社區(qū)居民腫瘤等慢性狀況生存健康管理-腫瘤部分

上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃

（2015年-2017年）

社區(qū)居民腫瘤等慢性狀況生存健康管理

腫瘤患者生存健康管理體系建設(shè)摘要背景人口老齡化程度的不斷加劇慢性病患病人群的比例增高目標(biāo)科學(xué)評(píng)估慢性狀況生存水平探索社區(qū)綜合防治工作模式主要內(nèi)容腫瘤患者生存健康管理體系建設(shè)老年人群健康狀況追蹤體系建設(shè)預(yù)期成效社區(qū)生存健康管理服務(wù)規(guī)范為其他狀況提供實(shí)證與參考匯報(bào)提綱立項(xiàng)依據(jù)背景、目標(biāo)、意義國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀、水平與發(fā)展趨勢(shì)已具備的工作基礎(chǔ)、條件等可行性分析項(xiàng)目?jī)?nèi)容腫瘤患者生存健康管理體系建設(shè)老年人群健康狀況追蹤體系建設(shè)其他內(nèi)容預(yù)期效果進(jìn)度安排經(jīng)費(fèi)預(yù)算立項(xiàng)依據(jù)背景—慢性狀況ChronicCondition泛指人處于長(zhǎng)期疾病或者持續(xù)性身體功能受限的狀態(tài)WHO于1999年正式提出，多種疾病合并歸類協(xié)同處置慢性

狀況慢性

非傳染性

疾病慢性

傳染性

疾病老年

退行性

疾病高血壓糖尿病惡性腫瘤COPD……肝炎HIV/AIDS……關(guān)節(jié)炎阿爾茨海默病……TheChallengeOfChronicConditions背景—慢性疾病負(fù)擔(dān)慢病在全球疾病負(fù)擔(dān)中所占比重約69%傷害傳染病、產(chǎn)科疾病、

圍產(chǎn)期疾病和營(yíng)養(yǎng)不良慢性非傳染性疾病數(shù)據(jù)來(lái)源：世界衛(wèi)生組織，疾病負(fù)擔(dān)研究，2009年。背景—慢性疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2011年中國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為19,109元，

農(nóng)村居民人均純收入為5,919元。2011年中國(guó)主要慢性病平均住院費(fèi)用與家庭人均年收入比較資料來(lái)源：2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒A.急性心肌梗塞B.心肌梗塞冠狀動(dòng)脈搭橋C.腦出血D.腦梗塞E.胃惡性腫瘤F.肺惡性腫瘤ABCDEF住院花費(fèi)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入農(nóng)村居民人均可支配收入背景—上海慢性疾病負(fù)擔(dān)死因占比現(xiàn)患累積發(fā)病持續(xù)上升+死亡有效控制慢性病患病人數(shù)劇增2012年惡性腫瘤34萬(wàn)(2.4%)年均增長(zhǎng)2萬(wàn)傳染病、產(chǎn)科疾病、

圍產(chǎn)期疾病和營(yíng)養(yǎng)不良慢性非傳染性疾病傷害傳統(tǒng)疾病管理模式不堪重負(fù)

探索以人為中心的健康管理背景—上海老齡健康狀況人口老齡化全國(guó)最早、程度最高2013年期望壽命82.47歲60歲以上人口387萬(wàn)(27%)慢病老齡化發(fā)病推遲惡性腫瘤平均診斷年齡

目前65.01歲，比10年前+0.84歲病程延長(zhǎng)惡性腫瘤五年相對(duì)生存率

目前54.3%，比10年前↑90%現(xiàn)患老齡化惡性腫瘤60歲以上占64%期望壽命延長(zhǎng)，健康壽命損失背景—問(wèn)題交叉探索協(xié)同解決慢性狀況處置慢性病患者康復(fù)與照護(hù)老齡化人口贍養(yǎng)全社會(huì)亟需尋求

可行性方案解決新醫(yī)改方向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、90-7-3養(yǎng)老模式醫(yī)學(xué)教育發(fā)展：社區(qū)照顧護(hù)士改變觀念、整合平臺(tái)以病為本

以人為本疾病管理

健康管理常見(jiàn)慢性非傳染性疾病患者人群占比示意圖女性男性目標(biāo)、意義科學(xué)評(píng)估慢性狀況生存水平探索社區(qū)綜合防治工作模式惡性腫瘤

慢性非傳染性

疾病老年人群

代表性問(wèn)題為其他各類慢性狀況的

健康管理提供可行性參考國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀、水平與發(fā)展趨勢(shì)

2014年世界衛(wèi)生大會(huì)2025年慢性非傳染性疾病標(biāo)化死亡率下降25%世界衛(wèi)生組織發(fā)展慢性狀況理論與應(yīng)用實(shí)踐延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量中國(guó)慢性病納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)2009年《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》老年人群作為重點(diǎn)人群進(jìn)行健康管理工作網(wǎng)絡(luò)專項(xiàng)

經(jīng)費(fèi)專業(yè)

隊(duì)伍規(guī)范

模式政策環(huán)境政府

主導(dǎo)全社會(huì)

參與多部門(mén)合作建設(shè)目標(biāo)慢性病

綜合防控示范市已具備的工作基礎(chǔ)、條件既往項(xiàng)目《上海市預(yù)防與控制慢性非傳染性

疾病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2001-2015年）》三輪公衛(wèi)體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃全面建成國(guó)家慢病綜合防控示范區(qū)委市共建慢性病綜合防控示范市依托平臺(tái)新醫(yī)改政策疾病監(jiān)測(cè)死因登記、腫瘤……患者規(guī)范化管理上海老年人群隊(duì)列示范社區(qū)10個(gè)癌癥社區(qū)支持中心項(xiàng)目?jī)?nèi)容腫瘤患者生存健康管理體系建設(shè)老年人群健康狀況追蹤體系建設(shè)腫瘤患者生存健康管理體系建設(shè)子項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：鄭瑩慢性非傳染病與傷害防治所

腫瘤防治科主要實(shí)施內(nèi)容、方法、評(píng)估指標(biāo)社區(qū)癌癥支持

中心建設(shè)生存指標(biāo)完善

完全壽命表

標(biāo)化相對(duì)生存率生活質(zhì)量調(diào)查

抽樣調(diào)查、定性訪談

應(yīng)用EORTC、QLQ-C30/15量表姑息治療和舒緩療護(hù)

心理和生活指導(dǎo)

康復(fù)指南編寫(xiě)培訓(xùn)臨床技術(shù)社區(qū)轉(zhuǎn)化

推廣應(yīng)用與效果評(píng)估

適宜技術(shù)試點(diǎn)項(xiàng)目產(chǎn)出1套

完全的

腫瘤生存

指標(biāo)體系國(guó)際接軌

國(guó)內(nèi)領(lǐng)先1份

腫瘤患者

生活質(zhì)量

調(diào)查報(bào)告首次完整

系統(tǒng)性評(píng)估1系列

腫瘤康復(fù)

指南編寫(xiě)

與培訓(xùn)基于社區(qū)

覆蓋全市2項(xiàng)

臨床技術(shù)

社區(qū)轉(zhuǎn)化

與試點(diǎn)社區(qū)應(yīng)用

效果評(píng)估20個(gè)

社區(qū)癌癥

支持中心

建設(shè)形成規(guī)范

便于推廣評(píng)估指標(biāo)結(jié)果性任務(wù)指標(biāo)其他指標(biāo)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)建立模式，輻射全局奠定基礎(chǔ)，長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展論文專著3篇人員培訓(xùn)各級(jí)防治人員能力提升各專業(yè)專門(mén)性人才儲(chǔ)備標(biāo)化相對(duì)生存率指標(biāo)生活質(zhì)量調(diào)查報(bào)告相關(guān)指南與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)度安排2015完善計(jì)劃

細(xì)化方案預(yù)調(diào)查

培訓(xùn)2016按計(jì)劃實(shí)施，

常規(guī)收集信息第三季度

中期評(píng)估2017按計(jì)劃實(shí)施，

常規(guī)收集信息第三季度

啟動(dòng)結(jié)題項(xiàng)目愿景形成適宜先進(jìn)的社區(qū)常見(jiàn)慢病生存健康管理體系模式掌握本市常見(jiàn)慢性病和老年人群生存和生活質(zhì)量狀況填補(bǔ)我國(guó)慢病與老齡慢性狀況綜合監(jiān)測(cè)干預(yù)實(shí)踐空白完善社區(qū)功能配置、形成一系列技術(shù)規(guī)范和政策建議2016年工作指標(biāo)解讀工作內(nèi)容工作指標(biāo)指標(biāo)名稱指標(biāo)解釋要求或目標(biāo)值腫瘤患者

生存健康

管理體系建設(shè)培訓(xùn)工作完成率根據(jù)要求完成試點(diǎn)社區(qū)人員培訓(xùn)及時(shí)完成，資料完整2015年度工作委托協(xié)議（2016年內(nèi)執(zhí)行）簽訂，70%首付款下?lián)?/p>

項(xiàng)目總結(jié)資料上交20%尾款下?lián)?015-2017年度預(yù)算于2016年9月審定2016-2017年度經(jīng)費(fèi)何時(shí)下?lián)?，目前仍無(wú)法預(yù)計(jì)，需待明確后再行調(diào)整任務(wù)、制定指標(biāo)2016年度工作實(shí)施3月

啟動(dòng)工作委托協(xié)議簽訂4月

各區(qū)縣選定轄區(qū)內(nèi)1-2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為項(xiàng)目試點(diǎn)單位4月27-29日

市疾控中心組織項(xiàng)目啟動(dòng)和1級(jí)培訓(xùn)5月 70%首付款下?lián)艿轿?-10月

各區(qū)縣開(kāi)展項(xiàng)目啟動(dòng)和2級(jí)培訓(xùn)、

開(kāi)展項(xiàng)目試點(diǎn)社區(qū)工作基礎(chǔ)和需求調(diào)查6月7日緊急通知暫停使用經(jīng)費(fèi)9月8日通知可以恢復(fù)使用9月23日通知在10月17日前上交固定框架文本總結(jié)11月 30%尾款下?lián)艿轿?/p>

項(xiàng)目工作任務(wù)委托書(shū)委托項(xiàng)目的基本內(nèi)容：

1.選定轄區(qū)內(nèi)2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為項(xiàng)目試點(diǎn)單位；

2.結(jié)合甲方要求和自身特點(diǎn)開(kāi)展項(xiàng)目啟動(dòng)和培訓(xùn)工作；

3.開(kāi)展項(xiàng)目試點(diǎn)社區(qū)工作基礎(chǔ)和需求調(diào)查。產(chǎn)出成果及要求：

1、產(chǎn)出成果：1.上報(bào)項(xiàng)目試點(diǎn)單位名單；2.上報(bào)項(xiàng)目啟動(dòng)和培訓(xùn)紀(jì)錄；3.完成項(xiàng)目試點(diǎn)社區(qū)工作基礎(chǔ)和需求調(diào)查報(bào)告。

2、乙方需向甲方提交《項(xiàng)目試點(diǎn)社區(qū)工作基礎(chǔ)和需求調(diào)查報(bào)告》文稿1份及相應(yīng)的電子版文檔。乙方對(duì)產(chǎn)出成果的質(zhì)量及準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。劃撥經(jīng)費(fèi)使用要求

劃撥經(jīng)費(fèi)使用要求調(diào)查費(fèi)1萬(wàn)/社區(qū)，包括調(diào)查工作中開(kāi)展所需的人員、飲水、工作餐、培訓(xùn)、會(huì)議和印刷等費(fèi)用支出二次支付，70%預(yù)付款+30%尾款尾款支付需驗(yàn)收文件上交：項(xiàng)目實(shí)施總結(jié)備查：簽收、簽到、發(fā)票20個(gè)項(xiàng)目試點(diǎn)社區(qū)區(qū)縣疾控社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黃浦外灘徐匯虹梅長(zhǎng)寧北新涇靜安江寧路普陀石泉閘北彭浦新村虹口歐陽(yáng)路楊浦控江閔行吳涇寶山羅涇區(qū)縣疾控社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心浦東萬(wàn)祥迎博嘉定徐行奉賢南橋齊賢松江葉榭金山朱涇青浦練塘崇明堡鎮(zhèn)城橋鎮(zhèn)市疾控中心1級(jí)培訓(xùn)課程安排4月27日上午9:30醫(yī)患溝通技巧晚期腫瘤患者的居家照護(hù)4月27日下午1:30癌痛的治療晚期腫瘤癥狀4月28日上午9:00項(xiàng)目簡(jiǎn)介姑息照護(hù)中的社會(huì)支持4月28日下午1:00腫瘤患者壓瘡及傷口造口的護(hù)理姑息照護(hù)與癥狀管理4月29日上午9:00臨終關(guān)懷服務(wù)將成為國(guó)家健康系統(tǒng)的重點(diǎn)4月29日下午1:00PICC維護(hù)及并發(fā)癥處理晚期腫瘤患者照顧者負(fù)擔(dān)及應(yīng)對(duì)方法授課老師新華醫(yī)院

沈偉

孫瑛腫瘤醫(yī)院

成文武上海市疾病預(yù)防控制中心

吳春曉上海市手牽手生命關(guān)愛(ài)發(fā)展中心

王瑩腫瘤醫(yī)院

曾明秀

黃喆臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

施永興腫瘤醫(yī)院

薛嵋

趙文總結(jié)報(bào)告內(nèi)容框架1.上報(bào)項(xiàng)目試點(diǎn)單位名單；2.上報(bào)項(xiàng)目啟動(dòng)和培訓(xùn)紀(jì)錄；3.完成項(xiàng)目試點(diǎn)社區(qū)工作基礎(chǔ)和需求調(diào)查報(bào)告。4.經(jīng)費(fèi)使用明細(xì)

調(diào)查費(fèi)，包括調(diào)查工作中開(kāi)展所需的人員、飲水、工作餐、培訓(xùn)、會(huì)議和印刷等費(fèi)用支出參考文檔“2016年度XX區(qū)《社區(qū)居民腫瘤等慢性狀況生存健康管理》總結(jié)報(bào)告”主要問(wèn)題1.未能及時(shí)使用完預(yù)付款原則要求超額使用對(duì)于配套沒(méi)有要求2.個(gè)人勞務(wù)支出中不應(yīng)包括市衛(wèi)生計(jì)生委在職人員市疾控中心在職人員2017年度工作計(jì)劃原定計(jì)劃工作與經(jīng)費(fèi)無(wú)死亡終點(diǎn)現(xiàn)患病人加強(qiáng)隨訪：

按工作量下發(fā)調(diào)查費(fèi)協(xié)議簽訂與經(jīng)費(fèi)劃撥：調(diào)查費(fèi)