直腸陰道瘺診療進展2025

直腸陰道瘺診療進展2025直腸陰道瘺(RVF)是一種女性特有的疾病，具有發(fā)病率低、治療復(fù)雜、診治等諸多方面尚缺乏普遍認可的統(tǒng)一標(biāo)準，本文進行綜述。直腸陰道瘺(rectovaginalfistula一、概述(一)病因及發(fā)病率RVF病因包括創(chuàng)傷、炎癥性腸病、腫瘤、放射性損傷、感染等，其中產(chǎn)傷為最主要致病因素。近年來隨著我國克羅恩病(Crohn'sdisease,CD)患病率及發(fā)病率持續(xù)上升，女性CD患者RVF患病風(fēng)險顯著增加，目前CD已成為RVF第二大病因。此外，RVF為中關(guān)發(fā)生率在1.9%~3.4%不等[1,2]。(二)分類根據(jù)瘺口位置可分為高、中、低位RVF:瘺口位于直腸上段與子宮頸以上的穹窿部為高位瘺；位于肛管與瘺位于二者之間。在選擇手術(shù)入路方式時，高位RVF患者得出：經(jīng)腹入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.2%,明顯高于經(jīng)會陰入路和經(jīng)陰道/肛門入路(經(jīng)會陰入路：15.8%;經(jīng)陰道/肛門入路：10.6%)。結(jié)果將直腸癌術(shù)后RVF分為單純性RVF、RVF伴死腔、RVF伴吻合口狹窄、RVF伴死腔及吻合口狹窄4種類型，進而根據(jù)不同類式，如吻合口狹窄RVF需再次切除重新吻合，伴死腔RVF則需引流[4]。可觸及瘺管走行及瘺口位置，直腸鏡或陰道鏡可輔助觀察瘺管情況[5]。(一)保守治療保守治療手段包括清創(chuàng)、使用抗生素、調(diào)節(jié)大便、溫水坐浴等，適用于創(chuàng)傷性RVF且瘺管直徑較小、周圍組織血供良好者，約52%~66%的患者可在保守治療后實現(xiàn)瘺管愈合[7]。部分學(xué)者認為(二)手術(shù)治療RVF手術(shù)修補最終目的是建立有良好血供的直腸陰道隔，手術(shù)方式的選擇需綜合考慮病因、瘺管位置、等。通常情況下，創(chuàng)傷所導(dǎo)致的RVF周圍組織血運良好，無其他病變，Karp等[9]回顧性分析中，非產(chǎn)傷RVF患者手術(shù)修復(fù)失敗率為40%,較產(chǎn)傷RVF增加了近4倍。RVF經(jīng)多次修補后瘺管愈合率可明顯提高。S?derqvist等[10]研究結(jié)果表明，外傷所致RVF愈合率遠高于炎癥性腸炎和隱窩腺感染RVF,同時外傷所致RVF在多次修復(fù)后瘺管愈合率從45.9%提升至91.7%。CD炎癥刺激可引起全身癥狀，相關(guān)RVF具有腫完全消退且直腸鏡下無炎癥活動時，再行手術(shù)修復(fù)。有研究納入21例CD相關(guān)RVF行阿達木單抗聯(lián)合手術(shù)修復(fù)，平均隨訪時間為11個月，末次隨訪時33%實現(xiàn)瘺管愈合，43%癥狀好轉(zhuǎn)[11]。中低位直腸癌術(shù)結(jié)清掃、術(shù)中出血過多等[2]。直腸癌術(shù)后RVF治療方式的選擇和1.推移瓣修補術(shù)：推移瓣修補術(shù)是將游離的直腸瓣或陰道瓣推移、覆蓋、RVF[5]。經(jīng)肛門入路游離直腸瓣可以避免直腸高壓造成的術(shù)區(qū)糞便術(shù)后RVF的一種常用手術(shù)方式，多適用于位置較低的小瘺管，閉合率達2.組織瓣移植術(shù)：在2022版美國《美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會肛周膿腫、性或復(fù)發(fā)性RVF[7]。組織瓣移植術(shù)多采用Martius術(shù)式，即游離式治療低位RVF總成功率為91.3%[12]。股薄肌為大腿內(nèi)側(cè)肌肉，RVF患者再行股薄肌移植術(shù)，最終59%患者實現(xiàn)瘺管愈合，其中包括4例炎癥性腸炎患者。股薄肌移植術(shù)后患者復(fù)發(fā)多次手術(shù)后遭到破壞，術(shù)后復(fù)發(fā)多集中在3次及以上手術(shù)修復(fù)的患者了45例利用吻合器修補和37例傳統(tǒng)縫合修補的中低位RVF患者，傳統(tǒng)縫合組術(shù)后復(fù)發(fā)率接近50%,吻合器組術(shù)后復(fù)發(fā)率為13.3%,且吻合器組術(shù)后性交痛發(fā)生率相對更低[16]。壓從而實現(xiàn)瘺管內(nèi)口閉合，愈合率達43.7%[17]。目前已證實超級5.干細胞注射：自體脂肪細胞擴增來源的干細價格低廉、創(chuàng)傷小等特點。在瘺管周圍注射干細胞可實現(xiàn)瘺管自主愈合，此法在CD相關(guān)RVF中安全有效。最新一項利用脂肪干細胞注射治療CD相關(guān)RVF的薈萃分析得出，總體治愈率為27.2%[18]。脂肪干細胞注射是一種正在研究中的新型治療手段，在CD相關(guān)患者中顯示出較好的(三)輔助手段件，相關(guān)研究報道51.3%患者在造口后6個月內(nèi)實現(xiàn)完全愈合