小餐飲登記新辦申請(qǐng)表(模板)

—PAGE5—廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記申請(qǐng)表（填寫范本）eq\o\ac(□,√)新辦□延續(xù)□變更□補(bǔ)辦□注銷字號(hào)名稱：南寧市××××米粉店申請(qǐng)日期：2017敬告1.申請(qǐng)人在簽署文件和填寫本申請(qǐng)登記表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀《廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理?xiàng)l例》《廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記管理暫行辦法》等規(guī)定，并確知享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人所提交的材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)、合法、有效，符合相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，并對(duì)因提交虛假文件、證件等所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“與原件一致”，并由申請(qǐng)人或者委托代理人簽名（蓋章）。4.提交的申請(qǐng)文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5.申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)使用碳素筆填寫或者打印，但簽名必須由本人書寫。填寫應(yīng)當(dāng)字跡工整，空格處以“無”字填寫。廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)須知一、首頁填入申請(qǐng)書類型：新辦、延續(xù)、變更、補(bǔ)辦、注銷。二、經(jīng)營(yíng)者字號(hào)名稱、社會(huì)信用代碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)）、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、經(jīng)營(yíng)地址按營(yíng)業(yè)執(zhí)照對(duì)應(yīng)欄目填寫。其中，已取得社會(huì)信用代碼的填寫社會(huì)信用代碼；未取得的，填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)。三、達(dá)到辦理食品經(jīng)營(yíng)許可證要求從事餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，不適用本申請(qǐng)登記表。四、填寫內(nèi)容有“□”的，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況勾選相應(yīng)的申請(qǐng)項(xiàng)。另附流程布局等經(jīng)營(yíng)情況說明材料的，可后續(xù)頁。從業(yè)人員健康證復(fù)印件（粘貼健康證正背面）保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：張三法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：張三2017年7月流程布局、設(shè)施設(shè)備全景布局圖（相片）保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：張三法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：張三2017年7月委托書茲委托李四（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）南寧市××××米粉店的《小餐飲登記證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1.eq\o\ac(□,√)同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2.eq\o\ac(□,√)同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3.eq\o\ac(□,√)同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4.eq\o\ac(□,√)同意□不同意領(lǐng)取《小餐飲登記證》和有關(guān)文書；5.其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：無委托的期限：自2017年7月1日至2016年10月1日委托代理人簽字：李四委托代理人聯(lián)系方式：固定電動(dòng)電話56789432101委托人簽字或加蓋公章：張三217年7月1日備注：1.委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2.委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處或（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處或A4身份證復(fù)印件）《小餐飲登記證》申請(qǐng)審核意見表字號(hào)名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)）住所省(區(qū)/市)市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)地址廣西壯族自治區(qū)市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號(hào)碼業(yè)態(tài)類別是否現(xiàn)場(chǎng)核查□是□否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日備