心血管內(nèi)科護理工作急救流程

LGGROUPsystemofficeroom【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】LGGROUPsystemofficeroom【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】心血管內(nèi)科護理工作急救流程呼吸困難急救流程呼吸困難、三凹癥、紫紺、煩躁不安等開放氣道，頭后仰抬高有下頜，置口咽通氣管，膈下腹部沖擊氣道梗阻、喘鳴或氣管插管氣道異物氣管鏡下取異物吸痰若無效行環(huán)甲膜穿刺給氧無有觀察有無氣胸粗針頭排氣或胸腔置管引流給氧無有吸氧觀察生命體征觀察有無哮喘、按醫(yī)囑給藥（抗生素、支氣管擴張藥物、激素等）血氣分析COPD必要時氣管插管血氧飽和度監(jiān)測心電監(jiān)護無糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡有吸氧觀察有無肺水腫按醫(yī)囑給藥（硝酸酯類、嗎啡、速尿）必要時氣管插管病情惡化氣管插管呼吸困難急救流程觀察患者有無出現(xiàn)呼吸困難，三凹征，紫紺，煩躁不安等癥狀?；颊哂袣獾拦Ｗ?，喘鳴癥狀時給予開放氣道，頭后仰抬高下頜，置口咽通氣管或氣管插管，給予吸痰，吸氧。有氣道異物時膈下腹部沖擊，氣管鏡下取異物，若無效行環(huán)甲膜穿刺。觀察有無氣胸，如有用粗針頭排氣或胸腔置管引流，給予吸氧。并觀察生命體征，查血氣分析，給予血氧飽和度監(jiān)測，心電監(jiān)護，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，病情加重時遵醫(yī)囑給予氣管插管。觀察有無哮喘，如有給予吸氧，根據(jù)醫(yī)囑給藥（抗生素、支氣管擴張藥物、激素等），必要時氣管插管。并觀察生命體征，查血氣分析，給予血氧飽和度監(jiān)測，心電監(jiān)護，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。病情加重時遵醫(yī)囑給予氣管插管。觀察有無肺水腫，如有給予吸氧，按醫(yī)囑用藥（硝酸酯類、嗎啡、速尿），必要時給予氣管插管。并觀察生命體征，查血氣分析，給予血氧飽和度監(jiān)測，心電監(jiān)護，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。病情加重時遵醫(yī)囑給予氣管插管。急性肺水腫、低血壓、休克治療流程臨床征象：休克，低血壓，充血性心衰，急性肺水腫急性肺水腫容量的問題泵的問題心率的問題一線措施：給予：給氧，必要時插管輸液心動過緩心動過速硝酸甘油舌下含輸血見相應(yīng)流程見相應(yīng)流程速尿∕kgIV基于原因的相應(yīng)措施嗎啡2-4mgIV考慮血管加壓藥血壓收縮壓收縮壓收縮壓收縮壓收縮壓根據(jù)血壓選擇＜70mmHg有70-100mmHg有70-100mmHg無＞100mmHg2線藥物休克癥狀∕體征休克癥狀∕體征休克癥狀∕體征去甲腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺硝酸甘油∕minIV2-20ug∕kg∕minIV2-20ug∕kg∕minIV10-20ug∕minIV二線措施-急性肺水腫如收縮壓＞100mmHg，用硝酸甘油如收縮壓=70-100mmHg伴休克的癥狀∕體征，用多巴胺如收縮壓＞100mmHg，無休克的癥狀∕體征，用多巴酚丁胺進一步診斷和治療的考慮：識別和治療可逆性原因肺動脈插管主動脈內(nèi)囊反博血管造影和PCI其他的診斷性檢查外科措施其他的藥物療法急性肺水腫、低血壓、休克治療流程評估患者是否發(fā)生休克、低血壓、充血性心衰或急性肺水腫并找出原因。如果是容量的問題給予輸液、輸血、基于原因的相應(yīng)措施，考慮使用血管加壓藥。如果是心率的問題：心動過緩患者按相應(yīng)的處理流程處理，心動過速患者按相應(yīng)的處理流程處理。急性肺水腫患者的一線處理措施：給氧，必要時插管，硝酸甘油舌下含服，速尿∕kgIV，嗎啡2-4mgIV。如果是泵的問題監(jiān)測血壓。收縮壓＜70mmHg，有休克癥狀及體征者給予去甲腎上腺素∕minIV。收縮壓70-100mmHg，有休克癥狀及體征者給予多巴胺2-20ug∕kg∕minIV。收縮壓70-100mmHg，無休克癥狀及體征者給予多巴酚丁胺2-20ug∕kg∕minIV。收縮壓＞100mmHg者給予硝酸甘油10-20ug∕minIV。急性肺水腫患者根據(jù)血壓選擇二線藥物：如收縮壓＞100mmHg，用硝酸甘油。如收縮壓=70-100mmHg伴休克的癥狀∕體征，用多巴胺。如收縮壓＞100mmHg，無休克的癥狀∕體征，用多巴酚丁胺。進一步診斷及治療的考慮：識別和治療可逆性原因，肺動脈插管，主動脈內(nèi)囊反博，血管造影和PCI，其他的診斷性檢查，采取外科措施及其他的藥物治療。急性心梗急救流程持續(xù)性胸痛向頸部、下頜、背部等部位放射伴瀕死感，口服硝酸甘油無效，伴特征性心電圖改變絕對臥床休息解除疼痛：有心律失常、環(huán)境安靜吸氧杜冷丁，嗎啡休克、心衰的保持大便通暢心電監(jiān)護硝酸酯類等病人按相應(yīng)流程心理護理處理根據(jù)病情溶栓治療急診介入治療建立兩條靜脈通道按介入治療護理流程檢測心肌酶譜、TNI、處理血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、出凝血時間、肝腎功能服用阿司匹林300mg遵醫(yī)囑使用溶栓藥物檢測溶栓治療的效果觀察有無并發(fā)癥，并給予相應(yīng)處理急性心梗急救流程1.患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛向頸部、下頜、背部等部位放射伴瀕死感，口服硝酸甘油無效，伴特征性心電圖改變。2.囑患者絕對臥床休息，給予吸氧，心電監(jiān)護。遵醫(yī)囑解除疼痛：杜冷丁，嗎啡，硝酸酯類等。有心律失常、休克、心衰的病人按相應(yīng)流程處理。保持環(huán)境安靜，大便通暢，給予心理護理。3.根據(jù)病情給予急診介入治療，按介入治療護理流程處理。4.根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予溶栓治療。溶栓治療時建立兩條靜脈通道，檢測心肌酶譜、TNI、血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、出凝血時間、肝腎功能。5.服用阿司匹林300mg，遵醫(yī)囑使用溶栓藥物。6.監(jiān)測溶栓治療的效果，觀察有無并發(fā)癥，并給予相應(yīng)處理。急性左心衰竭急救流程呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓心率增快、雙肺濕羅音半臥位或半坐臥位雙腿下垂開放靜脈通路高流量吸氧，20%-30%酒精濕化按醫(yī)囑給予：鎮(zhèn)靜、強心、利尿心電監(jiān)護擴血管、平喘、激素等治療記錄尿量病情觀察評估：意識、皮膚黏膜顏色、生命體征、肺部羅音、尿量等做好搶救記錄急性左心衰竭急救流程患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓、心率增快、雙肺濕羅音。囑患者半臥位或半坐臥位雙腿下垂，給予高流量吸氧，20%-30%酒精濕化，給予心電監(jiān)護，記錄尿量。開放靜脈通路，按醫(yī)囑給予：鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、平喘、激素等治療。嚴密觀察病情，隨時評估意識、皮膚黏膜顏色、生命體征、肺部羅音、尿量等，做好搶救記錄。心包填塞急救流程靜脈壓升高＞心搏微弱、心音遙遠血壓下降、甚至不易測出、脈壓差很小氣促、心悸、胸悶、出汗等半坐臥位、前傾坐位吸氧心電監(jiān)護控制輸液速度心包穿刺心包切開監(jiān)測：心率、心律、呼吸、血壓、心電監(jiān)護觀察神志心前區(qū)疼痛引流液的顏色、性質(zhì)、量24小時出入量心包填塞急救流程患者出現(xiàn)靜脈壓升高＞，心搏微弱、心音遙遠、血壓下降、甚至不易測出、脈壓差很小、氣促、心悸、胸悶、出汗等。囑患者取半坐臥位、前傾坐位，給予吸氧、心電監(jiān)護、控制輸液速度。遵醫(yī)囑給予心包穿刺或心包切開。監(jiān)測：心率、心律、呼吸、血壓、心電監(jiān)護。觀察患者神志、心前區(qū)疼痛、引流液的顏色、性質(zhì)、量及24小時出入量。心動過緩的處理流程HR≤60次∕分且臨床情況不穩(wěn)保持氣道通暢，必要時輔助通氣氧療心電監(jiān)護（確認心律）、監(jiān)測血壓、氧飽和度建立靜脈通路心動過緩引起的底灌注癥狀和體征（如急性意識改變、胸痛發(fā)作、低血壓或其他休克表現(xiàn)）觀察∕監(jiān)護準備經(jīng)皮起搏：高度傳導(dǎo)阻滯時立即進行，不要延誤（Ⅱ°Ⅱ型AVB或Ⅲ°AVB）在等待起搏時考慮靜脈注射阿托品，可重復(fù)至總量3mg，如無效，開始起搏。在等待起搏或起搏無效時考慮腎上腺素2-10ug∕min或多巴胺2-10ug∕Kg∕min靜脈滴注準備靜脈內(nèi)起搏病因治療考慮專家咨詢注解：如果出現(xiàn)無脈心臟驟停，啟動無脈性電活動處理流程：導(dǎo)線并治療可能的發(fā)病原因（6H,5T）低血容量中毒低氧心包填塞酸中毒張力性氣胸高∕低血鉀冠脈或肺血栓低溫創(chuàng)傷低血糖心動過緩的處理流程患者出現(xiàn)HR≤60次/分且臨床情況不穩(wěn)等癥狀。保持氣道通暢，必要時輔助通氣。給予氧療，心電監(jiān)護（確認心律）、監(jiān)測血壓、血氧飽和度，建立靜脈通路。觀察患者并監(jiān)護。準備經(jīng)皮起搏：高度傳導(dǎo)阻滯時立即進行，不要延誤（Ⅱ°Ⅱ型AVB或Ⅲ°AVB）。在等待起搏時考慮靜脈注射阿托品，可重復(fù)至總量3mg，如無效，開始起搏。在等待起搏或起搏無效時考慮腎上腺素2-10ug/min或多巴胺2-10ug/Kg/min靜脈滴注。準備靜脈內(nèi)起搏。給予病因治療，考慮專家咨詢。注解：如果出現(xiàn)無脈心臟驟停，啟動無脈性電活動處理流程：導(dǎo)線并治療可能的發(fā)病原因（6H,5T）低血容量中毒低氧心包填塞酸中毒張力性氣胸高∕低血鉀冠脈或肺血栓低溫創(chuàng)傷低血糖心動過速的處理流程有脈搏的心動過速2評估并支持ABC給氧監(jiān)護心電圖（識別節(jié)律）血壓，氧飽和度識別并治療可逆原因癥狀持續(xù)5建立IV通路3病人是否穩(wěn)定4立即同步電復(fù)律獲取12導(dǎo)聯(lián)心電圖不穩(wěn)定征象：急性意識改變，胸痛建立靜脈通路，如病人清醒或節(jié)律記錄穩(wěn)定發(fā)作，低血壓∕其他休克征象不穩(wěn)定給鎮(zhèn)靜劑：勿延擱復(fù)律是否為窄QRS波注：頻率相關(guān)癥狀常見于心率考慮專家會診（＜秒）＞150次∕分如果發(fā)展成為無脈性驟停（見于脈性驟停流程）6窄12窄QRS波：節(jié)律是否規(guī)律寬QRS波：節(jié)律是否規(guī)則？建議專家會診規(guī)則不規(guī)則規(guī)則不規(guī)則7111314嘗試迷走神經(jīng)可能為房顫∕房撲如為室速或不確定的節(jié)律如為房顫伴差異傳導(dǎo)給腺苷6mg快速靜或多源性房速氨碘酮150mgIV＞10分鐘見框11推，未轉(zhuǎn)復(fù)者再給考慮專家會診可重復(fù)用，最大量∕如有預(yù)激綜合癥（AF+WPEW）12mg，可再重復(fù)控制心率（硫氮卓24h準備擇期行同步復(fù)律建議專家會診12mg酮或B-受體阻滯劑如為室上速伴差異傳導(dǎo)避免房室結(jié)阻滯劑（腺苷、8，當(dāng)有肺部疾患或給腺苷（見框7）地高辛、硫氮卓酮、異搏定）節(jié)律是否轉(zhuǎn)復(fù)CHF時B-受體阻滯考慮抗心律失常劑（如氨碘酮注：考慮專家會診劑要慎用）150mgIV＞10分鐘）轉(zhuǎn)復(fù)不轉(zhuǎn)復(fù)如再發(fā)生多形性室速910請專家會診可能為折返性室上速可能為房撲，異位房速或交界性心動過速如為尖端扭轉(zhuǎn)型室速觀察有無再發(fā)控制頻率（如硫氮卓酮或B-受體阻滯劑，當(dāng)給鎂劑，5-60分鐘內(nèi)給1-2g，再發(fā)可使用腺苷或長效有肺部疾患或急性心衰時B-受體阻滯劑要慎然后滴注房室結(jié)阻滯劑如硫氮卓用）治療原發(fā)因素 酮或B-受體阻滯劑考慮專家會診注解：如病人轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，見框4。評估階段：①盡可能保護、確認氣道設(shè)施位置并建立血管通路。②考慮專家會診。③準備復(fù)律。治療可能的原因：6“H”：低血容量、低氧、氫離子（酸中毒）、低∕高血鉀、低血糖、低溫。5“T”：中毒，心臟填塞，張力性氣胸、栓塞（冠脈或肺）、創(chuàng)傷（低血容量）。心動過速的處理流程評估患者有無出現(xiàn)有脈搏的心動過速并支持ABC，給予吸氧，監(jiān)護心電圖（識別節(jié)律）血壓，氧飽和度，識別并治療可逆原因。觀察患者情況是否穩(wěn)定？不穩(wěn)定征象：急性意識改變，胸痛發(fā)作，低血壓∕其他休克征象。注意：頻率相關(guān)癥狀常見于心率＞150次∕分。如患者情況不穩(wěn)定，立即同步電復(fù)律，建立靜脈通路，如病人清醒給鎮(zhèn)靜劑：勿延擱復(fù)律。如果發(fā)展成為無脈性驟停，按無脈性驟停流程處理。如果患者情況穩(wěn)定，建立靜脈通路、獲取12導(dǎo)聯(lián)心電圖或節(jié)律記錄，評估是否為窄QRS波（＜秒）出現(xiàn)窄QRS波的患者觀察節(jié)律是否規(guī)律。節(jié)律規(guī)律時嘗試迷走神經(jīng)手法給腺苷6mg快速靜推，未轉(zhuǎn)復(fù)者再給12mg，可再重復(fù)12mg。節(jié)律不規(guī)律者可能為房顫∕房撲或多源性房速，考慮專家會診，控制心率（如硫氮卓酮或B-受體阻滯劑，當(dāng)有肺部疾患或CHF時B-受體阻滯劑要慎用）。患者心電圖QRS波寬時觀察節(jié)律是否規(guī)則并建議專家會診。節(jié)律規(guī)則時如為室速或不確定的節(jié)律胺碘酮150mgIV＞10分鐘，可重復(fù)用，最大量∕24h準備擇期行同步復(fù)律如為室上速伴差異傳導(dǎo)給腺苷。QRS波寬，不規(guī)則時如為房顫伴差異傳導(dǎo)考慮專家會診，控制心率。如有預(yù)激綜合癥（AF+WPEW），建議專家會診，避免房室結(jié)阻滯劑（腺苷、地高辛、硫氮卓酮、異搏定）?？紤]抗心律失常劑（如胺碘酮150mgIV＞10分鐘）。如再發(fā)性多形性室速請專家會診，如為尖端扭轉(zhuǎn)型室速給鎂劑，5-60分鐘內(nèi)給1-2g，然后滴注。窄QRS波規(guī)則用藥后觀察節(jié)律是否轉(zhuǎn)復(fù)？考慮請專家會診。如轉(zhuǎn)復(fù)可能為折返性室上速，觀察有無再發(fā)，再發(fā)可使用腺苷或長效房室結(jié)阻滯劑如硫氮卓酮或B-受體阻滯劑。如用藥后不轉(zhuǎn)復(fù)可能為房撲，異位房速或交界性心動過速，控制頻率（如硫氮卓酮或B-受體阻滯劑，當(dāng)有肺部疾患或急性心衰時B-受體阻滯劑要慎用），治療原發(fā)因素，考慮專家會診。心源性休克急救流程有心臟病史（心肌損傷、心包填塞、心律失常）心率增快、血壓下降、脈壓差減少；心衰病人可出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸；心包填塞病人可出現(xiàn)Beck三聯(lián)征心肌損傷心臟填塞心律失常心電監(jiān)護心電監(jiān)護心電監(jiān)護監(jiān)測CVP配合心包穿刺確認心律失常類型吸氧按醫(yī)囑使用抗心律血管活性藥物的使用失常藥物無效強心抗休克治療主動脈內(nèi)氣囊反博有效病情觀察神志心電監(jiān)護尿量觀察藥物療效精神狀態(tài)監(jiān)測生命體征水電解質(zhì)、酸堿平衡及副作用心源性休克急救流程確認患者有心臟病史（心肌損傷、心包填塞、心律失常），檢查患者有無心率增快、血壓下降、脈壓差減少癥狀；心衰病人可出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸；心包填塞病人可出現(xiàn)Beck三聯(lián)征。心肌損傷患者給予心電監(jiān)護、監(jiān)測CVP、吸氧并使用血管活性藥物。心包填塞患者給予心電監(jiān)護并配合心包穿刺。心律失常患者給予心電監(jiān)護、確認心律失常類型并按醫(yī)囑使用抗心律失常藥物。給予強心抗休克治療，如強心抗休克治療無效給予主動脈內(nèi)氣囊反博。如強心抗休克治療有效進行病情觀察。觀察患者神志、精神狀態(tài)。給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、尿量、水電解質(zhì)、酸堿平衡，觀察藥物療效及副作用。成人心臟病突發(fā)事件處理流程評估病人對刺激的反應(yīng)有反應(yīng)無反應(yīng)持續(xù)觀察啟動急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS），叫幫助給予相應(yīng)治療準備除顫儀評估呼吸（開通氣道，通過看、聽、感覺進行評估）有呼吸無呼吸如無創(chuàng)傷，予康復(fù)體位給2次使胸廓抬起的呼吸評估循環(huán)（觸頸動脈）有脈搏無脈搏有可能發(fā)生心臟驟停的心血管病心臟驟停給氧→輔助呼吸→氣管插管開始30分鐘按壓與2次呼吸的循環(huán)監(jiān)測生命體征直至除顫儀到位，或患者開始有活動心電監(jiān)護，12導(dǎo)聯(lián)心電圖采集病史室顫∕室速（VF∕VT）可疑原因是否立即除顫一次，繼續(xù)繼續(xù)行CPR5個循環(huán)心律失常AMI低血壓休克CPR5個循環(huán)，每5個循環(huán)檢查1（過快∕過慢）急性肺水腫次節(jié)律氣管插管確保插管位置正確及有效通氣確認心律失常性質(zhì)并找原因心電活動有無無脈搏的心電心室停頓（進行活動（PEA）（進相應(yīng)處理）行相應(yīng)處理）成人心臟病突發(fā)事件處理流程成人心臟病突發(fā)時評估病人對刺激的反應(yīng)，如有反應(yīng)繼續(xù)觀察并給予相應(yīng)治療。如無反應(yīng)啟動急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS），叫幫助，準備除顫儀，評估呼吸（開通氣道，通過看、聽、感覺進行評估）?；颊哂泻粑鼤r如無創(chuàng)傷，予康復(fù)體位?；颊邿o呼吸時給2次使胸廓抬起的呼吸，評估循環(huán)（觸頸動脈）。如患者有脈搏有可能發(fā)生心臟驟停的心血管病。給予吸氧、輔助呼吸、氣管插管，監(jiān)測生命體征，心電監(jiān)護，12導(dǎo)聯(lián)心電圖并采集病史。其可疑原因有心律失常、AMI、低血壓、休克、急性肺水腫。如患者無脈搏心臟驟停時開始30分鐘按壓與2次呼吸的循環(huán)直至除顫儀到位，或患者開始有活動。評估心電圖示室顫或室速。如心電圖示室顫立即除顫一次，繼續(xù)CPR5個循環(huán)。如心電圖示室速繼續(xù)行CPR5個循環(huán)，每5個循環(huán)檢查1次節(jié)律，給予氣管插管，確保插管位置正確及有效通氣。確認心律失常性質(zhì)并找原因。評估有無心電活動，如出現(xiàn)無脈搏的心電活動進行相應(yīng)處理，如無心電活動-心室停頓時進行相應(yīng)處理。高血壓急癥急救流程有高血壓病史突然血壓升高急進型高血壓：高血壓危象：高血壓腦?。菏鎻垑撼掷m(xù)≥130mmHg血壓明顯升高（收縮壓為主）腦水腫、顱內(nèi)壓增高頭痛、視力模糊、眼底出血、頭痛、煩躁、眩暈、惡心、滲血和乳頭水腫嘔吐、心悸、氣促及視力腎損害突出：蛋白尿、血尿及模糊管型尿，并可伴腎功能不全快速降壓治療遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥有顱內(nèi)高壓狀態(tài)無顱內(nèi)高壓狀態(tài)20%甘露醇或速尿降顱內(nèi)壓治療心電監(jiān)護臥床休息保持呼吸道通暢觀察生命體征、意識、環(huán)境安靜吸氧瞳孔心理護理監(jiān)測降壓效果高血壓急癥急救流程詢問患者有無高血壓