′R間期0.132秒，提示P′波起源于心房，P′-QRS-T依次出現(xiàn)，QRS波群時(shí)間0.09秒，心律整齊，心率為103次/分。異

位

性

心

動(dòng)

過

速心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速分析：Ⅱ?qū)?lián)P波無法辨認(rèn)，QRS波群主波向上，QRS波群時(shí)間0.087秒，心室律整齊，心室率165次/分。異

位

性

心

動(dòng)

過

速延時(shí)符簡(jiǎn)稱室速，是起源于希氏束分支以下的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上快速的異位搏動(dòng)，屬于寬QRS波心動(dòng)過速類型。1.心電圖特征

①頻率多在140～200次/分，節(jié)律可稍不齊。

②QRS波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常＞0.12秒。

③如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS波頻率，PR無固定關(guān)

系（房室分離），則可明確診斷。

④偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室速的診斷。心律失常（二）室性心動(dòng)過速異

位

性

心

動(dòng)

過

速延時(shí)符2.臨床意義多發(fā)生于嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，如冠心病、洋地黃中毒。注意除室性心動(dòng)過速外，室上性心動(dòng)過速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、室上速伴原來存在束支阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)延遲、室上性心律失常（房速、房撲或房顫）經(jīng)房室旁路前傳、經(jīng)房室旁路前傳的房室折返性心動(dòng)過速等，也可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速類型，應(yīng)注意鑒別診斷。心律失常（二）室性心動(dòng)過速異

位

性

心

動(dòng)

過

速心律失常室性心動(dòng)過速（心室奪獲、室性融合波）分析：Ⅱ?qū)?lián)QRS波群寬大畸形，其中第七個(gè)心搏（紫色箭頭所示）呈室上性，為心室奪獲；第11、15個(gè)心搏（藍(lán)色箭頭所示）形態(tài)介于室上性和室性QRS波群之間，為室性融合波。異

位

性

心

動(dòng)

過

速心律失常室性心動(dòng)過速（房室分離）分析：Ⅱ?qū)?lián)QRS波群寬大畸形，P波（箭頭所示）與寬大畸形的QRS波群無固定的時(shí)間關(guān)系，為房室分離。有兩處P波完全看不清，在預(yù)期出現(xiàn)的部位用藍(lán)色箭頭標(biāo)記。異

位

性

心

動(dòng)

過

速心律失常竇性心律，室性心動(dòng)過速分析：QRS波群寬大畸形，形態(tài)多樣，QRS波群間0.121秒，心室律完全不規(guī)則，心室率194次/分，為室性心動(dòng)過速。從第2個(gè)QRS波群開始，其前有小P波（標(biāo)出5個(gè)P波），比較規(guī)律的出現(xiàn)，PP間距為0.6秒，為房室分離。異

位

性

心

動(dòng)

過

速心律失常竇性心律，室性心動(dòng)過速①為寬QRS波心動(dòng)過速，心室率143次/分。②紅色箭頭所示為竇性P波，其中第1、3個(gè)竇性P波和T波重疊導(dǎo)致T波增寬，第2個(gè)導(dǎo)致T波高尖，第4個(gè)竇性P波和T波降支重疊，第5個(gè)竇性P波高大。③寬QRS波群呈rS型，紫色箭頭所示QRS波呈qrs型,為窄QRS波，系竇性心律奪獲心室產(chǎn)生的竇性心搏；藍(lán)色箭頭所示QRS波群形態(tài)介于寬QRS波和竇性QRS波之間，為室性融合波。異

位

性

心

動(dòng)

過

速心律失常陣發(fā)性室性心動(dòng)過速異

位

性

心

動(dòng)

過

速延時(shí)符

（三）雙向性室性心動(dòng)過速為一種少見的心律失常，是室性心動(dòng)過速的一種特殊類型。1.心電圖特征出現(xiàn)兩種形態(tài)、主波方向或振幅高低不同的QRS波交替改變。2.臨床意義常見于洋地黃中毒，也可見于兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過速病人（屬于遺傳性心律失常的一種類型）。心律失常異

位

性

心

動(dòng)

過

速心律失常雙向性室性心動(dòng)過速分析：QRS波群寬大畸形，正向波與負(fù)向波交替出現(xiàn)（圖示標(biāo)注出一部分），心室率166次/分。異

位

性

心

動(dòng)

過

速延時(shí)符