輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的預(yù)防和處理

輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的預(yù)防和處理目錄一.導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的分類二.導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的預(yù)防措施三.輔助檢查四.治療和處理五.預(yù)后及遠(yuǎn)期后遺癥的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的分類1、深靜脈血檢形成（DVT）置管側(cè)肢體、頸部、肩部、胸部、顏面部有水腫癥狀或體征，超聲檢查提示DVT，伴或不伴淺靜脈、頭臂靜脈（也稱無名靜脈）以及上、下腔靜脈血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮溫升高、淺表靜脈顯露、頸部或肢體運(yùn)動障礙、肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)。2、血栓性淺靜脈炎沿置管血管走行方向區(qū)域出現(xiàn)皮膚紅腫疼痛，伴或不伴皮溫升高，查體可觸及條索狀硬結(jié)或超聲檢查提示對應(yīng)血管血栓形成。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的分類3、無癥狀血栓單純影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血栓，但病人無任何主訴癥狀及客觀體征。4、血栓性導(dǎo)管失功由于纖維蛋白鞘，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或?qū)Ч芗舛搜ㄐ纬蓪?dǎo)致的經(jīng)導(dǎo)管輸液不暢或完全堵塞。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的預(yù)防措施血栓形成是機(jī)體對置人血管內(nèi)異物(導(dǎo)管）的一種反應(yīng)，因而期待通過某種措施使血栓完全不發(fā)生，既不現(xiàn)實(shí)也無必要。應(yīng)在充分認(rèn)識導(dǎo)管相關(guān)血栓基礎(chǔ)上，采取理性、客觀的預(yù)防方式。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的預(yù)防措施1、人員培訓(xùn)規(guī)范置入、使用和維護(hù)導(dǎo)管，以及專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)是減少包括血栓在內(nèi)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的重要先決條件，應(yīng)開展相關(guān)培訓(xùn)，組建專業(yè)靜脈通路管理團(tuán)隊(duì)。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的預(yù)防措施2、風(fēng)險評估要考慮的常見危險因素包括但不限于以下情況：①有DVT病史或家族史②存在導(dǎo)致高凝狀態(tài)的慢性疾?、垤o脈血栓栓塞癥（VTE）高④危風(fēng)險手術(shù)病人和復(fù)合創(chuàng)傷病人⑤已知存在凝血異?；颌迲言谢蛘呖诜茉兴幷撷哂卸啻沃萌隒VAD史⑧有困難或損傷性置入史⑨同時存在其他血管內(nèi)置入裝置（如起搏器）⑩已發(fā)生其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的預(yù)防措施3、血管通路選擇在滿足治療需求前提下，應(yīng)選擇外徑最小、管腔數(shù)量最少、創(chuàng)傷最小的輸液裝置。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的預(yù)防措施4、置管血管選擇推薦在置管環(huán)節(jié)使用超聲引導(dǎo)，除避免反復(fù)穿刺提高成功率外，可對血管管徑進(jìn)行評估。評估應(yīng)在自然狀態(tài)下進(jìn)行，根據(jù)擬置管血管條件選擇合適的導(dǎo)管，建議導(dǎo)管外徑與置管靜脈內(nèi)徑比值≤0.45%。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的預(yù)防措施5、導(dǎo)管尖端位置所有CVAD的尖端均位于上腔靜脈下1/3或右心房與上腔靜脈交界區(qū)。尖端異位的導(dǎo)管應(yīng)調(diào)整至該位置方可繼續(xù)使用。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的預(yù)防措施6、預(yù)防性使用抗凝藥物目前，各國際指南均不推薦以單純預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成為目的預(yù)防性使用抗凝藥物或溶栓藥物。但導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成作為DVT的一種，其預(yù)防不應(yīng)與病人整體VTE預(yù)防割裂，尤其下肢DVT可能比導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成產(chǎn)生更大危害。因此，對于血栓高危病人，仍有必要針對VTE風(fēng)險采取相應(yīng)預(yù)防措施。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的預(yù)防措施7、物理預(yù)防措施在條件允許時，鼓勵使用非藥物措施預(yù)防血栓，包括置管肢體早期活動、正常日?；顒?、適當(dāng)?shù)闹w鍛煉和補(bǔ)充足夠的水分。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的預(yù)防措施8、降低導(dǎo)管失功風(fēng)險正確使用沖封管技術(shù)；應(yīng)用正確順序進(jìn)行導(dǎo)管夾閉和分離注射器，減少血液回流；同時輸注>2種藥物時應(yīng)核查藥物相容性，并在每次輸液前用0.9%氯化鈉溶液充分沖洗管路，或更換輸液器。輔助檢查多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)不明顯，只有1%~5%的病人有明顯癥狀和體征。且導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的病理發(fā)展具有自限性，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)分類的導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成未必有相互間的進(jìn)展。輔助檢查是診斷的重要參考，但輔助檢查應(yīng)結(jié)合病人癥狀進(jìn)行綜合判斷，反對單純根據(jù)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診療。輔助檢查1、彩色多普勒超聲檢查懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成時，首選多普勒超聲檢查，其可提示導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的位置和范圍，并根據(jù)回聲強(qiáng)弱推測血栓新鮮程度，為后續(xù)處理提供依據(jù)。不建議使用超聲無差別地對所有病人進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)血栓的篩查。輔助檢查2、數(shù)字減影血管造影（DSA）DSA作為實(shí)時動態(tài)檢查手段，在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管夾閉綜合征等病因方面有特殊作用，也可以診斷導(dǎo)管尖端血栓、纖維蛋白鞘。但DSA為有創(chuàng)檢查，且有造影劑腎損害風(fēng)險，須注意篩選病人和預(yù)防并發(fā)癥，不推薦作為常規(guī)檢查方法。輔助檢查3、CT和MRI檢查CT或MRI可以明確診斷腔靜脈、髂總靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈血栓形成，同時可發(fā)現(xiàn)并存的血管外壓迫因素，如腫瘤、胸廓出口壓迫等。不建議對診斷導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成病人無差別地進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT及肺動脈三維重建(CTPA)以明確是否合并肺栓塞。輔助檢查對以下情況，建議進(jìn)一步行胸部增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查明確病因：（1）非導(dǎo)管正常路徑范圍內(nèi)的血栓。（2）血栓范圍較廣，需評估血栓范圍并明確是否由原發(fā)或繼發(fā)上腔靜脈狹窄所導(dǎo)致。（3）病人癥狀、體征與超聲檢查結(jié)果不相符。輔助檢查4、血管內(nèi)超聲檢查血管內(nèi)超聲可以發(fā)現(xiàn)靜脈受壓的病因，在深靜脈血栓后綜合征（PTS）發(fā)生后對病情評估和治療有指導(dǎo)意義，但目前尚難普及。輔助檢查5、D二聚體（D-dimer）檢測D二聚體是纖維蛋白原降解產(chǎn)物之一，其陰性結(jié)果對血栓性疾病的排除有參考價值，但D二聚體檢測對導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的診斷價值有限，其水平不能作為是否置管的依據(jù)，不能作為是否預(yù)防性給予抗凝藥物的依據(jù)。對已診斷DVT的病人，建議檢測D二聚體并隨訪其變化，輔助對病情發(fā)展的評估。輔助檢查6、其他血液學(xué)檢查指標(biāo)血常規(guī)及凝血功能檢查對于疾病診斷價值有限，但對于評估出血風(fēng)險、監(jiān)測治療效果有重要意義。治療和處理1、保留或拔除導(dǎo)管的選擇與時機(jī)現(xiàn)有指南均不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管。如果病人治療仍然需要該導(dǎo)管通路，可在抗凝治療下繼續(xù)保留并正常用于臨床治療。目前公認(rèn)的拔管指征為：治療已不需要該導(dǎo)管；導(dǎo)管功能已喪失；導(dǎo)管位置異常；合并導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。在拔管時機(jī)方面，對于導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓，建議在接受一段時間抗凝之后再拔管，有利于血栓的穩(wěn)定。對于其他臨床分類導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成，考慮血栓體量較小，拔管時間不受此限制。治療和處理2、不同類型導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的基本處理原則不同臨床表現(xiàn)的血栓有不同的處理方式。部分病人臨床表現(xiàn)上可能是幾種分類的組合，應(yīng)同時按照不同分類血栓對應(yīng)的處理原則進(jìn)行處理。治療和處理（1）血栓性淺靜脈炎處理的核心是對癥緩解炎癥刺激引起的疼痛。目前，仍無單一的、基于證據(jù)的治療方法，常用的對癥處理包括抬高患肢，熱敷或者冰敷，口服或外涂非留體抗炎藥（NSAIDs）、外涂多磺酸黏多糖。參考下肢血栓性淺靜脈炎的處理，對于血栓長度>5cm，進(jìn)展出現(xiàn)VTE風(fēng)險高的病人可能需要抗凝治療，多為預(yù)防性劑量4~6周。治療和處理（2）導(dǎo)管相關(guān)DVT導(dǎo)管相關(guān)DVT應(yīng)使用與下肢DVT同劑量的抗凝治療。是否須溶栓治療尚無定論。導(dǎo)管誘發(fā)的上肢DVT較非導(dǎo)管誘發(fā)的VTE發(fā)生PTS風(fēng)險更低，溶栓聯(lián)合抗凝效果并未優(yōu)于單獨(dú)抗凝。因此，不傾向積極溶栓。治療和處理（3）無癥狀血栓沒有確切的臨床證據(jù)支持無癥狀血栓需要治療。發(fā)生在淺靜脈的無癥狀血栓具有自限性。有研究認(rèn)為，無癥狀上肢DVT可導(dǎo)致靜脈慢性閉塞，影響再次置管，但考慮到實(shí)際臨床中超聲檢查發(fā)現(xiàn)的多數(shù)是體量極小的附壁血栓，不使用抗凝情況下進(jìn)展風(fēng)險極小，且抗凝與不抗凝在預(yù)后上沒有差別。盡管仍須更高級別臨床證據(jù)，但基于現(xiàn)有研究，建議對無癥狀血栓僅予以觀察隨訪。治療和處理（4）導(dǎo)管失功引起導(dǎo)管失功的因素包括管腔內(nèi)的血栓或纖維蛋白鞘和纖維蛋白尾引起的血栓性失功（約占60%）和藥物沉淀或機(jī)械原因引起的非血栓性失功。溶栓是血栓性導(dǎo)管失功的主要處理方式，抗凝藥物（如肝素）對恢復(fù)導(dǎo)管通暢性無效。文獻(xiàn)報道的藥物包括尿激酶或重組尿激酶、阿替普酶、瑞替普解、替奈普酶和蛇毒纖溶酶等。治療和處理（5）抗凝藥物選擇及療程1）抗凝藥物選擇目前缺乏足夠的臨床研究指導(dǎo)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成抗凝藥物選擇。臨床上最常使用低分子肝素和直接口服抗凝藥物（DOACs）。治療和處理①低分子肝素多數(shù)指南推薦低分子肝素作為初始抗凝藥物。推薦按照說明書建議的體重調(diào)整劑量進(jìn)行初始治療，但是否需要在保留導(dǎo)管期間一直使用該劑，目前缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床證據(jù)。治療和處理②華法林盡管在腫瘤病人中不推薦使用華法林，但考慮臨床實(shí)際需要，結(jié)合已有的文獻(xiàn)報道，低分子肝素橋接華法林仍是一種治療選擇。治療和處理③DOACsDOACs對輸液導(dǎo)管引起的DVT，有良好的治療效果，較低的出血風(fēng)險和極高的導(dǎo)管保留率。對血栓性淺靜脈炎，應(yīng)用利伐沙班（10mg，每日1次，45d）可以預(yù)防后續(xù)VTE事件?？紤]到直接使用DOACs作為導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的治療用藥對病人既定治療計劃影響較小，不增加額外的住院時間，故對于無高出血風(fēng)險（如胃腸道腫瘤，有泌尿生殖道、膀胱或腎造口出血風(fēng)險的惡性腫瘤）的病人，推薦其作為首選治療用藥。治療和處理2）抗凝治療療程目前，多個指南建議在保留導(dǎo)管期間一直使用抗凝治療，至拔除導(dǎo)管后3個月。在臨床實(shí)際中，多數(shù)病人對抗凝治療有較好的反應(yīng)。對于血栓已經(jīng)完全消融，且無其他持續(xù)存在的高危因素，VTE風(fēng)險分級已下降至低危的病人，是否必須將抗凝延長至拔管后3個月，還需要進(jìn)一步研究明確。治療和處理3）低血小板時的抗凝治療化療引起的骨髓抑制可導(dǎo)致血小板減少。血小板計數(shù)<25x109/L時為絕對抗凝禁忌，對高于