支氣管哮喘學習課件

支

氣

管

哮

喘BronchialAsthma貝多芬1770-1827鄧麗君1953-1995概述—定義

?由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、

中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和

細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病

?慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性

?出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限

?隨病程延長，發(fā)生氣道重構(gòu)

概述—臨床特征

?反復(fù)發(fā)作性喘息

—呼氣性呼吸困難

?氣急、胸悶或咳嗽

?常在夜間或清晨發(fā)作或加重

?

多數(shù)可自行或經(jīng)治療緩解

流行病學

患者患病率

全球

3億

1%～30%

中國

1500萬0.5%～5%

廣東省

67萬0.94%

死亡率1.6～36.7/10萬

哮喘家族史

40%

兒童＞成人

發(fā)達國家＞發(fā)展中國家

城市＞農(nóng)村

病因和發(fā)病機制

一、病因

1．遺傳因素

?

與多基因遺傳有關(guān)

?

IgE調(diào)節(jié)5q12、22、23,17q12～17,9q24

?

氣道高反應(yīng)性HLA-DR6,DR52

2．環(huán)境因素

a.變應(yīng)原性因素

?室內(nèi)變應(yīng)原-動物

?室外變應(yīng)原-植物

?職業(yè)性變應(yīng)原

?

食物

?

藥物

b.非變應(yīng)原性因素

?大氣污染

?

運動

?吸煙二、發(fā)病機制

1.氣道免疫—炎癥機制

?

氣道炎癥形成機制

?

氣道高反應(yīng)性

?

氣道重構(gòu)

2.神經(jīng)調(diào)節(jié)機制⑴

氣道炎癥形成機制

表現(xiàn)為肥大細胞、嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞等的浸潤、聚集。

產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)和細胞因子相互作用構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)

組胺、ECF、

NCF、LT

TX、PG、PAF

ET-1、MMP、TGF-β

AMs抗原B細胞IgE抗原再接觸PG組胺SRS-APAFECF-ANCF平滑肌管壁腺體嗜酸球中性球支氣管狹窄輔助性T細胞＋

抗原遞呈細胞IL..活性介質(zhì)的效應(yīng)

1.支氣管平滑肌收縮─氣道狹窄

2.毛細血管膜通透性↑─充血，水腫

3.腺體分泌亢進─粘液↑

4.趨化、激活炎癥細胞─繼發(fā)性浸潤

變態(tài)反應(yīng)

?

早發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）

—立即發(fā)生，15～30m高峰，2h恢復(fù)

?

遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）

—6h發(fā)生，持續(xù)數(shù)天

?

雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）

⑵氣道高反應(yīng)性(AHR)

?氣道過強或過早的收縮反應(yīng)

?哮喘的基本特征

?氣道上皮和上皮下神經(jīng)損害導(dǎo)致

?AHR并非都是哮喘

⑶

氣道重構(gòu)

?氣道上皮細胞粘液化生，平滑肌肥大/增生，

上皮下膠原沉積、纖維化、血管增生

?哮喘重要病理特征

?多在反復(fù)發(fā)作、病程延長時發(fā)生

?出現(xiàn)不可逆性氣流受限

?對吸入激素敏感性降低

2.神經(jīng)機制

?膽堿能神經(jīng)

──迷走神經(jīng)張力↑

?腎上腺素能神經(jīng)

──β-AT↓

?非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(NANC)

──VIP↓、NO↓

──SP↑、NK↑

環(huán)境因素

遺傳易感個體

炎細胞、細胞因子以神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡

及炎癥介質(zhì)相互作用上皮細胞及氣道平滑

肌結(jié)構(gòu)功能異常

氣道炎癥

氣道高反應(yīng)性

環(huán)境激發(fā)因子

癥狀性哮喘

病理

1．氣道上皮下多種炎癥細胞浸潤

2．血管通透性增加，氣道粘膜下水腫

3．纖毛上皮脫落，支氣管平滑肌痙攣

4．杯狀細胞增殖，支氣管分泌物增加

5.氣道重構(gòu)臨床表現(xiàn)

一、癥狀

發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難

1．發(fā)作前可有先兆癥狀

2．持續(xù)性時間不等

3．夜間、凌晨發(fā)作或加重

4．取坐位或端坐呼吸

5．可自行或治療后緩解

6.咳嗽變異性哮喘（CVA）

胸悶變異性哮喘（CTVA）

臨床表現(xiàn)

二、體征

1.雙肺廣泛哮鳴音

2.呼氣音延長

3.嚴重發(fā)作時表現(xiàn)為“沉默肺”

4.胸部呈過度充氣狀

5.心率↑、奇脈、胸腹反常運動、發(fā)紺

實驗室和其他檢查

（一）痰液檢查

嗜酸性粒細胞增多

尖棱結(jié)晶

粘液栓

實驗室和其他檢查

（二）呼吸功能檢查

1.通氣功能檢測

阻塞性通氣功能障礙

減低第一秒用力呼氣容積（FEV1）

第一秒用力呼氣率（FEV1/FVC%）

最高呼氣流量（PEF）

用力肺活量

最大呼氣中期流速（MMEF）

增多殘氣量

殘氣量/肺總量實驗室和其他檢查

2.支氣管激發(fā)試驗

吸入乙酰甲膽堿、組胺，誘發(fā)氣道痙攣

在設(shè)定劑量范圍內(nèi)FEV1↓≥20%

3.支氣管舒張試驗

吸入沙丁胺醇、特布他林，緩解氣道痙攣，

比用藥前FEV1↑≥12%且增加≥200ml

4.PEF及其變異率測定

晝夜變異率≥20%實驗室和其他檢查

（三）胸部X線/CT檢查

發(fā)作期兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)

支氣管管壁增厚、粘液阻塞

注意肺不張，氣胸等并發(fā)癥

（四）動脈血氣分析

早期:PaO2↓

PaCO2↓

PH↑

晚期:PaO2↓PaCO2↑

PH↓

實驗室和其他檢查

（五）特異性變應(yīng)原檢測

1.體外試驗

?特異性IgE測定：病因診斷

?血清總IgE測定：應(yīng)用抗IgE抗體

2.體內(nèi)試驗

?皮膚過敏原測試：明確過敏原，脫敏治療

?吸入過敏原測試：有引起發(fā)作的危險診斷

㈠、診斷標準

1．反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變

應(yīng)原、冷空氣、理化刺激物、感染、運動有關(guān)

2．發(fā)作時雙肺可聞及以呼氣相為主的哮鳴音

3．上述癥狀可經(jīng)治療后緩解或自行緩解

4．除外其它疾病

5．癥狀不典型者，至少一項陽性

a.激發(fā)試驗或運動試驗陽性

b.舒張試驗陽性

c.晝夜

PEF變異率≥20%

診斷

㈡、哮喘的分期和分級

1.急性發(fā)作期

喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加劇，伴有呼氣流量降低，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當有關(guān)。

急性發(fā)作時病情嚴重度的分級

特點輕中重危重

氣短步行時稍活動休息時

體位平臥坐位前弓位

談話方式成句字段字詞不能講話

精神狀態(tài)尚安靜焦慮煩躁嗜睡昏迷

出汗無有大汗

呼吸頻率↑↑↑＞30

輔助肌活動常無可有常有矛盾呼吸

哮鳴音中度響亮常響亮無

脈率＜100100-120＞120心動徐緩

奇脈無可有常有可無

PEF%＞8060-80＜100L/M

PaO2

正常60-80＜60

PaCO2＜45≤45＞45

SaO2%＞9591-95≤90

pH----↓↓↓

診斷

2.非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）

在相當長的時間內(nèi)，有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。

臨床特征控制部分控制末控制

（全部）（一項）

白天癥狀無（或≤2/w）＞2/w

活動受限無

任何1次

任何一周出現(xiàn)

夜間癥狀/憋醒無任何1次

部分控制臨床

藥物治療需求無（或≤2/w）＞2/w

表現(xiàn)

≥

3項

肺功能正常＜80%預(yù)計值

非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級鑒別診斷

㈠、左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難

——心源性哮喘？

?有心臟病史

?咳粉紅色泡沫痰

?

雙肺廣泛哮鳴音和濕性羅音

?心臟增大，心律增快，呈奔馬律

?肺淤血征

?

治療藥物不同鑒別診斷

㈡、慢性阻塞性肺病（COPD)

中年以上，咳嗽為主，雙肺干、濕性羅音，肺氣腫征

可合并存在，哮喘-慢阻肺重疊綜合征(ACOS)

㈢、

上氣道阻塞

各種原因致支氣管狹窄，多為吸氣性呼吸困難

㈣、

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）

反復(fù)哮喘發(fā)作，咳出棕褐色痰塊或管型樣痰，嗜酸性

粒細胞增多，痰檢可查出曲霉菌，胸部出現(xiàn)浸潤病灶，

支氣管擴張，曲霉特異性抗體陽性，血清總IgE陽性

并發(fā)癥

1．嚴重發(fā)作可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張

2．長期反復(fù)可并發(fā)慢阻肺、支氣管擴張、肺心病

3．部分患者伴發(fā)過敏性鼻炎、鼻旁竇炎治療

目的：控制癥狀，減少復(fù)發(fā)至不發(fā)作

最少量或不用藥物維護正常活動

一、脫離變應(yīng)原

二、藥物治療

①.藥物分類和作用特點

②.急性發(fā)作期的治療

③.慢性持續(xù)期的治療

④.免疫療法

治療

常用抗哮喘藥物

（一）支氣管舒張劑（緩解哮喘發(fā)作）

1．β2-受體激動劑

2．抗膽堿藥

3．茶堿類

（二）抗炎藥（控制或預(yù)防哮喘發(fā)作）

1．糖皮質(zhì)激素

2．白三烯調(diào)節(jié)劑

3．色甘酸鈉

4.抗IgE抗體

治療

1．糖皮質(zhì)激素（激素）

機理：抑制炎癥細胞遷移和活化

抑制炎癥介質(zhì)的生成和釋放

增強β2受體反應(yīng)性

是防治哮喘最有效藥物治療

吸入劑

（ICS）

長期抗炎治療最常用藥，直接作用呼吸道

所用劑量小，全身副作用少

——倍氯米松布地奈德氟替卡松

口服劑

用于吸入劑無效，或需短期加強者

——強的松龍強的松

靜注劑

用于重度至嚴重發(fā)作

——氫化可的松甲基強的松龍

地塞米松治療

2.β2-受體激動劑

機

理:

興奮β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使

cAMP↑，穩(wěn)定肥大細胞膜，舒張平滑肌

副作用:

心率↑，心悸，手顫

——短效(SABA,4-6h)沙丁胺醇特布他林

——長效(LABA,10-12h)沙美特羅

福莫特羅

用法:吸入MDI干粉霧化

口服副作用多

靜注用于嚴重發(fā)作治療

3．白三烯調(diào)節(jié)劑

通過調(diào)節(jié)白三烯的生物活性發(fā)揮抗炎作用

?

白三烯受體拮抗劑

扎魯司特

孟魯司特

?

白三烯生成拮抗劑

適用于：阿司匹林哮喘、運動性哮喘、

過敏性鼻炎合并哮喘

治療

4.茶堿類

機理:抑制磷酸二脂酶，減少cAMP水解

拮抗腺苷受體

增強膈肌收縮力

增強氣道纖毛清除功能

方法:可以口服，緩慢靜注，靜滴

茶堿控釋片能延長藥效時間

最佳治療濃度為6～15mg/L

理想濃度與毒性濃度接近，宜監(jiān)測治療

5.抗膽堿藥

機理:M膽堿能受體阻滯劑，降低迷走神經(jīng)興奮性，

減少cGMP濃度，炎性遞質(zhì)↓，減少痰液分泌

——短效(SAMA,4-6h)

異丙托溴銨

——長效(LAMA,24h)

噻托溴銨

用法:吸入MDI干粉

霧化溶液

副作用:口干，尿潴留

哮喘治療藥物的作用機制ATP腺苷環(huán)化酶cAMP磷酸二酯酶鳥苷環(huán)化酶

M膽堿受體

β2受體激動劑

激

素茶堿類支氣管擴張炎性遞質(zhì)

cAMP/cGMP5’AMPGTP

cGMP

抗膽堿類治療

6．抗IgE抗體

?

人源化重組鼠抗人IgE單克隆抗體

?阻斷游離IgE與IgE效應(yīng)細胞表面受體結(jié)合

?用于ICS/LABA治療癥狀未控制且IgE增高者

?遠期療效、安全性有待觀察

治療

②、急性發(fā)作期的治療

目的：盡快緩解氣道阻塞

糾正低氧血癥

恢復(fù)肺功能

防止惡化或再發(fā)

預(yù)防并發(fā)癥治療

1．輕度

?

按需吸入短效β2激動劑（SABA）

?

或加用緩釋茶