醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)

第一章醫(yī)療質(zhì)量管理制度與規(guī)范

首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

1、首診科室是指患者來院就診的第一個(gè)科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。

首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢

查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請(qǐng)單，提出診斷和處理意見。

2、門診患者掛號(hào)后到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神，

詳細(xì)詢問病史，精心進(jìn)行診治。如首診師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾

患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。

3、如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體

格檢查，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診或報(bào)告門診部進(jìn)行疑難

病會(huì)診。

4、首診醫(yī)師邀請(qǐng)其他科室會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時(shí)參加會(huì)

診，將會(huì)診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時(shí)協(xié)助首診科室

進(jìn)行診治。

5、病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根

據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭(zhēng)議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收

患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。

6、各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整

體利益為重，通力協(xié)作。嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭(zhēng)執(zhí)、推諉。

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

1、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐

級(jí)請(qǐng)示。即主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主

治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

2、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、

醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等。

3、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽取上級(jí)醫(yī)師的

指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診

療體系。

4、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主

觀臆斷，對(duì)病人作出不正確診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)

師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良

后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而

延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

5、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決

定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

查對(duì)制度

1、臨床科室

(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門

診號(hào))。

(2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置

前查；服藥、注射、處置后查。十對(duì)是：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑

量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。

(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符

合要求，不得使用。

(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核

對(duì)；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍

輦己心、o

(5)輸血前，需經(jīng)2人查對(duì)，無誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安

全。

2、手術(shù)室

(1)接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用

藥。

(2)手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

(3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

3、藥房

(1)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥

袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡,

并交代待用法及注意事項(xiàng)。

4、血庫(kù)

(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一名工作時(shí)要重

做1次。

(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配

血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

5、檢驗(yàn)科

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑，項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

6、病理科

(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、申請(qǐng)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定

液。

(2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

7、放射科

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

8、理療科及中醫(yī)針灸科

(1)進(jìn)行各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、

皮膚。

(2)低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

(3)高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

9、供應(yīng)室

(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

(3)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

(2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度

醫(yī)師值班、交接班制度

1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位

的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)三級(jí)負(fù)責(zé)制，即一線值班，二

線聽班，三線咨詢。

2、值班醫(yī)師必須在上班前30min到達(dá)科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，做好床前交接，全面詳細(xì)了解危重患者情況。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項(xiàng)記入交班薄，并做好交

班準(zhǔn)備。值班醫(yī)師對(duì)危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接

班薄。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院患

者及時(shí)檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化時(shí)應(yīng)

立即診查患者，如到其他科室會(huì)診必須離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向，并保

證通訊工具暢通。

7、每日晨交班會(huì)上，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，

并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。

三級(jí)醫(yī)師查房制度與規(guī)范

為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，保證各級(jí)臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé),

保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平,

培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。

1、查房頻次及時(shí)限

(1)主任、副主任醫(yī)師查房每周至少1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、

護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加，住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其

入院1周內(nèi)完成，對(duì)危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時(shí)查房記錄。

(2)主治醫(yī)師查房對(duì)一?般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)

內(nèi)完成，每周至少2次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和

落實(shí)診療計(jì)劃。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于兩次。

(3)住院醫(yī)師對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱?，?/p>

重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書寫整理病歷，

及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)

報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。

2、查房基本規(guī)范

(1)查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概

況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。

(2)下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)

資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。

(3)查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，作到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，不能越級(jí)行使

權(quán)利。

(4)查房時(shí)做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密(必須戴口罩，必要時(shí)戴手套

進(jìn)行操作)，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不

適宜的語言，以免造成不良影響及后果。

(5)查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)

師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站

立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保

充分的檢查空間。

(6)帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本

人同意方可進(jìn)行。

3、查房?jī)?nèi)容要求

(1)科主任、主任醫(yī)師查房應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)

出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對(duì)新入院疑難病癥或危重患者的診斷、

治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括

對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑

和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。

(2)主治醫(yī)師查房要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果

不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院

標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷和病程記錄進(jìn)行

檢查，及時(shí)發(fā)出問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。

(3)住院醫(yī)師查房要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)

患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出

進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽

取患者對(duì)治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫

助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上

級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的批示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書

寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。

科主任查房制度

為進(jìn)一步提高科主任查房質(zhì)量，促進(jìn)查房工作的規(guī)范化和科學(xué)化，充分發(fā)揮

科主任技術(shù)指導(dǎo)及質(zhì)量把關(guān)作用，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本規(guī)定，望遵照?qǐng)?zhí)行。

1、查房的核心及目的是“五查”、“五提高”：①查體征的準(zhǔn)確性，重點(diǎn)抓操

作規(guī)范化，提高陽(yáng)性符合率。②查診斷的正確性，重點(diǎn)抓鑒別診斷，提高診斷符

合率。③查治療的合理性，重點(diǎn)抓醫(yī)囑的執(zhí)行，提高治愈率。④查病歷的規(guī)范化,

重點(diǎn)抓病歷內(nèi)涵質(zhì)量，提高病案甲級(jí)率。⑤查作風(fēng)的嚴(yán)謹(jǐn)性，重點(diǎn)抓服務(wù)質(zhì)量，

提高病人的滿意度。

2、查房應(yīng)堅(jiān)持“重視、規(guī)范、準(zhǔn)時(shí)、靈活、科學(xué)”的原則，強(qiáng)調(diào)有重點(diǎn)，有

提高、有進(jìn)展、有小結(jié)，突出整體與局部結(jié)合，內(nèi)容深淺結(jié)合，講解和示范結(jié)合,

課本內(nèi)容與具體病人結(jié)合，激發(fā)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的科學(xué)思維，強(qiáng)化學(xué)習(xí)興趣及效果,

促進(jìn)教學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合。

3、科主任查房是最重要的醫(yī)療活動(dòng)，是加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、保證環(huán)節(jié)質(zhì)量、提高

終末質(zhì)量的關(guān)鍵，是檢查醫(yī)護(hù)質(zhì)量、進(jìn)行臨床教學(xué)、培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)務(wù)人員的重要手

段，應(yīng)努力作到：醫(yī)學(xué)與藝術(shù)、技巧與技能、業(yè)務(wù)素質(zhì)與職業(yè)道德素質(zhì)、理論與

實(shí)踐完美的結(jié)合。必須嚴(yán)密組織，從嚴(yán)要求，按時(shí)、科學(xué)地進(jìn)行?？浦魅我蚬什?/p>

能按時(shí)查房時(shí)，應(yīng)提前指定正、副主任醫(yī)師查房。

4、科主任每周大查房『2次。要求查房程序正規(guī)，方法步驟嚴(yán)禁、規(guī)范，態(tài)

度嚴(yán)肅、認(rèn)真。查房前要充分準(zhǔn)備，掌握重點(diǎn)病人的病情變化及診療效果，查房

時(shí)細(xì)致系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)，查房重點(diǎn)是新入院、病重、病危、手術(shù)前、后，疑難或質(zhì)量

效果不佳的病人。重在判斷診斷是否及時(shí)、正確、全面，治療是否及時(shí)、有效、

徹底，療程長(zhǎng)短，病情轉(zhuǎn)歸是否合理，重點(diǎn)發(fā)揮科主任在診療組織中的指導(dǎo)作用，

疑難重癥診療責(zé)任者的作用，指導(dǎo)臨床醫(yī)師解決并決定危重疑難病證診療問題，

及時(shí)傳授本專業(yè)的新理論、新知識(shí)、新進(jìn)展，做好傳、幫、帶。

5、科主任查房前，須提前做好晨間護(hù)理，病員到位，保持病房安靜、整潔。

各級(jí)醫(yī)師必須按時(shí)完成病歷及各種記錄，準(zhǔn)備有關(guān)資料及器械，全面詳細(xì)地掌握

病人的病情變化及各項(xiàng)檢查結(jié)果。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)匯報(bào)病情，提出需解決

的問題?？浦魅我S時(shí)抽查提問，下級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真回答?？浦魅尾榉康脑\治

意見、重要決定及對(duì)所提問題做出的肯定性指示，下級(jí)醫(yī)師要及時(shí)詳細(xì)記錄在病

歷中，并及時(shí)正確執(zhí)行。

6、科主任查房要充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，既要認(rèn)真聽取下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的意見，又

要善于正確集中和判斷，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)，按科主任指示執(zhí)行。遇重大疑難問題,

應(yīng)討論后執(zhí)行。

7、科主任查房時(shí)，不得在病房或病人面前指責(zé)訓(xùn)斥下級(jí)醫(yī)護(hù)人員，更不允許

詆毀其他醫(yī)師。要堅(jiān)持醫(yī)療原則，廉潔行醫(yī)，平等待患，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制

度。

8、科主任查房時(shí)要注意了解病員思想、生活、心理需求等情況，主動(dòng)征求病

員對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度等方面的意見，樹立一切為病人的思想，建立新型醫(yī)患關(guān)系，

給病人以信賴感、安全感、親切感，不斷改進(jìn)醫(yī)療工作，為病員提供全程優(yōu)質(zhì)服

務(wù)。

9、正、副主任醫(yī)師查房標(biāo)準(zhǔn)也要參照此規(guī)定執(zhí)行。

病例討論制度

為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培

養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提

高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。

1、病例討論時(shí)限

(1)凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行病例討論。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，

不遲于2周。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

(2)疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病

例討論，應(yīng)保證至少每月進(jìn)行1次。

(3)中等以上的手術(shù)病例應(yīng)在手術(shù)前1天完成。

2、討論病例的確定

(1)死亡患者病例。

(2)入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

(3)患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。

(4)病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度,

預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

(5)雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的

病例。

(6)中等以上手術(shù)病例術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病例討論。

3、病例討論

要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。開會(huì)時(shí)

必須事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā)給參

加討論的人員，或者以多媒體形式展示。

病例討論可以跨科討論，或以會(huì)診的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低3

人即可以組成討論。

4、病例討論記錄

病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄

本》中。如記入病歷者，要求將患者基本情況(如姓名，病歷事情等)及病例討論

簡(jiǎn)單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。

5、病例討論記錄的格式

(1)討論時(shí)間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。

(2)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。

(3)參加人員發(fā)言記錄(如實(shí)記錄)。

(4)主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。

(5)記錄醫(yī)師簽名。

每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對(duì)科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格

者將向全院公布。

處方制度

1、醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科登記備案，并將本人

之簽字或印模留樣于藥劑科。

2、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方

不符合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

3、有關(guān)毒、麻、精神藥處方，遵照《處方管理辦法》中有關(guān)規(guī)定辦理。

4、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些

慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)至十五日內(nèi)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明

理由。醫(yī)保門診規(guī)定病種患者處方不得超過十五日用量。

醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱，門診或住院號(hào)，處方編號(hào)，年、月、

日，科?別，病員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥

方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，復(fù)查發(fā)藥人簽字，藥價(jià)。

6、處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改醫(yī)師必須在修改

處簽字及注明修改日期。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。

7、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文通用名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)

范的英文名稱書寫；任何科室或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使

用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)

范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含

糊不清字句。

8、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以

克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、納克(ng)為單位；容量以升(L)、毫升(ml)為單位;

國(guó)際單位(IU)、單位(U)；中藥飲片以克(g)為單位。

片一劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、

瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含

量；中藥飲片以劑為單位。

9、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年,

醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神

藥品處方保存期限為3年。

10、對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)

嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。

11、藥劑師(藥劑士)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥、合理用藥。

12、實(shí)行電子處方的單位嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。

處方權(quán)審批制度

1＞處方權(quán)的申請(qǐng)條件

(1)住院醫(yī)師須在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并注冊(cè)之后方可申請(qǐng)。

(2)進(jìn)修醫(yī)師須在醫(yī)院進(jìn)修滿3個(gè)月，獨(dú)立完成10份住院病歷后申請(qǐng)。

2、處方權(quán)的申請(qǐng)程序

(1)由科室對(duì)醫(yī)師(進(jìn)修醫(yī)師、研究生)臨床能力進(jìn)行考核，考核合格者到醫(yī)

務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見后

送醫(yī)務(wù)科審批。

(2)醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室的考核結(jié)果，并對(duì)其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進(jìn)行審驗(yàn)后，在處方

權(quán)審批表上蓋章，并報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。

(3)住院醫(yī)師、研究生的處方權(quán)最終審批權(quán)在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)；進(jìn)修醫(yī)師的處方權(quán)

最終審批權(quán)在醫(yī)務(wù)科。

(4)經(jīng)審批合格后，處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥學(xué)部(中藥房、西藥房、病房藥房)、

門診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。

醫(yī)囑制度

1、常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后2h內(nèi)開出，主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)業(yè)務(wù)查

房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準(zhǔn)

確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆書寫“取銷”字樣并簽名。開

臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注

明時(shí)間。

2、醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護(hù)理人員對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方

可執(zhí)行，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。對(duì)緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑,

護(hù)理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

3、每班護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真查對(duì)上一班的醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)1次。整理醫(yī)

囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對(duì)后方可執(zhí)行。

4、手術(shù)后、分娩后，要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單

±o

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在護(hù)理值班記錄上注明。

6、醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員一般不得給患者做對(duì)癥處理。如遇搶救危急患者

而醫(yī)師不在，護(hù)理人中可針對(duì)病情給予必要的處理。做好記錄，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。

會(huì)診制度

1、凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

申請(qǐng)會(huì)診者必須具有中級(jí)以上職稱。

2、各科應(yīng)安排高年主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)會(huì)診，緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到

達(dá)，一般會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成。

3、院內(nèi)會(huì)診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號(hào)。

4、會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室主治醫(yī)師以上人員逐項(xiàng)填寫，不得缺項(xiàng)，包

括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、所在科室（病區(qū)）、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間、簡(jiǎn)明病情

摘要及請(qǐng)求會(huì)診目的。

5、會(huì)診醫(yī)師會(huì)診前要仔細(xì)閱讀病歷，了解病情。會(huì)診時(shí)應(yīng)親自查看病人，會(huì)

診結(jié)束后要及時(shí)書寫會(huì)診記錄，包括對(duì)患者會(huì)診意見、診斷情況、治療方案、簽

名及會(huì)診完成時(shí)間。

6、各科室建立會(huì)診申請(qǐng)單簽收制度，會(huì)診申請(qǐng)單由各病區(qū)護(hù)士站負(fù)責(zé)簽收。

護(hù)士接到會(huì)診申請(qǐng)單后，應(yīng)盡快通知會(huì)診醫(yī)師。緊急會(huì)診可先通過電話申請(qǐng)會(huì)診,

然后補(bǔ)簽會(huì)診申請(qǐng)單。

7、如因需借助儀器、設(shè)備進(jìn)行會(huì)診檢查而要求患者前往他科時(shí)，應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)

診科室派醫(yī)務(wù)人員陪同。患者病歷應(yīng)由陪同人員攜帶，會(huì)診結(jié)束一并帶回，不得

以任何借口將病歷交與患者或其家屬。

8、會(huì)診科室需對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療口寸，必須同時(shí)簽署《有創(chuàng)檢查

操作同意書》，執(zhí)行《知情同意管理制度》。

9、如需申請(qǐng)外院會(huì)診，應(yīng)準(zhǔn)備完整的病歷摘要，明確申請(qǐng)會(huì)診需要解決的問

題，經(jīng)本科主任簽字同意報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、備案，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系會(huì)診醫(yī)院。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1、凡需轉(zhuǎn)院診治的病員，均由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)主管

業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。若屬醫(yī)保病人應(yīng)報(bào)請(qǐng)市醫(yī)保辦批準(zhǔn)辦理手續(xù)。

2、病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地治療時(shí)，應(yīng)由所在科室科主任提出，經(jīng)院長(zhǎng)

或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，若屬醫(yī)保病人應(yīng)報(bào)請(qǐng)市醫(yī)保辦批準(zhǔn)辦理手續(xù)。急性傳染病、

麻瘋病不得轉(zhuǎn)外省市治療。

3、病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病性穩(wěn)定

或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí):應(yīng)將

病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。

4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科

記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值

班人員交代有關(guān)情況，并通知住院處和營(yíng)養(yǎng)室。轉(zhuǎn)入科主管醫(yī)師寫轉(zhuǎn)入記錄。

病歷書寫制度

1、新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、

籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人

月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理

意見等等，由醫(yī)師書寫簽字。

2、書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確、要求入院后24小時(shí)■內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢

查填寫。

3、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，

住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)

師應(yīng)審查修正并簽字。

4、再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5、病員入院后，必須于8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程

記錄內(nèi)。

6、病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病

情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)

間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時(shí)記錄。病

程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意

見并簽字。

7、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診，

由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

8、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)

詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或別附手術(shù)記錄單。

9、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)

治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科

主任審查簽字。

11、各種檢查報(bào)告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于

病歷上。

12、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)

檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方

針和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療

經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審

查簽字。凡做病理解剖者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也

應(yīng)詳細(xì)記錄。

13、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

病歷回收制度

1、所有病歷執(zhí)行48小時(shí)歸檔制，即患者出院后48小時(shí)內(nèi)（工作日時(shí)間）住院

病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長(zhǎng)假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正

常上班第1日歸檔。

2、死亡患者病歷要求執(zhí)行48小時(shí)歸檔制。歸檔前未進(jìn)行死亡病例討論的，

需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

3、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字，科主任評(píng)分在

歸檔前完成。不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。

4、超過時(shí)限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量

總評(píng)內(nèi)實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。

病歷借閱制度

1、病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實(shí)行封閉式管理模式。

2、患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。

3、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。

4、所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)

務(wù)科、醫(yī)保辦等處調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。

5、借閱病歷時(shí)需填寫《住院病案借出登記表》，所有表格內(nèi)容及空項(xiàng)必須按

要求如實(shí)填寫、字跡工整、易于辨認(rèn)。

6、病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下3個(gè)出口，原則為只能借閱歸檔

后的病歷，對(duì)于未歸檔的病歷一律不得出借。

（1）醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時(shí)，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為

非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進(jìn)修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙簽字制后

方可借閱。

（2）進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時(shí)，借閱者必須為死亡（危重、疑難）

患者所在科室醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。

（3）特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)科蓋章的借閱申請(qǐng)方可借閱。

7、除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況。

①病歷的返回完善。

②護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士（長(zhǎng)）對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。

③藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。

④醫(yī)保辦質(zhì)控檢查。

⑤所有病歷復(fù)印工作。

⑥本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時(shí)，僅允許在病案室內(nèi)進(jìn)行，且只

能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。

⑦除此以外未說明的其他情況。

8、對(duì)借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離

院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予

以相應(yīng)處罰。

病歷復(fù)印制度

1、運(yùn)行中的住院病歷因復(fù)印需要帶離病區(qū)或診室時(shí)，應(yīng)當(dāng)由主管醫(yī)師攜帶和

保管，并將復(fù)印申請(qǐng)人帶至醫(yī)院病案室復(fù)??；復(fù)印時(shí)，申表人必須在場(chǎng)。嚴(yán)禁將

病歷資料交給患者或其代理人或其他非本院醫(yī)務(wù)人員。

2、病案室受理復(fù)印申請(qǐng)，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)

關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

4、受理復(fù)印申請(qǐng)人范圍。

①患者本人或其代理人。

②死亡患者近親屬或其代理人。

③保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

5、復(fù)印時(shí)需提供的證明材料

①申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

②申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)

人與患者代理關(guān)系的法定證明材料

③申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身

份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

④申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近

親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申

請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

⑤申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證

明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合

同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定

證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、復(fù)印的病歷資料經(jīng)復(fù)印申請(qǐng)人核對(duì)無誤后加蓋醫(yī)院印記，病案室經(jīng)手人員

填寫《復(fù)印記錄一覽表》備案。

7、復(fù)印范圍

門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)

單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)

及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院總結(jié)。其余部分不予復(fù)印。

8、發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭(zhēng)議時(shí)的封存病歷復(fù)印執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中相

關(guān)規(guī)定。

9、復(fù)印地點(diǎn)：病案室

知情同意管理制度

根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，

患者就醫(yī)時(shí)享有知情權(quán)和同意權(quán)。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》

中指出：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不

存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。為了做好醫(yī)療行為的告知義務(wù)，

維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益，特制定本制度。

1、常規(guī)告知即醫(yī)院常規(guī)問題的告知。自患者入院起，科室根據(jù)入院流程

及醫(yī)療行為中涉及的相關(guān)需求進(jìn)行告知。如住院患者須知、患者授權(quán)委托書、病

情告知書、病重病危通知書、出院通知書、死亡通知書、欠費(fèi)通知書、尸檢意見

書等。

2、特殊告知即在醫(yī)療過程中對(duì)患者的病情、診斷和治療所造成的創(chuàng)傷或

手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)等必須履行的告知。

(1)手術(shù)知情同意書，必須由術(shù)者或第一助手填寫并簽字，大中型疑難手術(shù)

由副主任級(jí)別以上醫(yī)師簽字。

(2)麻醉知情同意書，應(yīng)由實(shí)施麻醉者與患者交待麻醉知情內(nèi)容并簽字。

(3)輸血治療知情同意書，患者需要輸血時(shí)，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待輸

血知情內(nèi)容并簽字。

(4)介入檢查治療知情同意書，在介入檢查治療前，由術(shù)者向患者交待知情

內(nèi)容并簽字。

(5)術(shù)中意外處理及手術(shù)中改變術(shù)式必須由術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師向患者或家屬交

待手術(shù)方式并簽字。

(6)透析治療知情同意書，在患者需要透析時(shí)，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待

透析知情內(nèi)容并簽字。

(7)美容整形外科手術(shù)知情同意書，在美容整形前，由術(shù)者交待手術(shù)方式及

術(shù)后效果并簽字。

(8)有創(chuàng)性診斷、治療操作(包括內(nèi)科、外科、骨科、婦科等)，一般情況下

沒有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病患者、

顱內(nèi)壓升高患者插入氣管導(dǎo)管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡

或?qū)蚬艿瓤赡芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況，需填寫知情同意書。

由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待知情同意內(nèi)容。

(9)在急診或急救等緊急情況下以上相關(guān)同意書可由值班醫(yī)師簽字。

(10)對(duì)新開展的手術(shù)或大型手術(shù)等，應(yīng)由科主任交待知情同意內(nèi)容并簽字。

(11)技術(shù)方法本身沒有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)

擔(dān)，也必須事先征得患者同意，并且講明花費(fèi)與治療效果之間的關(guān)系，如有可能

應(yīng)給患者一個(gè)在高花費(fèi)和低花費(fèi)治療方法之間的選擇機(jī)會(huì)。具體標(biāo)準(zhǔn)由各個(gè)科室

根據(jù)本科特點(diǎn)自行掌握。

(12)診斷不明確等情況下的試驗(yàn)性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗(yàn)性藥

物治療、開腹腔探查手術(shù)等。

(13)可能引起強(qiáng)烈過敏反應(yīng)的藥物及其敏感試驗(yàn)：如青霉素、普魯卡因、碘

造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物：如嗎啡類止痛藥物、化療藥等有強(qiáng)烈

毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。

(14)在各項(xiàng)知情同意文件的簽署中，患方必須由患者本人或其法定代理人簽

字生效。特殊情況下需要其他人簽字的，需有患者本人的委托書。

醫(yī)療各種知情同意書簽署制度

為了保護(hù)醫(yī)院和患者的合法權(quán)益，規(guī)范各種知情同意書的簽署，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人

員的告知義務(wù)，最大限度的減少醫(yī)療糾紛，特制定該制度:

1、手術(shù)知情同意書簽署：手術(shù)前至少一天由術(shù)者或第一助手（必須為本院主

治醫(yī)師以上者）同具有完全民事行為能力的病人或患者委托人、家屬或患者單位領(lǐng)

導(dǎo)談話，介紹情況后，雙方在手術(shù)知情同意書上簽字。手術(shù)知情同意書要詳細(xì)完

整、客觀真實(shí)。特殊情況不能按要求簽署手術(shù)知情同意書者，科室在請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)、

醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科后，按指示辦理。

2、麻醉知情同意書的簽署：手術(shù)前至少一天由麻醉師同具有完全民事行為能

力的患者、患者委托人或患者單位領(lǐng)導(dǎo)談話，介紹情況后，雙方在麻醉知情同意

書上簽字，要求詳細(xì)完整、客觀真實(shí)。特殊情況不能按要求簽署麻醉知情同意書

者，麻醉科在請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科后，按指示辦理。

3、輸血知情同意書的簽署：患者在使用血液制品前，其管床醫(yī)師（為本院主

治醫(yī)師以上者）必須提前向患者或家屬講明使用該制品的必要性和危險(xiǎn)性，爭(zhēng)得其

同意；并據(jù)此填寫好輸血知情同意書后，雙方在知情同意書上簽字。否則，因此

而發(fā)生醫(yī)療糾紛，責(zé)任由科室自行承擔(dān)。

4、用藥知情同意書的簽署：醫(yī)療保健及其他醫(yī)療報(bào)銷范圍的患者在使用自費(fèi)

藥品、貴重藥品及超范圍用藥前，其管床醫(yī)師（為本院主治醫(yī)師以上者）必須提前

向患者或其家屬講明，并在用藥知情同意書上簽字。否則，患者超范圍的藥品費(fèi)

用由科室自己承擔(dān)。

5、特殊檢查和醫(yī)療知情同意書的簽署，患者在進(jìn)行特殊檢查或治療時(shí)，尤其

是創(chuàng)傷性和重要臟器的具有風(fēng)險(xiǎn)性的檢查及治療時(shí)，必須向患者講明，并在知情

同意書上簽字。

6、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療知情同意書的簽署，必須明確告知是醫(yī)師的義務(wù)，知情

是病人的權(quán)利，凡不認(rèn)真履行告知義務(wù)或告知不清造成不良后果者要追究責(zé)任，

并嚴(yán)肅處理。

診斷證明書管理規(guī)定

診斷證明書是具有一定法律效用的醫(yī)療文件，是作為司法鑒定、因病退休、

工傷、殘疾鑒定、保險(xiǎn)索賠等重要依據(jù)之一。為做好此項(xiàng)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)管理,

根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)文件精

神，特作如下規(guī)定。

（1）每名醫(yī)生要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的態(tài)度，認(rèn)真開具診斷證明書和病休證

明書，其內(nèi)容應(yīng)與病歷記載一致。

（2）下列情況，需接到有關(guān)部門介紹信方可開具診斷證明書

①凡涉及司法辦案需要，應(yīng)接到公檢法機(jī)關(guān)、交通管理部門等執(zhí)法機(jī)關(guān)介紹

信，方可出具診斷證明書。

②因病退休、傷害、殘疾、保險(xiǎn)索賠、申請(qǐng)生育第二胎指標(biāo)等情況應(yīng)接到有

關(guān)部門的介紹信，并附有患者本人的委托書及受委托人的身份證明，方可出具診

斷證明書。

③患者本人要求開具診斷證明書，須持本單位介紹信，由主治醫(yī)師以上醫(yī)師

簽字，門診部審核蓋章后生效。出具診斷證明書的醫(yī)生應(yīng)對(duì)所做出的診斷負(fù)法律

責(zé)任。

④開具病休證明書必須持本人相應(yīng)證件，由具有醫(yī)師資格的醫(yī)師簽字，醫(yī)院

相關(guān)部門（住院患者到住院處，門診患者到門診部）審核蓋章后生效。

（3）開具的診斷證明書一式兩份，一份交申請(qǐng)方，一份與單位介紹信及委托

書原件由醫(yī)院門診部（門診患者）或住院處（住院患者）查存。

（4）醫(yī)生不得開具非本專科疾病的診斷證明書。

（5）對(duì)學(xué)術(shù)上有爭(zhēng)議的診斷，需開診斷證明書者，應(yīng)由醫(yī)院組織會(huì)診，經(jīng)過

討論后，慎重開出診斷證明書。

（6）凡涉及司法部門處理的案件中的醫(yī)療診斷問題，以司法部門經(jīng)過組織鑒

定的最后意見為最終診斷。

（7）司法部門辦案時(shí)，醫(yī)院應(yīng)積極配合，按有關(guān)規(guī)定復(fù)印病歷并加蓋醫(yī)院公

章。如需借用特殊檢查材料（如X光片等），司法部門應(yīng)履行醫(yī)院有關(guān)手續(xù)，并按

期歸還。執(zhí)行《病歷復(fù)印制度》。

(8)病休證明書只證明患者需要病休和休息時(shí)間，不具有診斷證明書的效力。

新技術(shù)、新項(xiàng)目管理規(guī)定

為確保新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展達(dá)到既定目標(biāo)，滿足醫(yī)院對(duì)其預(yù)期的要求，最大

限度提高醫(yī)療水平，早期識(shí)別在新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展過程中可能出現(xiàn)的問題，規(guī)

避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本規(guī)定。

1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的范圍

(1)在本學(xué)科領(lǐng)域中尚屬首創(chuàng)，醫(yī)院擬在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)開展的技術(shù)、業(yè)務(wù)項(xiàng)目。

(2)在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)已開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，擬在院內(nèi)范圍內(nèi)開展及推廣實(shí)

施。

2、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)只適用于實(shí)際操作者為本院正式職工，其最終目的是

將新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在院內(nèi)全面落實(shí)。外院專家僅可介入開發(fā)過程早期的傳、幫、

代工作，技術(shù)業(yè)務(wù)的最終推廣實(shí)施必須由本院人員完成。

3、擬開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的科室在完成初期的調(diào)研、評(píng)估及開發(fā)策劃工作后，

應(yīng)制定詳細(xì)的策劃方案。方案中應(yīng)包括如下內(nèi)容。

(1)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的特點(diǎn)、復(fù)雜程度、在同行業(yè)中的發(fā)展?fàn)顩r及本科室具

備的人員設(shè)備力量。

(2)根據(jù)基本情況明確劃分開展過程中的各個(gè)階段以及各階段期實(shí)現(xiàn)的目

標(biāo)，應(yīng)從人員的技能水平、學(xué)科建設(shè)的規(guī)模、經(jīng)濟(jì)效益的增長(zhǎng)、知名度的提高等

方面加以論述。

(3)應(yīng)規(guī)定在該技術(shù)、業(yè)務(wù)項(xiàng)目中各個(gè)部門及人員在各階段的職責(zé)和權(quán)限。

(4)對(duì)開發(fā)過程中所涉及的相關(guān)部門及科室的接口關(guān)系及配合要求予以闡

明，其目的是保持新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施過程中工作的有效銜接，信息得到及時(shí)、

準(zhǔn)確的交流。

(5)對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案、知情同意文件等。

4、在完成初期調(diào)研、評(píng)估、策劃工作后，科室向醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取《新技術(shù)、新業(yè)

務(wù)申請(qǐng)表》，按填寫說明的具體要求逐項(xiàng)填寫要求的內(nèi)容，并將策劃方案作為附件

于表后一并提交醫(yī)務(wù)科。

5、醫(yī)務(wù)科對(duì)申請(qǐng)表進(jìn)行初審，基本確認(rèn)后提交“醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)”進(jìn)行專題

論證，通過聽取匯報(bào)、討論及對(duì)書面材料的審查最后進(jìn)行表決，超過半數(shù)以上的

專家通過即視為材料合格，評(píng)審予以通過。

6、對(duì)評(píng)審中專家提出的建議，科室應(yīng)制定整改措施予以整改，在規(guī)定期限內(nèi)

完成，并通過專家驗(yàn)證予以確認(rèn)。

7、醫(yī)務(wù)科對(duì)所有形成文件進(jìn)行匯總，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、院長(zhǎng)審批后即可實(shí)施。

8、凡形成的文件，包括策劃方案、《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)表》、“醫(yī)院技術(shù)委

員會(huì)”評(píng)審會(huì)議記錄、專家評(píng)審書面材料、整改措施的實(shí)施驗(yàn)證材料均應(yīng)在醫(yī)務(wù)

科系統(tǒng)備案。

新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表

申請(qǐng)科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

項(xiàng)目名稱

項(xiàng)目來源

目的意義：

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外進(jìn)展情況：

準(zhǔn)備經(jīng)過和達(dá)到的指標(biāo)：

科室討論意見

（科主任簽字）

醫(yī)務(wù)科意見技術(shù)委員會(huì)意見

（簽字）（簽字）

院長(zhǎng)審批

（簽字）

科研管理制度

1、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)科研工作管理，業(yè)務(wù)科室有計(jì)劃的開

展科研工作。

2、申報(bào)科研題目程序：個(gè)人提出課題并填寫課題申報(bào)表，由科主任審查論證

并簽署意見，于每年12月5日前報(bào)醫(yī)務(wù)科審查后，交院科技委員會(huì)討論確定。

3、科研經(jīng)費(fèi)：經(jīng)報(bào)總公司技術(shù)中心撥來的專題科研經(jīng)費(fèi)，要?？顚Ｓ谩Ｊ褂?/p>

范圍包括儀器設(shè)備、材料、藥品購(gòu)置，進(jìn)行調(diào)研工作差旅費(fèi)，研究工作必須使用

的表格、技術(shù)資料的印刷費(fèi)，評(píng)審鑒定費(fèi)用等。

4、被批準(zhǔn)的科研課題，必須按計(jì)劃要求開展科研工作，定期向醫(yī)院匯報(bào)課題

進(jìn)展情況。

5、科研成果鑒定：課題完成后，由課題負(fù)責(zé)人撰寫科研技術(shù)報(bào)告，填寫成果

鑒定申請(qǐng)表及經(jīng)費(fèi)核算表，報(bào)醫(yī)務(wù)科經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審查批準(zhǔn)后進(jìn)行鑒定。

6、科研資料歸檔：科研工作中的原始記錄、技術(shù)資料、技術(shù)文件歸入科技檔案

管理。

進(jìn)修管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)院外出進(jìn)修管理，通過完善的進(jìn)修管理制度，走出去、請(qǐng)進(jìn)來，把

先進(jìn)的臨床經(jīng)驗(yàn)和管理理念融合到醫(yī)院的醫(yī)療工作中來，進(jìn)一步提高臨床技能和

管理水平，特制定外出進(jìn)修管理規(guī)定。

1、進(jìn)修人員的選擇有兩種方式，每年年底可以由進(jìn)修人員本人提出申請(qǐng)，列

出詳細(xì)充足的理由說明進(jìn)修的目的及要求，由科主任衡量其進(jìn)修的必要性和可行

性；或者由科室根據(jù)發(fā)展需要、個(gè)人表現(xiàn)等情況由科主任提名來選擇適宜人員，

在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不受影響的前提下將進(jìn)修需求納入科室下一年度進(jìn)修計(jì)劃中

上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科上報(bào)的計(jì)劃進(jìn)行匯總，根據(jù)醫(yī)院總體情況進(jìn)行部署安排，在

各方面條件許可的情況下，按照人員調(diào)度、新項(xiàng)目開展情況、科室發(fā)展需求，醫(yī)

院總體質(zhì)量目標(biāo)，本著重點(diǎn)學(xué)科優(yōu)先、培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先、醫(yī)務(wù)骨干優(yōu)先的

原則制定醫(yī)院年度進(jìn)修計(jì)劃，該計(jì)劃報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審核，辦公會(huì)議批準(zhǔn)后實(shí)施。

3、外出進(jìn)修人必須按照進(jìn)修計(jì)劃完成學(xué)習(xí)任務(wù)，不得私自提前或延長(zhǎng)進(jìn)修時(shí)

間。如遇特殊情況需要提前結(jié)束進(jìn)修或延長(zhǎng)進(jìn)修，則需本人提出書面申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)

科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。

4、進(jìn)修人員派出后應(yīng)定期向科室匯報(bào)進(jìn)修情況，期限由科室在進(jìn)修計(jì)劃中予

以規(guī)定。醫(yī)務(wù)科應(yīng)不定期追蹤了解進(jìn)修人員進(jìn)修情況，個(gè)人表現(xiàn)，如表現(xiàn)不能達(dá)

到既定要求，則根據(jù)需要撤回進(jìn)修人員并進(jìn)行相應(yīng)處理，三年內(nèi)取消其再次進(jìn)修

資格。

5、進(jìn)修期為一年以上者，需寫進(jìn)修專業(yè)學(xué)習(xí)論文1篇及今后開展工作計(jì)劃1

份。不滿一年者需寫學(xué)習(xí)心得1份送交醫(yī)務(wù)科，納入技術(shù)檔案，作為年底個(gè)人考

核依據(jù)。

6、所有進(jìn)修人員于進(jìn)修結(jié)束時(shí)應(yīng)寫出書面?zhèn)€人鑒定，并經(jīng)進(jìn)修單位簽字、核

準(zhǔn)蓋章后，送回醫(yī)務(wù)科備案。

7、如因個(gè)人不合理原因造成未能完成進(jìn)修計(jì)劃者，則醫(yī)院所支付的各項(xiàng)費(fèi)用

由個(gè)人承擔(dān)，因表現(xiàn)問題而終止進(jìn)修者按第四條處理。

8、凡醫(yī)院委派進(jìn)修的人員，不得申請(qǐng)調(diào)離醫(yī)院。否則醫(yī)院有權(quán)追回所有培訓(xùn)

費(fèi)用并按《勞動(dòng)法》規(guī)定索賠。

9、外出進(jìn)修人員必須嚴(yán)格遵守進(jìn)修單位各項(xiàng)規(guī)章制度，參加醫(yī)院要求的各項(xiàng)

活動(dòng)，不得擅自調(diào)換進(jìn)修科目。

10、進(jìn)修人員的差旅費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用按相關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定執(zhí)行。

衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度

根據(jù)《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施辦法（試行）》的規(guī)定，從事衛(wèi)生技術(shù)工作的人員每

年都應(yīng)參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。

1、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)行學(xué)分制，每年度學(xué)分?jǐn)?shù)不低于20學(xué)分，考核年度內(nèi)平

均不能低于25學(xué)分，其中I類學(xué)分不低于7學(xué)分。

2、各類學(xué)分的授予參照《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予辦法》執(zhí)行。

3、每年年底由醫(yī)務(wù)科對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育情況進(jìn)行登記審核。

4、各類人員的繼續(xù)教育完成情況作為職稱晉升的重要指標(biāo)，也是濟(jì)南市執(zhí)業(yè)

醫(yī)師注冊(cè)的必備條件。

5、繼續(xù)教育學(xué)分類別及學(xué)分計(jì)算方法見附件

附：

繼續(xù)教育學(xué)分類別及學(xué)分計(jì)算方法

一、學(xué)分分類

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分分為I類學(xué)分和II類學(xué)分兩類。

（一）I類學(xué)分授予范圍：

1、全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)、中醫(yī)藥繼續(xù)教育委員會(huì)審批認(rèn)可的或國(guó)家級(jí)繼

續(xù)醫(yī)學(xué)教育基地舉辦的國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目；

2、省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)審批認(rèn)可的或省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基地舉辦的省級(jí)繼

續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目；

3、各醫(yī)療、科研、教學(xué)單位和學(xué)術(shù)團(tuán)體報(bào)經(jīng)全國(guó)或省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)批

準(zhǔn)舉辦的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育專項(xiàng)備案項(xiàng)目；

4、在省級(jí)以上刊物發(fā)表論文和綜述；

5、市（廳）級(jí)以上科研項(xiàng)目立項(xiàng)、獎(jiǎng)勵(lì)；

（二）II類學(xué)分授予范圍：

1、市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)審批認(rèn)可的市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目；

2、自學(xué)、外出進(jìn)修等；

3、出版專業(yè)著作、譯著，在市級(jí)以下刊物發(fā)表論文等；

4、其他形式的繼續(xù)教育活動(dòng)。

二、學(xué)分規(guī)定

（一）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)象每年都必須參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，其任職期內(nèi)平均每年

取得的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分不得少于25學(xué)分，當(dāng)年所獲學(xué)分不得少于20學(xué)分。

（二）不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)象任期內(nèi)平均每年應(yīng)取得的I類

學(xué)分規(guī)定如下：三級(jí)醫(yī)院、一等防保機(jī)構(gòu)不低于10學(xué)分；市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員

不低于7學(xué)分；縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員不低于5學(xué)分。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人

員的I類學(xué)分暫不作規(guī)定。

（三）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)象取得I類學(xué)分可替代II類學(xué)分，但I(xiàn)I類學(xué)分不能替

代I類學(xué)分。

（四）經(jīng)單位批準(zhǔn)，參加在職學(xué)歷（學(xué)位）教育的，在規(guī)定學(xué)制年限內(nèi)，年度學(xué)

習(xí)成績(jī)合格者，視為完成當(dāng)年的25學(xué)分。

（五）經(jīng)單位批準(zhǔn)，凡到外單位進(jìn)修（含出國(guó)進(jìn)修）滿6個(gè)月及以上，經(jīng)考核合

格者，視為完成每年規(guī)定的25學(xué)分。

三、學(xué)分授予標(biāo)準(zhǔn)

（-）I類學(xué)分

1、參加國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目活動(dòng)，學(xué)員經(jīng)考核合格，3小時(shí)授予1學(xué)分;

講課人每小時(shí)授予2學(xué)分；

2、參加省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目活動(dòng)，學(xué)員經(jīng)考核合格，按6小時(shí)授予1學(xué)分,

講課人每2小時(shí)授予1學(xué)分；

國(guó)家級(jí)、省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目由主辦單位按規(guī)定授予學(xué)分，并頒發(fā)由省繼

續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)驗(yàn)印的國(guó)家級(jí)、省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目學(xué)分證書。每個(gè)項(xiàng)目所

授學(xué)分?jǐn)?shù)，最多不超過25學(xué)分。

3、在省級(jí)以上刊物發(fā)表論文和綜述，按以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算學(xué)分：

第一作者一一第三作者（余類推）

國(guó)外刊物10、9、8學(xué)分

具解際麗號(hào)（ISSN）和的F物6、5、4學(xué)分

省級(jí)刊物5、4、3學(xué)分

4.市（廳：）級(jí)以上科研項(xiàng)目在立項(xiàng)當(dāng)年按以下標(biāo)準(zhǔn)授予學(xué)分：

第一承擔(dān)者一一第五承擔(dān)者（余類推）

國(guó)家級(jí)課題15、13、11、9、7學(xué)分

省（部）級(jí)課題10、8、7、6、5學(xué)分

市（廳）級(jí)課題8、6、5、4、3學(xué)分

5.獲得市（廳）級(jí)以上科技成果獎(jiǎng)的當(dāng)年按以下標(biāo)準(zhǔn)授予學(xué)分：國(guó)家級(jí)獎(jiǎng)：一

至三等獎(jiǎng)前五位均授予25學(xué)分，六位以后授予20學(xué)分；按獲獎(jiǎng)?wù)吲判蚴谟枰韵?/p>

學(xué)分：

第一至第五位（余類推）

?。ú浚┘?jí)獎(jiǎng)：一等獎(jiǎng)20、19、18、17、16學(xué)分

二等獎(jiǎng)15、14、13、12、11學(xué)分

三等獎(jiǎng)10、8、7、6、5學(xué)分

市（廳）獎(jiǎng)：一等獎(jiǎng)10、8、7、6、5學(xué)分

二等獎(jiǎng)9、7、6、5、4學(xué)分

三等獎(jiǎng)6、4、3、2、1學(xué)分

科技成果獎(jiǎng)的計(jì)分按最高獎(jiǎng)項(xiàng)計(jì)，不重復(fù)計(jì)分。

上述3-5項(xiàng)經(jīng)省、市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)審核有關(guān)原始資料后授予相應(yīng)學(xué)

分，并出具學(xué)分證明。

（二）H類學(xué)分

1、參加市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，學(xué)員經(jīng)考核合格，每6小對(duì)授予1學(xué)分，講

課人每小時(shí)授予1學(xué)分。每個(gè)項(xiàng)目最多不超過25學(xué)分；

2、自學(xué)是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的一種重要形式。凡自學(xué)與本學(xué)科專業(yè)有關(guān)的知識(shí)，

并寫出綜述，經(jīng)單位評(píng)審合格后，每2,000字可授予1學(xué)分，但每年最多不超過

5學(xué)分；

3、學(xué)習(xí)由全國(guó)或省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)制定或指定的有關(guān)“四新”的自學(xué)資

料、雜志、音像教材等，經(jīng)本單位考核合格后，可按委員會(huì)規(guī)定的學(xué)分標(biāo)準(zhǔn)授予

學(xué)分；

4、到外單位（合國(guó)外）進(jìn)修6個(gè)月以內(nèi)者，經(jīng)考核合格，由接受進(jìn)修單位或派

出單位每1個(gè)月授予3學(xué)分；

5、在市級(jí)及內(nèi)部刊物發(fā)表論文和綜述，按以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算學(xué)分：

第一作者一一第三作者（余類推）

市級(jí)刊物4、3、2學(xué)分

內(nèi)部刊物3、2、1學(xué)分

6、正式出版專業(yè)著作、教材，于出版當(dāng)年按每編寫1,000字授予1學(xué)分；譯

著按每1,500漢字授予1學(xué)分。該類學(xué)分最多不超過25學(xué)分；

7、撰寫出國(guó)考察報(bào)告、國(guó)內(nèi)專題調(diào)研報(bào)告，每3,000字授予1學(xué)分，最多不

超過10學(xué)分；

8、由單位組織的學(xué)術(shù)報(bào)告、專題講座、技術(shù)操作示教、手術(shù)示范、新技術(shù)推

廣等，每次主講人可授予2學(xué)分，參加者授予0.5學(xué)分。參加者每年獲得的該類

學(xué)分，最多不超過10學(xué)分；

9.參加臨床病理討論會(huì)、多科室組織的案例討論會(huì)，大查房，每次主講人可

授予1學(xué)分，參加者授予0.2學(xué)分。參加者每年獲得的該類學(xué)分，最多不超過10

學(xué)分。

上述II類學(xué)分除市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目由市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)頒發(fā)學(xué)分

證書外，其余均由本單位繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主管部門負(fù)責(zé)審查并授予學(xué)分。

（三）參加現(xiàn)代遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目活動(dòng)，按該項(xiàng)目的規(guī)定學(xué)分授予標(biāo)準(zhǔn)記

分。編制遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目課件腳本，按項(xiàng)目主講人的學(xué)分授予標(biāo)準(zhǔn)記分。

衛(wèi)生技術(shù)人員“三基三嚴(yán)”考試考核制度

“三基三嚴(yán)”是醫(yī)院各級(jí)各類人員勝任各項(xiàng)工作及履行崗位職責(zé)的基本標(biāo)準(zhǔn),

三基訓(xùn)練的深度與質(zhì)量是涉及人員素質(zhì)的大問題，人員素質(zhì)是事關(guān)醫(yī)院興衰與發(fā)

展的關(guān)鍵。為了加強(qiáng)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和行管人員的“三基”訓(xùn)練，進(jìn)一步提高

我院醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平，特制定如下制度：

1、三基訓(xùn)練的總體內(nèi)容與要求是醫(yī)、護(hù)、技業(yè)務(wù)人員要以各學(xué)科、專業(yè)的基

礎(chǔ)理論，基本知識(shí)、基本技能、基本制度，醫(yī)療法規(guī)和為重點(diǎn)。努力學(xué)習(xí)掌握《山

東省醫(yī)院各級(jí)人員訓(xùn)練三基標(biāo)準(zhǔn)》中的有關(guān)內(nèi)容，行管人員要以現(xiàn)在從事的工作

和要求為中心，立足于打牢理論功底，著眼于對(duì)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展實(shí)際問題的理論

思考，著眼于先進(jìn)管理理論知識(shí)與科學(xué)方法的實(shí)際應(yīng)用，分別制定學(xué)習(xí)訓(xùn)練計(jì)劃，

增強(qiáng)學(xué)習(xí)力，提高領(lǐng)導(dǎo)決策和科學(xué)管理水平。

2、各科主任負(fù)責(zé)制定本科各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員的“三基”訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)本科

實(shí)際情況，舉辦講座和操作示范，并定期考核?？剖铱己嗽瓌t上每季度一次。

3、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別制定全院專業(yè)技術(shù)人員“三基”訓(xùn)練計(jì)劃，年初下發(fā)

各科室。對(duì)公共部分，定期安排全院性講課、專題研討。院辦公室、政工科負(fù)責(zé)

制定全院行管人員的訓(xùn)練培訓(xùn)計(jì)劃，年初下發(fā)各有關(guān)職能科室。

4、根據(jù)“三基”訓(xùn)練計(jì)劃要求，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員和行管人員每年兩次組織考

試，考試成績(jī)記入本人檔案?？荚嚦煽?jī)優(yōu)秀者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，并作

為職稱晉升，培養(yǎng)選拔使用任職資格的重要依據(jù)，對(duì)成績(jī)不合格者，安排補(bǔ)考，

限期達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。凡經(jīng)第二次補(bǔ)考不合格者，不論衛(wèi)生技術(shù)人員或行管人員要調(diào)整

工作崗位。

5、堅(jiān)持“求嚴(yán)”“求深”“求實(shí)”的態(tài)度，要把三基訓(xùn)練和全員素質(zhì)教育落實(shí)

到各個(gè)崗位，滲透到各項(xiàng)工作和各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)中去，使全員訓(xùn)練的效果真正體現(xiàn)

在提高理論水平、技術(shù)水平和醫(yī)療水平上，體現(xiàn)在提高醫(yī)療服務(wù)中的技術(shù)含量和

科技創(chuàng)新上，體現(xiàn)在執(zhí)行制度和法規(guī)的嚴(yán)格性自覺性及防范事故，保證醫(yī)療安全

上，體現(xiàn)在提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益上，并以此作為檢閱評(píng)價(jià)三基訓(xùn)練及全員素

質(zhì)教育的重要標(biāo)志。

醫(yī)師考核工作制度

一、醫(yī)師考核工作要求

（-）根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《山東省執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核暫行辦法》

的規(guī)定，對(duì)在我院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格的考核，以提高醫(yī)師的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素

質(zhì)。

（-）醫(yī)師是指依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行

政部門注冊(cè)在我院職業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

（三）新分配到我院的見習(xí)醫(yī)師，經(jīng)一年的見習(xí)期后，必須按照《中華人民共

和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，參加由上級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理

醫(yī)師資格考試。

（四）成立醫(yī)師考核委員會(huì)，具體負(fù)責(zé)我院醫(yī)師的考核工作，考核委員會(huì)要認(rèn)

真履行法定職責(zé)和備案制度?？己巳藛T嚴(yán)禁弄虛作假、玩忽職守、濫用職權(quán)、徇

私舞弊。

（五）執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核實(shí)行年度定期考核制度。考核工作及考核時(shí)間一般在本年

度末至下年度1月份進(jìn)行。

（六）考核工作結(jié)束后15天內(nèi)，公示考核結(jié)果，并上報(bào)執(zhí)業(yè)注冊(cè)主管機(jī)關(guān)。

二、醫(yī)師考核內(nèi)容

醫(yī)師考核內(nèi)容包括：醫(yī)師的執(zhí)業(yè)水平、接受培訓(xùn)情況、工作業(yè)績(jī)和職業(yè)道德

狀況等方面。

（一）醫(yī)師業(yè)務(wù)水平考核內(nèi)容和基本要求：熟悉及掌握本專業(yè)基礎(chǔ)理論、基本

知識(shí)、基本技能，具有一定的技術(shù)操作能力。執(zhí)業(yè)醫(yī)師能夠獨(dú)立處理本專業(yè)常見

病、多發(fā)病及一般急癥和常用專業(yè)技術(shù)問題；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下

能夠處理上述相應(yīng)問題，具有相應(yīng)的外語水平。

（二）醫(yī)師工作成績(jī)考核內(nèi)容和基本要求：能夠認(rèn)真履行有關(guān)法律、法規(guī)及崗

位職責(zé)；堅(jiān)持做好日常本職工作，較好地完成相應(yīng)的工作量；能夠嚴(yán)格遵守醫(yī)師

執(zhí)業(yè)規(guī)則，按照規(guī)章制度和要求，保證工作質(zhì)量；能夠服從醫(yī)院的調(diào)遣和安排，

及時(shí)完成相關(guān)的任務(wù)。

（三）醫(yī)師接受培訓(xùn)情況和基本要求：能夠按時(shí)完成規(guī)定的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育任

務(wù)，并取得相應(yīng)的學(xué)分；較好地完成衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定的其它培訓(xùn)任務(wù)等。

（四）醫(yī)師職業(yè)道德考核基本內(nèi)容和基本要求：能夠嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道

德規(guī)范，無發(fā)生違規(guī)違紀(jì)行為。

三、醫(yī)師考核辦法

（-）考核年度的6月份和12月份，由醫(yī)務(wù)科分別組織一次醫(yī)師業(yè)務(wù)理論知

識(shí)和技能操作的考核，以此作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師業(yè)務(wù)技術(shù)水平考核的依據(jù)。

（-）考核制度的11月底，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施評(píng)議工作。評(píng)委