2020鼻內(nèi)鏡檢查技術(shù)培訓

鼻內(nèi)鏡檢查技術(shù)培訓吳yp2020鼻內(nèi)鏡檢查主要功能1、了解鼻腔解剖結(jié)構(gòu)（包括正常的、變異的和病理的）2、協(xié)助診斷，即觀察鼻腔鼻竇的病理現(xiàn)象，例如粘膜色澤狀態(tài)、分泌物性質(zhì)和來源，以及贅生物特征、部位及范圍等。3、活檢、分泌物采集，以及止血、小息肉摘除、下鼻甲消融等治療。4、術(shù)后術(shù)腔隨訪及護理。鼻內(nèi)鏡檢查的適應癥1、鼻出血，涕中帶血，分泌物來源不明，鼻塞原因不明。2、鼻腔及鼻咽部占位性病變的定位與活檢。3、鼻源性頭痛或不明原因頭痛、不明原因聲嘶及不明原因視力下降。4、頸部腫塊病因檢查、腦脊液鼻漏定位、嗅覺障礙病因檢查5、耳鳴耳聾，尤其是傳導性耳聾。6、鼻異物取出、鼻淚管阻塞時排除鼻內(nèi)病變。7、術(shù)前術(shù)后檢查、隨訪。8、鼾癥的定位檢查。鼻內(nèi)鏡檢查的禁忌證1、嚴重的心肺器質(zhì)性疾病患者不能耐受檢查。2、活動性鼻腔或鼻咽部大出血合并失血性休克。3、疑是鼻腔或鼻咽血管瘤禁忌活檢。4、年齡過小，不合作者及對表面麻醉藥物過敏者，不宜在表面麻醉下檢查。5、高血壓病患者血壓較高時禁用腎上腺素等強力血管收縮劑。鼻內(nèi)鏡檢查前準備1、告知患者檢查目的和方法，消除患者的顧慮和緊張心理，取得患者的理解和配合。2、鼻腔粘膜收縮和麻醉3、準備鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)設備和器械（5歲以下小兒建議用耳內(nèi)鏡）鼻內(nèi)鏡檢查前準備----鼻腔收縮和表面麻醉1、詢問患者藥物過敏史、是否有劇烈升高的血壓。2、方法：a、患者取坐位，由專職護士進行，先吸凈鼻腔總鼻道分泌物，在額鏡下將浸濕的含有減充血劑（如1%麻黃堿）和1%丁卡因的混合鼻用薄棉片（或用專用耳簽蘸藥液）放入鼻腔。門診檢查時用麻黃堿和丁卡因交替噴霧鼻腔2-3次亦可。b、對手術(shù)后隨訪和護理的患者，要用棉片放置到手術(shù)區(qū)域，放置棉片要輕柔，棉片不能太厚，不應損傷粘膜導致出血，放置棉片5分之后，再更換一次，然后就可以檢查了。鼻內(nèi)鏡檢查方法1、檢查時患者可以坐位，也可以取仰臥位，頭略偏向右側(cè)，因檢查時醫(yī)師在患者右側(cè)。2、通常先使用廣角0度內(nèi)鏡，在鏡下撤除鼻腔或術(shù)腔內(nèi)的棉片。3、內(nèi)鏡插入鼻內(nèi)后，應在沒有阻力的情況下緩緩循序漸進。4、在推進內(nèi)鏡的過程中，一切可能引起鼻粘膜損傷和出血的動作都應該避免。鼻內(nèi)鏡檢查方式：常規(guī)性檢查常規(guī)性檢查的目的是診斷和鑒別診斷，因此需要對鼻腔（包括鼻咽部）各部位結(jié)構(gòu)進行觀察，并對可疑的組織和贅生物進行活檢。檢查順序及部位：

從前向后，從下到上，按三條路線循序進行檢查（如下圖）鼻內(nèi)鏡檢查方式：常規(guī)性檢查從前向后，從下到上，按三條路線循序進行檢查鼻內(nèi)鏡檢查方式：常規(guī)性檢查1、總鼻道路線：沿總鼻道、鼻底，從前向后，直至鼻咽。觀察鼻底、總鼻道、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔下部、后鼻孔區(qū)和鼻咽腔，然后按原路線緩緩退出至鼻閾處。2、中鼻甲路線：正對中鼻甲，從中鼻甲腋（附著處）開始，沿中鼻甲前緣向其尾端漸進，直至后鼻孔。觀察鼻腔外側(cè)上部、鼻中隔前上部、中鼻甲、中鼻道內(nèi)結(jié)構(gòu)（鉤突、篩泡、下半月裂、上半月裂）、中鼻甲尾端、以及后鼻孔上方中鼻甲尾端兩側(cè)的中鼻道和嗅裂后段，觀察完畢后緩緩退回鼻閾處。3、嗅裂路線：從前方進入嗅裂，觀察下鼻甲尾部、上鼻道、蝶篩隱窩、蝶竇口和鼻腔頂（篩板）。大多情況下，觀察中鼻道和嗅裂內(nèi)結(jié)構(gòu)時，可略微推移中鼻甲就能獲得足夠視野，如因解剖原因過于狹窄，可換2.7mm內(nèi)鏡。鼻內(nèi)鏡檢查標準三幅圖鼻內(nèi)鏡檢查報告單，標準三幅圖，左右各三幅。鼻內(nèi)鏡檢查內(nèi)容1、鼻腔粘膜總體狀態(tài)：如色澤、充血水腫、息肉樣變2、分泌物的來源、量、色澤或性狀3、贅生物（含息肉）的部位、大小、范圍和性狀4、可能成為病因的解剖異常及變異。鼻內(nèi)鏡檢查內(nèi)容1、鼻粘膜總體狀態(tài)：如色澤、充血、水腫2、下鼻甲和下鼻道：觀察下鼻甲形態(tài)和表面特征，如充血腫脹或水腫、肥大、粘膜桑葚樣變，形成息肉或息肉樣變，以及內(nèi)移、消失、變形。是否萎縮或被過度切除，下鼻道主要觀察鼻淚管開口位置、形態(tài)，有下鼻道開窗史的，觀察其是否存在即大小、形態(tài)、引流狀態(tài)。鼻內(nèi)鏡檢查內(nèi)容3、中鼻甲：觀察中鼻甲的形態(tài)及表面特征，如甲泡、反向彎曲，粘膜息肉樣變或形成息肉，既往有手術(shù)史者中鼻甲可能缺如或殘留。4、中鼻道外側(cè)壁及中鼻道：觀察中鼻甲腋、鼻丘、鉤突、篩泡、下半月裂、側(cè)竇，以及分泌物來源、性狀。鼻內(nèi)鏡檢查內(nèi)容5、嗅裂：用剝離子輕輕向外側(cè)撥開中鼻甲，即可見到上鼻甲和上鼻道、蝶篩隱窩和蝶竇口，主要觀察整體粘膜和蝶竇粘膜的特征，例如充血、水腫、息肉等，以及嗅裂內(nèi)分泌物性狀。鼻內(nèi)鏡檢查內(nèi)容鼻中隔：觀察有無偏曲，以及偏曲特征。應注意鼻中隔偏曲與下鼻甲、中鼻甲的關(guān)系。注意區(qū)分鼻中隔棘突、脊突、S型偏曲，向左、向右偏曲，偏曲程度，輕度、中度、重度。鼻內(nèi)鏡檢查內(nèi)容7、后鼻孔區(qū)：觀察中鼻甲后端形態(tài)，及其兩側(cè)的中鼻甲和嗅裂后段的引流狀態(tài)，觀察后鼻囟，以及是否存在上頜竇副口，觀察下鼻甲后端有無肥大，注意有無后鼻孔贅生物，例如后鼻孔息肉。鼻內(nèi)鏡檢查內(nèi)容8、鼻腔腫瘤：腫瘤原發(fā)部位、形態(tài)、大小，表面特征和是否易出血。鼻內(nèi)鏡檢查內(nèi)容9、鼻咽腔：觀察咽鼓管圓枕及開口，腺樣體以及鼻咽贅生物，如息肉、囊腫、纖維血管瘤，以及其他良、惡性腫瘤。鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪檢查手術(shù)后檢查的目的是清潔和護理新鮮術(shù)腔，以及隨訪監(jiān)測術(shù)后術(shù)腔的維持狀態(tài)，包括術(shù)腔的最輕持續(xù)性炎癥反應、鼻竇開放和引流、息肉或腫瘤有無復發(fā)，以及對上述病理現(xiàn)象的處理。檢查內(nèi)容：1、鼻腔粘膜總體狀態(tài)：如色澤、充血或水腫，以及增生2、術(shù)腔狀態(tài)：上皮化進展，血痂或分泌物的量和性狀。3、囊泡或息肉：生長部位、范圍、以及單發(fā)還是多發(fā)。4、竇口狀態(tài)：如縮小或封閉，以及囊泡或息肉阻塞等。5、鼻腔或術(shù)腔粘連：如中鼻甲和鼻腔外側(cè)壁粘連，術(shù)腔瘢痕形成等。6、腫瘤有無復發(fā)：部位、范圍及特征。鼻內(nèi)鏡術(shù)后檢查常見病理現(xiàn)象1、篩竇：上皮化良好的篩竇術(shù)腔粘膜薄而光滑，輪廓清晰，但毛細胞血管擴張是極常見的特征，然而，篩竇粘膜在手術(shù)后反應或損傷多重于其他鼻竇，且篩竇開放后，由于直接面對空氣的沖擊和刺激，術(shù)腔上皮化較其他鼻竇困難，最常見的麻煩是粘膜充血水腫和囊泡形成。鼻內(nèi)鏡術(shù)后檢查常見病理現(xiàn)象2、蝶竇：蝶竇手術(shù)多限于竇口，因此首先觀察竇口開放狀態(tài)，例如開放良好、縮小、封閉。鼻內(nèi)鏡術(shù)后檢查常見病理現(xiàn)象3、上頜竇：最多見的手術(shù)竇，主要檢查中鼻道開窗和都內(nèi)粘膜充血狀態(tài)，以及有無囊泡、分泌物滯留等。鼻內(nèi)鏡術(shù)后檢查常見病理現(xiàn)象4、額隱窩和額竇：觀察額隱窩粘膜和開放狀態(tài)，額隱窩是術(shù)后最容易重新封閉或狹窄的部位，額隱窩封閉或引流受阻必同時出現(xiàn)額竇引流障礙，若額隱窩開放良好，則需要觀察額竇口，行額竇DrafII型或III型者，應仔細觀察額竇底開放和引流是否良好。鼻內(nèi)鏡術(shù)后檢查常見病理現(xiàn)象5、鼻腔粘連：中鼻甲和鼻腔外側(cè)壁及嗅裂粘連是最常見的。鼻內(nèi)鏡的維護1、專人負責2、內(nèi)鏡系統(tǒng)不要經(jīng)常搬動，以防震動引起損壞。3、謹防潮濕及日光直曬，應遠離易燃及腐蝕性液體及氣體。定期除塵，其表面不能用腐蝕性液體擦拭。4、內(nèi)鏡鏡頭宜用棉球擦洗，鏡面不可用硬物洗刷，纖維光導不可過度彎曲。鼻內(nèi)鏡的消毒1、氣體熏蒸：常用甲醛作鼻內(nèi)鏡的氣體熏蒸消毒，消毒時間60分鐘以上，對乙肝患者使用過的器械或疑污染的，可消毒24小時。甲醛熏蒸現(xiàn)在基本淘汰使用。2、消毒液浸泡：常用消毒劑有2%戊二醛、鄰苯二甲醛等，能有效殺滅細菌、病毒、真菌。戊二醛每次浸泡時間30分鐘。對乙肝表面抗原陽性患者使用過的器械需要用0.5%84消毒液浸泡，每周更換一次。3、消毒好的器械使用前，應用生理鹽水沖洗干凈。鼻內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥的防治一、出血：a、對于鼻內(nèi)鏡擦傷或活檢引起的出血，一般用0.1%腎上腺素或1%麻黃堿棉片局部壓迫10-15分鐘即可止血。去除棉片仍少量出血，可用明膠海綿貼附出血部位，若去除棉片后大量活動性出血，則用油紗條壓迫止血，3天后去除。b、鼻咽部活檢結(jié)束后讓患者觀察20分鐘，絕大多數(shù)出血可自止。觀察后仍出血，可仰臥經(jīng)鼻向鼻咽部滴入數(shù)滴麻黃堿或腎上腺素，再觀察10-15分鐘，若仍出血可鼻內(nèi)鏡下腎上腺素紗條壓迫，或電凝止血。c、活檢后劇烈活動性大出血，應立即填塞。鼻內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥的防治二、粘膜損傷及粘連常見原因：檢查狹窄部位時動作粗暴，活檢后的鼻腔粘膜容易粘連。預防措施：操著輕柔、充分收縮后再檢查等。鼻內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥的防治三、暈厥1、臨床表現(xiàn)：一過性意識喪失，面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降。2、常見原因：患者精神緊張、身體虛弱、空腹時、檢查時疼痛等。3、處理：立即平臥、頭低位，指壓人中穴促醒，觀察生命體征，一般數(shù)分鐘后逐漸好轉(zhuǎn)。如有胸悶、氣促予以吸氧處理。若不見好轉(zhuǎn)，盡早建立靜脈通道，輸入適量高滲葡萄糖。個別出現(xiàn)呼吸、心跳驟停者立即心肺復蘇。4、預防：精神放松、消除恐懼感，做好麻醉，動作輕柔，評估檢查的耐受性。鼻內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥的防治四、表面麻醉藥的過敏及中毒反應。1、臨床表現(xiàn)：過敏反應：使用丁卡因表面麻醉后出現(xiàn)，輕者出現(xiàn)藥物過敏性皮疹，重者立即出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、血壓下降等過敏性休克癥狀。中毒反應：極少發(fā)生，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)受損。中樞系統(tǒng)的早期表現(xiàn)為：頭昏、心慌、緊張、煩躁、發(fā)抖、視物模糊、說話困難、含糊不清，嚴重時出現(xiàn)驚厥、神志不清、呼吸驟停。由于興奮狀態(tài)短暫，能被注意到和觀察到的早期癥狀可能是昏睡，很快昏迷、呼吸驟停。心血管表現(xiàn)：血壓下降或先升后降，心律失常甚至房顫。鼻內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥的防治--過敏與中毒反應2、常見原因：患者體質(zhì)、麻醉藥物的過量吸收中毒反應依賴藥物吸收入血的總量，而不是濃度。3、處理：a、只出現(xiàn)藥物過敏性皮疹者，一般服用抗組胺藥即可b、過敏性休克者：立即腎上腺素、吸氧、抗組胺、激素。c、喉頭水腫明顯的，及時氣管切開或氣管插管。d、呼吸心跳驟停者：立即心肺復蘇。e、麻藥中毒：對癥支持治療為主。如地西泮鎮(zhèn)靜等鼻內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥的防治--過敏與中毒預防4、預防措施：a、麻醉前詳細了解藥物過敏史，在行鼻腔麻醉前可向鼻腔噴入少量麻醉試敏，觀察2-3分鐘后再給患者正式上麻藥。b、預防毒性反應的關(guān)鍵是控制藥量，丁卡因的一次最大劑量成人不超過100mg。c、制作麻藥棉片時應適當擠壓，其濕度以擠壓無液體流出為宜。d、上麻藥后觀察患者變化，如脈搏、呼吸、面色、精神狀態(tài)、詢問是否頭昏、心慌、眼花。e、就近備好急救及搶救藥品、器械。鼻內(nèi)鏡檢查----疾病的識別鼻中隔偏曲的類型鼻中隔偏曲疾病的識別---腺樣體肥大鼻內(nèi)鏡下腺樣體肥大的判定：觀察腺樣體占據(jù)后鼻孔