醫(yī)療記錄技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)綜合全面解析

病案信息技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)考試重點(diǎn)梳理（最新最全）

第一章病案管理學(xué)概論

第一節(jié)病案管理的有關(guān)定義

1、病案與病歷的區(qū)別在于前者是指完畢或臨時(shí)完畢的醫(yī)療活動(dòng)H勺醫(yī)療記錄，后者是指尚在醫(yī)療過程中

的醫(yī)療記錄。

2、記錄患者健康狀況H勺記錄可以是文字形式，也可以是圖表、圖像、錄音等其他形式。

3、病案的載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或其他設(shè)備。

4、病案FJ稱謂已不再是僅指醫(yī)療記錄，而是指更為廣義日勺健康記錄。發(fā)達(dá)國(guó)家在20世紀(jì)90年代開始

使用這一名稱。

5、一份合格的病案能精確回答誰為何在什么地方怎么樣了，同步保證記錄的完整性、及時(shí)性和精確性

一份好的病案，除具有完整性、及時(shí)性和精確性外，記錄內(nèi)容可以確定患者身份，支持醫(yī)生的診斷，

評(píng)判醫(yī)療的合理性

一份高質(zhì)量的J病案則應(yīng)當(dāng)包括對(duì)病情的J分析，甚至目前國(guó)內(nèi)外對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)該疾病檢查及醫(yī)

療H勺措施等

6、狹義內(nèi)病案管理是指對(duì)病案口勺物理性質(zhì)的管理，即對(duì)病案資料（I勺回收、整頓、裝訂、編號(hào)、歸檔和

提供等工作程序

廣義的病案管理是指衛(wèi)生信息管理，指不僅是對(duì)病案物理性質(zhì)H勺管理，并且對(duì)病案記錄H勺內(nèi)容進(jìn)行

深加工，提煉出信息：建立索引系統(tǒng)、分類加工、分析記錄、資料質(zhì)量監(jiān)控、提供高質(zhì)量衛(wèi)生信息服務(wù)。

7、病案管理學(xué)

概念：研究病案發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)律，是一種實(shí)用性的邊緣學(xué)科.

波及學(xué)科：除病案管理、疾病分類、手術(shù)分類等自身專業(yè)外，還波及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、

心理學(xué)、組織管理學(xué)、記錄學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、有關(guān)專業(yè)和國(guó)家政策及法律法規(guī)等。

研究對(duì)象：病案管理、病案部門組織、專業(yè)技術(shù)、措施和原則。

第二節(jié)病案信息的作用

1、病案具有的信息作用重要是那些能直接供醫(yī)療服務(wù)的資料。病案管理作用一般需要通過對(duì)病案資料

的記錄加工才能發(fā)揮作用。

2、病案的醫(yī)療作用重要是備忘。

病案對(duì)臨床研究與臨床流行病學(xué)研究具有備考作用。同樣，在醫(yī)療記錄中也是備考作用，

教學(xué)，病案作為教學(xué)的長(zhǎng)處在于它日勺實(shí)踐性。

醫(yī)院管理，管理者感愛好的管理信息：門診量增減、住院病種變化、住院天數(shù)變化、醫(yī)療付費(fèi)多少、

醫(yī)療質(zhì)量高下等。

病案在醫(yī)療付款方面的作用是憑證作用。美國(guó)1983年開始以有關(guān)疾病診斷分組（DRGs）為原則口勺

預(yù)付收費(fèi)體制（PPS）o

除患者及家眷簽字文獻(xiàn)外同，病案記錄自身也是具有法律意義的文獻(xiàn)，可作為醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律

的憑證。

第三節(jié)病案管剪發(fā)展的歷史回憶

1、我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)文字記錄始于3523年前口勺商代，甲骨文。

2、我國(guó)最早的病案記錄是公元前223年西漢淳于意的《史記扁鵲倉(cāng)公列傳》，記錄了他寫的病案25例，

稱為診籍。

3、我國(guó)病案管理開始于商朝，現(xiàn)代病案管理是以北京協(xié)和醫(yī)院1923年建立病案室為始。

4、世界上第一種病案室是1897年美國(guó)波士頓H勺麻省綜合醫(yī)院，病案管理員為MrsGrace

第四節(jié)病案管理工作的基本范圍

1、范圍：搜集一整頓一加工一保管一質(zhì)量控制一服務(wù)

2、搜集：門診病案，資料源頭產(chǎn)生于掛號(hào)室。住院病案，工作流程始于住院登記。

搜集內(nèi)容：包括一切與患者個(gè)人有關(guān)H勺個(gè)人主訴、病程記錄、醫(yī)療操作記錄、護(hù)理記錄、檢查

化驗(yàn)匯報(bào)、簽字文獻(xiàn)、隨診信件等

病案中所有醫(yī)療表格的設(shè)計(jì)、制定通過表格委員會(huì)承認(rèn)后，印刷前必須由病案科審核方可印刷。

3、整頓：病案管理人員將病案資料審核、整頓，按一定次序排列，形成卷宗

排列方式：1）一體化病案（IMR）,按日期先后次序排放，僅用于門診；

2）按資料來源排列（SOMR）,目前一般使用；

3）按問題排列（POMR）,后來倡導(dǎo)於J。有助于電子病案H勺記錄。

4、加工：將資料的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息，一般采用索引形式。目前我國(guó)病案管理加工重要是對(duì)病案首

頁(yè)內(nèi)容日勺加工。還應(yīng)包括病案資料載體轉(zhuǎn)化為縮影膠片、光盤、硬盤。不過電子病案只是部分電子化而

己。

5、保管：病案入庫(kù)的管理。對(duì)環(huán)境有一定的規(guī)定。保管好病案的目的是為了更好地提供運(yùn)用。沒有最

佳的病案管理體系，較理想的是：?jiǎn)我痪幪?hào)+尾號(hào)排列+顏色編碼+條形碼

6、質(zhì)量控制：病案管理質(zhì)控&病案內(nèi)容質(zhì)控兩部分。前者是指對(duì)病案管理工作的各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、

評(píng)估；后者通過病案書寫質(zhì)量檢查進(jìn)行監(jiān)控，從格式到醫(yī)療時(shí)合理性等各方面時(shí)監(jiān)控。

病案質(zhì)控的措施環(huán)節(jié)：制定原則、執(zhí)行原則、檢查執(zhí)行狀況、反饋。

第五節(jié)病案管理教育

1、中國(guó)：1985年北京崇文區(qū)衛(wèi)生學(xué)校舉行了第一種正規(guī)教育的中專病案班。1993年病案管理專業(yè)列入

《中專目錄》

2、國(guó)外：歐美國(guó)家20世紀(jì)50年代開始采用縮微方式保留病案，目前重點(diǎn)是發(fā)展電子病案。

美國(guó)于1935年在四所大型醫(yī)院開展病案管理專業(yè)教育。

第六節(jié)各類人員對(duì)病案的職責(zé)

1、病案管理人員H勺職責(zé)是搜集、整頓、加工、分類、記錄、保管病案信息并提供病案信息的服務(wù)。

第七節(jié)病案管理的發(fā)展趨勢(shì)

1、病案信息可以提供豐富日勺管理信息，如醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣、病種費(fèi)用的比較

2、病案管剪發(fā)展趨勢(shì)是：向衛(wèi)生信息管理方向發(fā)展，廣泛深入波及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，波及醫(yī)療糾紛和法

律案件，專業(yè)人才需求人，對(duì)老式病案電子化加工。

第八節(jié)病案管理學(xué)術(shù)組織

1、我國(guó)第一次全國(guó)性病案記錄會(huì)議1981年在南京召開。

2、1982年北京中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)醫(yī)院管理學(xué)會(huì)建立病案管理血組。

3、1988年建立全國(guó)病案學(xué)會(huì)組織

4、1992年我國(guó)病案學(xué)會(huì)以中華病案學(xué)會(huì)名義加入國(guó)際病案學(xué)會(huì)。

5、國(guó)際病案組織聯(lián)合會(huì)正式成立于1968年，四年一次。

第二章病案科的組織與管理

第一節(jié)病案科的設(shè)置和從屬關(guān)系

1、影響病案科發(fā)展的原因：1）領(lǐng)導(dǎo)體制：初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從屬于主管醫(yī)療工作口勺部門，二級(jí)以上醫(yī)院直

屬院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)2）包括門診掛號(hào)室、住院登記處、病案記錄3）物質(zhì)資源保證4）工作環(huán)境及條件5）

員工素質(zhì)

2、病案科在醫(yī)院既有專業(yè)技術(shù)管理職能又有行政管理職能，屬于醫(yī)技科室

3、1982《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職貢》對(duì)J：醫(yī)院必須設(shè)置病案至

2023年4月4日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，書寫并妥善保管病歷資料

2023年8月2日《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度

第二節(jié)病案委員會(huì)的組織和職責(zé)

1、根據(jù)是《醫(yī)院評(píng)審文獻(xiàn)》，二級(jí)以上醫(yī)療單位應(yīng)設(shè)置病案委員會(huì)。

2、病案委員會(huì)的組織：1）由院長(zhǎng)、臨床、醫(yī)技、護(hù)理、有關(guān)職能部門的專家及病案科主任構(gòu)成2）每

年至少一至兩次召開會(huì)議，有重大問題，可隨時(shí)召開3）病案科主任為委員兼秘書，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)

的決定，定期向委員會(huì)匯報(bào)工作

3、病案委員會(huì)的J職責(zé)：1）理解病案書寫管理的問題，提出處理方案2）定期聽取工作匯報(bào)3）提議制

定規(guī)章制度，監(jiān)督實(shí)行4）審議變更，形成決策5）審批申報(bào)新制定的病案表格6）組織教育培訓(xùn)7）

檢查考核病案質(zhì)量8）協(xié)調(diào)病案科與各科室的關(guān)系9）定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作

第三節(jié)病案科的職責(zé)與功能略

第四節(jié)病案科人員編制

1、人員配置：發(fā)達(dá)國(guó)家病床與病案管理人員比例10：1~15：1

我國(guó)：80年代提出100張床需2~3名，每增長(zhǎng)100張床則增長(zhǎng)一名

目前病床與病案管理人員配比不少于100：1,門急診日均診斷人次配比不少于100:1

2、衛(wèi)生信息專業(yè)人員構(gòu)成不小于50%

3、病案科主任：1）三級(jí)醫(yī)院：衛(wèi)生信息管理專業(yè)，大專，高職

2）二級(jí)醫(yī)院：衛(wèi)生信息管理專業(yè)，中級(jí)；非本專業(yè)需中級(jí)+培訓(xùn)合格

2）小區(qū)及基層：衛(wèi)生信息管理專業(yè)，初級(jí)

第五節(jié)病案科的設(shè)備

1、病案庫(kù)至少應(yīng)有儲(chǔ)存5年以上常用病案的空間，分為活躍庫(kù)和非活躍庫(kù)

2、每1萬份需占庫(kù)房地面10~12m2.

3、100-500張床的活躍庫(kù)房面積不少于150-300m2,500-1000張床的I面積不少于500-1000m2

4、病案閱覽室1-2間，總面積25-50m2。每人6m2.工作空間

第六節(jié)病案科管理實(shí)行措施

第三章病案保護(hù)

第一節(jié)病案保護(hù)的意義：提高和保障病案的使用價(jià)值，便于開發(fā)醫(yī)療信息資源

第二節(jié)病案庫(kù)房（病案保護(hù)的關(guān)鍵和基礎(chǔ)）

1、建筑原則：1）合用（最基本、最重要）應(yīng)當(dāng)能保障病案長(zhǎng)期保留和以便使用；2）經(jīng)濟(jì)3）美觀

2、設(shè)計(jì)規(guī)定：1）選址合適；2）防止有害氣體和灰塵污染（密封）；3）安全，便于使用（醫(yī)院中心位

置）

3、保護(hù)措施：防水防潮

1）屋頂防水：平屋頂為屋面鋪設(shè)防水材料（瀝青油氈卷材）；坡屋頂采用構(gòu)件防水屋頂

2）墻窗：勒腳外抹水泥砂漿，排水溝，防潮層

3）地面：地下水高于地下庫(kù)地坪時(shí)，向下滲透的地表水和毛細(xì)現(xiàn)象上升的水統(tǒng)稱為無壓水機(jī)高于地

坪的地下水（有壓水，危害最大），采用混凝土自身防水且內(nèi)表面做防水抹面；地下水低于地下庫(kù)地

坪時(shí)，墻體水泥加瀝青，地面混凝土加防水砂漿；其中架空防潮地面最為合適

4、防火（首位）：耐火等級(jí)一級(jí)以上（鋼筋混凝土構(gòu)造或磚墻與鋼筋混凝土構(gòu)造構(gòu)成的混合構(gòu)造）；

耐火構(gòu)造為非燃燒體

與周圍建筑間3O-3Sm的防火間距，設(shè)置防火墻門

防火設(shè)備：酸堿式滅火器（不適于醇酸類液體類火災(zāi)）；二氧化碳滅火器（合適電器）

5、庫(kù)房設(shè)備：空氣調(diào)整、防火裝具、檔案裝具（病案架有活動(dòng)式密集架和固定架）

第三節(jié)影響病案耐久性的原因

一、病案紙張材料H勺耐久性

1、造紙?jiān)霞凹垙圚勺耐久性一原料決定抗老化能力

1）造紙植物纖維的種類：木材纖維、韌皮纖維（亞麻等）、種毛（棉花）纖維、禾本科纖維1草類竹

麥稈）

2）造紙植物纖維口勺化學(xué)成分一纖維素成分多，耐久性好

①纖維素：影響紙張耐久性的原因包括不溶于水，溫度、酸堿、酶會(huì)影響水解，氧化，光解

②半纖維素：易溶一易水解，吸水膨脹，保留一定時(shí)半纖維成分，可以增強(qiáng)紙張的機(jī)械強(qiáng)度

③木素：不溶于水酸堿，易氧化光解

④能用來造紙的植物纖維需具有兩個(gè)特點(diǎn)：1是原料中纖維素＞40%,含量t質(zhì)量t,2是纖維的長(zhǎng)

度與寬度H勺平均比值＞30

2、影響紙張耐久性的原因:

①制漿a.機(jī)械制漿:缺陷是木素和半纖維素?zé)o法清除一紙張耐折性差，易氧化；纖維損傷大一紙張強(qiáng)

度低

長(zhǎng)處是得漿率高，吸墨性好，不透明度高

合用于新聞紙和包裝紙

b.化學(xué)制漿：缺陷是制漿過程中H勺化學(xué)藥物使纖維素破壞；殘留^影響耐久性

長(zhǎng)處是能清除原料中口勺木素和半纖維素雜質(zhì)，纖維素含量高一不適宜發(fā)黃

c.破布制漿：長(zhǎng)處是纖維素含量達(dá)，纖維長(zhǎng)，木素含量很少

②漂白纖維素和半纖維素受到氧化性漂白劑（vs.還原性漂白）氧化；化學(xué)試劑殘留

③打漿改善纖維性能，使纖維變細(xì)，有助于交錯(cuò)，提高紙張強(qiáng)度

④加填打漿時(shí)加入填料（不溶于水H勺白色礦物質(zhì)如滑石粉、硫酸鈣）以改善紙的物理性能和機(jī)械性

能

長(zhǎng)處：加填后可提高紙張的不透明度，不透氣性，平滑度，白度，減少紙張吸濕性，纖維

消耗量

缺陷：灰分增高，減少纖維口勺機(jī)械黏著力和摩擦力

⑤施膠植物纖維制成H勺紙張纖維互相結(jié)合間有空隙，這些空隙由于毛細(xì)現(xiàn)象有極大的吸水性。加入

抗水性口勺膠體物質(zhì)和沉淀劑后，可保證書寫時(shí)墨跡不易擴(kuò)散

a.內(nèi)施膠：在紙漿制備過程中加入膠料，干燥后形成薄膜。膠料一般為松香+明磯一產(chǎn)生硫

酸殘留減少耐久性

b.表面施膠：抄紙過程中或成紙?jiān)诩埫嫱可弦粚幽z膜。成本高.，效率低3多用于現(xiàn)金紙和

證券紙

3、紙張的重要性能：

1）物理性能：定量（g/n?）、厚度、緊度（基本性能，g/m3）.施膠度（mm）、吸取性

2）光學(xué)性能：白度（反射的能力，％）和不透明度

3）機(jī)械性能：抗張強(qiáng)度（Kn/m,裂斷長(zhǎng)表達(dá)，即一定寬度的紙?jiān)谥亓ψ饔孟聦⒓埨瓟鄷r(shí)所需口勺紙

張長(zhǎng)度）、耐破度、耐折度、扯破度

4）化學(xué)性能：水分、酸堿度、銅價(jià)（反應(yīng)纖維素水解和氧化的程度）、黏度（理解纖維素水解氧化

后的變化程度）

4、紙張老化：不可逆H勺化學(xué)變化，機(jī)械損壞不屬于此范圍

5、紙張分類：根據(jù)造紙?jiān)虾弥参锢w維質(zhì)、合成纖維質(zhì)、礦物纖維紙；根據(jù)抄造措施1手工紙和機(jī)制

紙；根據(jù)紙張用途3新聞紙、ER刷紙等

6、病案紙張的選用原則：耐久性（大定量，＞60g/m）、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、以便保留

7、常見紙張的用途：1）書寫紙，永久保留的病案選用U級(jí)，長(zhǎng)期保留的選擇U級(jí)或A級(jí)

2）新聞紙，用于報(bào)紙或雜志等

3）干法靜電復(fù)印紙，用于和打印的病案材料

4）打字紙，一般不用做病案材料，用于信筏單據(jù)等

二、病案字跡材料H勺耐久性

1、決定字跡耐久性H勺原因

1）色素成分：a.炭黑，最耐久b.顏料c染料，不耐久

2）字跡色素成分轉(zhuǎn)移結(jié)合紙張的方式：a.結(jié)膜方式，最耐久，如墨及印泥等

b.吸取方式，如圓珠筆復(fù)寫紙等

c黏附方式，最不耐久，如鉛筆

綜上，色素成分炭黑且與紙張結(jié)合方式為結(jié)膜的是最耐久的I材料；顏料且結(jié)膜或吸取H勺較為耐久;

染料無論哪種轉(zhuǎn)移方式都不耐久

2、常用時(shí)字跡材料

1）墨和墨汁，成分為炭黑（色素）、動(dòng)物膠（粘合及結(jié)膜）、防腐劑

2）墨水：a.藍(lán)黑墨水，有機(jī)顏料，吸取結(jié)合方式

b.純藍(lán)墨水，染料

c.紅墨水，染料

d.碳素墨水，炭黑，最耐久

3）泊墨：a.黑色，炭黑b.藍(lán)色，顏料&紅色，有機(jī)顏料

4）圓珠筆：染料，不得用在病案書寫中

5）復(fù)寫紙：色料、蠟和油3種原料制成，打字復(fù)寫紙以顏料為主，手寫復(fù)寫紙以染料為主

6）鉛筆：石墨，及其穩(wěn)定。不過黏附方式不耐久，彩色鉛筆為顏料一只可用于體溫表記錄中

7）印泥：紅黃粉、薨麻油或牛油、陶土為填料、石炭酸為防腐劑

8）印泥油

9）靜電復(fù)印件字跡：一般紙靜電復(fù)印呈相原理：充電一曝光一顯影一轉(zhuǎn)印一定影一清潔

墨粉：碳黑+干燥結(jié)膜；載體：復(fù)印紙（防止高溫、摩擦、接觸丙酮和多次折疊）

10）件字跡：記錄的I措施決定耐久性

a.噴墨記錄，靜電噴墨原理，油墨+染料一不耐光，耐久性差，不用于病案

b.靜電記錄，碳黑+部分干燥結(jié)膜一耐久

c感熱記錄，無色染料+生色劑一不耐光、酸堿、熱，不過病案材料中雨化驗(yàn)單為此，不利于長(zhǎng)

期保留

11）計(jì)算機(jī)打印件字跡

a.針式打印，碳黑/染料+吸取/黏附一易擴(kuò)散，不耐久

b.噴墨打印，固態(tài)墨為碳黑+滲透結(jié)膜一較強(qiáng)耐久性

c激光打印，碳/顏料+黏附/結(jié)膜一耐久性取決于色素成分

綜上，耐久性差的資料進(jìn)行靜電復(fù)印后歸檔利于永久保留

3、影響字跡耐久性的原因：1）光，尤其是對(duì)染料2）溫濕度，對(duì)圓珠筆，純藍(lán)紅墨水3）酸堿度4）

氧化劑

三、縮微膠片口勺耐久性

1、膠片是感光材料，分為銀鹽膠片和重氮膠片（耐久性差，不能作為病案保留）

2、膠片口勺重要構(gòu)造：乳劑層（感光層）和片基，其他有保護(hù)層、乳層、防光暈層、底層、片基、背

涂層

1）片基是乳劑層H勺支持體a.硝酸纖維素片基，易分解燃燒不安全一不適合作為病案

b.醋酸纖維素片基，水解時(shí)釋放醋酸，醋綜合癥自動(dòng)催化反應(yīng)一耐久性

差

c.聚酯片基，耐光熱氧濕，不耐酸堿，帶靜電易吸附灰塵

2）乳劑層：

a.黑白影像，乳劑層由感光材料鹵化銀與明膠構(gòu)成。耐久性影響原由于膠片中殘留化學(xué)物質(zhì)的影

響（鹵化銀光照分解，硫代硫酸鈉短期保留＜2ug/cm2,長(zhǎng)期保留＜0.7,永久保留＜0.1）、空氣中有害氣

體（硫化氫和二氧化硫）的影響

b.彩色影像：染料（不耐久色素）構(gòu)成，亮退色（因光的作用退色）和暗退色（其他原因溫濕度

等）

c.明膠：能溶于水，提高鹵化銀感光性、保護(hù)膠片粘合劑

3、縮微膠片H勺老化原因：1）片基老化2）明膠變性3）影像變性

4、膠片病案的I保護(hù)：1）裝具材料2）裝具類型3）管理：無窗庫(kù)房，保留一般膠片時(shí)溫度是14-24℃,

濕度45-60%,保留母片H勺溫度是13-15C,濕度35-45%

四、磁性記錄病案材料的耐久性

1、磁性記錄口勺耐久性

1）磁帶按使用可分為錄音磁帶、視頻磁帶、數(shù)字磁帶、儀用磁帶

2）帶基（磁性材料口勺支持體）耐久性：耐久性從高到低

a.聚酯帶基，優(yōu)一抗張強(qiáng)度、扯破度高、耐磨及沖擊性能好；不易受溫濕度影響不易變形；不

易燃燒

缺一易靜電吸附灰塵而磨損磁頭

b.三醋酸纖維索帶基，優(yōu)一抗張強(qiáng)度；不易燃燒；帶基均勻無孔，表面平整

缺一機(jī)械強(qiáng)度低；溫濕度敏感易變形；長(zhǎng)時(shí)間保留易變脆

c.聚氯乙烯帶基，優(yōu)一耐水性強(qiáng)：不易拉斷；伸縮性小，尺寸穩(wěn)定

缺一軟化溫度低；帶基表面光潔度不均勻

3）磁層耐久性：磁層由磁粉和膠粘劑構(gòu)成

決定原因：磁粉一矯頑力、居里溫度、弛豫時(shí)間

2、保護(hù)措施：1）遠(yuǎn)離磁場(chǎng)，加抗磁設(shè)備2）控制溫濕度：14-24C,45-60%

3）防止磁帶產(chǎn)生噪音與復(fù)印效應(yīng)

4）加強(qiáng)管理：定期轉(zhuǎn)錄，定期卷繞，對(duì)口勺排放，采用木質(zhì)或不易磁化的框架，不使用鐵

皮柜（防磁）

5）對(duì)的I操作，戴手套

3、硬盤H勺保護(hù)措施：防止隨意關(guān)機(jī)和頻繁啟動(dòng)機(jī)器；保持電源穩(wěn)定；保持空氣潔凈；防止溫度驟變；

防震；磁頭歸位；減少寫電流

五、光盤H勺耐久性

1、種類：只讀型、追憶型（一次寫入多次讀出）、可擦寫型

2、光盤的片基材料：玻璃（好，貴，易碎）、鋁合金（穩(wěn)定）、塑料一壽命在10~23年

3、影響光盤老化的原因：1）構(gòu)成成分，記錄層是決定壽命的I關(guān)鍵，保護(hù)層2）記錄構(gòu)造3）寫讀功

率4）寫讀方式5）盤體缺陷6）空氣污染物7）空氣溫濕度

4、光盤的保管：1）減少使用時(shí)間2）調(diào)整溫濕度3）防空氣污染物4）遠(yuǎn)離酸堿熱及有害磁場(chǎng)5）

保持光盤清潔

第四節(jié)有害生物對(duì)病案的危害及防治

1、檔案害蟲：指能在庫(kù)房?jī)?nèi)完畢其生活史或生活史一階段，并對(duì)館藏品及建筑導(dǎo)致一定危害的昆蟲

2、害蟲種類：1）煙草甲蟲2）檔案竊蠹3）毛衣魚4）書虱5）白蟻

3、害蟲的傳播途徑：1）自然傳播21人為傳播3）植物性防蟲藥傳播

4、害蟲的發(fā)育：卵期（對(duì)殺蟲劑抵御力最強(qiáng)）一幼蟲期（生長(zhǎng)期，活動(dòng)量大，對(duì)檔案危害最大，幼蟲

期前期殺蟲效果最佳）一蛹期（安分期）一成蟲期（產(chǎn)卵繁殖后裔）

5、害蟲的生長(zhǎng)環(huán)境特性：1）溫度：適應(yīng)性強(qiáng)2）水分：相對(duì)濕度70%-90%是害蟲生長(zhǎng)合適濕度，濕度

越大越利于其增長(zhǎng)3）食物：雜食性4）光：一般畏光

6、害蟲歐J防治：1）清潔衛(wèi)生2）防蟲3）消毒4）溫濕度控制，溫度在20c如下，相對(duì)濕度465%可有

效克制害蟲增長(zhǎng)5）藥物防蟲：辛類藥物

7、殺蟲措施：1）化學(xué)法：①有機(jī)殺蟲劑，如環(huán)氧乙烷對(duì)蟲卵毒害大、演化甲烷隊(duì)害蟲各個(gè)發(fā)育階段

均有效②無機(jī)殺蟲劑，如硫磺和碎索劑③植物殺蟲劑，如鹽堿和除蟲菊酯

2）物理法：①高溫，50℃,8h各階段害蟲均可殺死。遠(yuǎn)紅外線輻射（V50C,30min）,

微波輻射（無金屬，35-40C,lmin）②低溫冷凍，零下20度③鉆60射線輻照，簡(jiǎn)直沒

有缺陷④氣調(diào)，氧氣減少

綜上：使用熏蒸劑的原則是殺蟲劑對(duì)病案制成材料及裝備無不良影響，滲透性好，不易燃燒和爆炸，

高效低毒和經(jīng)濟(jì)

8、微生物的生長(zhǎng)環(huán)境：1）養(yǎng)料：纖維素和糖類2）溫度：20-37C3）水分4）氧氣：一般為好氧微生

物

9、微生物對(duì)病案H勺危害：分解紙張，污垢霉斑，對(duì)縮微膠片分解其蛋白質(zhì)

10、防止微生物：1）防止交叉感染2）控制溫濕度3）酸堿度4）保持庫(kù)房清潔5）安全的防霧劑6）消

毒滅菌

第五節(jié)光及空氣污染對(duì)病案的危害及防護(hù)

1、光為病案的危害體目前：1）對(duì)紙張，直接破壞紙張的纖維素，使紙張的機(jī)械強(qiáng)度下降；間接氧化纖

維素2）使字跡褪色3）光的熱效應(yīng)對(duì)磁記錄病案，破壞磁分/原有排列次序4）使縮微膠片明膠軟

化5）使光盤材料時(shí)外保護(hù)層軟化，減少其耐摩擦能力；使光盤表面平直度減少，光盤變形；光盤表

面出現(xiàn)氧化腐蝕斑，加速其老化

2、保護(hù)：1）遮陽措施（窗戶朝向及材料；濾光措施防紫外線；使用白熾燈）2）減少病案使用過程中

光輻射強(qiáng)度與作用時(shí)間3）避光保留，彩色膠片與氧水隔絕4）增強(qiáng)病案H勺防光能力（采用碳素墨水

和棉纖維紙，在材料中加入紫外線吸取劑）

3、空氣污染：局部地區(qū)污染、地區(qū)性區(qū)域污染、廣域性地區(qū)污染、全球性污染

1）硫化物1酸性，是纖維素水解催化劑，使紙張變脆2）氮黛化物今與水反應(yīng)生成硝酸3）氯氣1

酸性及氧化性4）大氣塵一增長(zhǎng)病案制成材料H勺機(jī)械磨損，影響信息讀取；吸附酸性物質(zhì)附著在

病案；傳播真菌抱子；污染影響字跡清晰度

4、優(yōu)化庫(kù)房空氣：1）選擇對(duì)H勺地址2）提高周圍綠化覆蓋率3）過濾凈化空氣4）提高庫(kù)房密閉程

度5）定期除塵防塵6）健全管理制度

第六節(jié)病案庫(kù)房溫、濕度的調(diào)整

1、溫度原則為14~24℃。溫度過低紙張失去水分，內(nèi)部構(gòu)造破壞發(fā)干變脆，強(qiáng)度減少；溫度過高導(dǎo)致

脫水發(fā)脆，增進(jìn)害蟲滋生

2、濕度原則為45-60%,紙張含水量能保持在7%左右。

3、不合適的溫度為低于0℃（暖氣或空調(diào)增溫）、高于30c

4、不合適的濕度為低于35%、高于70%

5、測(cè)量溫濕的工具：溫度計(jì)（玻璃液體溫度計(jì)、自記溫度計(jì)、熱旦阻溫度計(jì)）、濕度計(jì)（一般干濕球濕

度計(jì)、通風(fēng)干濕球濕度計(jì)、毛發(fā)濕度計(jì)）

6、溫濕度調(diào)整：1）密閉2）自然通風(fēng)和機(jī)械通風(fēng)3）空調(diào)設(shè)備

第七節(jié)病案的修復(fù)

1、修復(fù)的基本原則：1）保持病案資料H勺原貌2）采用的修復(fù)措施要通過試驗(yàn)3）修復(fù)采用的措施及材

料不能對(duì)病案制成材料產(chǎn)生副作用，并應(yīng)盡量是可逆H勺

2、水災(zāi)后的急救措施：1）紙質(zhì)病案，水洗去污，干燥（室內(nèi)風(fēng)扇吹干，遠(yuǎn)紅外線照射，真空冷凍，常

壓低溫，去濕機(jī)減濕）2）縮微膠片：降溫（置于18℃如下水中）、清洗（棉球輕輕擦洗，流動(dòng)水沖

洗）、堅(jiān)膜處理（甲醛液）

第四章病案管理

第一節(jié)病案的建立與形成

1、病案的特點(diǎn)：1）醫(yī)療信息載體2）醫(yī)療原始資料3）醫(yī)療活動(dòng)結(jié)晶4）能鑒別病案與患者之間的醫(yī)

療關(guān)系5）醫(yī)療教學(xué)活教材

2、建立病案（患者第一次就醫(yī)）形成流程：登記患者基本信息（掛號(hào)室&建卡處&住院處）一分派病

案號(hào)（患者唯一標(biāo)識(shí)）一發(fā)就醫(yī)證（就診卡）

3、病案歐J種類：1）門診病案2）住院病案3）健康檔案：以個(gè)體健康問題為導(dǎo)向，1968美國(guó)weed提

出

4、完整病案的原則：1）足夠的資料證明診斷2）論述清晰手術(shù)為何，什么手術(shù)，發(fā)現(xiàn)和麻醉過程3）

最終的診斷4）醫(yī)務(wù)工作者簽名5）資料證明接管6）完整搜集與患者有關(guān)的資料7）按規(guī)定裝訂8）

完畢摘要編碼索引9）精確歸檔10）電子病歷符合規(guī)范

5、病案時(shí)存在方式一保證其完整性和精確性

1）一體化病案：所有病案資料嚴(yán)格按照日期次序排列，多種不一樣來源的資料混合排放在一起，

缺陷是無法同類比較

2）資料來源定向病案：將不一樣來源的資料按同類集中，再分別準(zhǔn)時(shí)間次序排列

3）構(gòu)造化病案（表格病案）：計(jì)劃好的表格，使用語言和設(shè)計(jì)形式是統(tǒng)一的。缺陷是缺乏對(duì)個(gè)別問

題進(jìn)行描述口勺空間從而受限

4）問題定向病案：根據(jù)問題排列，1968年提出，增進(jìn)醫(yī)護(hù)之間口勺交流，重要用于小醫(yī)院

構(gòu)成：數(shù)據(jù)庫(kù)（基礎(chǔ)資料）、問題目錄、最初的計(jì)劃（診斷性、治療性、教育性）、病程記錄（論

述性記錄SOAP和流程表）、出院摘要

長(zhǎng)處：書寫過程規(guī)定醫(yī)生全面考慮患者所有問題，迫使醫(yī)師按問題的嚴(yán)重程度去處理患者問題，

其他人員使用病案時(shí)能按照任何一種問題的進(jìn)程理解患者的狀況

5）電子病歷EMR：基于一種特點(diǎn)系統(tǒng)H勺電子化患者記錄，該系統(tǒng)提供顧客訪問完整精確H勺數(shù)據(jù)、

警示和臨床決策支持系統(tǒng)的J能力。長(zhǎng)處是：安全可靠、存儲(chǔ)查閱以便、時(shí)效性強(qiáng)

6、病案信息人員管理與控制

第二節(jié)病案編號(hào)的管理

1、編號(hào)的措施：1）系列編號(hào)（每就診一次就發(fā)一新號(hào)）；2）單一編號(hào)（無論門診住院都一種號(hào)）；3）

系列單一編號(hào)（每就診一次，都發(fā)給一種新號(hào)，但將舊號(hào)并入新號(hào)內(nèi)）

2、號(hào)碼的類型：1）直接數(shù)字次序編號(hào)2）字母-數(shù)字編號(hào)3）關(guān)系編號(hào)4）社會(huì)安全編號(hào)（美國(guó)）5）家

庭編號(hào)6）冠年編號(hào)

3、號(hào)碼的分派：集中分派、分散分派

4、號(hào)碼分派的控制：需要控制措施

第三節(jié)患者基本信息管理

1、患者基本信息索引采集記載可以迅速查找某一病案的I鑒別性資料，維護(hù)患者隱私

2、索引采集內(nèi)容：姓名、地址、病案號(hào)、身份證號(hào)碼、醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)、付費(fèi)類型、出生日期、國(guó)籍民族

籍貫職業(yè)、其他

3、患者基本信息的查詢：國(guó)內(nèi)（漢語拼音法、四角號(hào)碼法、合用）

國(guó)外（字母次序、語音次序、語音索引）

第四節(jié)病案的搜集與整頓

1、作用：1）保證完整性2）保證真實(shí)性和精確性3）保證規(guī)范4）保證病案管理工作H勺正常運(yùn)行

2、內(nèi)容：1）患者鑒別資料2）病史記錄3）體格檢查記錄4）病程記錄5）診斷及治療醫(yī)囑（會(huì)診、擬

診斷討論、治療計(jì)劃、所施治療措施的醫(yī)囑，不包括門診醫(yī)囑）6）知情同意書（病危重告知書和手

術(shù)操作同意書）7）臨床觀測(cè)記錄（體溫單、護(hù)理單）8）操作及試驗(yàn)室檢查匯報(bào)9）醫(yī)療結(jié)束時(shí)H勺討

論

3、門診病案的搜集：當(dāng)日內(nèi)收回

4、住院病案的搜集：24小時(shí)以內(nèi)，未能準(zhǔn)時(shí)收回的應(yīng)有記錄

5、門診病案時(shí)整頓：時(shí)間緊、數(shù)量大、供應(yīng)集中

6、門診病案內(nèi)容的排列：首頁(yè)、診斷記錄、特殊檢查匯報(bào)、試驗(yàn)室檢查匯報(bào)、其他

7、住院病案內(nèi)容的排列：目錄頁(yè)（診斷、于術(shù)、出入院日期等）、住院病案首頁(yè)、病歷（入院記錄、病

史、家族史、體格檢查、初步診斷、擬診討論）、病程記錄（病程、轉(zhuǎn)科、會(huì)診、麻醉、術(shù)前、手術(shù)、

術(shù)后、交接班、出院、死亡、試驗(yàn)室檢查匯報(bào)、其他）、治療圖表、治療計(jì)劃、化驗(yàn)檢查登記單、化

驗(yàn)回報(bào)、病理回報(bào)、體溫脈搏、醫(yī)囑單、新生兒病歷、入院證手術(shù)同意領(lǐng)尸單、護(hù)士病案、隨診和

追查記錄、證明書、尸體檢查回報(bào)

第五節(jié)病案信息資料處理（加工）

1、加工后用途：1）國(guó)內(nèi)外信息交流2）醫(yī)療的教學(xué)和研究3）行政部門管理4）醫(yī)療付款

2、處理加工措施：1）疾病分類索引與手術(shù)分類索引2）醫(yī)師索引3）患者基本信息索引

第六節(jié)病案的歸檔

?、病案歸檔系統(tǒng)H勺種類

1、歸檔措施：1）按姓名歸檔，合用于病案數(shù)量少，流動(dòng)性差

2）按戶口集中寄存歸檔，合用于保健機(jī)構(gòu)

3）按號(hào)碼歸檔：a.次序號(hào)歸檔

b.單一歸檔，無論門診或住院病案均按記錄日期先后集中統(tǒng)一裝訂歸檔

C.系列單一號(hào)歸檔，患者一直只有一份病案；

d.尾號(hào)歸檔，使用于活動(dòng)病案；

e.尾號(hào)切口病案排列歸檔法，適于門診患者較多和兩號(hào)分開歸檔

d.中間號(hào)歸檔，病案號(hào)多于6位數(shù)效果不好

二、病案歸檔管理方式

1、集中歸檔管理：將住院記錄、門診記錄和急診記錄集中寄存在一種位置

1）一號(hào)集中制2）兩號(hào)集中制3）兩號(hào)分開制4）一號(hào)分開制5）特殊病案歸檔

2、分散歸檔管理

三、歸檔系統(tǒng)日勺轉(zhuǎn)換略

四、歸檔工作規(guī)定略

第七節(jié)病案控制和示蹤系統(tǒng)

1、病案借閱制度內(nèi)容：1）除為患者醫(yī)療使用外，病案不得從病案科借出2）拿出病案室的病案必須示

蹤3）每天工作結(jié)束時(shí)，將所有病案從診室收回4）用于科研其他方面H勺病案在病案室借閱

2、病案的其他控制方式：

（1）病案號(hào)的色標(biāo)編碼：在病案夾日勺邊緣使用不一樣的顏色一對(duì)于按尾號(hào)和中間號(hào)排列歸檔病案來說

很以便

國(guó)外，用10種顏色表達(dá)0-9的數(shù)字

我國(guó)，a.彩色色標(biāo)編碼法:尾號(hào)、中間號(hào)、次序號(hào)（不一樣的顏色，每1000個(gè)號(hào)碼更換一種顏色）

b.單色色標(biāo)編碼法：在病案袋右邊不一樣位置卬以黑線，從上至下分為7個(gè)檔，每檔次1000

份病案

（2）導(dǎo)卡

3、病案借閱的管理：1）病案室專人負(fù)責(zé)2）限制一次使用病案的數(shù)量3）借閱手續(xù)要區(qū)別院內(nèi)外人員

以便于管理4）定期檢查

4、病案摘閱時(shí)管理：凡屬摘閱的病案一律在病案室內(nèi)使用；不準(zhǔn)帶包進(jìn)入病案室

第八節(jié)病案的供應(yīng)一查找、登記、運(yùn)送、回收、整頓、粘貼檢查匯報(bào)單、歸檔

1、病案供應(yīng)工作H勺任務(wù):1）門急診住院和健康保健病案的供應(yīng)2）醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案H勺供

應(yīng)3）除住院病案外的其他病案的回收、整頓和順號(hào)4）歸檔回收5）病案示蹤卡的登記查對(duì)等6）整

頓查找黏貼多種回報(bào)單

2、病案供應(yīng)工作的原則:對(duì)病案H勺保管和使用負(fù)全責(zé)1）只有用于教學(xué)和醫(yī)療時(shí)可以拿出病案科2）所

有送出的病案都要有追蹤措施3）所有借出口勺病案都要準(zhǔn)時(shí)收回，嚴(yán)格借閱制度4）位了科研和復(fù)印日勺

病案一律在病案科內(nèi)使用

3、病案供應(yīng)工作的種類：門診病案（數(shù)量多，時(shí)間緊）、急診病案（專人查找，迅速及時(shí)）、預(yù)約病案、

住院病案、科研教學(xué)病案（提供使用病案的J以便條件）

第九節(jié)病案信息的服務(wù)

1、容許復(fù)印病案的人員：患者本人及委托代理人、死亡患者近親屬及代理人、公安司法部門勞動(dòng)保障

部門保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

2、復(fù)印病案規(guī)定提供的i止明材料：本人規(guī)定有身份證；代理人提供患者及本人身份證，申請(qǐng)人與患者

代理關(guān)系的法定證明資料；申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)協(xié)議復(fù)印件、患者或代理人口勺同意書及辦

理人的身份證；公安司法提供采集證據(jù)於J法定證明及工作證

3、病案可復(fù)印范圍：1）門診病歷2）住院志3）體溫單4）醫(yī)囑單5）檢查匯報(bào)單6）醫(yī)學(xué)影像檢查

資料7）特殊檢查同意書8）手術(shù)同意書9）手術(shù)及麻醉記錄單10）病理匯報(bào)單11）出院記錄

第十節(jié)病案的保留

1、~保留時(shí)限：原則上永久保留，門診病案不少于23年，住院病案不少于30年

2、~保留的選擇方式

1）辨別活動(dòng)不活動(dòng)一活動(dòng)病案確實(shí)定指標(biāo)：a.患者最終一次來院的日期b.病案口勺使用頻率，即科研

使用病案所需的年限c.疾病診斷

2）無限期地保留3）部分保留，只保留患者身份證明和摘要4）縮微或光盤保留5）銷毀某一時(shí)間

段后所有口勺病案

3、~保留期限日勺制定點(diǎn)：1）寄存空間2）病案年擴(kuò)展率3）患者再次入院和就診口勺類型4）用于科研

的病案數(shù)量5）醫(yī)學(xué)法律需要H勺狀況6）制作縮微膠片或存儲(chǔ)及病案儲(chǔ)存和銷毀H勺費(fèi)用

4、~保留的原則：1）影響病案保留的原因，同制定點(diǎn)2）病案存儲(chǔ)時(shí)間

5、~保留H勺措施:1）過濾法淘汰病案2）完整性保留病案3）選擇性保留病案，即將病案H勺內(nèi)容部分選

擇保留?；颊咦罨綡勺資料永遠(yuǎn)保留，急診病案可短時(shí)間內(nèi)保留，護(hù)理記錄較短的一段時(shí)間后可銷毀

6、銷毀內(nèi)原則：審慎時(shí)態(tài)度，病案委員會(huì)討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)部門做;夬定，由歷史價(jià)值時(shí)病案需要請(qǐng)示國(guó)

家檔案管理部門

7、銷毀前的準(zhǔn)備：做好選擇性地處理淘汰，做好規(guī)劃和測(cè)算。只有確認(rèn)沒有保留價(jià)值或通過縮微等技

術(shù)處理后口勺病案才可銷毀

第十一節(jié)病案表格

一、病案表格

1、表格功能：搜集、記錄、轉(zhuǎn)送和槍索資料一反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員為患者采用的治療行為；反應(yīng)醫(yī)療活動(dòng)的

成果；協(xié)助評(píng)估資料

2、常用表格：住院或身份證明表格；病案首頁(yè)表格；容許意向表珞；住院患者臨床應(yīng)用表格；門診醫(yī)

療及初級(jí)衛(wèi)生保健中心口勺門診患者使用的表格

3、表格的作用：全面搜集資料、便丁填寫、便丁比較、便丁統(tǒng)一原則

二、表格設(shè)計(jì)

4、設(shè)計(jì)前的規(guī)定：設(shè)計(jì)提交表格委員會(huì)審批，設(shè)計(jì)前應(yīng)明確其使用的目的和規(guī)定—1）目的：到達(dá)搜集

數(shù)據(jù)，并有影響搜集數(shù)據(jù)的原則、質(zhì)量，使搜集的資料系統(tǒng)化，便于信息的傳播、分析和交流；2）規(guī)

定：明確使用人群；經(jīng)濟(jì)上與否受限；紙張種類；印刷；使用者能杳理解并使用

5、設(shè)計(jì)良好時(shí)表格原則：適合工作需要，輕易填寫；能清晰轉(zhuǎn)達(dá)信息指令；便于資料搜集及管理

6、構(gòu)造合理的表格：表格的設(shè)計(jì)反應(yīng)設(shè)計(jì)者的思緒，最大的特點(diǎn)是構(gòu)造合理的表格是可以根據(jù)需要資

料的狀況將同類資料放在同意區(qū)域內(nèi)

7、一般原則：尺寸原則化、原則昂首格式、紙張大小確定、填報(bào)語言的使用、標(biāo)題確定、數(shù)聽闡明、

實(shí)用性、易用性、辦公自動(dòng)化預(yù)留內(nèi)容、長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃、色彩使用、表格原則一致性、填寫闡明、預(yù)留裝訂

線、只對(duì)原件進(jìn)行復(fù)制

8、設(shè)計(jì)良好H勺表格原則：外觀簡(jiǎn)潔整潔美觀費(fèi)用合理，存儲(chǔ)歸檔以便易于檢索，表格輕易識(shí)別內(nèi)輕易

于理解，易于有關(guān)人員填寫和使用，易于解釋能清晰傳達(dá)信息和指令

9、印刷線5mm,裝訂線20mm,Js8mm,T5mm

10、手寫行距7-8mm,英文6-7mm,打印10-12mm,垂直線兩邊留一種空格

11、我國(guó)一般醫(yī)院醫(yī)療表格尺寸：21*26.5cm；半頁(yè)記錄為19*13cm,多種檢查回報(bào)單位18*7.5cm,索

引卡為12*7.5

三、表格管理

12、表格委員會(huì)構(gòu)成：醫(yī)師、護(hù)士、病案科管理人員、質(zhì)量保證組

13、表格委員會(huì)作用：設(shè)計(jì)和生產(chǎn)表格、控制過量生產(chǎn)、建立表格原則、保留

第五章小區(qū)病案信息管理

第一節(jié)小區(qū)與小區(qū)衛(wèi)生管理

1、小區(qū)的5要素：人群（10萬-30萬）、地區(qū)（5000-50000平方）、生活服務(wù)設(shè)施、特定文化背景、一

定H勺生活制度和管理構(gòu)造

2、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)：小區(qū)建設(shè)的I重要構(gòu)成部分，在政府領(lǐng)導(dǎo)、小區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體、全科醫(yī)生為骨干，以家庭護(hù)理為重要H勺就醫(yī)噗式，合理分派調(diào)整運(yùn)用小區(qū)衛(wèi)生資

源和合適的專業(yè)技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、小區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、小朋

友、老年人、慢性病患者、殘疾人為重點(diǎn)，以處理小區(qū)重要衛(wèi)生問題滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目口勺，

融防止、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體於J,是有效日勺、經(jīng)濟(jì)於J、以便日勺、

綜合的和持續(xù)H勺基層衛(wèi)生服務(wù)；也是有指導(dǎo)、有組織、有系統(tǒng)的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

3、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本任務(wù)：疾病防止、慢性病常見病多發(fā)病的診治和護(hù)理、傷殘康復(fù)、健康教育、

計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、老年人的護(hù)理、疑難疾病MJ轉(zhuǎn)診

4、小區(qū)醫(yī)療：一般的醫(yī)療保健，即病人在轉(zhuǎn)診到醫(yī)院前的某些醫(yī)療

第二節(jié)小區(qū)健康檔案

1、分類：1）個(gè)人健康檔案，包括：a.居民基本資料b.問題列表c.SOAP形式的醫(yī)療過程記錄；2）家

庭健康檔案，包括家庭基本資料、家系圖等；3）小區(qū)健康檔案，記錄小區(qū)自身特性和居民健康狀況H勺

資料圖

2、建立的目於J：1）加強(qiáng)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全面性2）加強(qiáng)~積極性3）加強(qiáng)~持續(xù)性4）加強(qiáng)~有效性

3、建立的意義：

4、建檔方式：1）個(gè)別建檔2）全小區(qū)普遍建檔

5、書寫規(guī)定：1）鋼筆書寫，不得刪改，簽名完整，其他同病案

6、處方制度：1）區(qū)公費(fèi)醫(yī)療辦公室登記立案2）處方急性病不超過3天，慢性病不超過7天，行動(dòng)不

便不超過2周，病情穩(wěn)定長(zhǎng)期服用時(shí)可放寬到不超過1個(gè)月3）處方保留一年

第三節(jié)小區(qū)病案信息管理系統(tǒng)

1、小區(qū)健康檔案管理流程：登記一整頓一歸檔一更新一輸入計(jì)算機(jī)一應(yīng)用

第四節(jié)小區(qū)健康檔案管理信息服務(wù)

1、小區(qū)慢性?。焊哐獕?、糖尿病、冠心病、腦卒中，每季度上報(bào)一次遷入遷出

2、孕產(chǎn)期婦女保?。涸挟a(chǎn)期至妊娠后42天

3、小朋友保?。?-6歲，3歲如下是重點(diǎn)；新生兒每月報(bào)一次，嬰幼兒每月體檢報(bào)一次，每年大查體報(bào)

表一次

4、防止接種：卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、百白破、麻疹、乙肝疫苗

第十章計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)

第一節(jié)計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)

1、電子管時(shí)代一晶體管時(shí)代一集成電路時(shí)代一大規(guī)模集成電路

2、單位：位（bit）-8個(gè)構(gòu)成字節(jié)byte一字

3、構(gòu)成：控制器、運(yùn)算器、存儲(chǔ)器、輸入設(shè)備和輸出設(shè)備

（1）硬件系統(tǒng)a.CPU（控制器&運(yùn)算器），關(guān)鍵部件

b,存儲(chǔ)器：內(nèi)存儲(chǔ)（ROM）存儲(chǔ)速度最快；外存儲(chǔ)器（RAM）,斷電后信息丟失，如U

盤

c.外部設(shè)備

（2）軟件系統(tǒng)系統(tǒng)軟件和應(yīng)用軟件

第二節(jié)windows系統(tǒng)使用基礎(chǔ)

窗口價(jià)J切換:alt+tab或者alt+esc

2、常用快捷鍵:ctrl+z撤銷；ctrl+拖動(dòng)復(fù)制文獻(xiàn);shift+del立即刪除，不放入回車站

3、windows口勺協(xié)助系統(tǒng)：F1；應(yīng)用程序菜單欄；開始菜單欄

4、文獻(xiàn)命名：256個(gè)字符，可以有空格，不辨別大小寫，多間隔符擴(kuò)展名

5、與DOS文獻(xiàn)名轉(zhuǎn)換規(guī)則：1）最終一種小數(shù)點(diǎn)后前3個(gè)字符作為擴(kuò)展名

2）區(qū)長(zhǎng)文獻(xiàn)名中的J前6個(gè)字符，加上~號(hào)，再加一種數(shù)字

6、文獻(xiàn)夾等級(jí)：桌面,我H勺電腦＞驅(qū)動(dòng)器〉文獻(xiàn)夾和子文獻(xiàn)夾

7、創(chuàng)立快捷方式：鼠標(biāo)右鍵拖拽；左鍵+Alt；菜單

8、Dos基本命令：FORMAT格式化磁盤：CD&CHDIR更改目前目錄命令:

第六節(jié)FoxPro數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)

第七節(jié)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)

1、Internet提供歐|服務(wù)：e-maiK萬維網(wǎng)、FTP、Telnet>Gopher查找系統(tǒng)

2、Internet基本工作原理：通信分組互換和TCP/IP協(xié)議

3、TCP/IP協(xié)議：可靠、可操作、安全、靈活

4、Internet地址:（1）4地址:網(wǎng)絡(luò)標(biāo)識(shí)為大型網(wǎng)絡(luò):129-191中型：191-233小型）4主機(jī)標(biāo)

識(shí)

（2）域名：主機(jī)名.單位名.單位性質(zhì)代碼.國(guó)家代碼

5、Internet接入：撥號(hào)、局域網(wǎng)、ISDN、XDXL

6、電子郵件，通過SMTP為中轉(zhuǎn)，采用TCP/IP協(xié)議

7、的基本原理：通過協(xié)議傳播瀏覽器和服務(wù)器，使用超文本標(biāo)識(shí)語言HTML

8、統(tǒng)一資源定位器URL：資源類型：〃寄存資源的主機(jī)域名/途徑/資源文獻(xiàn)名

第八節(jié)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)安全

生理學(xué)

第一章緒論

生理學(xué)研究措施H勺三個(gè)水平：整體、器官和系統(tǒng)水平

一、生命活動(dòng)的基本特性：新陳代謝（物質(zhì)轉(zhuǎn)化&能量轉(zhuǎn)換）、興奮性（刺激強(qiáng)度、作用時(shí)間及變化率）、

適應(yīng)性（行為&生理）和生殖

二、內(nèi)環(huán)境；1、體液量（60%體重）細(xì)胞內(nèi)液40%；細(xì)胞外液20%（組織液、血漿、淋巴液）

2、內(nèi)環(huán)境：細(xì)胞直接生存的環(huán)境，即細(xì)胞外液

3、穩(wěn)態(tài)：內(nèi)環(huán)境的理化原因相對(duì)恒定或處在動(dòng)態(tài)平衡中

三、生理功能H勺調(diào)整

1、神經(jīng)調(diào)整基本方式：反射（構(gòu)造基礎(chǔ):反射?。ǜ惺芷?、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器）;

特點(diǎn)：迅速、短暫、精確種類：非條件反射VS.條件反射）

2、體液調(diào)整概念：激素等化學(xué)物質(zhì)通過體液的運(yùn)送，對(duì)機(jī)體某些組織或器官的活動(dòng)進(jìn)行調(diào)整

特點(diǎn)：緩慢、持久、廣泛分類：運(yùn)距分泌、旁分泌、神經(jīng)分泌

3、自身調(diào)整概念：組織器官不依賴于神經(jīng)和體液調(diào)整，而是由其自身特性對(duì)內(nèi)外環(huán)境變化產(chǎn)生

的適應(yīng)性反應(yīng)H勺過程

特點(diǎn)：范圍局限、調(diào)整幅度小、敏捷度低

四、反饋調(diào)整系統(tǒng)：受控部分發(fā)出的信息返回作用于控制部分口勺過程

1、正反饋：加速體內(nèi)某畢生理過程完畢

2、負(fù)反饋：維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)

第二章細(xì)胞

一、細(xì)胞膜的基本構(gòu)造與功能

（-）細(xì)胞膜口勺基本構(gòu)造

1、分子構(gòu)成：脂類（磷脂、膽固醇、糖脂分子）、蛋白質(zhì)（鑲倏蛋白、外周蛋白）、糖類

2、構(gòu)造：液態(tài)鑲嵌模型，即流動(dòng)的液態(tài)脂類雙分子層為基價(jià)，其中鑲嵌著不一樣生理功能的蛋白

質(zhì)，少許日勺多糖分別與類脂和蛋白質(zhì)結(jié)合成糖脂和糖蛋白

（二）細(xì)胞膜H勺物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能

1、單純擴(kuò)散：脂溶性小分子物質(zhì)由膜的高濃度向低濃度一側(cè)移動(dòng)，如氟、二氧化碳等、

被

動(dòng)

傳

影響原因：a.膜兩側(cè)物質(zhì)的濃度差；b.膜對(duì)該物質(zhì)的通透性運(yùn)

，

不

2、易化擴(kuò)散：非脂溶性物質(zhì)在膜堂白H勺協(xié)助下，順濃度差或電位差跨膜擴(kuò)散[消

耗

能

坡

（1）經(jīng)阿擴(kuò)散:通過載體蛋白的構(gòu)型變化完畢物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，如葡萄糖（G）、氨基酸（aa）等營(yíng)養(yǎng)物

特點(diǎn)：a.高特異性，即某種載體只選擇性的與某種物質(zhì)特異性結(jié)合

b.有飽和現(xiàn)象，載體數(shù)量有限，轉(zhuǎn)運(yùn)口勺物質(zhì)增長(zhǎng)到一定程度時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)量不再增長(zhǎng)

C.競(jìng)爭(zhēng)性克制，一種載體蛋白同步運(yùn)轉(zhuǎn)多種物質(zhì)時(shí).，一種物質(zhì)濃度增長(zhǎng)，會(huì)減弱

對(duì)另一種物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)

（2）經(jīng)麗擴(kuò)散:在通道蛋白（化學(xué)門控通道、電壓門控通道、機(jī)械門控通道）的協(xié)助下完畢，如

Na/K/CL/Ca等離子

特點(diǎn)：通道蛋白H勺開放和關(guān)閉控制著物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)a.特異性不高；b.無飽和現(xiàn)象；

3、積極轉(zhuǎn)運(yùn)：非脂溶性物質(zhì)分子等從低濃度一側(cè)移向高濃度一側(cè)（誰積極誰耗能），消耗ATP。

（1）鈉泵（Na-K依賴性ATP酶，當(dāng)胞內(nèi)Nat或胞外Kt時(shí)一鈉泵醐激活一分解ATP-ADP+E-3Na

細(xì)胞內(nèi)：2K細(xì)胞外逆向轉(zhuǎn)運(yùn)）H勺意義：①導(dǎo)致膜內(nèi)外Na和KI內(nèi)不均勻分布，建立濃度勢(shì)能儲(chǔ)備；

②維持細(xì)胞的I正常形態(tài)、胞質(zhì)滲透壓、體積；導(dǎo)致膜內(nèi)高K,為細(xì)胞代謝的必需條件

③是細(xì)胞產(chǎn)生電信號(hào)H勺基礎(chǔ)

④鈉泵活動(dòng)導(dǎo)致的膜內(nèi)外Na濃度勢(shì)能差是其他物質(zhì)繼發(fā)性積極轉(zhuǎn)運(yùn)的動(dòng)力

（2）繼發(fā)性積極轉(zhuǎn)運(yùn)（間接利于ATP分解釋放時(shí)能量完畢的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，需要特殊的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白）：G、aa

一小腸黏膜上皮H勺積極吸取

4、出胞入胞：大分廣物質(zhì)（細(xì)菌、病毒、異物、脂類物質(zhì)等），耗能。入胞（血細(xì)胞吞噬細(xì)菌）；出胞

（神經(jīng)軸突末分泌神經(jīng)遞質(zhì)）

二、細(xì)胞的跨膜電變化

興奮性：可興奮性組織、細(xì)胞對(duì)刺激發(fā)生反應(yīng)的能力

閾強(qiáng)度：引起組織、細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)（產(chǎn)生動(dòng)作電位）日勺最小刺激強(qiáng)度

（一）跨膜靜息電位及其產(chǎn)生機(jī)制

1、驗(yàn)息電位：可興奮細(xì)胞安靜狀態(tài)下存在丁細(xì)胞膜內(nèi)外的電位差，內(nèi)負(fù)外0,哺乳動(dòng)物H勺肌肉和神

經(jīng)細(xì)胞為-70~-90nl

極化狀態(tài)：細(xì)胞在安靜狀態(tài)下，膜兩側(cè)存在日勺內(nèi)負(fù)外正狀態(tài)

超極化狀態(tài)：靜息電位數(shù)值向膜內(nèi)負(fù)值加大口勺方向變化時(shí)

去極化：靜息電位數(shù)值向膜內(nèi)負(fù)值減小口勺方向變化時(shí)

反極化：膜內(nèi)也位由負(fù)變正時(shí)

復(fù)極化：細(xì)胞去極化或反極化后，又恢復(fù)到原理日勺極化狀態(tài)一負(fù)后電位一正后電位

2、靜息電位產(chǎn)生的原理：靜K動(dòng)Na,

產(chǎn)生前提：a.細(xì)胞內(nèi)外離子分布和濃度不一樣；b.細(xì)胞膜在不一樣狀況下，對(duì)不一樣離子有著

不一樣的通透性

本質(zhì)：靜息狀態(tài)下，膜對(duì)K.通透性大，對(duì)Na.通透性小，細(xì)胞內(nèi)外K.有勢(shì)能儲(chǔ)備，K.經(jīng)細(xì)胞膜易

化擴(kuò)散，擴(kuò)散到膜外的K形成阻得K’繼續(xù)擴(kuò)散的正電場(chǎng)力，形成靠近K'H勺電-化學(xué)平衡電位；變化細(xì)

胞外K濃度將影響Rp值（膜內(nèi)負(fù)玉）

（二）跨膜動(dòng)作出位及其產(chǎn)生機(jī)制

1、場(chǎng)作電位：可興奮細(xì)胞受刺激發(fā)生興奮后,細(xì)胞膜在靜息電位基礎(chǔ)上發(fā)生迅速而短暫的電位倒轉(zhuǎn)

和復(fù)原.是細(xì)胞興奮的標(biāo)志。

2、動(dòng)作電位產(chǎn)生的原理：重要由Na內(nèi)流形成靠近NaH勺電-化學(xué)平衡電位，閾刺激一膜Na通道少許

開放fNa少許內(nèi)流一膜發(fā)送局部去極化一到達(dá)閾電位一動(dòng)作電位一膜Na通道大量開放一Na順濃度差由

膜外迅速流向膜內(nèi)一膜內(nèi)電位迅速升高，膜內(nèi)正外負(fù)的反極化狀態(tài)一膜電位對(duì)Na繼續(xù)內(nèi)流構(gòu)成阻力一

促使Na內(nèi)流的濃度差與制止Na內(nèi)流的電位差相等，Na停止內(nèi)流

3、Na通道的失活和膜電位的復(fù)極：

1）上升支：去極化和反極化過程，膜電位由-90~-70上升至+20~+40mV,重要是Na內(nèi)流；

2）下降支：復(fù)極化過程，膜電位由+20~+40下降為-90~-70mV,重要是K外流

3）興奮期間興奮性的I周期變化上升支時(shí)，A:絕對(duì)不應(yīng)期：興奮期二0,Na通道關(guān)閉，予以

多的刺激也沒反應(yīng)

下降支時(shí)，B;相對(duì)不應(yīng)期：正?！蹬d奮性＞0,Na通道恢復(fù)

負(fù)后電位時(shí)，C：超常期：興奮性）正常，Na通道恢復(fù)，閾下刺激就

可以引起興奮

正后電位時(shí)，D：低常期：興奮性〈正常，Na通道準(zhǔn)備（由于鈉泵被

激活，升胞內(nèi)負(fù)也位）

（三）動(dòng)作電位的傳導(dǎo)

以局部電流形式傳導(dǎo)，膜外由未興奮部位流向興奮部位，膜內(nèi)相反，從而使未興奮部位的膜內(nèi)電位

升高，膜外電位減少，即局部發(fā)生去極化。當(dāng)去極化到達(dá)閾電位時(shí)，該部位就產(chǎn)生了動(dòng)作電位。

特點(diǎn)：a.不衰減傳導(dǎo)，即電位幅度不會(huì)因距離增大而減小

b.“全或無”現(xiàn)象，同一細(xì)胞.上動(dòng)作電位大小不隨刺激強(qiáng)度而變化口勺現(xiàn)象）；

c.雙向傳導(dǎo)，刺激神經(jīng)纖維口勺中段，產(chǎn)生的動(dòng)作電位可沿膜H勺兩側(cè)傳導(dǎo)。

第三章血液

一、血液的構(gòu)成與特性

（-）血液構(gòu)成：血漿（50-60%）.血細(xì)胞

1、血漿構(gòu)成：水（90%）、晶體物（氯化鈉等小分子物質(zhì)）、膠體物（蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)）

血漿蛋白的功能：運(yùn)送、營(yíng)養(yǎng)、緩沖PH系統(tǒng)

維持血漿膠壓——白蛋白

提高免疫力-一球蛋R;

參與凝血一一纖維蛋白原。

2、血細(xì)胞：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板

（二）理化特性：

1、比重血液：1.051.06,取決于紅細(xì)胞的數(shù)量，即血細(xì)胞比容（血細(xì)胞在血液中所占的容積比）

血漿：1.02」.03,取決于血漿蛋白於J含量

2、黏度：取決于液體中分子或顆粒間H勺摩擦力

血液：取決于紅細(xì)胞的數(shù)量和它在血漿中口勺分布狀態(tài)。紅細(xì)胞發(fā)生疊連和匯集，血液黏

度增大

血漿：取決于血漿蛋白的含量

2、血漿滲透壓：血漿中溶質(zhì)吸引水分子的力量稱為~