心內(nèi)科值班培訓(xùn)課件

心內(nèi)科值班培訓(xùn)心內(nèi)科值班培訓(xùn)心內(nèi)科值班培訓(xùn)體征血壓脈搏心率心音雜音呼吸呼吸音啰音雙下肢浮腫心內(nèi)科值班培訓(xùn)心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，對(duì)于心肌梗塞患者需行18導(dǎo)聯(lián)；心律失常最好有長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)（II、V1）注意比較（例如胸痛時(shí)與正常時(shí)比較）注意動(dòng)態(tài)隨訪（例如胸痛時(shí)，胸痛緩解后）標(biāo)記時(shí)間心內(nèi)科值班培訓(xùn)心肌酶譜cTnT：特異性較高，心肌損傷后1.5-2h才會(huì)升高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

發(fā)熱/缺氧/腦血管意外/膽囊炎/腎功能不全/栓塞不能單純用cTnT升高診斷心肌梗塞CK-MB：2-4小時(shí)后升高，3天后恢復(fù)正常，在判斷再發(fā)心肌損傷意義大

CK/CK-MB升高而cTnT正常，見(jiàn)于肌肉損傷、肝功損傷最好二者結(jié)合起來(lái)，注意動(dòng)態(tài)隨訪

心內(nèi)科值班培訓(xùn)BNPBNP前體分解為BNP和NT-proBNP協(xié)助判斷心源性呼吸困難的生化指標(biāo)

BNP＜100ug/ml心源性呼吸困難可能性小

BNP＞400ug/ml有助診斷心源性呼吸困難NT-proBNP缺陷比較多，通過(guò)腎臟代謝，受年齡影響比較大，還沒(méi)有明確的判斷范圍

心內(nèi)科值班培訓(xùn)D-二聚體鑒別急性胸痛D-二聚體小于0.5mg/ml，可以排除肺栓塞在主動(dòng)脈夾層中也有一定的意義，95%的主動(dòng)脈夾層伴有D-二聚體的升高心內(nèi)科值班培訓(xùn)其他電解質(zhì)，尤其是血鉀，對(duì)于利尿劑的使用，心律失常的原因，及西地蘭和可達(dá)龍等抗心律失常藥物的應(yīng)用有意義

低血鉀是電復(fù)律的禁忌，慎用可達(dá)龍及西地蘭腎功能：心功能不全的患者，關(guān)系到利尿劑、ACEI、ARB和地高辛的使用心內(nèi)科值班培訓(xùn)冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)前需了解糞OB、腎功能及凝血功能一般穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，單純冠脈造影患者不留鞘管回病房，如果進(jìn)行過(guò)介入治療或者血管內(nèi)超聲檢查的如果不放置閉合器留鞘回病房，術(shù)后觀察傷口、足背動(dòng)脈

為什么？6小時(shí)后拔鞘管，低分子肝素在拔鞘管后使用，拔鞘管后制動(dòng)24小時(shí)心內(nèi)科值班培訓(xùn)冠脈造影及PCI后胸痛：癥狀；是否和呼吸有關(guān)；心電圖

心電圖有ST段壓低、T波改變：遠(yuǎn)端栓塞，給予靜脈使用硝酸酯類(lèi)擴(kuò)血管、加強(qiáng)抗血小板、加強(qiáng)抗凝，嗎啡鎮(zhèn)痛心電圖有ST段弓背抬高：支架內(nèi)血栓形成？考慮再次進(jìn)導(dǎo)管室行造影心電圖沒(méi)有改變：注意行床旁心超排除心包積液心內(nèi)科值班培訓(xùn)冠脈造影及PCI后迷走反射：出汗、惡心、胸悶伴心率減慢、血壓下降建立靜脈通路，補(bǔ)液，給予阿托品靜推（至少0.5mg），可多次使用，一般不超過(guò)2mg；迷走反射往往為一過(guò)性，在給予補(bǔ)液和使用阿托品后多數(shù)能緩解，注意要排除心包填塞，急性心包填塞早期也可表現(xiàn)為心率減慢

心內(nèi)科值班培訓(xùn)冠脈造影及PCI后腹痛：多數(shù)由于繃帶包扎導(dǎo)致脹氣，注意有無(wú)急腹癥體征（必要時(shí)三大常規(guī)/B超/腹部平片、CT）

注意想到有后腹膜血腫、臟器損傷、急性下壁心肌梗死可能血常規(guī)可以了解有無(wú)出血、炎癥；尿常規(guī)可以了解有無(wú)血尿（腎動(dòng)脈栓塞／夾層）；糞ＯＢ了解有無(wú)腸道出血心內(nèi)科值班培訓(xùn)冠脈造影及PCI后休克：心源性休克／失血性休克，表現(xiàn)煩躁不安，惡心嘔吐，心率加快，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱建立靜脈通路，補(bǔ)液（晶體液），多巴胺升壓，觀察傷口有無(wú)出血（馬上壓迫），及時(shí)床旁心超了解有無(wú)心包填塞心源性休克原因：心包填塞／急性支架內(nèi)血栓形成，一定要行心電圖

心內(nèi)科值班培訓(xùn)永久起搏器植入術(shù)術(shù)前若非必需，暫時(shí)停用抗血小板藥物一般臥床48小時(shí)，沙袋壓迫，滲血明顯，給予換藥注意胸痛時(shí)鑒別有無(wú)氣胸（聽(tīng)診/床旁片）術(shù)后復(fù)查胸片，一周拆線心內(nèi)科值班培訓(xùn)室上速射頻消融術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈左側(cè)旁道需要穿刺右側(cè)股動(dòng)脈靜脈制動(dòng)6-8小時(shí)，動(dòng)脈制動(dòng)8-12小時(shí)術(shù)后服用阿司匹林100mgqd一個(gè)月胸痛：射頻損傷可以引起胸痛，和呼吸有關(guān)，注意排除氣胸和心包滲血心內(nèi)科值班培訓(xùn)房顫射頻消融術(shù)術(shù)前抗凝：沒(méi)有危險(xiǎn)因素的陣發(fā)性房顫，術(shù)前三天低分子肝素必做的檢查：經(jīng)胸心超/肺靜脈CT/食道心超穿刺右側(cè)股靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈右下肢制動(dòng)10小時(shí)左右不少患者術(shù)后會(huì)訴胸痛，消融可以引起，注意排除氣胸/心包填塞心內(nèi)科值班培訓(xùn)胸痛問(wèn)診及體征/心電圖心絞痛/心肌梗塞/主動(dòng)脈夾層/肺動(dòng)脈栓塞/胃食管返流心絞痛的定義？冠心病/心肌橋/冠脈痙攣/肥厚性心肌病/主動(dòng)脈瓣狹窄/二尖瓣脫垂

不超過(guò)半小時(shí)/及時(shí)給予含服硝酸甘油/無(wú)心肌損傷心肌梗塞的定義？ST段抬高型，及時(shí)開(kāi)通

超過(guò)半小時(shí)緩解的胸痛，注意隨訪心電圖、檢查心肌酶譜及D-二聚體心內(nèi)科值班培訓(xùn)胸痛問(wèn)診/體征/心電圖心絞痛/心肌梗塞/主動(dòng)脈夾層/肺動(dòng)脈栓塞/胃食管返流心絞痛的定義？冠心病/心肌橋/冠脈痙攣/肥厚性心肌病/主動(dòng)脈瓣狹窄/二尖瓣脫垂

不超過(guò)半小時(shí)/及時(shí)給予含服硝酸甘油/無(wú)心肌損傷心肌梗塞的定義？ST段抬高型，及時(shí)開(kāi)通

超過(guò)半小時(shí)不緩解的胸痛，注意隨訪心電圖、檢查心肌酶譜及D-二聚體心內(nèi)科值班培訓(xùn)硝酸甘油小劑量擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈，2-5min起效，持續(xù)5-10min從10ug/min開(kāi)始，一般不超過(guò)200ug/min可以引起頭痛，老年人尤其合并使用利尿劑可出現(xiàn)暈厥，可以反射性心率加快禁忌：嚴(yán)重貧血，顱內(nèi)壓過(guò)高，二尖瓣/主動(dòng)脈瓣狹窄引起的心功能不全，肥厚梗阻性心肌病心肌橋患者使用硝酸酯可加重缺血癥狀心內(nèi)科值班培訓(xùn)呼吸困難鑒別非心源性呼吸困難：哮喘/肺氣腫/肺栓塞/氣胸慢性心功能不全急性失代償／還是急性心功能不全體征：１血壓：是否有低血壓；２頸靜脈是否怒張；３肺部是否有干、濕羅音；３心率、心律、有無(wú)奔馬律、有無(wú)雜音；４下肢是否水腫，臥床注意腰骶部馬上囑護(hù)士給予吸氧，建立靜脈通路，化驗(yàn)血常規(guī)、腎功能電解質(zhì)、心肌酶譜、Ｄ-二聚體心電圖心內(nèi)科值班培訓(xùn)急性左心衰處理利尿：速尿20-80mg/丁脲胺1-2mg/托拉塞米10-40mg；注意血鉀/血壓西地蘭：對(duì)于伴有快房顫效果好，未使用洋地黃類(lèi)藥物，可予0.4mg加入NS20ml中靜推，平時(shí)服用洋地黃類(lèi)藥物，可予0.2mg

低血鉀、腎功能不全慎用/10-30min起效血管擴(kuò)張及正性肌力藥物：硝酸甘油/硝普鈉/多巴胺/多巴酚丁胺心內(nèi)科值班培訓(xùn)洋地黃的使用未使用過(guò)的第一次可以給予NS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推，平時(shí)服用洋地黃類(lèi)藥物的可予0.2mg一般24小時(shí)總量不超過(guò)1.2mg高齡、腎功能不全的患者減量洋地黃類(lèi)藥物使用的禁忌癥心內(nèi)科值班培訓(xùn)硝普鈉硝酸甘油未能迅速起效的患者；或主要由于二尖瓣/主動(dòng)脈瓣返流引起心功能不全；或血壓過(guò)高造成的肺水腫從5-10ug/min開(kāi)始，5-10min加量，一般不超過(guò)100-200ug/min一般使用不超過(guò)3天心內(nèi)科值班培訓(xùn)多巴胺/多巴酚丁胺多巴胺：＞10ug/kg/min收縮周?chē)鷦?dòng)脈，心率加快明顯；在心功能不全一般使用中小劑量（0.5-5ug/kg/min）；主要用于血壓正?；蛘呓档偷幕颊撸?0-120mg）多巴酚丁胺：一般2.5-10ug/kg/min，會(huì)加快心率（80-160mg）心內(nèi)科值班培訓(xùn)急性左心功能不全不少患者利尿/強(qiáng)心/擴(kuò)血管不能改善：急性心肌梗塞患者，心梗后患者，頑固性心衰嗎啡：3-5mg靜推，注意呼吸抑制

呼吸性哮喘禁用/肺氣腫、高齡患者慎用喘定/激素：伴有哮鳴音注意血?dú)夥治?，必要時(shí)面罩輔助通氣糾正缺氧，糾正酸中毒心內(nèi)科值班培訓(xùn)心悸早搏：注意電解質(zhì)，無(wú)器質(zhì)性心臟病可不處理陣發(fā)性室上速房顫/房撲/房速寬QRS波心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩：竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯其他：高血壓/心肌肥厚心內(nèi)科值班培訓(xùn)陣發(fā)性室上速注意有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常/心動(dòng)過(guò)緩/電解質(zhì)可先予刺激迷走反射藥物：NS20ml+心律平70mg；NS20ml+西地蘭0.4mg；NS20ml+異搏定5mg；后兩者不能用于旁道引起的室上速；靜注阿拉明？；亦可使用可達(dá)龍電復(fù)律心內(nèi)科值班培訓(xùn)快心室率房顫注意有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常/心動(dòng)過(guò)緩/電解質(zhì)陣發(fā)性還是持續(xù)性明確的初次發(fā)作陣發(fā)性房顫予藥物轉(zhuǎn)復(fù)：

NS20ml+心律平70mg；可達(dá)龍治療

房顫持續(xù)48小時(shí)不轉(zhuǎn)復(fù)，改為控制心室率

其他的一線用藥是主張控制心室率：

NS20ml+西地蘭0.4mg；NS20ml+異搏定5mg；心內(nèi)科值班培訓(xùn)可達(dá)龍靜脈使用低血鉀、QT間期延長(zhǎng)慎用可以用于器質(zhì)性心臟病，起效慢，注意致心律失常副作用NS20ml+可達(dá)龍150mg靜脈推，然后1mg/min維持6小時(shí)，以后0.5mg/min（250ml+450mg10d/min，然后500ml+450mg10d/min）每日維持量不超過(guò)700mg（第一日除外）使用期間注意隨訪心電圖（QT間期）心內(nèi)科值班培訓(xùn)心律平的使用按教科書(shū)上講是不維持的一般是NS20ml+心律平70mg靜推，注意心率及心律間隔一段時(shí)間（1小時(shí)以后？）可以再推有明顯的減慢心率減慢傳導(dǎo)的作用心臟器質(zhì)性疾病尤其是心功能不全時(shí)不主張使用心內(nèi)科值班培訓(xùn)快心室率房撲注意有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常/心動(dòng)過(guò)緩/電解質(zhì)轉(zhuǎn)律：心律平/可達(dá)龍控制心室率：西地蘭/異搏定/beta受體阻滯劑（洋地黃類(lèi)控制房撲心室率效果差）持續(xù)超過(guò)48小時(shí)，給予控制心室率心內(nèi)科值班培訓(xùn)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速比較竇律時(shí)的心電圖在無(wú)法鑒別是室性還是室上性的情況下，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理可使用：利多卡因/心律平/可達(dá)龍心內(nèi)科值班培訓(xùn)早搏一般情況下，房早/室早無(wú)需特殊處理，注意電解質(zhì)及有無(wú)急性病因（心肌炎/心肌損傷/藥物因素）頻發(fā)室早、多源性室早：無(wú)器質(zhì)性心臟病可用利多卡因，有器質(zhì)性心臟病可用可達(dá)龍心內(nèi)科值班培訓(xùn)靜脈使用利多卡因?qū)Ω]房結(jié)／房室結(jié)影響小用于無(wú)明顯