醫(yī)學(xué)資料 病例分享腦利鈉肽在心衰患者中的應(yīng)用

病例分享：腦利鈉肽在心衰患者中的應(yīng)用心力衰竭：心力衰竭是由于心臟的結(jié)構(gòu)和功能的異常導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合癥。主要臨床表現(xiàn)是引起運動耐量受限的呼吸困難與疲乏，以及液體潴留導(dǎo)致的肺瘀血與肢體水腫。心力衰竭在中國的流行病學(xué)：心衰正成為21世紀的重要公共衛(wèi)生問題，在過去的40年內(nèi)，由于心衰導(dǎo)致死亡增加了6倍。我國成年人心衰的患病率為0.9%，即35－74歲成年人中約有400萬心衰患者。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心衰住院率只占同期心血管病的20%，死亡率卻占40%。

NYHA心功能IV級的心衰患者,1年存活率約50%。心衰的病因第一是冠心病占55.7％，第二是高血壓占13.9％。心衰的死亡率=惡性腫瘤的死亡率：心衰發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。惡性腫瘤中，惡性黑色素瘤和小細胞肺癌的預(yù)后最差，而心衰的預(yù)后僅次于黑色素瘤和小細胞肺癌，比其他的癌癥預(yù)后更差。心力衰竭治療目的：短期目標(biāo)是改善患者的癥狀和穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)主要目的是減少住院和死亡率現(xiàn)病史：李XX，女，72歲主訴“胸悶伴咳嗽、咳痰2周”于2017-4-17入老年病二科。2月前因“活動后胸悶、心悸2月”入住我科，診斷為：急性冠脈綜合征心力衰竭心功能III級B；肺部感染；高血壓?。?級極高危）；2型糖尿病，治療好轉(zhuǎn)出院，出院后遵醫(yī)囑口服藥物治療。既往史：高血壓病史6年，血壓最高達190/120mmHg，間斷自服“復(fù)方利血平”，血壓控制不佳冠心病病史2年，間斷自服“比索洛爾、復(fù)方丹參滴丸”糖尿病病史2年，未正規(guī)檢查、治療。體征：T：36.5℃P：98次/minR：22次/minBP：150/79mmHg神志清，精神不振雙肺呼吸音低，未聞及哮鳴音，雙下肺聞及濕啰音，右肺多。心率98次/分，律齊，各瓣區(qū)聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢輕度度凹陷性浮腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：7.49×10^9/LN：89.1%；PC：167×10^9/L；

HB：151g/L；超敏CRP：13.0mg/L;cTnI：0.01ng/ml；CK-MB：14U/L；GLU：10.83mmol/lPCT：0.1ng/mlBNP：2100pg/ml凝血：PT：13.6；INR:1.21；D-D:1.173輔助檢查:心電圖：竇性心率；ST-T改變。胸部CT：雙肺、胸膜、縱膈及腹腔陳舊性病灶；右肺下葉炎癥超聲心動:左房室擴大，右房室大小正常；左室收縮、舒張功能減低EF42%；二尖瓣、主動脈瓣返流；左室壁階段性運動異常初步診斷：急性冠脈綜合征心力衰竭心功能III級B肺部感染高血壓病2級（極高危）2型糖尿病入院后處理：抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂（阿司匹林腸溶片、依諾肝素、阿托伐他汀）擴冠、降壓、改善心肌重構(gòu)、優(yōu)化心肌能量代謝、改善心功能（單硝酸異山梨酯、培哚普利、氨氯地平、富馬酸比索洛爾、曲美他嗪、螺內(nèi)酯）抗感染、抗炎、祛痰（頭孢唑肟、乙酰半胱氨酸、氨溴索）胰島素降糖（甘精胰島素）入院24h后：GLU：7.2mmol/lBp：138/72mmHgBNP:3000pg/ml癥狀：咳嗽減輕，咳白色粘痰，易咳出，活動后胸悶、氣短癥狀無緩解。體征：雙肺呼吸音低，未聞及哮鳴音，雙下肺聞及濕啰音。心率76次/分，律齊，各瓣區(qū)聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度度凹陷性浮腫。調(diào)整治療：腦利鈉肽0.5mg，加入48ml生理鹽水輸液泵泵入，3ml/小時繼續(xù)常規(guī)治療監(jiān)測血壓、血糖第十天：血常規(guī)：WBC：5.43×10^9/LN：58.6%；BNP:153pg/mlGLU：6.5mmol/lBp：130/65mmHg癥狀：咳嗽少，無咳痰，胸悶、氣短癥狀消失。體征：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率63次/分，律齊，各瓣區(qū)聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無浮腫。用藥體會：腦利鈉肽對急性心衰發(fā)作時改善急性血流動力學(xué)紊亂的效果明顯。能夠有效緩解呼吸困難及全身癥狀有明顯的利尿及擴血管作用，能增加速尿的利尿效果。為什么用腦利鈉肽能迅速改善癥狀：BNP水平升高不僅僅是心衰的一個反應(yīng)，也是腎素－血管緊張素以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活的反映1.腦利鈉肽對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的抑制作用：降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性、抑制RAAS的過度激活：可抑制兒茶酚胺、血管緊張素II、醛固酮和內(nèi)皮素-1等縮血管物質(zhì)的合成，全面拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活為什么用腦利鈉肽能迅速改善癥狀：2.利尿作用，能夠提高腎臟的濾過率,利鈉排尿，而不影響尿鉀排泄和肌酐清除率。能擴張腎臟入球小動脈，收縮出球小動脈，流體靜力學(xué)壓力增加；作用于腎小球、近端小管、髓袢升支粗段、集合管而增加尿量和減少水、Na＋的重吸收而起到利尿作用，降低循環(huán)容量負荷增強速尿的利尿排鈉作用而不降低腎小球濾過率利尿劑分別作用于髓袢升支粗段與遠曲小管和集合管，均會有導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂的可能。為什么用腦利鈉肽能迅速改善癥狀：3.均衡擴張血管(動脈和靜脈血管)選擇性擴張冠脈循環(huán)和肺循環(huán)血管床，均衡地擴張動脈和靜脈，降低心臟前、后負荷。能有迅速有效的降低RAP（右房壓）、肺毛細血管楔壓（PCWP）、外周循環(huán)阻力（SVR），增加心臟指數(shù)（CI）和每博指數(shù)（SVI），改善呼吸困難。明顯減低患者的冠脈循環(huán)阻力，緩解神經(jīng)激素正性肌力和正性心率作用引起的心臟作功負荷增加，降低心肌耗氧量。為什么用腦利鈉肽能迅速改善癥狀：4.腦利鈉肽抗心臟重塑的作用直接作用心肌細胞，延緩心肌細胞的肥厚增生和間質(zhì)的纖維化，改善心臟的微環(huán)境穩(wěn)態(tài)；多環(huán)節(jié)減緩或逆轉(zhuǎn)心臟重塑，降低再入院率及遠期死亡率。應(yīng)用時機：早期、及時、足量應(yīng)用腦利鈉肽在疾病發(fā)作時早期、及時、足量使用。如果在其他藥物治療效果不好時，用腦利鈉肽也會有好的效果，但錯過了治療的最佳時機，盡早使用效果會更好。美國ADHERE2007報道：與住院后(平均為15.5h)再開始使用腦利鈉肽治療相比,在急診室(來院2.8h)即對ADHF患者進行早期腦利鈉肽靜脈輸注可顯著改善預(yù)后。反復(fù)多次因AHF收入院，再次入院的第一天應(yīng)予以考慮AHF患者一般在入院后經(jīng)強心、利尿、擴血管處理后，癥狀和體征仍無根本性好轉(zhuǎn)時，在12h后應(yīng)予考慮經(jīng)過常規(guī)處理24后，癥狀和體征只是部分緩解，可以考慮應(yīng)用時機：早期、及時、足量應(yīng)用維持時間：從10余小時至數(shù)天不等，多在1-3天之間，根據(jù)患者具體病情而定在第一支應(yīng)用有效的基礎(chǔ)上再連續(xù)應(yīng)用應(yīng)用期間收縮壓不應(yīng)低于95mmHg，低血壓發(fā)生率低，與硝酸甘油相當(dāng)。無硝酸甘油的其它不良反應(yīng)（頭痛），給藥期間發(fā)生低血壓，采取減量、減速直至?xí)和Ｊ褂?，或同時使用升壓藥（如多巴胺），即可很快控制。繼續(xù)聯(lián)用其它抗心衰藥物維持ESC2008指南–AHFNESIRITIDE腦利鈉肽的使用劑量—負荷量：1.5ug-2.0ug/kg，1-3分鐘泵注；維持量：0.0075-0.015ug/kg.min，維持24-48小時泵注。腦利鈉肽0.5mg加入5％GS或0.9%NS100ml，此時濃度為5μg/ml；先取10ml，作為負荷劑量3－5min緩慢靜推；把所剩90ml用微量泵5－8ml/h速度作為維持劑量持續(xù)靜脈滴注。國內(nèi)外腦利鈉肽的指南收載：中國－2010年4月中國急性心力衰竭診斷和治療指南推薦力度Ⅱa類，B級－2014年3月中國心力衰竭診斷和治療指南推薦力度Ⅱa類，B級美國2004年2月美國臨床治療指導(dǎo)協(xié)會(ICSI)

急性心衰伴肺水腫診斷治療指南2004年5月美國醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會(CME-TODAY)

肺病專業(yè)協(xié)會推薦急性心衰一線治療2004年5月美國聯(lián)邦健康服務(wù)基金會(UHS)

急性心衰一線治療藥2009年3月美國ACC/AH