機(jī)械通氣課件

機(jī)械通氣3機(jī)械通氣中國(guó)醫(yī)大附屬第一醫(yī)院急診科機(jī)械通氣3機(jī)械通氣是借助人工裝置－呼吸機(jī)的機(jī)械力量，產(chǎn)生或輔助患者的呼吸工作，達(dá)到增強(qiáng)和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。機(jī)械通氣能挽救患者生命，為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間機(jī)械通氣3機(jī)械通氣的適應(yīng)證：呼吸生理指標(biāo)：1自主潮氣量小于正常1/3者2自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者3肺活量<10－15ml/kg4最大吸氣負(fù)壓絕對(duì)值<－25cmH2O5生理無(wú)效腔/潮氣量>60％6肺內(nèi)分流>15％7PaO2小于正常值1/3者8PaCO2>50mmHg(COPD除外），且持續(xù)升高，或出現(xiàn)精神癥狀者9氧合指數(shù)<300者10A-aDO2>50mmHg（FiO2=21%）或>300mmHg（FiO2=100%）機(jī)械通氣3機(jī)械通氣的臨床適應(yīng)證：1急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)2急性通氣性呼吸衰竭3慢性呼吸衰竭急性惡化4重癥哮喘5阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征6外科術(shù)后的呼吸管理7心臟驟停復(fù)蘇術(shù)后8麻醉和手術(shù)9外傷10慢性病的緩解期治療機(jī)械通氣3機(jī)械通氣的禁忌證：大咯血或嚴(yán)重誤吸所致窒息巨大肺大皰氣胸及縱膈氣腫活動(dòng)性肺結(jié)核大量胸腔積液心肌梗死低血容量休克機(jī)械通氣3機(jī)械通氣的工作原理人為產(chǎn)生呼吸動(dòng)作改善通氣改善換氣減少呼吸功機(jī)械通氣3機(jī)械通氣機(jī)分類(lèi)按使用類(lèi)型控制性機(jī)械通氣輔助性機(jī)械通氣按使用途徑胸內(nèi)型胸外型按吸、呼氣相切換方式定壓、定容、定時(shí)型按通氣頻率高低高頻通氣常頻通氣按適用對(duì)象嬰兒型、小兒型、成人型按應(yīng)用場(chǎng)合簡(jiǎn)易呼吸器常規(guī)機(jī)械呼吸機(jī)機(jī)械通氣3機(jī)械通氣的連接方式1.接口或口含管2.面罩和鼻罩3.經(jīng)口氣管插管4.經(jīng)鼻腔氣管插管5.氣管切開(kāi)插管機(jī)械通氣3連接方式的選擇病情緩急程度接受機(jī)械通氣治療的時(shí)間是否需要反復(fù)應(yīng)用機(jī)械通氣氣道分泌物多寡意識(shí)狀況氣道梗阻的部位機(jī)械通氣3常用的通氣模式與功能間歇正壓通氣（IPPV）間歇正負(fù)壓通氣（IPNPV）持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）雙水平正壓通氣（BiPAP）呼吸末正壓（PEEP）反比通氣機(jī)械通氣3機(jī)械通氣方式選擇自主呼吸狀況呼吸道分泌物多寡氣道密閉的程度機(jī)械通氣3機(jī)械通氣功能選擇缺氧糾正情況二氧化碳潴留情況呼吸肌的力量氣道阻力機(jī)械通氣3機(jī)械通氣的常用參數(shù)設(shè)置呼吸頻率

1自主呼吸頻率一般16－20次/分低呼吸頻率和高潮氣量通氣原則自主呼吸頻率明顯增快時(shí)，呼吸機(jī)頻率也要相應(yīng)增加

2不同疾病的病理生理學(xué)特點(diǎn)

機(jī)械通氣3潮氣量（TV）

1一般設(shè)置：10ml/kg2特殊設(shè)置：如肺大皰、可疑氣胸、血容量減少尚未糾正、血壓下降等，初始將TV設(shè)置在較低的水平（<5－8ml/kg），并適當(dāng)提高呼吸頻率

3兼顧呼吸頻率設(shè)置機(jī)械通氣3分鐘通氣量：臨床價(jià)值基本與TV相同吸/呼比指吸、呼氣時(shí)間各占呼吸周期中的比例

1吸/呼設(shè)置值：呼吸功能基本正常者：選擇1：1.5－2

阻塞性通氣功能障礙者：選擇1：2－2.5

限制性通氣功能障礙者:選擇1：1－1.5

參考缺氧和二氧化碳潴留的程度，并兼顧心功能狀況或血流動(dòng)力學(xué)改變情況

2吸/呼設(shè)置方法機(jī)械通氣3通氣壓力

一般能達(dá)到滿意TV的最低通氣壓力15－20cmH2O。通常不需設(shè)置，較多的時(shí)設(shè)置通氣壓力的上限和下限水平。機(jī)械通氣3呼吸末正壓（PEEP）初用機(jī)械通氣時(shí)，一般不主張立即應(yīng)用或設(shè)置。但當(dāng)缺氧無(wú)法糾正或考慮有肺內(nèi)分流存在時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用適當(dāng)水平的PEEP。機(jī)械通氣3FiO2設(shè)置初用機(jī)械通氣時(shí)，可應(yīng)用較高濃度的FiO2

，但應(yīng)控制在30min－1h。低氧血證糾正，再將逐漸降低至<60％的相對(duì)安全的水平。低氧血癥未得到完全糾正的患者，應(yīng)結(jié)合采用其它方式，如應(yīng)用PEEP。低氧血癥改善明顯的患者，以將FiO2設(shè)置在<60％的最佳水平。機(jī)械通氣3機(jī)械通氣3常用參數(shù)調(diào)節(jié)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)是調(diào)節(jié)機(jī)械通氣各項(xiàng)參數(shù)的最可靠依據(jù)。通常在應(yīng)用呼吸機(jī)治療20－30min后應(yīng)常規(guī)檢測(cè)。主要指標(biāo)為PaO2和PaCO2。機(jī)械通氣3PaO2：以該指標(biāo)作為低氧血癥是否被糾正的標(biāo)準(zhǔn)如所設(shè)置的FiO2已經(jīng)降至40－50％水平，可以暫不做調(diào)整如所設(shè)置的FiO2水平較高，則應(yīng)逐漸降低FiO2

，直至降至相對(duì)安全的水平（40－50％）

機(jī)械通氣3接受機(jī)械通氣后，缺氧不能糾正的處理：依據(jù)產(chǎn)生低氧血癥的原因，采用相應(yīng)的方法借助上述方法鑒別產(chǎn)生低氧血癥的可能因素盲目采用能糾正低氧血癥的方法機(jī)械通氣3PaCO2

：是判斷是否存在呼吸性酸、堿中毒的主要指標(biāo)。PaCO2<35mmHg，過(guò)度通氣，通過(guò)降低TV，縮短呼氣時(shí)間等方法進(jìn)行調(diào)節(jié)；對(duì)嚴(yán)重低碳酸血癥患者，如果心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況許可，可采用反比通氣。PaCO2>50mmHg，通氣不足，除保證呼吸道通暢外，主要通過(guò)增加TV、MV、呼吸頻率和延長(zhǎng)呼氣時(shí)間等加以糾正。機(jī)械通氣3心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況

存在心功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，如心力衰竭和血壓下降，部分參數(shù)如PEEP、吸氣延長(zhǎng)、吸氣末屏氣和反比通氣等要慎用。機(jī)械通氣3肺組織氣壓傷不能忽視可能存在的易發(fā)因素，如先天或后天性肺大皰、肺損傷。熟悉容易引起氣壓傷的通氣功能和模式，如PEEP、PSV、高TV等。機(jī)械通氣3機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)

二者不合拍或不同步時(shí)，稱為呼吸機(jī)對(duì)抗?？蓪?dǎo)致分鐘通氣量或潮氣量下降、呼吸作功增加、低氧血癥加重、循環(huán)負(fù)擔(dān)增加等，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。機(jī)械通氣3去除呼吸機(jī)對(duì)抗的原因1病人方面⑴使用前未采取過(guò)渡措施⑵缺氧未得糾正⑶急性左心衰⑷中樞性呼吸頻率（節(jié)律）改變⑸咳嗽、分泌物阻塞、體位不當(dāng)⑹精神或心理因素⑺代謝性酸中毒⑻發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣機(jī)械通氣32機(jī)器方面⑴機(jī)械通氣機(jī)同步性能⑵同步功能的觸發(fā)靈敏度⑶管道漏氣所致的通氣不足3兩方面因素?zé)o法分清時(shí)，應(yīng)首先排除病人方面的因素機(jī)械通氣3藥物處理:鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥⑴地西泮（安定)：10－20mg/次，靜脈注射；擴(kuò)張血管，使血壓下降，血容量或有效循環(huán)量不足時(shí)更加明顯。⑵多美康（咪唑安定）：5mg/次，靜脈或肌內(nèi)注射；15－30mg/次，持續(xù)靜脈滴注；有近期遺忘作用⑶嗎啡：5－10mg/次，靜脈注射；心功能不全患者，協(xié)調(diào)機(jī)械通氣時(shí)首選嗎啡⑷哌替啶：5－10mg/次，靜脈注射；注意血壓下降、惡心、嘔吐成癮等副作用。⑸芬太尼：0.1－0.2mg/次，靜脈注射；鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的80－188倍。⑹乙丙酚：能使患者處于自然睡眠狀態(tài)，完全控制呼吸時(shí)，需與肌松劑合用。機(jī)械通氣3肌肉松弛劑:⑴去極化肌松劑：藥物與神經(jīng)肌肉接頭后膜的受體結(jié)合，通過(guò)膜通透性的改變，改變肌肉的靜止膜電位，并產(chǎn)生能引起肌纖維束收縮的動(dòng)作電位。琥珀酰膽堿（司可林），1－2mg/kg/次，靜脈注射，然后再加入液體中持續(xù)靜脈滴注（0.1-0.2%)。機(jī)械通氣3⑵非