醫(yī)學(xué)資料-兒科診斷學(xué)集粹

小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)

《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染消化學(xué)組；

中華兒科雜志2003年3月第41卷第3期

一、慢性胃炎

慢性胃炎指不同病因引起的胃粘膜慢性炎癥性病變，多與幽門螺桿菌感染有關(guān)。診斷

及分類主要根據(jù)胃鏡下表現(xiàn)和病理組織學(xué)檢查。

1.胃鏡診斷依據(jù)

(1)粘膜斑：粘液增多牢固附著與粘膜，以水沖后，粘膜表面發(fā)紅或糜爛剝脫：

(2)充血：與鄰區(qū)比較，粘膜明顯呈斑塊狀或彌漫性變紅區(qū)域；

(3)水腫：粘膜腫脹、稍蒼白、反光強(qiáng)，胃小凹明顯，粘膜脆弱，宜出血；

(4)微小結(jié)節(jié)(micronodular)形成：又稱胃竇小結(jié)節(jié)(antra1n

odularity)或淋巴細(xì)胞樣小結(jié)節(jié)增生(lymphoidnodularhyp

erp1asia),胃壁平坦時(shí)，與周圍粘膜相比，增生處胃粘膜呈微細(xì)或粗顆粒狀或結(jié)

節(jié)狀；

(5)糜爛：局限或大片發(fā)生，伴有新鮮或陳舊出血點(diǎn)，當(dāng)糜爛位于粘膜層時(shí)稱平坦性

糜爛；高于粘膜面時(shí)稱隆起型糜爛，隆起呈小丘疹狀或疣狀，頂部有臍樣凹陷；花斑：紅白

相間，以紅為主；

(7)出血斑點(diǎn)：胃粘膜出現(xiàn)散在小點(diǎn)狀或小片狀新鮮或陳舊出血。以上項(xiàng)(1)~(5)中

符合一項(xiàng)即可診斷；(7)二項(xiàng)應(yīng)結(jié)合病理診斷。此外，如發(fā)現(xiàn)幽門口收縮不良、返流增多、

膽汁返流，常提示胃炎存在，應(yīng)注意觀察之。

2.病理組織學(xué)改變：上皮細(xì)胞變性，小凹上皮細(xì)胞增生，固有膜炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體

萎縮。炎癥細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。

(1)根據(jù)有無(wú)腺體萎縮診斷為慢性淺表性胃炎或慢性萎縮性胃炎；

(2)根據(jù)炎癥程度，慢性淺表性胃炎分為輕、中、重三級(jí)：輕度：炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)較輕，

多限于粘膜的淺表1/3,其他改變均不明顯；中度：病變程度介于輕、重之間，炎癥細(xì)胞累

及粘膜全層的淺表1/3?2/3；重度：粘膜上皮變性明顯，且有壞死、胃小凹擴(kuò)張、變長(zhǎng)變深、

可伴腸腺化生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)較重，超過(guò)粘膜2/3以上，可見固有膜內(nèi)淋巴濾泡形成；

(3)如固有膜見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，應(yīng)注明“活動(dòng)性

二、消化性潰瘍

消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍。胃鏡下見粘膜缺損呈圓形、橢圓形、

線形、不規(guī)則形，底部平坦，邊緣整齊，為白苔或灰白苔覆蓋。或?yàn)橐黄溲衬ど仙⒃谛?/p>

白苔，形如霜斑，稱“霜斑樣潰瘍”。根據(jù)部位分型：1.胃潰瘍；2.十二指腸球部潰瘍：3.

復(fù)合性潰瘍：胃潰瘍和十二指腸球部潰瘍并存。根據(jù)胃鏡下所見分期：

1.活動(dòng)期：潰瘍基底部有白色或灰白色厚苔，邊緣整齊，周圍粘膜充血、水腫、有時(shí)

易出血；水腫消退，呈粘膜向潰瘍集中。十二指腸潰瘍有時(shí)表現(xiàn)為一片充血粘膜上散在小白

苔，即霜斑樣潰瘍。2.愈合期：潰瘍變淺，周圍粘膜充血水腫消退，基底出現(xiàn)薄苔；薄苔

是愈合期的標(biāo)志。3.瘢痕期：潰瘍基底部白苔消失，遺下紅色瘢痕，以后紅色瘢痕轉(zhuǎn)為白

色瘢痕，其四周粘膜呈輻射狀，表示潰瘍完全愈合，但仍可遺留輕微凹陷。

三、幽門螺桿菌感染

應(yīng)常規(guī)檢測(cè)有無(wú)幽門螺桿菌(Hp)感染。

以下二項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性可診斷：(1)胃竇粘膜組織切片染色見到大量典型細(xì)菌；(2)胃

粘膜Hp培養(yǎng)陽(yáng)性。以下四項(xiàng)中需有二項(xiàng)或二項(xiàng)以上陽(yáng)性時(shí)才能確立診斷：(1)13c尿素呼

吸試驗(yàn)陽(yáng)性;(2)胃竇粘膜組織切片染色見到少量典型細(xì)菌;(3)快速尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性;(4)血

清HpIgG陽(yáng)性；或糞便Hp抗原測(cè)定陽(yáng)性。

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兒童時(shí)期1型糖尿病診療常規(guī)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組

糖尿病是體內(nèi)胰島素缺乏或胰島素功能障礙所致糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常的全身性慢

性疾病。兒童時(shí)期糖尿病是指小于15歲的兒童發(fā)生糖尿病者；95%以上為1型糖尿病，極

少數(shù)為2型糖尿病。

［病因］

I型糖尿病是由于胰島P細(xì)胞被破壞而導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏所致。進(jìn)一步分為自身免疫

性和特發(fā)性。特發(fā)性僅見于美國(guó)黑人及南亞印度人，無(wú)自身免疫抗體，但仍有胰島素絕對(duì)缺

乏。

多數(shù)認(rèn)為自身免疫性I型糖尿病是在遺傳易感基因的基礎(chǔ)上，在外界環(huán)境因素的作用

下，由于自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致。細(xì)胞的損傷和破壞，最終因功能衰竭而發(fā)病，占I型糖尿病

的絕大多數(shù)。

［診斷］

一、臨床表現(xiàn)

起病較急，部分患兒常因感染或飲食不當(dāng)而誘發(fā)。典型表現(xiàn)為三多一少癥狀，即多飲、

多尿、多食和體重減輕。多尿常為首發(fā)癥狀，如夜尿增多，甚至發(fā)生遺尿，較大兒童突然出

現(xiàn)遺尿應(yīng)考慮有糖尿病的可能性。

以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀者占20%?30%,年齡越小酮癥酸中毒的發(fā)生率越高。表現(xiàn)

為精神萎靡、意識(shí)模糊甚至昏迷，呼吸深長(zhǎng)，有酮味，節(jié)律不整，口唇櫻紅，惡心、嘔吐、

腹痛，皮膚彈性差，眼窩凹陷，甚至休克等。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血糖WHO咨詢報(bào)告《糖尿病及其并發(fā)癥的定義、診斷和分型-1999》公布的糖

尿病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：以靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)為標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患兒有"三多一少"癥狀、尿

糖陽(yáng)性時(shí)，空腹血糖之7.0mmol/L(>126mg/dL),或任意血漿血糖或口服葡萄糖耐量試

驗(yàn)2h的血糖Nil.2mmol/L(200mg/dL)者即可診斷為糖尿病。

2.尿糖任意尿呈陽(yáng)性反應(yīng)，根據(jù)含糖多少可分為(+),(+++),(+++)及(++++)。

為了對(duì)糖尿病進(jìn)行監(jiān)測(cè)應(yīng)留取四段尿和四次尿；

四段尿：以三餐和睡眠之間的四段時(shí)間劃分留取的尿標(biāo)本。如：早7點(diǎn)(早餐)至中午

H點(diǎn)(午餐)為第一段尿，中午11點(diǎn)到下午5點(diǎn)(晚餐)為第二段尿，下午5點(diǎn)至晚9點(diǎn)(睡

前)為第三段尿，晚9點(diǎn)至次晨7點(diǎn)為第四段尿。

四次尿：為每次餐前半小時(shí)及睡前半小時(shí)排空膀胱，在此后半小時(shí)中留取的尿。

3.尿酮體糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿酮體陽(yáng)性。

4.葡萄糖耐量試驗(yàn)對(duì)臨床無(wú)癥狀、尿糖陽(yáng)性，但空腹和任意血漿葡萄糖濃度<11.

Immol/L的患兒不能確診為糖尿病時(shí)，才需要進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)。葡萄糖用量為1.75g

/kg,最大量不超過(guò)75g。溶于200?300mL水中，在5?15min內(nèi)服完，于服糖前、服糖

后30、60、120、180min分別取血測(cè)葡萄糖。

5.血液氣體分析和電解質(zhì)測(cè)定有酮癥酸中毒時(shí)可見代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂等

3

變化。

6.血脂膽固醇、甘油三酯、游離脂肪酸等可增高。

7.血胰島素及C肽水平可用于1型、2型糖尿病的鑒別診斷。1型糖尿病早期可

見輕度下降，隨病程延長(zhǎng)而愈趨明顯。C肽在血中半衰期較長(zhǎng)，測(cè)定值較穩(wěn)定，在酮癥酸中

毒糾正后檢測(cè)餐前及餐后2h的C肽值以了解患兒殘余II細(xì)胞功能，對(duì)指導(dǎo)胰島素治療有幫

助。

8.血胰島細(xì)胞自身抗體測(cè)定有條件單位可以開展，如測(cè)血中谷氨酸脫竣酶抗體

(GAD-Ad),胰島素抗體(I-AAh),胰島細(xì)胞抗體(ICAAb)等，對(duì)1、2型糖尿病的鑒別有

一定幫助。

［治療］

一、胰島素治療

根據(jù)胰島素的種類及作用時(shí)間可分為短效普通胰島素(RI)、中效珠蛋白胰島素(NPH)

和長(zhǎng)效魚精蛋白胰島素(PZ1)。

1.劑量

新患兒開始治療時(shí)可用RI0.5~1.0IU/(kg-d)；年齡<3歲者用0.251U/(kgd),總

量分3?4次注射。每次于進(jìn)餐前20?30min皮下注射。參考?xì)堄?細(xì)胞功能，如空腹C肽

過(guò)低者及病程較長(zhǎng)者，早餐前用量偏大，中、晚餐前用量可相等。

混合胰島素(RI/NPH)治療：每日可注射2次，早餐前注射量占總量的2/3,晚餐前

占1/3,一般RI與NPH之比不大于1：3,殘余B細(xì)胞功能較好者可用30：70,一般用50：

50者效果好。先抽取短效胰島素，再抽取中效胰島素。用混合胰島素治療者，若午餐前血

糖經(jīng)常NIL2mmol/L,可在午餐前加用小量RI(2?4IU欲)。

短效與長(zhǎng)效胰島素(RI/PZ1)混合治療：兒科應(yīng)用較少，一般用于病程較長(zhǎng)、使用胰島

素劑量較多及需要長(zhǎng)效胰島素提供胰島素基礎(chǔ)量的患兒,可以在RI一日注射3?4次的基礎(chǔ)

上，在早餐前或晚餐前的則中加入PZ1混合注射；二者的比例需根據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行個(gè)

體化調(diào)整。一般需RI：PZI>4：10

2.劑量調(diào)整

根據(jù)血糖(有條件的單位可測(cè)定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的

全血血糖)和尿糖檢測(cè)結(jié)果按需調(diào)整胰島素劑量。

RI的調(diào)整早餐前用量：參照第?段尿及午餐前次尿尿糖進(jìn)行調(diào)整；午餐前用量：參

照第二段尿及晚餐前次尿尿糖進(jìn)行調(diào)整；晚餐前用量：參照第三段尿和睡前次尿尿糖進(jìn)行調(diào)

整；唾前用量：參照第四段尿及次日早餐前次尿尿糖進(jìn)行調(diào)整。

短、中效胰島素混合治療的調(diào)整早餐前RI及晚餐前R1調(diào)整：同上述R1的調(diào)整方法,

早餐前NPH根據(jù)第二段尿及晚餐前次尿尿糖調(diào)整。晚餐前NPH根據(jù)第四段尿及次日早餐前

次尿尿糖調(diào)整。

3.注射部位

雙上臂前外側(cè)、大腿前外側(cè)、腹壁等部位為宜。應(yīng)按順序成排輪換注射，每針每行間距

均為2cm。以防止長(zhǎng)期在同一部位注射發(fā)生局部皮下組織的纖維化或萎縮。

二、計(jì)劃飲食

4

糖尿病兒童飲食計(jì)劃原則是應(yīng)該滿足其生長(zhǎng)發(fā)育和11?；顒?dòng)的需要。根據(jù)患兒家庭飲食

習(xí)慣進(jìn)行適當(dāng)限制和靈活掌握。

每LI所需熱量=4184+年齡x(290420)kJ[1000+年齡x(70-100)kcal)。年齡偏小、較瘦

的兒童應(yīng)選擇較高的熱卡，＜3歲兒童用每歲418.4kJ(100kcal),隨年齡而遞減；而年齡偏

大、較胖,特別是青春期女孩則宜用較低的熱卡,可每歲209.2-251.0kJ(50-60kcal),

總熱量W8368kJ/d(W2000kcal/d)。運(yùn)動(dòng)量特大者可用較高熱量，熱量的分配為：碳水化合

物占50%?55%；蛋白質(zhì)15%?20%；脂肪占25%?30%。

食物成分中蛋白質(zhì)應(yīng)以動(dòng)物蛋白為主；脂肪應(yīng)選用含不飽和脂肪酸的植物油。每日最好

攝人足夠的蔬菜或含纖維素較多的食物。每II每餐的熱量分配應(yīng)基本固定，可以分為早餐占

1/5,午餐和晚餐各占2/5,每餐中留少量作為餐間點(diǎn)心，并按時(shí)定量進(jìn)餐。不能按時(shí)進(jìn)

餐時(shí)必須測(cè)餐前血搪調(diào)整胰島素或進(jìn)餐量。

三、運(yùn)動(dòng)治療

初診的糖尿病兒童在搪代謝紊亂階段，必須在血糖控制良好的情況下，根據(jù)年齡、運(yùn)動(dòng)

能力安排適當(dāng)?shù)捻?xiàng)目，每天定時(shí)定量進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)需做好胰島素用量和飲食的凋整或運(yùn)

動(dòng)前加餐(如在第四節(jié)上體育課時(shí))，以防低血糖的發(fā)生。在酮癥酸中毒時(shí)不宜進(jìn)行任何運(yùn)

動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)可以提高胰島素的敏感性，降低血糖，增加能量消耗，減少肥胖的發(fā)生，調(diào)節(jié)血脂,

增強(qiáng)體質(zhì)等，對(duì)糖尿病的治療和并發(fā)癥的防治有一定意義。

四、糖尿病患兒的教育及心理治療

應(yīng)貫穿于糖尿病診治的整個(gè)過(guò)程，對(duì)患兒進(jìn)行糖尿病知識(shí)的普及及心理教育。使患兒樹

立戰(zhàn)勝疾病的信心。住院期間應(yīng)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行糖尿病知識(shí)的教育。首先是治療的必需技能，如

胰島素注射、飲食安排，血糖及尿糖監(jiān)測(cè)等，針對(duì)患兒及家長(zhǎng)的焦慮、恐懼、緊張情緒等進(jìn)

行細(xì)致的解釋和安慰，長(zhǎng)期治療控制好血糖的重要性等，糖尿病教育應(yīng)逐步加深內(nèi)容，使患

兒及家長(zhǎng)配合治療，達(dá)到良好的控制效果，以

防止、延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

五、自我監(jiān)測(cè)

出院患兒應(yīng)做好家庭記錄，包括：飲食、胰島素用量，血糖，尿糖、尿酮體的檢查結(jié)果

及參加活動(dòng)等情況，有助于每次門診復(fù)查時(shí)醫(yī)生根據(jù)病情變化及早采取治療措施。

六、糖尿病病情及慢性并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)

1.血糖及尿糖

血糖或尿糖每天測(cè)2?4次，至少2次。血糖控制監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)見表k

表1糖尿病患兒血糖控制的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

測(cè)定時(shí)間理想良好差需調(diào)整治療

空腹血糖3.6~6.14.0-7.0>8.0>9.0

餐后2h血糖4.0-7.05.0-11.011.1—14.0>14,0

凌晨2?4時(shí)血糖3.6-6.0>3.6<3.6或>9.0>9.0

糖化血紅蛋白<6.05<7.67.9-9.0>9.0

注：1)血糖濃度單位為mmol/L,糖化血紅蛋白單位為％

5

2)血糖<3.6mmol/L時(shí)易發(fā)生低血糖，特別是年齡較小兒童

2.血脂

糖尿病患兒常有脂代謝紊亂，應(yīng)在開始診斷及治療后進(jìn)行監(jiān)測(cè)，最好每半年監(jiān)測(cè)1次,

以便及時(shí)糾正異常改變，防止大血管并發(fā)癥的發(fā)生。

3.糖化血打蛋白(HbAIc)

正常值W6%。應(yīng)2?3個(gè)月測(cè)1次，1年至少4?6次。

4.其他

定期到門診隨訪，無(wú)固定糖尿病門診時(shí)，應(yīng)由專門醫(yī)生對(duì)糖尿病患兒進(jìn)行門診隨訪。常

規(guī)定期檢查跟底、尿微量白蛋白及尿|32微球蛋白排泄率，每年應(yīng)做1?2次上述檢查；以早

期發(fā)現(xiàn)、治療糖尿病的慢性并發(fā)癥。

七、門診復(fù)診

出院后1?2周復(fù)診，病情穩(wěn)定、家庭對(duì)治療技能掌握后，可2?3個(gè)月復(fù)診1次，每次

復(fù)診前進(jìn)行血糖，24h尿糖和HbAlc的測(cè)定，定期進(jìn)行血脂及跟底等檢查。每次來(lái)診時(shí)，醫(yī)

生應(yīng)了解家庭記錄和患兒情況，進(jìn)行身高、體重、血壓等體格檢查，對(duì)醫(yī)囑的修改建議及個(gè)

人特殊情況的指導(dǎo)等。最好有營(yíng)養(yǎng)師協(xié)同進(jìn)行復(fù)診。

八、糖尿病兒童夏令營(yíng)或聯(lián)誼會(huì)

對(duì)患兒的治療和精神心理治療有較好的作用，有條件的單位應(yīng)推廣。

糖尿病酮癥酸中毒處理

一、診斷依據(jù)

1.血漿葡萄糖濃度多數(shù)在發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)高達(dá)16.8mmol/L(300mg/dL)以上。

2.血pH值<7.3,HCO3-<15mmol/L?

3.由于電解質(zhì)影響陰離子間隙(AG)增高(正常值8~16)；計(jì)算公式為AG=[K+十

Na+]-[Cl-+HC03-]?

4.血酮體或尿酮體及尿糖陽(yáng)性。

二、治療

治療包括糾正脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，控制高血糖。開放2條靜脈通道，分別用于

糾正脫水、酸中毒和小劑量胰島素的輸注。

(-)脫水、酸中毒的糾正

1.累計(jì)丟失量估計(jì)脫水程度：輕度60?80mL/kg,中度80~100mL/kg,重度100?

120mL/kg；多數(shù)患兒以中度脫水為主。首先以^鄉(xiāng)外用口溶液？。1^/!^,于1?1.5h內(nèi)

輸入，然后根據(jù)血鈉濃度開始用NaCl溶液或0.45%NaCl溶液輸注。累積丟失的1/2量于開

始治療后8?1Oh給予，其余1/2量于后14?16h勻速輸入，速度以10?20mL/(kg-h)為宜。

2.生理維持量按60?80mL/(kg-h)計(jì)算，一般輸入1/3?1/2等滲液體，可根據(jù)

病情及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果加以調(diào)整。

3.含K+液的應(yīng)用患兒一旦有尿即可在每批液體中加入含K+溶液，總量為每日3?

6mmol/kg,輸液內(nèi)K+濃度S40mmol/L,24h內(nèi)補(bǔ)入。

4.堿性液的應(yīng)用需嚴(yán)格掌握，血.pH<7.1,CO2CP<5.4mmol/L(12vol%)時(shí)，為

6

應(yīng)用NaHC03的指征。5%NaHCO3補(bǔ)充量=(15-所測(cè)HC03)(mmol)x體重(kg)xO.6。開始用

計(jì)算量的一半.以注射用水稀釋成1.4%濃度(等滲)，于1?2h內(nèi)輸入，復(fù)查血pH>7.2時(shí),

即應(yīng)停止。血pH越低糾正酸中毒越慢。

(二)小劑量胰島素滴注法糾正糖代謝紊亂

劑量:一般主張用RI0.1IU/(kgh)o以0.9%NaCl溶液60mL稀釋,利用輸液泵

控制速度為1ml/min,每1?2h監(jiān)測(cè)血糖1次，根據(jù)血糖卜降情況逐漸調(diào)整輸液速度［自

0.5mL/min即0.05IU/(kg-h)降低到0.25mL/min即0.025IU/(kgh)］。使血糖維

持在11.2~14.0mmol/L(200~250mg/dL)為宜。當(dāng)患兒清醒可以進(jìn)餐時(shí)，在停止小劑量

胰島素滴注之前半小時(shí)，皮下注射RI0.25IU/(kg.次)。以防止血糖過(guò)快回升。

當(dāng)血糖下降至11.2?14.0mmol/L(200?250mg/dl)時(shí)，患兒仍嘔吐或難以進(jìn)食，或

合并嚴(yán)重感染，而不能停止小劑量胰島素治療時(shí)，可給含糖2.5%?5%的溶液滴注，但同

時(shí)應(yīng)按每2?4g葡萄糖加用1IU胰島素的比例，加入RI。

(三)感染的治療

酮癥酸中毒時(shí)常伴感染，根據(jù)可能誘發(fā)感染的病原菌，選用適當(dāng)?shù)目股刂委煛?/p>

7

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓診療常規(guī)(草案)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組中華兒科雜志編委會(huì)新生兒學(xué)組

《中華兒科雜志》2002年7月第40卷第7期第438?439頁(yè)

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn,PPHN)是指生

后肺血管阻力持續(xù)性增高，肺動(dòng)脈壓超過(guò)體循環(huán)動(dòng)脈壓，使由胎兒型循環(huán)過(guò)渡至正?！俺扇恕?/p>

型循環(huán)發(fā)生障礙；而引起的心房及(或)動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重

低氧血癥等癥狀。本病多見于足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒。

一、與PPHN發(fā)生的相關(guān)因素

1.宮內(nèi)慢性缺氧或圍產(chǎn)期窒息。

2.肺實(shí)質(zhì)性疾病，如呼吸窘迫綜合征(RDS)、胎糞吸入綜合征等。

3.肺發(fā)育不良，包括肺實(shí)質(zhì)及肺血管發(fā)育不良。

4.心功能不全，病因包括圍產(chǎn)期窒息、代謝紊亂、宮內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉等。

5.肺炎或敗血癥時(shí)由于細(xì)菌或病毒、內(nèi)毒素等引起的心臟收縮功能抑制，肺微血管血

栓，血液粘滯度增高，肺血管痙攣等。

二、診斷依據(jù)

在適當(dāng)通氣情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)絹、低氧血癥、胸片病變與低氧程度不平

行并除外氣胸及紫絹型先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)者均應(yīng)考慮PPHN的可能。

1.臨床表現(xiàn)

多為足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，常有羊水被胎糞污染的病史。生后除短期內(nèi)有呼吸困難外，常

表現(xiàn)為正常。然后，在生后12h內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有發(fā)綃、氣急，而常無(wú)呼吸暫停、三凹征或呻吟。

2.體檢及輔助檢查

可在左或右下胸骨緣聞及三尖瓣返流所致的心臟收縮期雜音，但體循環(huán)血壓正常。動(dòng)脈

血?dú)怙@示嚴(yán)重低氧，二氧化碳分壓相對(duì)正常。約半數(shù)患兒胸部X線片示心臟增大。對(duì)于單

純特發(fā)性PPHN,肺野常清晰，血管影少：其他原因所致的PPHN則表現(xiàn)為相應(yīng)的胸部X

線特征.如胎糞吸人性肺炎等。心電圖檢查可見右室占優(yōu)勢(shì)，也可出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)。

3.診斷試驗(yàn)

(1)高氧試驗(yàn)：頭罩或面罩吸入100%氧氣5?lOmin,如缺氧無(wú)改善或測(cè)定導(dǎo)管后動(dòng)

脈氧分壓＜50mmHg時(shí)，提示存在PPHN或紫笫型先心病所致的右向左血液分流。

(2)動(dòng)脈導(dǎo)管開口前(常取右槎動(dòng)脈)及動(dòng)脈導(dǎo)管開口后的動(dòng)脈(常為左槎動(dòng)脈、臍動(dòng)脈

或下肢動(dòng)脈)血'氧分壓差:當(dāng)兩者差值大于15?20mmHg或兩處的經(jīng)皮血氧飽和度差＞10%,

又同時(shí)能排除先心病時(shí)，提示患兒有PPHN并存在動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右向左分流。

(3)高氧局通氣試驗(yàn)

對(duì)高氧試驗(yàn)后仍發(fā)州者在氣管插管或面罩下行氣囊通氣，頻率為100?150次/min,

使二氧化碳分壓下降“臨界點(diǎn)”(30~-20mmHg)。PPHN血氧分壓可大于lOOmmHg,而紫綃

型先心病患兒血氧分壓增加不明顯。如需較高的通氣壓力(＞40cmH2O)才能使二氧化碳分

壓下降至臨界點(diǎn)，則提示PPHN患兒預(yù)后不良。

4.超聲多普勒檢查用該方法能排除先心病的存在，并能評(píng)估肺動(dòng)脈壓力，建議選

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用。

(1)肺動(dòng)脈高壓的間接征象

①可用M超或多普勒方法測(cè)定右室收縮前期與右室收縮期時(shí)間的比值(PEP/

RVET),正常一般為0.35左右，＞0.5時(shí)肺動(dòng)脈高壓機(jī)會(huì)極大。

②多普勒方法測(cè)定肺動(dòng)脈血流加速時(shí)間(AT)及加速時(shí)間/右室射血時(shí)間比值

(AT/RVET),其值縮小，提示肺動(dòng)脈高壓。

③用多普勒測(cè)定左或右肺動(dòng)脈平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈

高壓。上述指標(biāo)的正常值變異較大，但系列動(dòng)態(tài)觀察對(duì)評(píng)估PPHN的治療效果有一定的意

義。

(2)肺動(dòng)脈高壓的直接征象

①以二維彩色多普勒超聲在高位左胸骨旁切面顯示開放的動(dòng)脈導(dǎo)管，根據(jù)導(dǎo)管水平的

血流方向可確定右向左分流、雙向分流或左向右分流。也將可多普勒取樣點(diǎn)置于動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)，

根據(jù)流速，參照體循環(huán)壓，以簡(jiǎn)化柏努利(Bemoulli)方程(壓力差=4X速度八2)計(jì)算肺

動(dòng)脈壓力。

②利用肺動(dòng)脈高壓患兒的三尖瓣返流，以連續(xù)多普勒測(cè)定返流流速，以簡(jiǎn)化柏努利方

程計(jì)算肺動(dòng)脈壓：肺動(dòng)脈收縮壓=4x返流血流速度入2+CVP(假設(shè)CVP為5mmHg)。當(dāng)肺動(dòng)

脈收縮壓N75%體循環(huán)收縮壓時(shí)，可診斷為肺動(dòng)脈高壓。

③以彩色多普勒直接觀察心房水平經(jīng)卵圓孔的右向左分流，如不能顯示，還可采用2?

3ml生理鹽水經(jīng)上肢或頭皮靜脈(中心靜脈更佳)快速推注，如同時(shí)見"雪花狀”影山右房進(jìn)人

左房，即可證實(shí)右向左分流。

三、治療

PPHN治療目的是降低肺血管阻力、維持體循環(huán)血壓、糾正右向左分流和改善氧合。

1.人工呼吸機(jī)治療

(1)采用高通氣治療，將Pa02維持在80mmHg左右，PaC0230?35mmHg。當(dāng)患兒

經(jīng)12-48h趨于穩(wěn)定后,可將氧飽和度維持在,90%,為盡量減少肺氣壓傷,此時(shí)可允許PaC02

稍升高。

(2)如患兒無(wú)明顯肺實(shí)質(zhì)性疾病，呼吸頻率可設(shè)置于60?80次/min,吸氣峰壓

25cmH20左右，呼氣末正壓2?4cmH20,吸氣時(shí)間0.2?0.4s,呼吸機(jī)流量20?30L/min。

(3)當(dāng)有肺實(shí)質(zhì)性疾病，可用較低的呼吸機(jī)頻率，較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間，呼氣末正壓可設(shè)

置為4?6cmH20。如氧合改善不理想，可試用高頻呼吸機(jī)治療。

2.糾正酸中毒及堿化血液可通過(guò)高通氣、改善外周血液循環(huán)及使用碳酸氫鈉的方

法，使血pH值增高達(dá)7.40?7.55。

3.維持體循環(huán)壓力

(1)維持正常血壓：當(dāng)有血容量丟失或因應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后血壓降低時(shí)，可輸注5%的

白蛋白、血漿或全血。

(2)使用正性肌力藥物：可用多巴胺2?10/ug/(kg-min)和(或)多巴酚丁胺2?10ug

/(kg-min)。

4.藥物降低肺動(dòng)脈壓力

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可試用下列藥物，但應(yīng)注意它們都不是選擇性肺血管擴(kuò)張劑，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意有降低體循

環(huán)壓的副作用。

(1)硫酸鎂:負(fù)荷量為200mg/kg,20min靜脈滴人；維持量為20?150mg荷kgh),

持續(xù)靜脈滴注，可連續(xù)應(yīng)用1?3d,但需監(jiān)測(cè)血鈣和血壓。有效血鎂濃度為3.5?5.5mmol

/Lo

(2)前列腺素El：常用維持量為0.01?0.4ug/(kg-min)。

(3)前列環(huán)素(prostacyclin,PGI2)：開始劑量為0.02ug/(kg-min),在4?12h內(nèi)逐漸

增加到0.06/ug/(kg-min),并維持，可用3?4d。

(4)妥拉蘇林因有胃腸道出血、體循環(huán)低血壓等副作用，已較少用于PPHN。

5.保持患兒鎮(zhèn)靜

嗎啡:每次0.1~0.3mg/kg或以0.Img/(kg-h)維持;或用芬太尼：3~8ug/(kgh)維

持。必要時(shí)應(yīng)用肌松劑，如潘可龍(pancuronium),每次0.1mg/kg,維持量為0.04?0.1

mg/kg,每1?4h1次。

6.一氧化氮吸入(inhalednitricoxide,iNO)

(1)常用治療PPHN的iNO劑量開始用20xlO八6濃度，可在4h后降為(5?6)x10A6

維持；一般持續(xù)24h,也可以用數(shù)天或更長(zhǎng)時(shí)間。

(2)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)吸人氣NO和N02濃度，間歇測(cè)定血高鐵血紅蛋白的濃度(可每12h測(cè)

定1次)，使其水平不超過(guò)7%。

(3)早產(chǎn)兒應(yīng)用iNO后應(yīng)密切觀察，注意出血傾向。

四、PPHN的病情估計(jì)及療效評(píng)價(jià)常用指標(biāo)

1.肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aD02)：A-aD02=(713mmHgXFi02)-[(PaC02/0.8)十Pa02]

2.氧合指數(shù)(oxygenationindex,01)：OI=Fi02X平均氣道壓(cmH20)X100/Pa02

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急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)(上部分)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)(1999年.昆明)

急性呼吸道感染(AR1)是小兒最常見的疾病，高居門診就診數(shù)、住院數(shù)和病死數(shù)的首位,

同時(shí)也是小兒感染性疾病的“百病之源”，是使用抗生素頻率最高、數(shù)量最多的疾病。即將進(jìn)

入世紀(jì)之交的今天，兒科工作者要實(shí)現(xiàn)2000年ARI病死率較1990年減少1/3的目標(biāo)，仍

有許多工作要做，其中ARI抗生素合理使用的現(xiàn)實(shí)意義很大，這是因?yàn)橐环矫嫖覀兛偸窃?

經(jīng)驗(yàn)性"地選用抗生素，忽略病原學(xué)的研究，另一方面日趨嚴(yán)重耐藥病原菌的資料恰恰提示,

經(jīng)驗(yàn)治療的局限性和抗生素的不合理使用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的主要原因之一。針對(duì)這?矛盾狀

況，我們組織國(guó)內(nèi)呼吸方面專家召開專題研討會(huì)，從中國(guó)國(guó)情出發(fā)，制訂了ABI合理使用

抗生素指南，將其作為全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)院醫(yī)療實(shí)踐的參考。中藥及抗病毒類藥物的選用不在

此指南中論及。

本指南分為上呼吸道感染(UR1)和下呼吸道感染(LR1)兩大部分，兩者的解剖界限在喉

部，喉本身屬于上呼吸道。本文為URI部分，LRI部分將在隨后總結(jié)發(fā)表。

急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染(UR1)是一個(gè)統(tǒng)稱，它包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻

竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等。不同感染部位的病原學(xué)有同有異，因此，要

倡導(dǎo)ARI抗生素合理使用，就必須對(duì)URI作出明確的定位診斷。不宜籠統(tǒng)診斷為UPL否

則客觀上極易為濫用抗生素創(chuàng)造條件。

普通感冒；鼻竇炎；中耳炎；咽炎；扁桃體咽炎；喉炎：急性會(huì)厭炎

普通感冒(Comnoncold)

(-)概況

1.大部分兒童1年中可患普通感冒3?6次，約10%左右的反復(fù)呼吸道感染患兒，一

年中可發(fā)生普通感冒達(dá)8次以上。

2.本世紀(jì)60?90年代，文獻(xiàn)資料中普通感冒時(shí)抗生素使用與否的雙盲對(duì)照試驗(yàn)一致表

明，抗生素既不能改變本病的病程和轉(zhuǎn)歸，也不能因此而有效地預(yù)防普通感冒的細(xì)菌性并發(fā)

癥。

3.本病一般為自限性，通常3?7天，個(gè)別達(dá)10天。而咳嗽(占31%)、流涕(占35%)

癥狀，可持續(xù)2周以匕加之本病年發(fā)生率3?6次，造成有些患兒兩次普通感冒的間隔較

短并被誤以為“久治不愈'’或"繼發(fā)感染

4.普通感冒的癥狀是非特異性的，常只有鼻炎的表現(xiàn)，當(dāng)并發(fā)化膿性中耳炎、鼻竇炎

等細(xì)菌感染時(shí)可使用抗生素，但指征是必須符合這些部位細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(下述)。

(-)病原學(xué)

90%以上原發(fā)病原為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60%,此外有流感病毒、副流感

病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒等。

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(三)抗生素合理使用原則

1.普通感冒不宜給予抗生素。

2.對(duì)癥治療居首要地位，包括休息、供應(yīng)充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等。

3.鼻分泌物呈粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無(wú)需用抗生素，除非這種

癥狀持續(xù)7?10天無(wú)改善，或反而加重，或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮

細(xì)菌感染，在積極等找感染部位的同時(shí)，加用抗生素。

中耳炎(otitismedia)

(-)概況

1.中耳炎是小兒UR1使用抗生素的主要指征，但尚未受到國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)生們的普遍重視。

2.區(qū)分急性中耳炎(acuteotitismedia,A0M)與滲出性中耳炎(otitismediaeffusion,OME)

是合理使用抗生素的關(guān)鍵。OME指中耳內(nèi)有滲液、持續(xù)6周以上，但無(wú)急性感染的癥狀和

體征，患兒多為1?3歲。A0M診斷標(biāo)準(zhǔn)是，中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀，如發(fā)熱、

易激惹、頭痛、耳痛、嘔吐、腹瀉等，體檢發(fā)現(xiàn)耳廓牽拉痛、傳導(dǎo)性聽力減退，鼓膜充血膨

出或緊張呈暗紅，或可視標(biāo)志區(qū)消失，鼓膜運(yùn)動(dòng)減弱、鼓膜后有黃色膿液或鼓膜穿孔。

3.復(fù)發(fā)性急性中耳炎(recurrentAOM,RAOM)

指6個(gè)月內(nèi)有N3次或1年中有N4次的典型A0M發(fā)作。診斷RAOM時(shí)仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)AOM

的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以免與持續(xù)性O(shè)ME相混淆。對(duì)RAOM患兒要注意各種潛在誘因，如被動(dòng)吸

煙、托幼機(jī)構(gòu)集居兒、過(guò)敏性鼻炎和各種顱面畸形包括腭裂、21三體綜合征等。

(二)病原學(xué)

常見細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型)、卡他布蘭漢球菌，較少見的

細(xì)菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原。

(三)抗生素合理使用原則

1.65%以上OME可以自行緩解，故OME初始治療中不使用抗生素。如果OME患兒

的中耳滲液持續(xù)3個(gè)月以上則應(yīng)考慮使用抗生素。

2.對(duì)難以確診的早期AOM患兒應(yīng)臨床嚴(yán)密觀察1―2天而暫不使用抗生素。

3.國(guó)外大量雙盲對(duì)照資料表明，一旦確診A0M就有使用抗生素的指征。使用抗生素

前一般應(yīng)取中耳滲液作細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)?；撔灾卸资强股厥褂玫慕^對(duì)指征。

4.抗生素選擇：首選青霉素或羥氨節(jié)青霉素或復(fù)方磺胺甲基異嗯陛(SMZco),備選的

有羥氨羊青霉素+棒酸或頭抱克洛。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的

使用。病原明確為支原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、羅紅霉素或阿齊霉素。

5.抗生素劑量和療程

(1)劑量：青霉素G5?10萬(wàn)U/(kg?次)，每6小時(shí)1次肌肉注射或靜脈滴注；青霉

素V8?12mg/(kg?次)，每6?8小時(shí)1次口服;SMZco(TMP/SMZ)劑量計(jì)算(4/20)mg

/(kg?次)［最大(160/800)mg/次］,每12小時(shí)1次口服；羥氨葦青霉素15?25mg/(kg?次),

每8?12小時(shí)1次靜脈滴注，或8?12mg/(kg?次),每6?8小時(shí)1次口服；羥教革青霉素

+棒酸，(AMO/CLAV)劑量計(jì)算(25/5)mg/(kg,次)［最大(1000/200)mg/次］,每8小

時(shí)1次靜脈滴注，或(25/6.25)?(50/12.5)mg/(kgd)［最大(500/125)mg/次］,分成

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3?4次口服;頭抱克洛10mg/（kg?次）（最大500me/次）,每8小時(shí)1次口服;紅霉素15mg

/（kg?次）（最大500mg/次），每8小時(shí)1次口服，或每12小時(shí)1次靜脈滴注；羅紅霉素

4mg/（kg?次）（最大150mg/次）每12小時(shí)1次口服邛可齊霉素10mg/（kg?次）（最大500mg/次），

每天1次，口服3天。（2）療程：AOM無(wú)并發(fā)癥者療程7-10天，對(duì)鼓膜穿孔

者和2歲以下年幼兒療程常需適當(dāng)延長(zhǎng)。抗生素治療超過(guò)10天不愈者為持續(xù)性中耳炎，需

要根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

6.RAOM

有預(yù)防使用抗生素的指征，可以選用SMZc。或羥氨節(jié)青霉素〈劑量同前）。抗生素的預(yù)

防應(yīng)用療程不宜超過(guò)2-6個(gè)月；療程在1個(gè)月以上的預(yù)防性應(yīng)用，選擇SMZco為好，因其

相對(duì)較少促使細(xì)菌產(chǎn)生。-內(nèi)酰胺酶而致耐藥。有時(shí)外科治療對(duì)RAOM是必需的，例如鼓膜

切開術(shù)并植入通氣管等。

鼻竇炎（sinusms）

（-）概況

1.鼻竇炎可由感染或非感染因素（變態(tài)反應(yīng)性）所致，根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為急性（?30

天）、亞急性（?3個(gè)月）和慢性（＞3個(gè)月）。

2.急性感染性鼻竇炎僅0.5%?5%是細(xì)菌感染。普通感冒合并病毒性鼻竇炎的機(jī)率很

高，這種無(wú)并發(fā)癥的鼻竇炎發(fā)病機(jī)理類似OME,約有60%的自愈率。

3.單純根據(jù)鼻分泌物顏色和性狀不足以區(qū)分病毒性抑或細(xì)菌性，兩者區(qū)分的關(guān)鍵是局

部細(xì)菌感染征象及其持續(xù)10?14天以上。

4.急性細(xì)菌性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)是

非特異性上呼吸道感染癥狀和體征（即流涕、鼻塞伴咳嗽）持續(xù)210?14天而無(wú)改善者或

較嚴(yán)重的上呼吸道感染癥狀和體征，即發(fā)熱39℃、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、

鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等。外周血象示白細(xì)胞增多。

5.鼻竇部影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值

對(duì)鼻竇部X線乎片、CT、MRI結(jié)果在小兒期尤其1歲以下小兒的解釋要慎重，因?yàn)樾?/p>

兒鼻竇發(fā)育不完善（上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小，額竇、蝶竇5?6歲才出現(xiàn)）、結(jié)構(gòu)

不清楚，單憑影像學(xué)容易造成"鼻竇炎'’過(guò)多診斷。

影像學(xué)檢查宜針對(duì)以下的病例：復(fù)發(fā)性鼻竇炎者、鼻竇炎癥狀持續(xù)而無(wú)改善者、癥狀嚴(yán)

重有并發(fā)病者以及擬作鼻竇部手術(shù)的患兒。

（-）病原學(xué)

病毒病原學(xué)參見"普通感冒"節(jié)。細(xì)菌病原類同急性中耳炎，要注意：細(xì)菌學(xué)診斷應(yīng)取

材于鼻竇部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂片和培養(yǎng)無(wú)診斷意義。

（三）抗生素合理使用原則

1.單純病毒性鼻竇炎無(wú)使用抗生素的指征。

2.細(xì)菌性鼻竇炎首選對(duì)可能病原菌有效的、抗菌譜窄的抗生素，包括青霉素、羥匆若

青霉素（劑量同前）。療程：癥狀、體征改善后7天，一般為10?14天。治療中必要時(shí)應(yīng)根

據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。

13

3.復(fù)發(fā)性細(xì)菌性鼻竇炎的急性發(fā)作期或上列治療3天臨床無(wú)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)選用對(duì)月內(nèi)酰

胺酶穩(wěn)定的青霉素類或頭胞菌素類抗生素。療程可以延長(zhǎng)至3?4周。

咽炎(pharyngitis)和扁桃體咽炎(toudnopharyngitis)

(-)概況

1.扁桃體咽炎包括咽炎(pharyngitis)、扁桃體炎(tonsillitis)以及咽和扁桃體同時(shí)炎癥。

2.病毒仍是咽炎或扁桃體咽炎的主要病原，尤其在3歲以下的嬰幼兒。

3.A族鏈球菌(GAS)所致的化膿性扁桃體咽炎可以引起扁桃體周圍膿腫、蜂窩織炎、

咽后壁膿腫等化膿性并發(fā)癥，也可能在感染后2?4周引起非化膿性并發(fā)癥，如風(fēng)濕熱、腎

小球腎炎等。C族、G族鏈球菌(GCS、GGS)也可引起化膿性扁桃體咽炎，但相對(duì)較少。

4.單純根據(jù)臨床癥狀、體征，包括發(fā)熱、咽痛、咽扁桃體充血水腫和滲出等均不足以

區(qū)分病毒性或細(xì)菌性。鑒別診斷必須早期進(jìn)行咽拭培養(yǎng)，標(biāo)本取自扁桃體表面、隱窩或咽后

壁，操作時(shí)咽拭勿接觸懸雍垂和軟腭，以免污染。

GAS的抗原檢測(cè)特異性強(qiáng)，可結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)明確病原。應(yīng)注意當(dāng)?shù)劓溓蚓】祹Ь鸂?/p>

況，包括GCS、GGSo

(-)病原學(xué)

1.病毒病原有鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道

合胞病毒和柯薩奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃體咽炎的咽外癥狀明顯，例如腺病毒引起

咽結(jié)膜淋巴結(jié)熱，EB病毒引起傳染性單核細(xì)胞增多癥，柯薩奇病毒引起咽部皰疹、胃腸炎、

手足口病等。

2.細(xì)菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布蘭漢球菌、白喉棒狀桿菌等。

3.肺炎支原體、肺炎衣原體也可以引起扁桃體咽炎，其特征是常常合并氣管支氣管炎。

(三)抗生素合理使用原則

1.病毒性扁桃體咽炎無(wú)使用抗生素指征。

2.對(duì)病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不應(yīng)急于使用抗生素，經(jīng)驗(yàn)治療往往是盲目而

無(wú)效的，有條件應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查。

3.明確為細(xì)菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎

等)者，為消除感染灶均有使用抗生素指征。國(guó)內(nèi)外迄今尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)P-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥

的GAS,故青霉素仍是極有效、安全、廉價(jià)的首選抗生素；羥氨茉青霉素和第一代頭泡類

抗生素如頭抱拉定、頭抱哇琳等也可使用。

青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素和阿齊霉素(劑量同

前)。

4.療程：無(wú)并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程5?7天；風(fēng)濕病、腎小球腎炎患兒

的咽炎10?14天；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者，抗生素療程應(yīng)視病情而延長(zhǎng)，并注意有

無(wú)扁桃體周圍膿腫，必要時(shí)須及時(shí)作外科膿腫切開引流術(shù)等。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)

與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。

14

喉炎（Laryngitis）

（-）概況

1.感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同

時(shí)侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-氣管支氣管-肺炎。

2.原發(fā)性細(xì)菌感染性喉炎不多見。

3.小兒喉腔狹小、粘膜柔嫩、血管淋巴管豐富、粘膜下組織疏松、喉軟骨發(fā)育不完善,

加上咳嗽反射的排痰能力差，故小兒遠(yuǎn)比成人容易發(fā)生喉梗阻，且常常在夜間發(fā)生。

（二）病原學(xué)

1.常見病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。

2.常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大

腸桿菌等。

（三）抗生素合理使用原則

1.無(wú)并發(fā)癥的單純病毒性喉炎無(wú)應(yīng)用抗生素的指征。本病?般呈自限性病程，5?7天

可自行緩解，但必須加強(qiáng)對(duì)癥治療，并注意急性喉梗阻的防治，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。

2.細(xì)菌性喉炎首選青霉素C、苯睫青霉素、羥氨芾青霉素。如明確為耐甲氧西林金黃

色葡萄球菌（MRSA）,應(yīng)選用萬(wàn)古霉素；如為耐藥流感嗜血桿菌、大腸桿菌，可以選用羥氨

芾青霉素+棒酸或二、三代頭抱菌素類。

3.抗生素劑量和療程：青霉素G、羥氨節(jié)青霉素、羥氨芾青霉素+棒酸、頭抱克洛，劑

量同前述（詳見“中耳炎'’節(jié)）。苯睫青霉素50mg/（kg?次），每6小時(shí)1次靜脈滴注；萬(wàn)古霉

素1075mg/（kg?次），每6?8小時(shí)1次靜脈滴注;頭抱嚷后50mg/（kg?次）（最大2g/次）.

每8小時(shí)1次靜脈滴注；頭抱曲松50mg/（kg?次）（最大2g/次）每天1次靜脈滴注?？股?/p>

素療程一般均為5?7天。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。

急性會(huì)厭炎（acuteepiglottitis）

（-）概況

1.急性會(huì)厭炎是一種聲門上喉炎，進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)嚴(yán)重喉梗阻征象，但多無(wú)聲音嘶

啞，極少咳嗽，患兒常取前傾坐位。本病在我國(guó)小兒中少見，兒科醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足。

2.學(xué)齡前兒童、嬰幼兒是發(fā)病機(jī)率較高的年齡段。

3.雖然咽部體檢就可以確診本病，但這種普通檢查可能引發(fā)氣道梗阻，故必須備好氣

管插管后方可進(jìn)行。

（-）病原學(xué)

細(xì)菌是主要病原，尤其是b型流感嗜血桿菌（Hib）,其次有肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌

和金黃色葡萄球菌等。

（三）抗生素合理使用原則

Hib對(duì)氨革青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險(xiǎn)、進(jìn)展較快，故氨節(jié)青霉素已不宜作

為首選抗生素?？墒走x三代頭抱菌素類如頭抱曦眄或頭抱曲松，劑量同“"細(xì)菌性喉炎”節(jié)。

療程通常為5?7天。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。

15

新生兒肺出血的診斷與治療方案

—?、臨床診斷

1.具有肺出血原發(fā)病和高危因素：窒息缺氧、早產(chǎn)和(或)低體重、低體溫和(或)寒冷

損傷、嚴(yán)重原發(fā)疾病(敗血癥、心肺疾患)等。

2.癥狀和體征：除原發(fā)病癥狀與體征外，肺出血可有下列表現(xiàn)：

(1)全身癥狀：低體溫，皮膚蒼白，發(fā)絹，活動(dòng)力低下，呈休克狀態(tài)，或可見皮膚出血

斑，穿刺部位不易止血。

(2)呼吸障礙：呼吸暫停，呼吸困難，吸氣性凹陷，呻吟，發(fā)絹，呼吸增快或在原發(fā)病

癥狀基礎(chǔ)上臨床表現(xiàn)突然加重。

(3)出血：鼻腔、口腔流出或噴出血性液體，或于氣管插管后流出或吸出泡沫樣血性液。

(4)肺部聽診：呼吸音減低或有濕羅音。

二、X射線檢查

1.典型肺出血胸部X射線表現(xiàn)：

(1)廣泛的斑片狀陰影，大小不一，密度均勻，有時(shí)可有支氣管充氣征。

(2)肺血管淤血影：兩肺門血管影增多，兩肺或呈較粗網(wǎng)狀影。

(3)心影輕至中度增大，以左室增大較為明顯，嚴(yán)重者心胸比＞0.6。

(4)大量出血時(shí)兩肺透亮度明顯降低或呈“白肺”征。

(5)或可見，到原發(fā)性肺部病變。

2.與呼吸窘迫綜合征及肺炎鑒別：

①呼吸窘迫綜合征：可見肺透亮度減低，毛玻璃樣改變，心影模糊，肋間隙變窄；

而肺出血?jiǎng)t心影增大、肋間隙增寬。

②肺炎：可見肺紋理增多，以中下肺野為主，心影常不大；而肺出血?jiǎng)t見大片

或斑片狀影，密度較炎癥高且涉及兩肺各葉。鑒別困難時(shí)最好結(jié)合臨床并作X射線動(dòng)態(tài)觀

察。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血?dú)猓嚎梢奝aO2下降，PaCO2升高；酸中毒多為代謝性，少數(shù)為呼吸性或混合型。

2.外周血紅細(xì)胞與血小板減少。

四、治療

1.原發(fā)病的治療。

2.一般治療：注意保暖，保持呼吸道暢通，輸氧，糾正酸中毒，限制輸液量為80ml

/(kgd),滴速為3?4ml/(kg-h)?

3.補(bǔ)充血容量：對(duì)肺出血致貧血的患兒可輸新鮮血，每次10ml/kg,維持血紅細(xì)胞壓

積在0.45以上。

4.保持正常心功能:可用多巴胺5~10ug/(kg-min)以維持收縮壓在50mmHg(lmmHg=0.

133kPa)以上。如發(fā)生心功能不全，可用快速洋地黃類藥物控制心力衰竭。

5.機(jī)械通氣：可用間歇正壓通氣(IPPV)/呼氣末正壓(PEEP)。對(duì)肺出血高危兒，為

了能在肺出血前即使用機(jī)械通氣，可參考評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表1),分值W2分者可觀察；3?5分者

16

應(yīng)使用機(jī)械通氣；次分者，盡管使用效果也不理想。呼吸機(jī)參數(shù)可選擇：吸入氧濃度(FiO2)

0.6?0.8,PEEP6-8cmH20(lcmH2O=0.098kPa),呼吸次數(shù)(RR)35?45次/min,最大

吸氣峰壓(PIP)25?30cmH20,吸呼比(1/E)1：1?L5,氣體流量(FL)8?12L/min。早期

每30min至60min測(cè)血?dú)?次，作調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的依據(jù)。在肺出血發(fā)生前，如發(fā)現(xiàn)肺順

應(yīng)性差，平均氣道壓(MAP)高達(dá)15cmH20應(yīng)注意肺出血可能。在肺出血治療期間，當(dāng)PIP

<20cmH20>MAP<7cmH20,仍能維持正常血?dú)鈺r(shí)，常表示肺順應(yīng)性趨于正常，肺出血基

本停止。若PIP>40cmH20時(shí)仍有發(fā)絹，說(shuō)明肺出血嚴(yán)重，患兒常常死亡。呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間

必須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對(duì)呼吸的影響綜合考慮。

表1使用持續(xù)正壓通氣的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分體重(g)體溫(t)血pH值呼吸衰竭類型

0>2449>36>7.25無(wú)

1?2449?36?7.25I

2?1449?30?7.15II

6.止血藥應(yīng)用：于氣道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水1ml,注入后用復(fù)

蘇囊加壓供氧30s,促使藥物在肺泡內(nèi)彌散，以促使出血部位血小板凝集。同時(shí)用立止血0.

5U加注射用水2ml靜脈注射，用藥后lOmin氣管內(nèi)血性液體即有不同程度減少，20min后

以同樣方法和劑量再注人，共用藥2?3次。或用1：10000腎上腺素0.1?0.3ml/kg氣管

內(nèi)滴入，可重復(fù)2?3次，注意監(jiān)測(cè)心率。

7.糾正凝血機(jī)制障礙：根據(jù)凝血機(jī)制檢查結(jié)果，如僅為血小板少于80x109/L,為預(yù)

防彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生，可用超微量肝素1U/(kg.h)或6U/kg靜脈注射，每6h1次，

以防止微血栓形成，如已發(fā)生新生兒彌漫性血管內(nèi)凝血，高凝期給予肝素31.2?62.5U(0.

25~0.5mg/kg)靜脈滴注，每4?6h1次或予輸血漿、濃縮血小板等處理。

五、預(yù)防

目前主要針對(duì)病因進(jìn)行預(yù)防，包括預(yù)防早產(chǎn)及低體溫，早期治療窒息缺氧、感染、高粘

滯血綜合征、酸中毒、急性心力衰竭、呼吸衰竭等，避免發(fā)生輸液過(guò)量或呼吸機(jī)使用不當(dāng)。

本文轉(zhuǎn)載于：《中華兒科雜志》2001年第39卷第4期中國(guó)實(shí)用兒科雜志200110現(xiàn)

代實(shí)用醫(yī)學(xué)200306

17

小兒感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試彷

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì)2000年9月，大連

一、臨床指標(biāo)

(―)主要指標(biāo)

1.