細(xì)菌真菌耐藥機(jī)制及藥敏試驗(yàn)

細(xì)菌、真菌耐藥性與藥敏

1細(xì)菌耐藥機(jī)制2DNA引導(dǎo)的RNA多聚酶鏈霉素慶大霉素、妥布霉素（氨基糖苷類）阿米卡星蛋白合成（tRNA）莫匹羅星DNARNA503050305030核糖體THFADHFAPABADNA旋轉(zhuǎn)酶（解旋、螺旋）喹諾酮類利福平細(xì)胞壁蛋白合成（50S抑制劑）紅霉素氯霉素克林霉素蛋白合成（30S抑制劑）細(xì)胞膜多粘菌素氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶細(xì)胞壁合成環(huán)絲氨酸萬(wàn)古霉素、替考拉寧桿菌肽青霉素類頭孢菌素類拉氧頭孢碳青霉烯類葉酸代謝甲氧芐啶磺胺類藥周質(zhì)空間β-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類鈍化酶四環(huán)素大觀霉素抗菌藥物作用模式胡付品.臨床微生物學(xué)概論3抗菌藥物的作用機(jī)制干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長(zhǎng)繁殖

損傷細(xì)菌的細(xì)胞膜，破壞其屏障作用

影響細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌喪失繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)

破壞核酸的代謝，阻礙遺傳信息復(fù)制

抑制細(xì)菌葉酸代謝等

4抗菌藥物的主要作用靶位細(xì)胞壁合成細(xì)胞膜滲透性細(xì)胞蛋白合成核酸合成葉酸合成β-內(nèi)酰胺類多粘菌素類氯霉素利副平磺胺類（SMZ-TMP）糖肽類兩性霉素B四環(huán)素類灰黃霉素磷霉素制霉菌素紅霉素喹諾酮類環(huán)絲氨酸咪康唑林可霉素類桿菌肽酮康唑氨基苷類褐霉素5細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性是“適者生存”的結(jié)果耐藥菌株毒力(或致病能力)通常比敏感菌株低，但難以殺滅6細(xì)菌耐藥機(jī)制細(xì)菌主要的耐藥機(jī)制：產(chǎn)生一種或多種水解酶、鈍化酶和修飾酶；抗生素作用的靶位改變，包括青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)、DNA解旋酶、DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的改變等；細(xì)菌膜的通透性下降，包括細(xì)菌生物被膜的形成和通道蛋白丟失；細(xì)菌主動(dòng)外排系統(tǒng)的過(guò)度表達(dá)。在上述耐藥機(jī)制中，第一、二種耐藥機(jī)制具有專一性，第三、四種耐藥機(jī)制不具有專一性。7常見抗菌藥物的耐藥機(jī)制抗菌藥物主要作用靶點(diǎn)主要耐藥機(jī)制

-內(nèi)酰胺類PBPs

-內(nèi)酰胺酶PBPs親和力降低胞壁滲透障礙糖肽類與肽聚糖前體結(jié)合肽聚糖前體鈍化修飾氨基糖苷類抑制蛋白質(zhì)合成（30S亞基）鈍化酶（乙?；?、磷酸化、核苷化）大環(huán)內(nèi)酯類抑制蛋白質(zhì)合成（50S亞基）rRNA甲基化、外排泵機(jī)制喹諾酮類抑制DNA解旋酶（DNA合成）靶位酶改變、外排泵機(jī)制8主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥機(jī)制9甲氧西林耐藥葡萄球菌MRSA：甲氧西林耐藥金葡菌Methicillin–resistantStaphylococcusaureus含mecA基因，編碼PBP2aMSSA:甲氧西林敏感金葡菌Methicillin–susceptibleStaphylococcusaureus不含mecA基因，沒(méi)有PBP2aMRCNS:甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌Methicillin-resistantcoagulasenegativeStaphylococcusMSCNS:甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌Methicillin-susceptiblecoagulasenegativeStaphylococcus10甲氧西林耐藥葡萄球菌HA-MRSA:healthcareassociatedMRSA醫(yī)院感染獲得性MRSACA-MRSA：社區(qū)感染獲得性MRSAcommunity-AssociatedMRSA1112CA-MRSA和HA-MRSA

CA-MRSA HA-MRSAIV,V 主要分型I,II,III沒(méi)有任何醫(yī)療史， 住院病人 多發(fā)生年幼者，運(yùn)動(dòng)員， 多發(fā)老年人，侵入共用毛巾或運(yùn)動(dòng)器械，

性操作，治療，肺HIV患者、居住擁擠等 部及血流感染多見。PVL(+) PVL(+)少見部分抗菌藥耐藥 多重耐藥2001-2014全院MRSA發(fā)生率趨勢(shì)圖100注：由于資料原因，急診綜合病房自2007年起獨(dú)立分析萬(wàn)古霉素不敏感金黃色葡萄球菌VISA：萬(wàn)古霉素低度耐藥MRSAvancomycin-intermediateStaphylococcusaureus

hVISA：異質(zhì)性萬(wàn)古霉素低度耐藥MRSA

heterogeneousVancomycin-intermediateStaphylococcusaureusVISAVRSA：萬(wàn)古霉素耐藥MRSA

Vancomycin-resistantStaphylococcusaureus

14葡萄球菌中萬(wàn)古霉素耐藥性分型VSSA：MIC≤2ug/mlVISA:MIC4-8ug/mlHVISA:MIC2-4ug/mlVRSA：MIC16ug/ml或更高

15VISAMRSAVISA

血瓊脂平板48小時(shí)VISA不典型菌落Marlowe,etal.2001.JClinMicrobiol.39:2637.VISA的耐藥機(jī)制細(xì)胞壁17VISA耐藥機(jī)制VISA:細(xì)胞壁明顯增厚VISA:莢膜表達(dá)明顯增加VANCOMYCINRESISTANCEINS.AUREUSClin.Microbiol.Rev.2010,23(1):9918hVISA/VISA分布及流行金葡菌(主要為MRSA)中的hVISA在全球的廣泛分布

----美國(guó)、日本、澳大利亞、法國(guó)、蘇格拉、韓國(guó)、南非、泰國(guó)、巴西、以色列、中國(guó)等

hVISA也可在MSSA中檢出VISA僅少見的報(bào)告19hVISA藥物敏感性SunWJetal.AAC.200920VRSA耐藥機(jī)制攜帶質(zhì)粒介導(dǎo)的轉(zhuǎn)座子Tn1546，從VRE獲得多數(shù)VRSA散發(fā)，多發(fā)生在糖尿病患者傷口，并同時(shí)感染VRE和VRSAVRSA報(bào)道：2002年，美國(guó)賓夕法尼亞州，密歇根州2004年，美國(guó)紐約截至2013年，美國(guó)出現(xiàn)13例，12例攜帶Tn1546，屬于CC5群2013，葡萄牙發(fā)現(xiàn)1株其他地方尚未報(bào)道VRSA出現(xiàn)Gardeteetal.,2014,124:2836-284021地區(qū)分布：美國(guó)：14例葡萄牙：1例機(jī)制1：絕大多數(shù)為vanA少量vanB+/-vanA1.OmanMedJ.2014Sep;29(5):335-9.doi:10.5001/omj.2014.90.國(guó)家數(shù)量年代地區(qū)spa分型美國(guó)12002MIt062CC5美國(guó)22002PAt002CC5美國(guó)32004NYt002CC5美國(guó)42005MIt002CC5美國(guó)52005MIt002CC5美國(guó)62006MIt062CC5美國(guó)72006MIt002CC5美國(guó)82007MIt002CC5美國(guó)92007MIt002CC5美國(guó)102010MIt002CC5美國(guó)112010DEt002CC5美國(guó)122010DEt045CC5美國(guó)132012DEt019CC30美國(guó)142015DEt002CC5VRSA金葡菌萬(wàn)古霉素的MIC是否漂移2010年No=9362011年No=6562012年No=8052014No=2015No=8472014No=9252013No=844腸球菌的耐藥性VRE：萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌vancomycin-resistantenterococci基因型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE對(duì)萬(wàn)古霉素具有不同的耐藥程度24VRE美國(guó)：醫(yī)院獲得性尿路感染和傷口感染--第二位病原菌；

菌血癥--第三位病原菌；VRE常引起嚴(yán)重感染（如尿路感染、血流感染和腹腔感染等），治療困難；VRE耐藥因子能通過(guò)宿主質(zhì)粒轉(zhuǎn)移給其他革蘭陽(yáng)性菌株，如致病性很強(qiáng)的金黃色葡萄球菌；25

特性基

因

型VanAVanBVanC(C1、C2、C3)VanDVanE萬(wàn)古霉素MIC（ug/ml）64–1,000

4–1,024

2–32

16–64

16

替考拉寧MIC（ug/ml）16–512

≤0.5

≤0.5

2–40.5表達(dá)可誘導(dǎo)可誘導(dǎo)不定

基因位置質(zhì)?；蛉旧wTn1546質(zhì)?；蛉旧wTn1547Tn5382染色體

基因來(lái)源獲得獲得固有獲得獲得接合轉(zhuǎn)移＋＋－－－修飾靶位D-丙氨酸-D-乳酸D-丙氨酸-D-乳酸D-丙氨酸-D-絲氨酸D-丙氨酸-D-乳酸D-丙氨酸-D-絲氨酸菌株糞腸球菌屎腸球菌鳥腸球菌糞腸球菌屎腸球菌鶉雞腸球菌鉛黃腸球菌黃色腸球菌屎腸球菌糞腸球菌糞腸球菌Tn1352Tn1351可誘導(dǎo)可誘導(dǎo)26ORF1ORF2vanRvanSvanHvanAvanXvanVvanZIRLIRR轉(zhuǎn)座酶解離酶反應(yīng)調(diào)組氨酸蛋脫氧酶連接酶二肽酶D,D羧肽酶控蛋白白激酶替考拉寧藥耐轉(zhuǎn)座子Tn1546上糖肽耐藥基因及其編碼產(chǎn)物示意圖

IRL和IRR分別表示轉(zhuǎn)座子左右兩端的反向重復(fù)序列VRE27糖肽類耐藥基因轉(zhuǎn)移模式圖

攜帶VanB耐藥基因簇的64kb長(zhǎng)的轉(zhuǎn)座子位于一250kb長(zhǎng)的可移動(dòng)染色體片斷上。（1）該片斷可從一株腸球菌（圖左）的染色體上分離、環(huán)化、轉(zhuǎn)移給另一株腸球菌并插入受體菌的染色體上（圖右）。（2）左側(cè)64kb的轉(zhuǎn)座子也可連接到同一細(xì)菌的另一質(zhì)粒上，若這是一可接合的(Tra+)質(zhì)粒，如編碼毒力因子溶血素（Hly）的質(zhì)粒，則可通過(guò)接合作用將耐藥基因傳給其它細(xì)菌

282002-2014全院萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌發(fā)生率趨勢(shì)圖29肺炎鏈球菌的耐藥性青霉素敏感肺炎鏈球菌：PSSPPenicillin-susceptibleS.pneumoniae青霉素MIC≤0.06ug/ml青霉素中介肺炎鏈球菌：PISPPenicillin-intermediateS.pneumoniae青霉素MIC0.125-1ug/ml青霉素耐藥肺炎鏈球菌：PRSPPenicillin-resistantS.pneumoniae

青霉素MIC≥2ug/ml青霉素不敏感肺炎鏈球菌：PNSPPenicillin-nonsusceptibleS.pneumoniae包括PISP和PRSP3031PRSP耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制：主要是PBPs的改變耐藥菌株的PBPs（PBP2b和PBP2x）改變，與β內(nèi)酰胺類抗生素親和力下降PBP2x單一位點(diǎn)變異介導(dǎo)低水平青霉素、頭孢菌素耐藥，而多位點(diǎn)變異介導(dǎo)高水平青霉素、頭孢菌素耐藥PRSP常見血清型：亞洲主要為19F和23F6B9V1419F23F6A19A31臨床意義PSSP青霉素、阿莫西林等β-內(nèi)酰胺類高度敏感對(duì)紅霉素、克林霉素、氯霉素耐藥率較高PISP+PRSP青霉素耐藥，部分菌株對(duì)頭孢曲松等三代頭孢菌素耐藥；但對(duì)萬(wàn)古霉素敏感；多數(shù)菌株對(duì)紅霉素、克林霉素、氯霉素耐藥更高32主要革蘭陰性菌耐藥機(jī)制33超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)

內(nèi)酰胺類氨曲南的一類酶；不水解頭霉素類和碳青霉烯類，能被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦抑制；主要見于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，此外也見于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬等其他腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌。PumchYangQW34ESBL基因型由廣譜酶OSBL（包括TEM-1，TEM-2，SHV-1）發(fā)生若干氨基酸突變衍生而來(lái)TEM（TEM-3，……….TEM-219）SHV（SHV-2，………SHV-189）CTX-M（CTX-M-1，……..CTX-M-160）/studies截止至2014-8-21PumchYangQW35CTX-M酶的分類

按氨基酸序列相似性，CTX-M酶可分為五個(gè)組（組內(nèi)成員同源性＞94％，組間同源性≤90％）：CTX-M-1組：包括CTX-M-1，CTX-M-3，CTX-M-10，CTX-M-12，CTX-M-15，CTX-M-22，CTX-M-23，CTX-M-28，F(xiàn)EC-1；CTX-M-2組：包括CTX-M-2，CTX-M-4，CTX-M-4L，CTX-M-5，CTX-M-6，CTX-M-7，CTX-M-20，Toho-1；CTX-M-8組：包括CTX-M-8；CTX-M-9組：包括CTX-M-9，CTX-M-13，CTX-M-14，CTX-M-16，CTX-M-17，CTX-M-19，CTX-M-21，CTX-M-27，CTX-M-24，Toho-2；CTX-M-25組：包括CTX-M-25，CTX-M-26R.Bonnet.GrowinggroupofExtended-Specteumβ-lactamases:theCTX-MEnzymes.Antimicrob-Agents-Chemother,2004,48(1):1-14.36大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL發(fā)生率

SMART,2002-2013,IAI,ChinaPumchYangQW37AmpC酶的特征在革蘭陰性菌中發(fā)現(xiàn)的由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的水解頭孢菌素的Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶，可分為誘導(dǎo)酶和非誘導(dǎo)酶。與ESBLs不同的是，AmpC酶對(duì)三代頭孢菌素耐藥但對(duì)四代頭孢菌素敏感且不被酶抑制劑克拉維酸所抑制，但其酶活性可被氯唑西林和硼酸抑制。染色體介導(dǎo)的AmpC酶產(chǎn)生菌有陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌和沙雷菌屬等質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶主要由肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)生38質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶Agueroetal.,EJCMID.2013西班牙35家醫(yī)院多中心研究39質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶型別Agueroetal.,EJCMID.2013西班牙35家醫(yī)院多中心研究40碳青霉烯酶定義為具有水解碳青霉烯類抗生素活性的β內(nèi)酰胺酶，主要分布于β內(nèi)酰胺酶A、B、D類中根據(jù)水解機(jī)制中作用位點(diǎn)的不同可將碳青霉烯酶分為兩大類：金屬碳青霉烯酶：以金屬鋅離子為活性作用位點(diǎn)，可被EDTA抑制，屬于B類β-內(nèi)酰胺酶；絲氨酸（Ser）酶：以絲氨酸為活性作用位點(diǎn)，可被酶抑制劑克拉維酸和他唑巴坦所抑制，屬于A、D類β-內(nèi)酰胺酶。41碳青霉烯酶A類酶B類酶D類酶染色體編碼：SMENMCIMI質(zhì)粒編碼：KPCGES質(zhì)粒編碼OXA-23OXA-24OXA-51OXA-58OXA-55OXA-48OXA-50OXA-60OXA-62金屬酶，位于GMEs上，包括VIM，IMP，GIM，SPM，SIM等可以被酶抑制劑抑制可以被EDTA抑制碳青霉烯酶42真菌耐藥性及耐藥機(jī)制43CHIF-NET項(xiàng)目2010,12hospitals2012,22hospitals2011,22hospitals2013,48hospitals44菌種分布45菌株分離趨勢(shì)46藥物敏感性-常見菌種47藥物敏感性-其他念珠菌48藥物敏感性-其他酵母菌I49藥物敏感性-其他酵母菌II50抗真菌藥作用機(jī)制細(xì)胞膜多烯類：插入含麥角固醇的細(xì)胞膜，形成通道，造成K+外排唑類：阻斷麥角固醇合成DNA/RNA合成5-氟胞嘧啶細(xì)胞壁

棘白菌素類：阻斷葡聚糖合成AtlasoffungalInfections,RichardDiamondEd.1999IntroductiontoMedicalMycology.MerckandCo.200151唑類作用機(jī)制和耐藥機(jī)制外排泵MDR基因上調(diào)：與氟康唑相關(guān)CDR基因上調(diào)：與所有唑類相關(guān)靶酶基因ErgII突變：降低與唑類的親和力替代靶酶基因的過(guò)量表達(dá)或上調(diào)Erg3基因突變：影響唑類干擾細(xì)胞膜的能力WhiteTC,etal.ClinMicrobiolRev1998;11:382.52念珠菌氟康唑耐藥機(jī)制菌種機(jī)制白念珠菌MDR編碼的氟康唑特異性外排泵過(guò)度表達(dá)靶酶羊毛甾醇14α-去甲基化酶過(guò)量表達(dá)/突變Erg3突變

(編碼固醇

Δ5,6-去飽和酶[Erg3p])CDR

編碼外排泵過(guò)量表達(dá)光滑念珠菌轉(zhuǎn)錄因子

CgCDR1獲得功能性突變，導(dǎo)致ABC轉(zhuǎn)運(yùn)子(CgCDR

and

CgSNQ2)高表達(dá)

CgCDR和

CgSNQ2

編碼的外排泵過(guò)度表達(dá)靶酶羊毛甾醇14α-去甲基化酶過(guò)量表達(dá)/突變線粒體DNA突變導(dǎo)致呼吸缺陷（CgCDR1

和CgCDR2表達(dá)增加)熱帶念珠菌CtERG11

編碼酶羊毛甾醇14α-去甲基化酶過(guò)度表達(dá)/突變CtMDR1編碼外排泵過(guò)度表達(dá)都柏林念珠菌

CdCDR1和

CdMDR1編碼的外排泵過(guò)度表達(dá)克柔念珠菌靶酶對(duì)氟康唑抑制作用的敏感性下降Pfaller

MA,etal.DrugResistUpdates.2010;13:180-195

53不同耐藥機(jī)制對(duì)白念珠菌敏感性影響MacCallum,etal.AAC.2010,54:1476.SRSDDSSDDSRSSS54棘白菌素類作用機(jī)制抑制1,3-β-D-葡聚糖合成酶,阻斷細(xì)胞壁葡聚糖聚合物的形成CellwallCellmembrane

-D-glucansynthaseGlucanXX55棘白菌素類念珠菌耐藥機(jī)制

－FKs機(jī)制1,3-β-D-葡聚糖合成酶由Fksp和Rho1p兩個(gè)亞基組成，F(xiàn)ksp由fks1、

fks2和fks3基因編碼FKs1/2的兩個(gè)熱點(diǎn)區(qū)域“HS1”和“HS2”點(diǎn)突變，與念珠菌耐藥相關(guān)白念珠菌二倍體等位基因的純合突變和雜合突變均能導(dǎo)致耐藥主要突變能導(dǎo)致對(duì)所有棘白菌素類交叉耐藥01900AAFks1p20040014006001345-1365F641-P649HS1HS2PfallerMA,etal.DrugResistanceUpdates.2011,14:164.56念珠菌FKs蛋白氨基酸突變SpeciesMutations(no.strains)Fks1pFks2pC.albicansF641S(2)F641YS645YS645FS645P(3)S645FandR1361R/HD648YP649HC.dubliniensisS645PC.kruseiR1361GF655F/CL658WandL701M57SpeciesMutations(no.strains)C.glabrataF625SNMS629P(2)NMS645PNMD632GNMR631GNMNMF659VNMF659S(2)NMF659YNMS663P(11)NMS663F(2)NMR665GNMD666GNMD666ENMP667TNMP667HNML644WNMS645P(2)C.tropicalisF641S(2)F76SS80P(3)PfallerMA,etal.DrugResistanceUpdates.2011,14:164.57曲霉對(duì)唑類多重耐藥的趨勢(shì)Dr.PfallerMA582005－2009伊曲康唑MIC>1ug/ml煙曲霉發(fā)生率PfallerMA,etal.JCM.2011;49:586-590N=1031(byyearfrom2005-2009):107,317,197,250,160591994－2007荷蘭煙曲霉

伊曲康唑耐藥的趨勢(shì)煙曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性患者數(shù)伊曲康唑耐藥患者比率Sneldersetal.PLoSMedicine2008;5:e219主要機(jī)制為cyp51A基因TR/L98H突變60曲霉菌耐藥機(jī)制唑類耐藥機(jī)制Cyp51A基因突變，導(dǎo)致14-α-固醇-去甲基化酶靶酶改變，阻礙藥物結(jié)合，影響甾醇麥角固醇合成外排泵上調(diào)：AfuMDR1、AfuMDR2、AfuMDR3、AtrF等Cyp51A啟動(dòng)子區(qū)突變，導(dǎo)致蛋白產(chǎn)物過(guò)量表達(dá)棘白菌素類耐藥機(jī)制FKS1突變61Cyp51A基因氨基酸替換氨基酸改變耐藥的藥物M220I,M220V,M220K,M220T,M217I伊曲康唑G54R,G54E,G54K,G54V伊曲康唑

泊沙康唑

L98H﹡伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑

621998-2007荷蘭55株

TR34/L98H煙曲霉CSP分型主要耐藥機(jī)制來(lái)源于環(huán)境TR34/L98H菌株可與不同基因背景的敏感株異型雜交歐洲TR34/L98H菌株具有相同祖先，進(jìn)而在歐洲傳播CampsSMT,etal.JCM.2012,50:2674.63唑類耐藥TR/L98H煙曲霉分布ChowdharyA,etal.JAC.2012;67:362-36664少見菌種—

Candidaquercitrusa北京協(xié)和醫(yī)院，肖盟等；哈爾濱四院，路娟等；分子生物學(xué)鑒定發(fā)現(xiàn)3株少見真菌-橡樹念珠菌65肖盟，王賀，路娟等，OutbreakofCandidabloodstreaminfectioncausedbyanovelpathogen,CandidaquercitrusaCHIF-NET——進(jìn)一步研究與合作Isolate10H16410H16710H176FluconazoleMIC16,R16,R16,RCHROMagarCandidadarkblue(C.tropicalis)darkblue(C.tropicalis)darkblue(C.tropicalis)BrillianceCandidadarkgreen(C.albicans)darkgreen(C.albicans)darkgreen(C.albicans)Vitek2YST(rate)C.pulcherrima(89%)C.pulcherrima(89%)C.pulcherrima(89%)API20CAUX(rate)C.lusitaniae(86.2%)C.lusitaniae(86.2%)C.lusitaniae(86.2%)66質(zhì)譜--流行病學(xué)研究北京協(xié)和醫(yī)院，肖盟等使用BrukerMS分析3株橡樹念珠菌親緣關(guān)系XiaoM,etal.JCM,2014(8):304467方法采用RAPD對(duì)3株橡樹念珠菌序列進(jìn)行親緣關(guān)系分析68結(jié)果與結(jié)論3株菌株的ITS和D1/D2區(qū)的DNA序列均是相似的3株菌具有相似的RAPD及MALDI-TOF蛋白分析結(jié)果，推測(cè)其可能來(lái)自同一感染源

對(duì)氟康唑不敏感對(duì)伊曲康唑，伏立康唑，卡泊芬凈和兩性霉素B敏感回顧性研究，無(wú)法調(diào)查環(huán)境來(lái)源或人-人傳播從分離時(shí)間及分離菌株相似度看，推測(cè)可能是小暴發(fā)69抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)70抗菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)（antimicrobialsusceptibilitytest,AST）概念是指微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)從臨床標(biāo)本培養(yǎng)出的細(xì)菌，在體外進(jìn)行抗菌藥物敏感性檢測(cè).

-局限性：臨床醫(yī)師據(jù)此預(yù)測(cè)病人使用抗菌藥物的體內(nèi)敏感性，綜合病人的其他臨床情況進(jìn)行抗菌藥物的選擇，是指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物的重要參考?！绑w外”不能完全真實(shí)地反映“體內(nèi)”常用藥敏試驗(yàn)的種類紙片擴(kuò)散法稀釋法E試驗(yàn)聯(lián)合藥敏法（不常用）71基本概念S表示通常情況下，使用推薦劑量的該藥物時(shí)，感染部位所能達(dá)到的藥物濃度能夠抑制該菌株的生長(zhǎng)。I表示血液和組織中通?？蛇_(dá)到的藥物水平接近菌株的MIC，藥物治療的反應(yīng)率可能低于敏感株。SDD劑量依賴敏感，重視劑量問(wèn)題、針對(duì)頭孢吡肟SDD（4ug/ml或8ug/ml），采用高劑量。

R表示常規(guī)劑量的藥物在感染部位通常達(dá)到的藥物濃度，不能抑制菌株的生長(zhǎng)或證實(shí)菌株存在某些特定的耐藥機(jī)制（如產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶等）或治療顯示藥物對(duì)該菌的臨床療效不可靠72基本概念MIC表示能夠完全抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。MBC表示殺死99.9%細(xì)菌的最低藥物濃度。MIC50表示抑制50%試驗(yàn)菌的最低藥物濃度。MIC90表示抑制90%試驗(yàn)菌的最低藥物濃度。藥敏判讀標(biāo)準(zhǔn)CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)EUCAST(EuropeanCommitteeOnAntimicrobialSusceptibilityTesting)歐洲抗菌藥物敏感性試驗(yàn)委員會(huì)73紙片擴(kuò)散法紙片擴(kuò)散法是將含有定量抗菌藥物的濾紙片貼在已接種了測(cè)試菌的瓊脂表面上，紙片中的藥物在瓊脂中擴(kuò)散，隨著擴(kuò)散距離的增加抗菌藥物的濃度呈對(duì)數(shù)減少，從而在紙片的周圍形成一種濃度梯度。

74稀釋法瓊脂稀釋法將藥物混勻于瓊脂培養(yǎng)基中，配置含不同濃度的藥物平板，使用多點(diǎn)接種器接種細(xì)菌，經(jīng)孵育后觀察細(xì)菌生長(zhǎng)情況，以抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的瓊脂平板所含藥物濃度為MIC值。圖275稀釋法肉湯稀釋法金標(biāo)準(zhǔn)，原理同瓊脂稀釋法76E試驗(yàn)法濃度梯度法是一種結(jié)合稀釋法和擴(kuò)散法原理對(duì)抗微生物藥物直接定量的藥敏試驗(yàn)技術(shù)。常用的濃度梯度法所用試條是一條5mm×50mm的無(wú)孔試劑載體，一面固定有一系列預(yù)先制備的，濃度呈連續(xù)指數(shù)增長(zhǎng)的抗菌藥物，另一面有讀數(shù)和判別的刻度.

77藥敏結(jié)果的解讀78藥敏結(jié)果解讀與錯(cuò)誤表型識(shí)別依據(jù)耐藥表型推測(cè)可能的耐藥機(jī)制依據(jù)耐藥機(jī)制

識(shí)別可能錯(cuò)誤的藥敏表型天然耐藥罕見藥敏譜

79依據(jù)耐藥表型推測(cè)可能的耐藥機(jī)制

抗生素

代表藥物ESBLs誘導(dǎo)型AmpC酶結(jié)構(gòu)型或質(zhì)粒型AmpC酶碳青霉烯酶青霉素類氨芐西林、哌拉西林、替卡西林、阿莫西林RRRRRRRR一代頭孢頭孢唑林RS/I/RRR二代頭孢頭孢呋辛RS/I/RRR三代頭孢頭孢噻肟、頭孢曲松

頭孢他啶RR/I/SSSRRRR四代頭孢頭孢吡肟R/SDD/SSSRβ內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林-克拉維酸氨芐西林-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦替卡西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦S/I/RS/I/RS/I/RS/I/RS/I/RRS/I/RS/I/RI/RS/I/RRRRRRRRRRR單環(huán)β內(nèi)酰胺類氨曲南RSRR頭霉素類頭孢美唑、頭孢西丁SRRR碳青霉烯類厄他培南亞胺培南、美羅培南SSSSSSR/IR/I/S80大腸埃希菌藥敏譜，推測(cè)其耐藥機(jī)制抗菌藥物折點(diǎn)抑菌環(huán)直徑結(jié)果哌拉西林18-206R氨芐西林/舒巴坦12-1420S替卡西林/克拉維酸15-1923S阿莫西林/克拉維酸14-1720S頭孢哌酮/舒巴坦16-2021S哌拉西林/他唑巴坦18-2021S氨曲南18-2014R頭孢呋辛15-176R頭孢曲松20-226R頭孢噻肟23-256R頭孢吡肟19-2413R頭孢他啶18-2021S頭孢美唑13-1524S美羅培南20-2230S亞胺培南20-2227S厄他培南19-2129S1ESBL81依據(jù)耐藥表型推測(cè)可能的耐藥機(jī)制

抗生素

代表藥物ESBLs誘導(dǎo)型AmpC酶結(jié)構(gòu)型或質(zhì)粒型AmpC酶碳青霉烯酶青霉素類氨芐西林、哌拉西林、替卡西林、阿莫西林RRRRRRRR一代頭孢頭孢唑林RS/I/RRR二代頭孢頭孢呋辛RS/I/RRR三代頭孢頭孢噻肟、頭孢曲松

頭孢他啶RR/I/SSSRRRR四代頭孢頭孢吡肟R/SDD/SSSRβ內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林-克拉維酸氨芐西林-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦替卡西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦S/I/RS/I/RS/I/RS/I/RS/I/RRS/I/RS/I/RI/RS/I/RRRRRRRRRRR單環(huán)β內(nèi)酰胺類氨曲南RSRR頭霉素類頭孢美唑、頭孢西丁SRRR碳青霉烯類厄他培南亞胺培南、美羅培南SSSSSSR/IR/I/S82陰溝腸桿菌藥敏譜，推測(cè)其耐藥機(jī)制283抗菌藥物折點(diǎn)抑菌環(huán)直徑結(jié)果哌拉西林18-206R氨芐西林/舒巴坦12-146R替卡西林/克拉維酸15-196R阿莫西林/克拉維酸14-176R頭孢哌酮/舒巴坦16-2023S哌拉西林/他唑巴坦18-2023S氨曲南18-2024S頭孢呋辛15-176R頭孢曲松20-2226S頭孢噻肟23-2526S頭孢吡肟19-2427S頭孢他啶18-2026S頭孢美唑13-156R美羅培南20-2230S亞胺培南20-2227S厄他培南19-2129S誘導(dǎo)型AMPC酶依據(jù)耐藥表型推測(cè)可能的耐藥機(jī)制

抗生素

代表藥物ESBLs誘導(dǎo)型AmpC酶結(jié)構(gòu)型或質(zhì)粒型AmpC酶碳青霉烯酶青霉素類氨芐西林、哌拉西林、替卡西林、阿莫西林RRRRRRRR一代頭孢頭孢唑林RS/I/RRR二代頭孢頭孢呋辛RS/I/RRR三代頭孢頭孢噻肟、頭孢曲松

頭孢他啶RR/I/SSSRRRR四代頭孢頭孢吡肟R/SDD/SSSRβ內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林-克拉維酸氨芐西林-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦替卡西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦S/I/RS/I/RS/I/RS/I/RS/I/RRS/I/RS/I/RI/RS/I/RRRRRRRRRRR單環(huán)β內(nèi)酰胺類氨曲南RSRR頭霉素類頭孢美唑、頭孢西丁SRRR碳青霉烯類厄他培南亞胺培南、美羅培南SSSSSSR/IR/I/S84陰溝腸桿菌藥敏譜，推測(cè)其耐藥機(jī)制抗菌藥物折點(diǎn)抑菌環(huán)直徑結(jié)果哌拉西林18-206R氨芐西林/舒巴坦12-146R替卡西林/克拉維酸15-196R阿莫西林/克拉維酸14-1713R頭孢哌酮/舒巴坦16-2012R哌拉西林/他唑巴坦18-2016R氨曲南18-2014R頭孢呋辛15-176R頭孢曲松20-226R頭孢噻肟23-256R頭孢吡肟19-2427S頭孢他啶18-206R頭孢美唑13-156R美羅培南20-2230S亞胺培南20-2227S厄他培南19-2129S2AMPC酶85依據(jù)耐藥表型推測(cè)可能的耐藥機(jī)制

抗生素

代表藥物ESBLs誘導(dǎo)型AmpC酶結(jié)構(gòu)型或質(zhì)粒型AmpC酶碳青霉烯酶青霉素類氨芐西林、哌拉西林、替卡西林、阿莫西林RRRRRRRR一代頭孢頭孢唑林RS/I/RRR二代頭孢頭孢呋辛RS/I/RRR三代頭孢頭孢噻肟、頭孢曲松

頭孢他啶RR/I/SSSRRRR四代頭孢頭孢吡肟R/SDD/SSSRβ內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林-克拉維酸氨芐西林-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦替卡西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦S/I/RS/I/RS/I/RS/I/RS/I/RRS/I/RS/I/RI/RS/I/RRRRRRRRRRR單環(huán)β內(nèi)酰胺類氨曲南RSRR頭霉素類頭孢美唑、頭孢西丁SRRR碳青霉烯類厄他培南亞胺培南、美羅培南SSSSSSR/IR/I/S86陰溝腸桿菌藥敏，推測(cè)其耐藥機(jī)制抗菌藥物折點(diǎn)抑菌環(huán)直徑結(jié)果哌拉西林18-206R氨芐西林/舒巴坦12-146R替卡西林/克拉維酸15-196R阿莫西林/克拉維酸14-1713R頭孢哌酮/舒巴坦16-2013R哌拉