北京家庭醫(yī)生式服務工作方案(免積分)

圳美社區(qū)家庭醫(yī)生式服務

工作方案2012年6月一、相關概念二、國內外情況介紹三、家庭醫(yī)生式服務工作方案四、目前工作情況五、下一步工作計劃一、相關概念全科醫(yī)學

家庭醫(yī)學全科醫(yī)生家庭醫(yī)師全科醫(yī)療家庭醫(yī)療家庭醫(yī)生式服務全科醫(yī)學=家庭醫(yī)學全科醫(yī)學:是一門面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性臨床二級學科專業(yè)學科范圍:各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類健康問題/疾病。主旨:是強調以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體。全科醫(yī)生=家庭醫(yī)師全科/家庭醫(yī)師

：是經(jīng)過全科醫(yī)學專門訓練的工作在基層的臨床醫(yī)生，對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務提供者。服務對象：涵蓋不同性別、年齡的人；服務內容：涉及生理、心理、社會層面的健康問題；能在所有與健康相關的問題上，為每個服務對象當好健康代理人。全科醫(yī)療：將全科醫(yī)學的基本理論應用于病人、家庭和社區(qū)照顧的、主要由全科醫(yī)生提供的、以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療，它是整合了其它許多學科領域的知識和技能于一體的臨床專業(yè)服務，也是現(xiàn)階段世界各國公認的基層醫(yī)療的最佳服務模式。全科醫(yī)療在北美等一些國家和地區(qū)被稱為家庭醫(yī)療。全科醫(yī)學

家庭醫(yī)學全科醫(yī)生家庭醫(yī)師全科醫(yī)療家庭醫(yī)療二、國外的家庭醫(yī)生工作簡況1.古巴※是世界上人均家庭醫(yī)生最多的國家(每千人有醫(yī)生6.21人)，覆蓋面達到99%以上。培養(yǎng)模式：醫(yī)科大學畢業(yè)后再學習兩年的綜合性醫(yī)學科目。農(nóng)村從醫(yī)1年至2年。許多家庭醫(yī)生是已有工作經(jīng)驗的醫(yī)生經(jīng)專業(yè)培訓而成。人員配備：每人平均負責社區(qū)中120戶家庭或約600～700個人

工作內容：建立家庭衛(wèi)生檔案，個人和兒童健康卡一般病癥的診治；居民的衛(wèi)生保健和衛(wèi)生知識的宣傳教育；

協(xié)助解決居民的環(huán)境衛(wèi)生和飲水衛(wèi)生等問題；

向上級醫(yī)院轉診，并進行追蹤配合治療；定期為居民進行體檢，全面掌握居民健康狀況。服務形式：醫(yī)生的工作時間一般是每日上午接待前來看病的患者，下午則外出巡診

家庭醫(yī)生制不僅在城市的街區(qū)和農(nóng)村的村莊中大力推廣，而且在學校、工廠、船舶、合作社和其他工作單位中也建立起來。培養(yǎng)模式：設有家庭醫(yī)學專業(yè)?？荚嚾〉眉彝メt(yī)生任職資格。服務方式：居民選擇家庭醫(yī)生并注冊，由家庭醫(yī)生向其提供醫(yī)療保障服務，需要時進行轉診。付費方式：由于美國采取經(jīng)費預付管理（HMO）的付費模式，使家庭醫(yī)生成為核心角色，是居民健康和保險公司的雙重“守門人”。2.美國工作內容：提供健康咨詢、預防保健、醫(yī)療康復和常見病的診斷治療等長期服務，并對慢性病人和康復期病人主動追蹤觀察。特殊的服務項目如：運動醫(yī)學、老年病學、婦女保健、青春期保健等。大多數(shù)家庭醫(yī)生每年平均工作48周，平均每周工作53小時，其中43小時是直接面對病人服務。

培養(yǎng)模式：在英國要成為家庭醫(yī)生，至少需要經(jīng)過９年的培訓。

首先要經(jīng)過至少５年醫(yī)學院校的學習，畢業(yè)后經(jīng)過一年臨床實踐就可以向英國醫(yī)學會申請注冊成為醫(yī)生，注冊醫(yī)生中大約有48%最終成為家庭醫(yī)生。注冊醫(yī)生至少還需經(jīng)過３年臨床培訓，一部分時間在醫(yī)院臨床實踐，另一部分在有教學經(jīng)驗的高年資家庭醫(yī)生診所學習，最后需要通過皇家全科醫(yī)生學院考試。3.英國服務方式：家庭醫(yī)生是英國國家初級衛(wèi)生保健服務的主要提供者。英國實行國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系（NHS），家庭醫(yī)生向注冊的病人提供服務，是病人就診的第一道大門，除急診外，病人到

NHS醫(yī)院就診必須通過家庭醫(yī)生的介紹。工作內容：家庭醫(yī)生向其注冊的病人提供從出生到死亡全過程全方位基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，包括疾病的診斷、治療、醫(yī)療保健、傳染病預防監(jiān)測、健康咨詢、病人轉診等項內容。經(jīng)費運行方式：主要是國家稅收支付培養(yǎng)模式：必須在皇家澳大利亞全科醫(yī)生學院（簡RACGP

）進行強化培訓，是國家性的全科醫(yī)生職業(yè)培訓學院，也是目前政府認可的唯一的全科醫(yī)生培訓機構。首先是５～６年的醫(yī)學本科教育，畢業(yè)后在公立醫(yī)院實習滿1年，可以向RACGP提出申請，被納入RACGP培訓計劃的學生才有可能成為注冊的全科醫(yī)生。全科醫(yī)師培訓的時間是３年，教學以醫(yī)院和社區(qū)為背景：第1年是醫(yī)院內培訓，第２年是全科醫(yī)生診所為背景的各６個月的基本訓練和高級訓練；第３年是強化培訓。4.澳大利亞服務方式：是澳大利亞初級衛(wèi)生保健服務的主要提供者。

通常情況下，80%的病人會在全科醫(yī)生診所得到終止醫(yī)療服務，只有20%的病人通過家庭醫(yī)生轉診到醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心進一步治療。工作內容：提供包括疾病的診斷、治療、醫(yī)療保健、傳染病預防監(jiān)測、健康咨詢、病人轉診等項服務。經(jīng)費運行方式：全民醫(yī)療保險，醫(yī)療經(jīng)費的70%由政府提供目前，全世界有60個國家和地區(qū)實行了家庭醫(yī)生制度，家庭醫(yī)生總人數(shù)約有15萬人。家庭醫(yī)生制是世界上一種先進的醫(yī)療制度，在發(fā)達國家中被日益推廣。

問題：我們如何發(fā)展我們自己的家庭醫(yī)學？圳美社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務工作模式強調兩種理念一是強調責任：即社區(qū)衛(wèi)生服務團隊與居民進行簽約，明確服務內容、服務方式，建立穩(wěn)定的服務與被服務的關系，強調了社區(qū)衛(wèi)生服務團隊對維護居民健康負有的責任。二是強調主動：在此前提供的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的基礎上，承諾個性化的服務和優(yōu)惠措施，更加強調主動的健康服務?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）《北京市2010-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》《關于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》（京衛(wèi)基層字〔2010〕25號

）北京市衛(wèi)生局、北京市人力資源和社會保障局《北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務工作方案》

（京衛(wèi)基層字〔2010〕10號

）外部動力：醫(yī)改全科醫(yī)生全科醫(yī)師規(guī)范化培訓崗位培訓繼續(xù)教育社區(qū)衛(wèi)生服務團隊由全科醫(yī)師、社區(qū)護士、防保醫(yī)師組成的基本服務單位家庭醫(yī)生式服務創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務模式提升服務能力和水平內部動力：社區(qū)衛(wèi)生服務不斷深化定義圳美社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務是開展以社區(qū)衛(wèi)生服務團隊為核心，以居民健康管理為主要內容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務的原則下社區(qū)衛(wèi)生服務團隊與服務家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對穩(wěn)定的服務關系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責任制管理。圳美家庭醫(yī)生式服務提供主體社區(qū)衛(wèi)生服務團隊服務對象以家庭為單位內容定位基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務等服務目標維護促進居民健康服務模式簽約服務時間以工作時間為主服務地點社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)費保障政府投入為主一、目的和意義二、工作原則三、工作目標四、人員配置和服務方式五、服務內容六、工作步驟七、服務流程八、監(jiān)督考核九、工作要求三、圳美家庭醫(yī)生式服務工作方案一、目的和意義與居民建立穩(wěn)定的服務關系;為居民提供更為主動、連續(xù)、綜合、個性化的社區(qū)衛(wèi)生服務；引導更多的居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務機構，促進分級診療、有序就醫(yī)格局的形成。二、工作原則

充分告知

通過廣泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務機構地點、服務團隊的聯(lián)系方式和服務內容、家庭醫(yī)生式服務的概念。全面覆蓋

到2012年底，家庭醫(yī)生式服務模式在全市范圍內全面普及。

突出重點

根據(jù)實際服務能力，首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為重點，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。工作原則自愿簽約

充分考慮到居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生式服務協(xié)議書》，開展家庭醫(yī)生式服務。規(guī)范服務

根據(jù)《關于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》等社區(qū)衛(wèi)生服務的文件要求，結合自身服務能力，明確服務內容，制定服務標準和規(guī)范。強化考核

將家庭醫(yī)生式服務工作實施情況、簽約情況、提供的服務內容和質量，列入對區(qū)縣政府、機構、團隊及個人的考核內容。三、工作目標和進度安排（一）2011年，在全市16區(qū)縣啟動家庭醫(yī)生式服務工作，各區(qū)縣家庭醫(yī)生式服務制度覆蓋60%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。（城六區(qū)為100%）（二）2012年底，全市家庭了解并能夠享受到家庭醫(yī)生式服務，家庭醫(yī)生式服務制度全覆蓋，并不斷完善服務內容，提高服務質量。2011年工作進度（六）2011年3月份起

完成試點工作總結，全市16區(qū)縣啟動家庭醫(yī)生式服務工作，進行宣傳、動員、培訓工作。

2011年6月

實現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務制度覆蓋20%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

2011年9月

實現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務制度覆蓋40%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。2011年底

工作總結及考核。實現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務制度覆蓋60%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。四、人員配置和服務方式人員配置：由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、防保人員3人組成，原則上每個團隊負責600～800戶家庭。（理論）服務方式：允許居民在本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)衛(wèi)生服務中心范圍內，根據(jù)自身意愿自由選擇團隊并簽約，每位居民同期只能選擇一個服務團隊。憑身份證明或戶口簿、暫住證進行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不應少于1年，期滿后如需解約雙方須簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。五、服務內容簽約居民可在享受《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）管理規(guī)范》所規(guī)定的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的5類個性化的服務和優(yōu)惠措施：1、“健康狀況早了解”--個人健康評估及規(guī)劃。根據(jù)居民個人健康信息，每年對其進行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，量體制訂個性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預。一是充分利用目前已有的評估方法二是制定對于其他（健康、亞健康）居民的健康評估

2、“健康信息早知道”--健康“點對點”管理服務。及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。要充分體現(xiàn)“點對點”一是要強調團隊應主動告知。二是要提供適宜的信息。3、“分類服務我主動”--根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務對象，提供主動健康咨詢和分類指導服務，每年不少于4次。在評估的基礎上對慢病患者、高危人群、健康人群進行分類管理。對慢性病患者的服務每年不少于4次對高危人群服務每年不少于2次。對健康人群服務每年不少于1次。4、“貼心服務我上門”--對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。注意：上門服務人群的界定，服務的內容須明確5、“慢病用藥可優(yōu)惠”—對于醫(yī)療保險社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個人先行負擔的10%費用。后續(xù)政策將逐步出臺七、工作流程（一）宣傳。社區(qū)衛(wèi)生服務團隊家庭醫(yī)生式服務（二）簽約。選擇具體所需的服務項目，簽訂協(xié)議書并存放于家庭健康檔案中（三）服務。建立健康檔案，履行協(xié)議承諾，健康管理，記入健康檔案（四）評價。過程評價結果評價（五）總結?！都彝メt(yī)生式服務月報表》并定期收集、上報工作動態(tài)。八、監(jiān)督考核納入績效考核管理九、工作要求（一）高度重視，加強領導將家庭醫(yī)生式服務工作作為全市醫(yī)改任務的一項重要內容（二）深入發(fā)動，廣泛宣傳“家庭醫(yī)生式服務系列行”報道，進行深層次、多方位的連續(xù)性、跟蹤報道。每個社區(qū)都要在居民易于看見的位置安裝公示牌或宣傳欄。宣傳海報張貼至樓門院門。家庭醫(yī)生式服務聯(lián)系卡發(fā)放至每一戶家庭。公示牌深入社區(qū)、聯(lián)系卡深入家庭、家庭醫(yī)生式服務深入人心。（三）加大投入，提供保障（四）強化培訓，提高能力附件：1、家庭醫(yī)生式服務協(xié)議書2、月報表3、家庭醫(yī)生式服務工作專報主要考核指標1、宣傳覆蓋率全市宣傳目標:家喻戶曉轄區(qū)居民知曉率，通過第三方調查獲得2、社區(qū)衛(wèi)生服務團隊人員知曉率通過現(xiàn)場調查獲得3、制度覆蓋率：

制度覆蓋含義：社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站組建社區(qū)衛(wèi)生服務團隊，社區(qū)衛(wèi)生服務團隊與居民家庭簽訂《家庭醫(yī)生式服務協(xié)議書》并提供相應服務。2011年底，城六區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構全部開展家庭醫(yī)生式服務，覆蓋100%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。2011年底，郊區(qū)縣所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構都要提供家庭醫(yī)生式服務。覆蓋60%以上的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。制度覆蓋率計算方法：區(qū)縣能提供家庭醫(yī)生式服務覆蓋社區(qū)、鄉(xiāng)村數(shù)/區(qū)縣社區(qū)、鄉(xiāng)村總數(shù)四、目前工作概況截止到3月份，三個試點區(qū)建立團隊總數(shù)達到671個，累計簽約達到20萬戶、

39萬人，簽約人數(shù)占常住總人數(shù)的10%，平均每個團隊簽約家庭305戶,居民593人。累計已發(fā)放“家庭醫(yī)生服務聯(lián)系卡”、“宣傳海報”、“宣傳折頁”、“致居民一封信”等宣傳材料51萬份，已覆蓋轄區(qū)所有街道和居委會。部門聯(lián)合工作結合功能社區(qū)

“普及健康知識、參與健康行動、提供健康保障、延長健康壽命”12345明確一個目標強調兩種理念提供三項保障實施四級管理增加五類服務明確一個目標即：2011年在全市16區(qū)縣啟動家庭醫(yī)生式服務工作，家庭醫(yī)生式服務制度覆蓋60%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)；2012年底家庭醫(yī)生式服務制度全覆蓋。強調兩種理念責任主動提供三項保障《關于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》《北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務工作方案》《北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務宣傳活動方案》3個文件的出臺實施，有效地保障了家庭醫(yī)生式服務工作在政策、實施、管理和宣傳等各個環(huán)節(jié)的整體推進。實施四級管理家庭醫(yī)生式服務模式根據(jù)居民個體健康狀況，實施分級健康管理。一是對于健康普通人群，以維護健康為目標。二是對于高危人群、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、老年人等特殊人群，以預防疾病促進健康為目標。三是對于慢性病患者，以提高慢性病控制率為目標四是對于長期臥床病人、殘疾人、高齡老人、空巢老人等人群，以提供及時便捷醫(yī)療康復服務為目標。增加五項服務一是“健康狀況早了解”。二是“健康信息早知道”。三是“分類服務我主動”。四是“貼心服務我上門”。五是“慢病用藥可優(yōu)惠”。

五、下一步市社管中心工作重點統(tǒng)籌規(guī)劃明確責任大力宣傳家喻戶曉規(guī)范服務考核績效時間宣傳重點（初稿）3月工作推進會召開4月區(qū)縣啟動及部署的情況市級現(xiàn)場督導調研的情況5月家庭醫(yī)生式服務國際論壇7月結合建黨90周年，迎“七一”8月家庭醫(yī)生式服務工作：進功能社區(qū)9月市級現(xiàn)場督導調研的情況10月國慶、重陽節(jié)11月家庭醫(yī)生式服務進農(nóng)村、深入基層12月全市2011年工作總結大會以上內容均參照現(xiàn)階段文件精神進行解讀如有變動，請按最新工作要求執(zhí)行。

謝謝！市社管中心質量管理科趙京636911139、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。2月-252月-25Tuesday,February18,202510、