上海醫(yī)療互助金協(xié)議書范本

上海醫(yī)療互助金協(xié)議書范本

甲方（發(fā)起方）：上海醫(yī)療互助金管理有限公司

地址：上海市浦東新區(qū)張江高科技園區(qū)張衡路123號

聯(lián)系電話/p>

乙方（參與方）：張三

地址：上海市黃浦區(qū)南京東路88號

聯(lián)系電話/p>

鑒于甲方為非營利性組織，致力于通過建立醫(yī)療互助金制度，為成員提供醫(yī)療保障；乙方為甲方的成員，愿意遵守甲方制定的醫(yī)療互助金規(guī)則，參與互助金計(jì)劃，雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本協(xié)議。

第一條協(xié)議目的

1.1本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療互助金計(jì)劃中的權(quán)利和義務(wù)，保障乙方在遭遇疾病或意外傷害時(shí)，能夠得到甲方提供的經(jīng)濟(jì)援助。

1.2甲方承諾按照本協(xié)議的規(guī)定，為乙方提供醫(yī)療互助金服務(wù)；乙方承諾按照本協(xié)議的規(guī)定，履行繳費(fèi)義務(wù)，并在符合條件時(shí)接受甲方提供的互助金。

第二條協(xié)議期限

2.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年，除非雙方另有約定或本協(xié)議提前終止。

2.2協(xié)議期滿前30日內(nèi)，如雙方均未提出書面終止本協(xié)議，則本協(xié)議自動(dòng)續(xù)簽一年，依此類推。

第三條繳費(fèi)義務(wù)

3.1乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間，按時(shí)足額繳納醫(yī)療互助金。

3.2繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年人民幣1000元，乙方應(yīng)在每年的第一個(gè)工作日前繳納當(dāng)年的互助金。

3.3如乙方逾期未繳費(fèi)，甲方有權(quán)暫停乙方的互助金申請資格，直至乙方補(bǔ)繳完畢。

第四條互助金申請

4.1乙方在遭遇疾病或意外傷害時(shí)，可向甲方申請醫(yī)療互助金。

4.2乙方申請互助金時(shí)，應(yīng)提供以下材料：

4.2.1身份證復(fù)印件；

4.2.2醫(yī)療診斷書或病歷；

4.2.3醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件；

4.2.4甲方要求提供的其他相關(guān)證明材料。

4.3甲方在收到乙方申請及完整材料后，應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并告知乙方審核結(jié)果。

第五條互助金支付

5.1經(jīng)甲方審核確認(rèn)乙方符合互助金支付條件后，甲方應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)將互助金支付給乙方指定的銀行賬戶。

5.2互助金的支付標(biāo)準(zhǔn)為：

5.2.1住院費(fèi)用互助金：按照實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用的50%支付，最高不超過人民幣5萬元；

5.2.2重大疾病互助金：確診為甲方規(guī)定的重大疾病后，一次性支付人民幣10萬元。

5.3乙方對甲方支付的互助金金額有異議的，應(yīng)在收到支付通知后5個(gè)工作日內(nèi)提出書面異議，逾期未提出異議的，視為乙方認(rèn)可甲方的支付金額。

第六條協(xié)議變更和解除

6.1雙方協(xié)商一致，可以變更或解除本協(xié)議。

6.2乙方有下列情形之一的，甲方有權(quán)單方面解除本協(xié)議，并不予退還已繳納的互助金：

6.2.1提供虛假信息或材料，騙取互助金的；

6.2.2違反甲方規(guī)定的繳費(fèi)義務(wù)，經(jīng)催告后仍未改正的；

6.2.3違反甲方規(guī)定的其他義務(wù)，情節(jié)嚴(yán)重的。

6.4本協(xié)議解除后，甲方不再承擔(dān)向乙方支付互助金的義務(wù)。

第七條保密條款

7.1雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方的商業(yè)秘密和技術(shù)秘密予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方披露。

7.2保密義務(wù)在本協(xié)議終止后仍然有效。

第八條違約責(zé)任

8.1任何一方違反本協(xié)議約定的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。

8.2因不可抗力導(dǎo)致任何一方不能履行或延遲履行本協(xié)議義務(wù)的，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對方，并提供相應(yīng)證明。

第九條爭議解決

9.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

9.2協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第十條其他

10.1本協(xié)議的任何修改和補(bǔ)充，必須以書面形式經(jīng)雙方確認(rèn)后生效。

10.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法