肺隱球菌-講課課件

乳腺癌患者術(shù)后化療發(fā)熱一例一般情況姓名：步某某性別：女年齡：53歲婚姻：已婚籍貫：天津民族：漢族入院時間：2016年1月28日主訴：左乳腺癌術(shù)后4月余，4周期化療后間斷發(fā)熱1周歷次住院診治情況患者于2015年9月份無意中發(fā)現(xiàn)左頸部一大小約為2.0*1.5cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動差，不伴疼痛,遂就診于東麗醫(yī)院，行頸部B超，結(jié)果示：左側(cè)頸部多發(fā)腫物（淋巴轉(zhuǎn)移可能大）。行乳腺B超：左側(cè)腋窩多發(fā)實性低回聲腫物（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大）；左側(cè)乳腺低回聲（性質(zhì)待定，增生結(jié)節(jié)。2015-9-23于我院乳腺科局麻下行左腋下腫物切除術(shù)，術(shù)中標(biāo)本送快速冰凍示：低分化腺癌，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好。術(shù)后完善化療。于2015.10.16,2015.11.8,2015.12.7,2016.1.5行4周期AD方案化療，具體用藥：表柔吡星50mg

d1,60mg

d2，多西他賽120mg

d3?；熯^程順利，療效可。既往史：既往體健。否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、冠心病”等病史，否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史。2007年因“卵巢癌”行雙附件及子宮切除術(shù)，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，未發(fā)現(xiàn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。家族史：姑姑患“乳腺癌”，健在，姐姐患“乳腺癌”、“卵巢癌”，健在。查體發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體位受限，神智清楚，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形。雙肺呼吸音粗，心律齊，心音有力，心率78次/分，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音存在，無亢進(jìn)或減弱。脊柱生理性彎曲存在，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。腹壁反射、雙側(cè)肱二頭肌反射、膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征等病理反射未引出。?？魄闆r：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)肋骨壓痛。肝脾肋下未觸及。入院常規(guī)化驗和檢查2.31-3-β-D葡聚糖52.37pg/mlPCT0.05ng/ml2.11痰培養(yǎng)：流感嗜血桿菌、鮑曼不動桿菌、中間鏈球菌霉菌培養(yǎng)（-）2.15PCT0.06ng/ml

乳腺腫瘤標(biāo)記物TPSA26.58u/LCA15-323.65u/mlCEA1.56μg/LCA12512.37u/ml

血常規(guī)RBC3.63*1012/LHgb104g/LWBC4.08*109/LN%62.4%L%26.6%PCT218*109/L20161.27胸部CT平掃：右肺中葉多發(fā)小結(jié)節(jié)，右肺中葉索條，余肺野透過度欠均，各支氣管開口通暢，雙肺門不大。左鎖骨上及縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)，較大者短徑約0.6cm，左腋下可見瘢痕影。雙胸腔未見積液。右肺中葉多發(fā)結(jié)節(jié)較前增大，建議抗炎治療后復(fù)查；初步診斷1.右肺中葉結(jié)節(jié)

轉(zhuǎn)移瘤？

肺癌？

炎性假瘤？2.

乳腺癌化療后治療經(jīng)過美羅培南萬古霉素哌拉西林/舒巴坦鈉氟康唑伏立康唑莫西沙星胸部CT平掃（2.10）右肺中葉多發(fā)結(jié)節(jié)，相互融合，形態(tài)不規(guī)則，較大橫截面范圍約1.2×1.7cm，CT值約35Hu，雙上肺胸膜下小結(jié)節(jié)樣影，薄層觀察右上肺前段血管旁淡薄小結(jié)節(jié)，右肺中葉索條，各支氣管開口通暢，雙肺門不大。與2016-1-27片比較，右肺中葉結(jié)節(jié)較前增大，密度增高，建議密切觀察，余無著變。胸部CT平掃（2.29）右肺中葉多發(fā)結(jié)節(jié)，相互融合，形態(tài)不規(guī)則，較大橫截面范圍約1.2×1.5cm，CT值約28Hu，雙上肺胸膜下小結(jié)節(jié)樣影，薄層觀察右上肺前段血管旁淡薄小結(jié)節(jié)，右肺中葉索條，各支氣管開口通暢，雙肺門不大。與2016-2-10日片比較：右肺中葉略有縮小，其余未見明顯變化3.7患者再次入院3.8血常規(guī)Hgb118g/LWBC3.96*109/LN%35.3%L%56.3%PLT239*109/L

PCT0.04pg/ml

1-3-β-D葡聚糖104.9pg/ml3.11CT引導(dǎo)下行右上肺穿刺活檢術(shù)病理診斷：（右上肺針吸穿刺）少許肺泡上皮增生伴淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，請結(jié)合臨床，必要時再送檢。（右上肺腫物穿刺液基細(xì)胞學(xué)涂片）未見腫瘤細(xì)胞。PET-CT(20015.9.18):

1.“卵巢癌”術(shù)后，子宮及雙附件缺如，相當(dāng)原術(shù)斷端未見異常結(jié)節(jié)及腫物影，PET顯像未見異常放射性濃聚，考慮為術(shù)后改變；2.左側(cè)下頸區(qū)，雙側(cè)鎖區(qū)，左側(cè)胸大肌后、腋下，縱隔內(nèi)右頭臂靜脈后、腔靜脈后、主動脈弓旁、隆突周圍、奇食窩、左主支氣管后方多發(fā)結(jié)節(jié)，PET顯像可見放射性濃聚，考慮為惡性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，建議活檢；3.雙側(cè)頸深、頸血管間隙、頜下、頦下及左側(cè)腮腺下極多發(fā)結(jié)節(jié)，部分PET顯像可見放射性濃聚，提示局部代謝增高，考慮為淋巴結(jié)炎性反應(yīng)性增生可能性大，密切觀察；4.右側(cè)額竇、雙側(cè)上頜竇粘膜略增厚，PET顯像未見放射性濃聚，考慮為炎性病變；5.雙側(cè)口咽壁及舌根部軟組織略增厚，PET顯像可見放射性濃聚，考慮為炎性病變；6.雙側(cè)乳腺腺體增生；7.左下肺多發(fā)肺大泡，雙下肺多發(fā)淡薄斑片影，PET顯像未見放射性濃聚，考慮為炎性病變；8.肝右葉近包膜下小低密度，PET顯像未見放射性濃聚，考慮為囊性病變，建議結(jié)合增強(qiáng)CT檢查；9.升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸充盈尚可，PET顯像可見放射性濃聚，考慮為炎性病變；PET-CT(2016.3.16)與2015.9.18PET-CT片比較1.左側(cè)下頸區(qū)，雙側(cè)鎖區(qū)，左側(cè)胸大肌后及腋下多發(fā)結(jié)節(jié)較前明顯減少、減小，此次PET顯示放生性濃集程度較前明顯減低，提示病灶代謝較前明顯減低；2.縱膈內(nèi)右頭臂靜脈后、腔靜脈后、主動脈弓旁、隆突周圍、奇食窩、左主支氣管后方多發(fā)結(jié)節(jié)較前明顯減少、減小，此次PET顯像未見放射性濃聚，提示病灶代謝較低或活性受抑制；3、“右肺結(jié)節(jié)炎癥”穿刺活檢后，右肺中葉近胸膜下致密結(jié)節(jié)伴周圍暈征，PET顯示較高放射性濃聚，提示局部代謝增高，不除外惡性，請結(jié)合病理。4、雙側(cè)頸深、頸血管間隙、頜下、頦下及左側(cè)腮腺下極多發(fā)結(jié)節(jié)較前未見明顯變化；5、雙肺炎癥較前好轉(zhuǎn)；等4.11患者再次入院2016.4.18于肺外科全麻下行胸腔鏡下右肺中葉腫物切除術(shù)病理診斷（報告日期4.29）

臨床診斷：右肺腫物肉眼所見：送檢右中肺

葉楔形切除標(biāo)本，大小5×3.5×1cm，

切面見一灰白質(zhì)硬區(qū)，直徑1.1cm；

病理診斷：（右中）肺肉芽腫性病變，考慮為隱球菌感染，請結(jié)合臨床及相關(guān)實驗室檢查。病理診斷（報告日期4.29）

臨床診斷：右肺腫物肉眼所見：送檢右中肺

葉楔形切除標(biāo)本，大小5×3.5×1cm，

切面見一灰白質(zhì)硬區(qū)，直徑1.1cm；

病理診斷：（右中）肺肉芽腫性病變，考慮為隱球菌感染，請結(jié)合臨床及相關(guān)實驗室檢查。

隱球菌肺炎隱球菌進(jìn)入肺部后有3種表現(xiàn)形式:

①隱球菌定植:可以定植在氣道或肺泡,不產(chǎn)生癥狀,也無影像學(xué)改變,在有慢性肺部疾病患者中常見;

②隱球菌聚集:菌體在肺泡內(nèi)生長但不引起機(jī)體的炎癥反應(yīng);

③肉芽腫形成:早期的病理表現(xiàn)為肉眼可見的黃白色或粉紅色膠狀半透明物質(zhì),晚期則為大小不等的肉芽腫,病灶內(nèi)可見非干酪樣壞死和小的空洞,不形成鈣化,周圍無明顯包膜。肺隱球菌病常見的病理類型有3種:孤立性肉芽腫型、粟粒性肉芽腫型及肺炎型。病變類型首先與宿主免疫狀態(tài)有關(guān),免疫功能正常者常形成非干酪性肉芽腫性病變,在巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有被吞噬的隱球菌,表現(xiàn)為孤立性肉芽腫型,易形成壞死、空洞,也可表現(xiàn)為多個肺葉受累;免疫功能低下或長期應(yīng)用免疫抑制劑者常見后2