從血壓監(jiān)測(cè)手段變遷看血壓管理趨勢(shì)

從血壓監(jiān)測(cè)模式變遷看血壓管理趨勢(shì)錢家琦教授廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)容血壓監(jiān)測(cè)模式的變遷從點(diǎn)到面-24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值以點(diǎn)帶面-清晨血壓是日常血壓管理的切入點(diǎn)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)變遷歷史1.ElenaChung,etal.Front.Med.2013,7(1):91–1012./w/血壓計(jì)，1896年18世紀(jì)，Hales首次測(cè)量了馬的血壓，觀察到了血壓的波動(dòng)變化[1]1895年，意大利的RivaRocci發(fā)明了第一個(gè)袖套式血壓計(jì)[1]1920s，血壓測(cè)量已被廣泛接受，成為繼脈搏、呼吸、體溫之后第四個(gè)被臨床醫(yī)生常規(guī)記錄的生命體征[2]1962年，Hinman等發(fā)明了第一個(gè)無(wú)創(chuàng)性ABPM設(shè)備[3]1978年，歐姆龍生產(chǎn)出第一臺(tái)家庭電子血壓監(jiān)測(cè)儀HEM-77[4]21世紀(jì)，大量的血壓監(jiān)測(cè)云平臺(tái)出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控3.TOCICO2014Conferenceslides4.PickeringT,etal.Clin.Cardiol.1992;15(SupplI),II-3-II-5袖套式血壓計(jì)ABPMHBPM血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)展推動(dòng)血壓認(rèn)識(shí)的飛躍血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)展推動(dòng)我們對(duì)血壓的認(rèn)識(shí)從點(diǎn)到面，從局部到整體血壓在24小時(shí)內(nèi)是不斷波動(dòng)的、僅僅關(guān)注診室血壓是不夠的JNC4指南提出HBPM可作為診室血壓的補(bǔ)充；不推薦ABPM用于大多數(shù)高血壓患者的診斷和隨訪。國(guó)內(nèi)外指南中對(duì)血壓監(jiān)測(cè)手段推薦的變化JNC1指南僅關(guān)注診室血壓測(cè)量。JNC5指南提出ABPM可用于輔助白大衣高血壓診斷、評(píng)價(jià)夜間血壓變化等情況。NICE高血壓指南首次推薦ABPM用于高血壓診斷。ESC/ESH高血壓指南強(qiáng)調(diào)了診室外血壓（ABPM和HBPM）的預(yù)后價(jià)值。197719882013

20111992從只關(guān)注診室血壓到重視診室外血壓（ABPM和HBPM）1.ACooperattiveStudy,JAMA,1977Jan;17(3):2372.1988JointNationalCommittee.ArchInternMed.1988May:1483.ARCHINTERNMED.1933Jan;25:1534.NICEclinicalguideline127–Hypertension5.Manciaetal.JournalofHypertension.2013July;(7):31ABPM在國(guó)內(nèi)外指南中的地位不斷提升2011NICE指南2013ESC/ESH指南2015加拿大指南2014日本指南2011NICE高血壓指南

首次推薦ABPM用于高血壓診斷當(dāng)診室血壓≥140/90mmHg時(shí)，需要行ABPM來(lái)確立高血壓的診斷（新增建議）2011NICEhypertensionguideline2013ESC/ESH高血壓指南強(qiáng)調(diào)了

診室外血壓（ABPM和HBPM）的預(yù)后價(jià)值診室外血壓的主要優(yōu)勢(shì)在于提供醫(yī)療環(huán)境之外的大量血壓讀數(shù)，比診室血壓更可靠地評(píng)價(jià)真實(shí)血壓。診室外血壓應(yīng)當(dāng)被用于證實(shí)高血壓的診斷、確定血壓類型、發(fā)現(xiàn)低血壓發(fā)作和最佳地預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)。2013ESC/ESHhypertensionguideline2014日本高血壓指南：

ABPM用于高血壓診斷和降壓療效評(píng)估ABPM有助于高血壓、白大衣高血壓和隱匿性高血壓的診斷以及藥物療效和作用時(shí)間的評(píng)價(jià)。2014JSHhypertensionguideline2015加拿大高血壓指南：

推薦ABPM用于高血壓診斷當(dāng)首次就診診室血壓升高時(shí)，下次隨診之前需必須測(cè)定診室外血壓（優(yōu)選ABPM；其次為HBPM）

，才能確診高血壓；而不是依據(jù)診室血壓的復(fù)查結(jié)果。CanJCardiol.2015May;31(5):549-68為什么24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)在指南中地位

不斷提高內(nèi)容血壓監(jiān)測(cè)模式的變遷從點(diǎn)到面-24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值以點(diǎn)帶面-清晨血壓是日常血壓管理的切入點(diǎn)24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值GiuseppeMancia,etal.CircRes.2015;116:1034-1045明確診斷療效評(píng)估預(yù)后判斷反映24小時(shí)血壓全貌，有助于發(fā)現(xiàn)或排除特殊類型高血壓（隱匿性/白大衣高血壓）治療后診室血壓下降并不一定意味著24小時(shí)血壓下降，ABPM能夠更客觀地評(píng)價(jià)療效對(duì)心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值大于診室血壓，且預(yù)測(cè)作用獨(dú)立于診室血壓ABPM相比診室血壓提供更全面的血壓信息EoinO’Brien.Hypertension.2008;51:1435-1441白大衣時(shí)間窗白天時(shí)間窗夜間時(shí)間窗清晨時(shí)間窗血壓變化模式血壓節(jié)律ABPM有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓和白大衣高血壓/medicalpubs/diseasemanagement/nephrology/arterial-hypertension/Default.htm高血壓人群診室血壓與ABPM相關(guān)性有限GiuseppeMancia,etal.CircRes.2015;116:1034-1045由于24小時(shí)血壓是不斷波動(dòng)的，因此高血壓人群中診室血壓與24小時(shí)白天或夜間血壓的相關(guān)性有限，相關(guān)系數(shù)極少超過(guò)0.3或0.4。治療后診室血壓明顯下降時(shí)，24小時(shí)血壓可能輕度下降、無(wú)變化或者甚至升高，反之亦然。GiuseppeManciaABPM對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值大于診室血壓GiuseppeMancia,etal.CircRes.2015;116:1034-1045亞臨床靶器官損害與24小時(shí)平均血壓相比診室血壓的關(guān)系更大。24小時(shí)平均SBP或DBPM與心血管事件或死亡的相關(guān)性較診室血壓斜率更大。ABPM對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用獨(dú)立于診室血壓GiuseppeMancia,etal.CircRes.2015;116:1034-104524小時(shí)SBP或DBP每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)的心血管事件或心梗的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)預(yù)防工作組系統(tǒng)評(píng)價(jià)：ABPM預(yù)測(cè)長(zhǎng)期心血管轉(zhuǎn)歸的作用獨(dú)立于診室血壓檢索Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)2014年2月前發(fā)表的文獻(xiàn)，AnnInternMed.2015;162:192-204納入觀察了不同血壓測(cè)量方法對(duì)心血管轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)作用的27項(xiàng)高質(zhì)量臨床試驗(yàn)。分析不同血壓測(cè)量方法（診室血壓、ABPM）的診斷準(zhǔn)確性和預(yù)測(cè)價(jià)值。美國(guó)預(yù)防工作組系統(tǒng)評(píng)價(jià)：ABPM預(yù)測(cè)長(zhǎng)期心血管轉(zhuǎn)歸的作用獨(dú)立于診室血壓AnnInternMed.2015;162:192-204校正了診室血壓后ABPM對(duì)心血管轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)作用心血管事件或死亡研究，年份心臟事件或死亡Staessenetal,1999Dolanetal,2005轉(zhuǎn)歸心臟事件（致死性和非致死性）心臟死亡（致死性心力衰竭、心肌梗死或猝死）心血管事件或死亡Dolanetal,2005Gasowskietal,2008Ohkuboetal,2005Staessenetal,1999Clementetal,2003Hermidaetal,2011心血管事件心血管事件心血管事件心血管事件心肌梗死或猝死（致死性和非致死性）主要心血管事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中）危險(xiǎn)比（95%CI）1.11(0.93–1.31)1.16(1.07–1.25)1.19(1.13–1.27)1.42(1.14–1.77)1.27(1.04–1.55)1.11(0.88–1.40)1.30(1.10–1.55)1.33(1.17–1.52)0.512美國(guó)預(yù)防工作組系統(tǒng)評(píng)價(jià)：ABPM預(yù)測(cè)長(zhǎng)期心血管轉(zhuǎn)歸的作用獨(dú)立于診室血壓校正了診室血壓后ABPM對(duì)心血管轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)作用卒中AnnInternMed.2015;162:192-204Dolanetal,2005Mesquita-Bastosetal,2010Ohkuboetal,2005Staessenetal,1999卒中（致死性）卒中（致死或非致死性）卒中（致死或非致死性）卒中（致死或非致死性）0.5121.28(1.15–1.43)1.37(1.20–1.56)1.40(1.21–1.62)1.36(1.04–1.79)研究，年份轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)比（95%CI）AnnInternMed.2015;162:192-204美國(guó)預(yù)防工作組系統(tǒng)評(píng)價(jià)：ABPM預(yù)測(cè)長(zhǎng)期心血管轉(zhuǎn)歸的作用獨(dú)立于診室血壓校正了診室血壓后ABPM對(duì)心血管轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)作用全因死亡Clementetal,2003Dolanetal,2005Staessenetal,1999全因死亡全因死亡全因死亡0.5121.02(0.86–1.20)1.13(1.08–1.19)1.09(0.92–1.29)研究，年份轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)比（95%CI）內(nèi)容血壓監(jiān)測(cè)模式的變遷從點(diǎn)到面-24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值以點(diǎn)帶面-清晨血壓是日常血壓管理的切入點(diǎn)2013ESH/ESC指南：ABPM的臨床適應(yīng)癥2013ESC/ESHhypertensionguidelineHBPM或ABPM臨床適應(yīng)癥可疑白大衣高血壓診室Ⅰ級(jí)高血壓診室血壓高，但無(wú)靶器官損害或心血管風(fēng)險(xiǎn)低危可疑隱性高血壓診室高正常血壓正常診室血壓，但有靶器官損害或心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危高血壓患者識(shí)別白大衣效應(yīng)同一次就診或多次就診間血壓變異大自主性、體位性、餐后、午休后或藥物引起的低血壓孕婦診室血壓升高或可疑子癇前期識(shí)別真正的或假性頑固性高血壓ABPM的特殊適應(yīng)癥診室血壓和家測(cè)血壓差異大評(píng)價(jià)血壓的杓形狀態(tài)可疑夜間高血壓或非杓形血壓，如合并睡眠呼吸暫停、慢性腎病、糖尿病的患者評(píng)價(jià)血壓變異性2014日本高血壓指南：ABPM的臨床適應(yīng)癥2014JSHhypertensionguideline

滿足下列適應(yīng)癥之一的患者，如果有必要，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：1、家庭血壓波動(dòng)在135/85mmHg左右或診室血壓波動(dòng)在140／90mmHg左

右，高血壓診斷困難。2、家測(cè)血壓為正常高值（125-134/80-84mmHg）3、家測(cè)血壓變異性較大：

（a）基于家測(cè)血壓水平無(wú)法確診白大衣高血壓（b）基于家測(cè)血壓水平無(wú)法確診隱匿性高血壓（c）當(dāng)在工作場(chǎng)所不能進(jìn)行自測(cè)血壓和懷疑存在工作場(chǎng)所高血壓時(shí)（d）基于家測(cè)血壓水平無(wú)法確診頑固性高血壓（e）未在家中測(cè)量夜間血壓且懷疑是夜間高血壓（非杓型，夜間血壓升高）時(shí)4、有必要獲得短期血壓變異性的信息時(shí)：（a）當(dāng)觀察到偶然的，短暫的高血壓或低高血壓時(shí)（b）當(dāng)家庭和診所血壓顯著變化時(shí)2015加拿大高血壓指南：ABPM的臨床適應(yīng)癥CanJCardiol.2015May;31(5):549-68APPM可用于下述3種情況：長(zhǎng)期降壓治療后血壓仍不達(dá)標(biāo)；癥狀提示低血壓；診室血壓讀數(shù)波動(dòng)2015加拿大指南：標(biāo)準(zhǔn)化的ABPM監(jiān)測(cè)方法測(cè)定間隔：白天20-30分鐘；夜間30-60分鐘監(jiān)測(cè)報(bào)告主要內(nèi)容：白天、夜間、24小時(shí)血壓平均值-血壓節(jié)律（夜間相比白天血壓下降的比例）綜合來(lái)看現(xiàn)有指南，ABPM主要被推薦用于高血壓診斷、血壓波動(dòng)情況下的監(jiān)測(cè)。

那么在日常血壓管理中，應(yīng)當(dāng)如何監(jiān)測(cè)血壓控制情況呢？2012家庭血壓監(jiān)測(cè)中國(guó)專家共識(shí)：

建議早晚各測(cè)量一次血壓，實(shí)現(xiàn)對(duì)血壓的全面了解中國(guó)高血壓聯(lián)盟.中華高血壓雜志.2012;20(6):525-9家庭血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)每日早（起床后）、晚（上床睡覺(jué)前）各測(cè)量2~3次，間隔1min。通常，早上的血壓較高，晚上的血壓較低。如果在理想狀態(tài)下，能夠在早上測(cè)量到一個(gè)人一天中最高的血壓，而在晚上測(cè)量到其一天中最低的血壓，將能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)血壓的全面了解。中國(guó)專家建議明確推薦

清晨血壓是控制24小時(shí)血壓的杠桿點(diǎn)清晨血壓臨床管理的中國(guó)專家指導(dǎo)建議《清晨血壓臨床管理中國(guó)專家指導(dǎo)建議》明確指出：清晨血壓是血壓管理的切入點(diǎn)評(píng)估清晨血壓是平穩(wěn)控制24h血壓的重要手段中華心血管病雜志.2014;42(9):721-729;血壓在24小時(shí)內(nèi)是不斷變化的，清晨時(shí)段最高1.BrJCardiol2008;15:31-42.Lancet1978;311:795–7.未治療高血壓患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化血壓(mmHg)n=20一天中的時(shí)間點(diǎn)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00收縮壓舒張壓06080100120140160180200研究納入20例未治療原發(fā)性高血壓患者，記錄連續(xù)動(dòng)脈內(nèi)血壓和心電圖。清晨是心腦事件最高發(fā)的時(shí)段心梗卒中猝死BrJCardiol2008;15:31-4;2.Lancet1978;311:795–7;3.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322;4.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.清晨時(shí)段6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=703)時(shí)間一天中各時(shí)間段腦卒中與心肌梗死的發(fā)生率心腦血管事件高發(fā)時(shí)段與血壓最高時(shí)段不謀而合：均為清晨時(shí)段研究1—清晨時(shí)段（6:00至中午）心肌梗死的發(fā)病率顯著高于其他3個(gè)時(shí)段平均值的1.28倍(p<0.01)3。研究2—卒中的發(fā)病率最高時(shí)段與一天中血壓最高時(shí)段（清晨）不謀而合4。研究1：納入703例因心梗入院的患者，于基線和住院期間測(cè)定血清肌酸激酶同工酶水平研究2：納入1,167例卒中患者，通過(guò)詢問(wèn)病史了解卒中起病時(shí)間未治療高血壓患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化血壓(mmHg)n=20一天中的時(shí)間點(diǎn)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00收縮壓舒張壓06080100120140160180200清晨時(shí)段收縮壓/舒張壓升高研究納入20例未治療原發(fā)性高血壓患者，記錄連續(xù)動(dòng)脈內(nèi)血壓和心電圖。相比其它時(shí)段血壓水平，

清晨時(shí)段血壓預(yù)測(cè)卒中價(jià)值更強(qiáng)在519例老年高血壓患者中進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，平均隨訪41個(gè)月，以考察不同時(shí)間段血壓對(duì)卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值。HypertensRes2006;29:581–587測(cè)量時(shí)間相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）P值診室SBP（10mmHg）就診時(shí)坐位休息5分鐘后測(cè)量NS24h

SBP（10mmHg）24h平均SBPNS晚上SBP（10mmHg）睡前2hNS睡眠SBP（10mmHg）就寢到起床間平均SBPNS覺(jué)醒前SBP（10mmHg）醒前2hNS清晨SBP（10mmHg）醒后2h1.44（1.25-1.67）<0.0001清晨SBP升高10mmHg卒中風(fēng)險(xiǎn)增加44%不同時(shí)段血壓對(duì)卒中的預(yù)測(cè)強(qiáng)度比較*SBP：收縮壓清晨血壓是心腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子Hypertension.2013;61(1):61–69研究納入2421例日本巖手縣居民，監(jiān)測(cè)死亡率和卒中發(fā)生情況。入選時(shí)(1988-1995)，受試者平均年齡58.6歲，60.9%為女性，27.1%接受了治療。受試者在家中用示波法儀器進(jìn)行血壓測(cè)量。中位隨訪時(shí)間12.0年。多變量校正模型中，對(duì)于所有受試者和未治療受試者，清晨收縮壓可預(yù)測(cè)總死亡、心血管死亡和卒中風(fēng)險(xiǎn)。2.01.14(1.02-1.2