工傷勞動仲裁申請書模板

工傷勞動仲裁申請書模板申請書一：

尊敬的市人力資源和社會保障局領(lǐng)導(dǎo)：

您好！我是某公司員工，因在工作中不幸遭受工傷，導(dǎo)致身體殘疾。依據(jù)我國《工傷保險(xiǎn)條例》和《勞動爭議調(diào)解仲裁法》，我現(xiàn)向貴局提出工傷認(rèn)定和勞動仲裁申請，現(xiàn)將有關(guān)情況陳述如下：

一、申請內(nèi)容

1.請求貴局依法認(rèn)定我于2021年5月1日在工作中遭受的傷害為工傷。

2.請求貴局依法裁決某公司支付我工傷期間的工資、醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、一次性傷殘補(bǔ)助金等工傷保險(xiǎn)待遇。

3.請求貴局依法裁決某公司支付我因工傷導(dǎo)致勞動能力下降所造成的經(jīng)濟(jì)損失。

二、申請?jiān)?/p>

2021年5月1日，我在某公司生產(chǎn)線作業(yè)過程中，因機(jī)器故障導(dǎo)致右手受傷。事故發(fā)生后，我立即被送往醫(yī)院治療，診斷為右手骨折。在治療期間，我共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用10萬元，并因傷勢嚴(yán)重導(dǎo)致右手功能部分喪失。在此期間，某公司未支付我工傷期間的工資，且拒絕承擔(dān)相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。

依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定，我在工作中遭受的傷害符合工傷認(rèn)定條件。同時(shí)，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條和第二十三條規(guī)定，我有權(quán)向貴局申請勞動仲裁，維護(hù)自身合法權(quán)益。

三、決心和要求

1.我堅(jiān)決維護(hù)我國工傷保險(xiǎn)制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性，要求某公司依法承擔(dān)應(yīng)盡的責(zé)任。

2.我要求某公司支付我工傷期間的工資、醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、一次性傷殘補(bǔ)助金等工傷保險(xiǎn)待遇。

3.我要求某公司支付我因工傷導(dǎo)致勞動能力下降所造成的經(jīng)濟(jì)損失。

在此，我鄭重聲明，如有任何虛假陳述，我愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。請貴局依法受理并公正裁決，維護(hù)我的合法權(quán)益。

此致

敬禮！

申請人：（簽名）

2021年10月15日

申請書二：

一.申請人基本信息

申請人：張三

性別：男

年齡：35歲

身份證號：11010519860207XXXX

住址：北京市海淀區(qū)XX路XX號

聯(lián)系電話/p>

工作單位：北京某科技有限公司

職位：軟件工程師

二.申請事項(xiàng)

1.請求貴局依法裁決北京某科技有限公司支付我2021年5月1日至2021年9月30日期間因工傷導(dǎo)致無法工作的工資共計(jì)人民幣100000元。

2.請求貴局依法裁決北京某科技有限公司支付我2021年5月1日至2021年9月30日期間的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣50000元。

3.請求貴局依法裁決北京某科技有限公司支付我一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣80000元。

4.請求貴局依法裁決北京某科技有限公司支付我因工傷導(dǎo)致勞動能力下降所造成的經(jīng)濟(jì)損失人民幣30000元。

三.事實(shí)與理由

2021年5月1日，我在北京某科技有限公司的正常工作中，因工作場所的設(shè)備故障導(dǎo)致我受傷，經(jīng)診斷為我右手第4、5掌骨骨折。自受傷以來，我一直在接受治療，無法回到工作崗位。在此期間，北京某科技有限公司未支付我工傷期間的工資，且拒絕承擔(dān)相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條，我在工作中受傷，符合工傷認(rèn)定條件。根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條和第二十三條，我有權(quán)向貴局申請勞動仲裁，維護(hù)自身合法權(quán)益。

四.落款

申請人：（簽名）

2021年10月15日

申請書三：

尊敬的市勞動能力鑒定委員會領(lǐng)導(dǎo)：

一.稱謂

尊敬的市勞動能力鑒定委員會領(lǐng)導(dǎo)：

二.申請事項(xiàng)與理由

我，李四，男，40歲，身份證號：11010619810308XXXX，住址：北京市朝陽區(qū)XX路XX號，聯(lián)系電話現(xiàn)向貴委提出勞動能力鑒定申請。

我在2021年3月1日的工作中不幸遭遇事故，導(dǎo)致左腿骨折。事故發(fā)生后，我立即被送往醫(yī)院接受治療，經(jīng)過數(shù)月的康復(fù)，我的傷勢已基本穩(wěn)定。為了明確我的傷殘程度，以便依法維護(hù)我的合法權(quán)益，現(xiàn)向貴委申請勞動能力鑒定。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十三條和《勞動能力鑒定規(guī)定