三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）實(shí)施細(xì)則

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）實(shí)施細(xì)則

一、細(xì)則說明

總體要求

一、評(píng)審結(jié)果各等次總得分要求和第二部分得分要求由

各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生健康行政部門確定。

二、第二部分分?jǐn)?shù)在整個(gè)評(píng)審分?jǐn)?shù)的權(quán)重占比不低于

60%o

三、評(píng)審結(jié)果判定為甲等的，第三部分得分不能低于90%；

判定為乙等的，第三部分得分不能低于80%；判定為丙等的,

第三部分得分不能低于70%o

第一部分：前置要求

（一）評(píng)審周期為四年，醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生一項(xiàng)及

以上情形的，延期一年評(píng)審。延期期間原等次取消，按照“未

定等”管理。

（二）省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在收到醫(yī)院提交的評(píng)

審申請(qǐng)材料后，向有關(guān)部門和社會(huì)公開征詢參評(píng)醫(yī)院是否存

在違反前置要求的情況，征詢時(shí)間不少于7個(gè)工作日。

第二部分：醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

一、指標(biāo)選擇原則

（一）維度全面。數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)包括質(zhì)量、安全、能力、效

率、運(yùn)行等多個(gè)維度。

（二）專科均衡。對(duì)于綜合醫(yī)院，18個(gè)重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控

制指標(biāo)和53個(gè)單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，要盡可能納入。

（三）基礎(chǔ)優(yōu)先。優(yōu)先選擇本省數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較好的指標(biāo)。

（四）體量適宜。指標(biāo)的數(shù)量原則上不低于本版標(biāo)準(zhǔn)的

60%o

（五）重點(diǎn)突出。開展限制類技術(shù)、人體捐獻(xiàn)器官獲取

和移植技術(shù)的醫(yī)院，必須納入“重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用”相

關(guān)質(zhì)控指標(biāo)；提供國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)

的醫(yī)院，必須將國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)全部納入。

（六）動(dòng)態(tài)調(diào)整。根據(jù)本省情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，適當(dāng)增加或

減少相關(guān)指標(biāo)，但同時(shí)要滿足第四點(diǎn)要求。

二、數(shù)據(jù)采集原則

（-）指標(biāo)數(shù)據(jù)采集為全評(píng)審周期。

（二）行業(yè)政策在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)布的，數(shù)據(jù)從政策發(fā)布

的第二年完整取值，當(dāng)年不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

（三）按日、月、季獲取的數(shù)據(jù)，采用均值計(jì)算當(dāng)年的

年度數(shù)據(jù)。按年度獲取的數(shù)據(jù)，直接采用。

（四）需要將同一指標(biāo)不同年份的多個(gè)數(shù)據(jù)合并作為評(píng)

審采信數(shù)據(jù)時(shí)，按照以下規(guī)則：

1.規(guī)模類和配比類，中位數(shù)和最后一年的數(shù)據(jù)必須達(dá)標(biāo)。

2,連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，數(shù)據(jù)趨勢(shì)呈與管理目標(biāo)方向一致的或

2

呈波動(dòng)型的，采用中位數(shù)或平均數(shù)；數(shù)據(jù)趨勢(shì)呈與管理目標(biāo)

方向相反的，采用最差的數(shù)據(jù)。

三、評(píng)分規(guī)則

（一）規(guī)模類和配比類指標(biāo)。執(zhí)行“全或無”規(guī)則，比如“

護(hù)床比”，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)予以“給分”（或情分）否則計(jì)“零分”。

（-）連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，按照“區(qū)間賦分兼顧持續(xù)改進(jìn)”原

則給分。

四、數(shù)據(jù)核查原則

（一）現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)本部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核

數(shù)據(jù)比例不少于醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)的20%。

（二）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審專家組的要求，按照數(shù)據(jù)

核查準(zhǔn)備指引提供相關(guān)資料備查。

（三）醫(yī)院提供值與核查真實(shí)值差距在10%以上（含正

負(fù)）、無法提供原始數(shù)據(jù)或被評(píng)審專家組認(rèn)定為虛假數(shù)據(jù)的

均視為錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。

（四）所有錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)按核查后的數(shù)據(jù)結(jié)果再次計(jì)

算。并根據(jù)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)占現(xiàn)場(chǎng)核查數(shù)據(jù)總數(shù)百分比，按下表進(jìn)

行懲罰性扣分（扣除第二部分最后評(píng)審分?jǐn)?shù)的一定比例）。

錯(cuò)誤數(shù)據(jù)比例懲罰性扣分比例

1%（含）-2%5%

2%（含）?5%10%

5%（含）-10%20%

10%（含）以上不予通過

3

五、數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備指引

（-）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備所有納入本輪評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的“第二部分

醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)”和“第三部分現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審“

標(biāo)準(zhǔn)中涉及的數(shù)據(jù)目錄清單。

（二）該清單應(yīng)當(dāng)包含每個(gè)數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)源、采集方

式、采集時(shí)間范疇，采集結(jié)果等要素，數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)有負(fù)責(zé)部門，

有條件的應(yīng)當(dāng)設(shè)置匯總部門。

（三）對(duì)于計(jì)算所得的數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)有可追溯的原始數(shù)據(jù)。

第三部分：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審

評(píng)審員可采用下列方法對(duì)細(xì)則內(nèi)容逐款進(jìn)行符合程度

判斷：

【文件查閱】：查看醫(yī)院和科室發(fā)布的文件類資料，如

職責(zé)、制度、應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范、流程、計(jì)劃、報(bào)告、總結(jié)等

資料。

【記錄查看】：查看醫(yī)院和科室的工作記錄，不包括患

者個(gè)人相關(guān)的資料，如會(huì)議記錄、簽到、培訓(xùn)記錄，考試記

錄、各種討論記錄等資料。

【員工訪談】：指現(xiàn)場(chǎng)對(duì)員工進(jìn)行訪談，提問和討論，

包括開會(huì)集體訪談等。

【現(xiàn)場(chǎng)檢查】：評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)通過目視檢查醫(yī)院和科室的設(shè)

備設(shè)施、環(huán)境、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，員工行為和協(xié)作，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

和醫(yī)院要求評(píng)判符合程度。

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【員工操作】：評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)要求員工完成特定操作的內(nèi)容。

【患者訪談】：評(píng)審員對(duì)患者或家屬開展訪談。

【病歷檢查】：評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查。

【病案檢查】：評(píng)審員提前或現(xiàn)場(chǎng)對(duì)特定歸檔病案進(jìn)行

檢查。

【數(shù)據(jù)核查】：同第二部分“醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)''第四點(diǎn)”數(shù)據(jù)核查原則”。

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二、實(shí)施細(xì)則

第一、二部分同評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查實(shí)施細(xì)則

第一章醫(yī)院功能與任務(wù)

一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)

期發(fā)展規(guī)劃

（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

【概述】

醫(yī)院的功能是指醫(yī)院所具有的對(duì)社會(huì)提供特定價(jià)值的

能力，包括但不限于醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健。醫(yī)院的

任務(wù)是用這些能力完成政府、社會(huì)需要的或指定的事項(xiàng)、工

作。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本區(qū)域的衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，理清醫(yī)院的功能

和任務(wù)。

【細(xì)則】

1.1.1.1醫(yī)院有明確的功能和任務(wù)。

1.1.1.2功能和任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看。

（二）制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)

展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。

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【概述】

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立足于醫(yī)院的功能和任務(wù)，建立和完善醫(yī)院的

愿景和發(fā)展目標(biāo)，制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃，并細(xì)化分解到年度

計(jì)劃；醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。

【細(xì)則】

1.121醫(yī)院制定中長(zhǎng)期規(guī)劃及年度計(jì)劃，并經(jīng)職工代

表大會(huì)或院長(zhǎng)辦公會(huì)通過。

1.1.2.2醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看。

（三）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療

的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。

【概述】

提供急危重癥和疑難疾病診療是三級(jí)醫(yī)院的基本功能

任務(wù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對(duì)本區(qū)域內(nèi)常見的急危重癥和疑難疾病來

配置設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)，并通過持續(xù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育等方

式，提升員工服務(wù)能力。

【細(xì)則】

1.1.3.1醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診

療的設(shè)施設(shè)備和技術(shù)梯隊(duì)。

1.1.3.2醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診

療的處置能力，提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。

【評(píng)審方法建議】

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文件查閱、記錄查看、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

二、堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相

應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)

（四）堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

【概述】

醫(yī)院的公益性包括但不限于保障廣大人民群眾的健康

需要，為人民群眾提供公平可及、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，

以保障人民群眾的健康需要和增強(qiáng)社會(huì)效益。

【細(xì)則】

1.2.4.1制定保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)

范。

1.2.4.2參加并完成政府部門指定的社會(huì)公益性任務(wù)。

1.2.4.3醫(yī)院住院和門診患者平均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅

低于本區(qū)域GDP年均增幅。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談。

（五）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人

民共和國(guó)食品安全法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等

相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病、食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、

預(yù)防等任務(wù)。定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病、食源性疾病

防治知識(shí)和技能培訓(xùn)與處置演練。

【概述】

傳染病、食源性疾病的防治是醫(yī)院的法定責(zé)任，也體現(xiàn)

了醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全流程的傳染病、食源性

疾病的防治體系，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)的知識(shí)和技能培訓(xùn),

定期開展演練和檢查，確保員工掌握、落實(shí)。

【細(xì)則】

1.251制定傳染病、食源性疾病發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、

預(yù)防等制度、流程和規(guī)范。

1.252定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病、食源性疾病

防治知識(shí)和技能培訓(xùn)與處置演練。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。

（六）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《中國(guó)國(guó)

家處方集》及醫(yī)院藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行

為，優(yōu)先合理使用基本藥物。

【概述】

各類醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家及省級(jí)相關(guān)規(guī)定將基本藥物作

為首選藥物并達(dá)到一定使用比例，加強(qiáng)合理用藥管理，確保

規(guī)范使用基本藥物。

【細(xì)則】

1.2.6.1制定優(yōu)先使用基本藥物的相關(guān)規(guī)定。

1.262定期對(duì)基本藥物使用情況進(jìn)行檢查、分析和反

饋，規(guī)范醫(yī)師處方行為。

【評(píng)審方法建議】

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文件查閱、記錄查看、數(shù)據(jù)核查、病歷檢查、病案檢查。

三、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務(wù)

(七)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)行分級(jí)診療，建立與實(shí)施雙

向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院服務(wù)能

力。

【概述】

建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，實(shí)行分級(jí)診療制度，是深化醫(yī)療醫(yī)

保醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革、合理配置資源，使基層群眾享受優(yōu)質(zhì)便利

醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，醫(yī)院

應(yīng)當(dāng)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，同時(shí)鼓勵(lì)和落實(shí)醫(yī)療技術(shù)力量下沉

基層，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

【細(xì)則】

1.3.7」根據(jù)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)要求，參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)并

制定相關(guān)規(guī)劃。

1.372實(shí)行分級(jí)診療，建立并實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相

關(guān)服務(wù)流程。

1.3.7.3提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

(A)將對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、

慢性病管理納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)

施方案，由專人負(fù)責(zé)。

io

【概述】

對(duì)口支援工作是醫(yī)院公益性的體現(xiàn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將其納入

院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制和醫(yī)院年度工作計(jì)劃，顯著提升受援醫(yī)院對(duì)

常見病、多發(fā)病、部分危急重癥的診療能力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療

衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。

【細(xì)則】

1.3.8.1將對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工

作、慢性病管理工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)

劃內(nèi)容。

1.3.8.2有專人負(fù)責(zé)對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)

生服務(wù)工作、慢性病管理工作。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談。

（九）承擔(dān)援疆援藏、健康扶貧、為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生

技術(shù)人員等政府指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有

具體措施予以保障。

【概述】

援疆援藏、健康扶貧、為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等

政府指令性任務(wù)是體現(xiàn)醫(yī)院公益性的途徑和要求，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)

制定相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障。

【細(xì)則】

139.1承擔(dān)援疆援藏、健康扶貧等政府指令性任務(wù)，

11

制訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障。

1.3.9.2承擔(dān)為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令

性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談。

四、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療

救援與緊急救治

（十）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的

應(yīng)急預(yù)案，按照“平急結(jié)合、防治結(jié)合”的要求加強(qiáng)建設(shè)，

承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與

緊急救治工作。

【概述】

突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與

緊急救治是醫(yī)院必須具備的能力和責(zé)任，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)各級(jí)

政府的應(yīng)急預(yù)案制定本院的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故

災(zāi)害應(yīng)對(duì)方案，積極參與政府相關(guān)指令性工作，對(duì)救治救援

不得推諉。

【細(xì)則】

1.4.10.1遵循各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公

共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。

1.4.10.2完善應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害

的醫(yī)院緊急醫(yī)療救援與緊急救治應(yīng)急預(yù)案。

12

1.4.10.3定期組織應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與演練。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。

第二章臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理

一、醫(yī)療質(zhì)量管理體系和工作機(jī)制

（十一）有醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理主體

責(zé)任，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制。

【概述】

根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》建設(shè)覆蓋全院、全程和全員

的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，包括組織架構(gòu)、制度規(guī)范、部門分工、

運(yùn)行機(jī)制等。各部門根據(jù)職責(zé)分工制定工作計(jì)劃并落實(shí)，定

期開展檢（督）查、數(shù)據(jù)采集與分析反饋，通過風(fēng)險(xiǎn)管理和

績(jī)效獎(jiǎng)懲等措施推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并明確醫(yī)療質(zhì)量管

理的院級(jí)、科級(jí)責(zé)任范疇。

【細(xì)則】

2.1.11.1建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有明確的體系架構(gòu)、

內(nèi)容。

2.1.11.2有明確的體系運(yùn)行機(jī)制，有記錄證明體系運(yùn)

行常態(tài)化。

2.1.1L3院科兩級(jí)責(zé)任制體現(xiàn)在各自的職責(zé)中，負(fù)責(zé)

人知曉本人職責(zé)。

13

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

（十二）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，人員組成和職責(zé)符

合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承

接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。

【概述】

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的負(fù)

責(zé)組織，其人員組成、職責(zé)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

要求，并組織開展本機(jī)構(gòu)質(zhì)控工作，工作內(nèi)容有記錄且可追

溯。同時(shí).，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組

織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。

【細(xì)則】

2.1.12.1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)人員組成和職責(zé)符合

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。

2.1.12.2醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有工作制度、工作計(jì)劃、

工作記錄。

2.1.12.3醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)

控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

（十三）各業(yè)務(wù)科室成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，

人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。

【概述】

14

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組是業(yè)務(wù)科室自我管理的重要體

現(xiàn)形式，科室員工應(yīng)當(dāng)明確科室層面自我管理的意義，鼓勵(lì)

員工層面的自我管理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)應(yīng)當(dāng)包括

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》所規(guī)定的全部?jī)?nèi)容，提倡自我檢查和

自我改進(jìn)。

【細(xì)則】

2.1.13.1各業(yè)務(wù)科室常設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人

員、職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。

2.1.13.2制定工作計(jì)劃，有工作記錄，可追溯。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

（十四）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，

充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

【概述】

醫(yī)療質(zhì)量管理具有專業(yè)和管理雙重屬性，其中專業(yè)人員

是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的主體。因此從事醫(yī)療質(zhì)量管理工作需

要接受專門的管理技能培訓(xùn)，包括管理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)、管理工

具應(yīng)用培訓(xùn)，數(shù)據(jù)管理和必要的統(tǒng)計(jì)分析培訓(xùn)等。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)

建立相關(guān)培訓(xùn)考核制度，通過進(jìn)修、專班培訓(xùn)和在工作中自

學(xué)、上級(jí)帶教等措施提升專業(yè)人員質(zhì)量管理能力，充分發(fā)揮

專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

【細(xì)則】

2.1.14.1建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，

15

培訓(xùn)范圍包括所有參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作的人員，有相關(guān)培

訓(xùn)記錄。

2.1.14.2有相關(guān)制度措施調(diào)動(dòng)專業(yè)人員參與質(zhì)量管理的

積極性，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。

（十五）遵循臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)

倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作。

【概述】

遵循臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作是保障醫(yī)療

質(zhì)量安全的基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)監(jiān)督、指導(dǎo)員工在診療工作中依

照相關(guān)規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)；在機(jī)構(gòu)層面遵循臨床診療指南、

臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展培

訓(xùn)和督查工作，并指導(dǎo)臨床科室開展自查。

【細(xì)則】

2.1.15.1遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)

倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作。

2.L15.2對(duì)落實(shí)上述診療指南、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨

床路徑開展定期或不定期的自查和督查。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、

病歷檢查、病案檢查。

16

（十六）開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，履

行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民族習(xí)

慣和宗教信仰，并對(duì)患者的隱私保密。完善保護(hù)患者隱私的

設(shè)施和管理措施。

【概述】

為保障患者生命權(quán)、健康權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)

等權(quán)利，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，

按照相關(guān)規(guī)定取得患者或/和家屬同意認(rèn)可，手術(shù)、特殊檢

查、特殊治療還應(yīng)當(dāng)獲得患者或/和家屬明確同意的資料（包

括但不限于書面同意、錄音錄像和律師公證等）。告知是讓

患者或/和家屬理解醫(yī)療服務(wù)的局限性，了解各種診療方式

的成本、獲益和風(fēng)險(xiǎn)，方便患方自主選擇。同時(shí)，保護(hù)患者

隱私應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)院?jiǎn)T工在各種醫(yī)療活動(dòng)中必需遵守的共性

要求。

【細(xì)則】

2.1.16.1診療活動(dòng)中遵循患者知情同意原則，履行告

知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)。

2.1.16.2尊重患者隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密，有

保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。

2.1.16.3尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、患者訪談、

病歷檢查、病案檢查。

17

（十七）建立醫(yī)院全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程

的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。

【概述】

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制涉及醫(yī)院全院、臨床診療服務(wù)全過

程，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將所有人員、設(shè)施設(shè)備、環(huán)境納入醫(yī)療質(zhì)量管

理和控制的范圍，并制訂相關(guān)制度。

【細(xì)則】

2.1.17.1醫(yī)院建立有全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全

過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

（十八）熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理

與自我評(píng)價(jià)，完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，掌握本

院醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

【概述】

運(yùn)用管理工具是提升醫(yī)療質(zhì)量管理工作效益和效率的

有效方法。質(zhì)控指標(biāo)是開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作的基礎(chǔ)性工具,

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立適合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的指標(biāo)體系，明確相關(guān)指

標(biāo)定義和數(shù)據(jù)采集、匯總、分析、反饋和應(yīng)用方式，質(zhì)量管

理部門應(yīng)當(dāng)掌握本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

【細(xì)則】

2.1.18.1熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管

理與自我評(píng)價(jià)。

18

2.L18.2完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，包括

但不限于國(guó)家發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)和“國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量

安全改進(jìn)目標(biāo)”相關(guān)指標(biāo)。

2.1.18.3相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)掌握其崗位職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療

質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

（十九）加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視?？茀f(xié)同和

中西醫(yī)共同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行

“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。

【概述】

臨床專科服務(wù)能力是醫(yī)療質(zhì)量的核心，隨著人口老齡化、

疾病譜的改變，“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診

療模式成為系統(tǒng)性解決患者疾病，提高診療效果的有效途徑。

因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)持續(xù)加強(qiáng)臨床?？品?wù)能力建設(shè)，促進(jìn)

各臨床專科協(xié)同發(fā)展，積極開展多學(xué)科診療活動(dòng)，以提升復(fù)

雜、疑難疾病的診療能力和診療效果。

【細(xì)則】

2.1.19.1制訂切合學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)、滿足社會(huì)需求和符

合醫(yī)院實(shí)際情況的專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施。

2.1.19.2重視?？茀f(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，推行“以患

者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。

19

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、病歷檢查、病案檢查。

（二十）加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本院?jiǎn)?/p>

病種管理的指標(biāo)和質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化

管理。

【概述】

單病種質(zhì)量管理是國(guó)際上通用的醫(yī)療質(zhì)量管理方式，通

過收集、分析病種診療全過程的核心信息，進(jìn)行縱向和橫向

比較，有助于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，提高醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化程

度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家層面的單病種管理指標(biāo)信息，建立本

院的單病種質(zhì)量管理指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化管理。

【細(xì)則】

2.1.20.1將單病種質(zhì)量管理與控制工作納入醫(yī)院醫(yī)療

質(zhì)量管理工作體系。

2.1.20.2建立本院?jiǎn)尾》N管理的指標(biāo)和質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)

體系，并開展應(yīng)用。

2.1.20.3按照相關(guān)要求，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確上報(bào)國(guó)家

單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)數(shù)據(jù)。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、

病案檢查。

（二十一）制訂滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完善，定期開展

患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

20

【概述】

滿意度管理有助于改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受，

促進(jìn)員工或醫(yī)患互動(dòng)，以提升醫(yī)院社會(huì)效益。

醫(yī)院定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院實(shí)

際情況與患者和員工的期望之間存在的差距，有助于醫(yī)院針

對(duì)性的實(shí)施改進(jìn)。

【細(xì)則】

2.1.21.1醫(yī)院指定部門負(fù)責(zé)患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)管

理，有相關(guān)的制度、流程及適宜的評(píng)價(jià)內(nèi)容。

2.1.21.2對(duì)滿意度監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)溝通、協(xié)

商、整改和反饋。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、

患者訪談。

（二十二）建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查和公

示制度。

【概述】

內(nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查是關(guān)院開展醫(yī)療質(zhì)量自我管理的重要手

段，公開質(zhì)量信息是督促員工自我改進(jìn)的重要方法，兩者結(jié)

合使用有助于調(diào)動(dòng)相關(guān)科室和人員實(shí)現(xiàn)自我改進(jìn)的積極性。

【細(xì)則】

2.1.22.1建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查制度

并落實(shí)。

21

2.L22.2建立本院醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

（二十三）強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，滿

足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作需要。

【概述】

醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)信息是開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控

制工作的基礎(chǔ)，隨著醫(yī)療質(zhì)量管理工作科學(xué)化、精細(xì)化程度

的提高，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方法已經(jīng)不能滿足當(dāng)前三級(jí)醫(yī)院醫(yī)

療質(zhì)量管理工作的需要。利用信息化手段快速準(zhǔn)確的獲取相

關(guān)數(shù)據(jù)是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的必要條件。

【細(xì)則】

2.1.23.1基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)符合《全

國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》的要求，功能具備《醫(yī)院信

息平臺(tái)應(yīng)用功能指引》的要求，技術(shù)符合《醫(yī)院信息化建設(shè)

應(yīng)用技術(shù)指引（2017版）》的要求。

2.1.23.2醫(yī)院信息平臺(tái)能夠提供醫(yī)療質(zhì)量管理與控制

工作所需的數(shù)據(jù)信息，數(shù)據(jù)符合《全國(guó)醫(yī)院數(shù)據(jù)上報(bào)管理方

案》《全國(guó)醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)集》要求。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、

病歷檢查。

22

（二十四）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估，

對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗(yàn)證并及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)

療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對(duì)存在的問題

及時(shí)采取有效干預(yù)措施，評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)

改進(jìn)。

【概述】

醫(yī)療質(zhì)量管理是一個(gè)連續(xù)的、持續(xù)改進(jìn)的過程，需要定

期進(jìn)行評(píng)估，以便明確當(dāng)前工作情況，及時(shí)調(diào)整下一步工作

方向和重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和干

預(yù)，對(duì)存在的問題及時(shí)采取有效干預(yù)措施。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息

數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗(yàn)證，是保障質(zhì)量信息數(shù)據(jù)真實(shí)、可信、有效、

可用的重要方法，是為醫(yī)院決策層提供科學(xué)支持的基礎(chǔ)。

【細(xì)則】

2.1.24.1對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估。

2.L24.2對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗(yàn)證，并及時(shí)

分析和反饋。

2.1.24.3對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和干

預(yù)，對(duì)存在的問題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，評(píng)估干預(yù)效果，

促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

【評(píng)審方法建議】

記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

23

二、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

（二十五）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療

質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全

核心制度，并組織全員培訓(xùn)。

【概述】

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》

是醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量管理的主要依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療

質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》和本機(jī)構(gòu)實(shí)際制定、完善本機(jī)構(gòu)核

心制度和相關(guān)配套制度，細(xì)化工作流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的

培訓(xùn)I、教育和考核，使核心制度真正融入診療活動(dòng)和全院工

作流程中。

【細(xì)則】

2225.1落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核

心制度要點(diǎn)》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

2.2.25.2開展針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的全員培訓(xùn)。

2.2.25.3有針對(duì)新員工的專項(xiàng)培訓(xùn)I,確保新員工盡快

知曉其職責(zé)范圍相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

（二十六）建立首診負(fù)責(zé)制度。明確在診療過程不同階段

的責(zé)任主體，保障患者診療服務(wù)連續(xù)性和醫(yī)療行為可追溯。

【概述】

24

首診負(fù)責(zé)制是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一

次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前全面負(fù)責(zé)該患者診

療的制度。為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全，在患者就診時(shí)，醫(yī)院應(yīng)

當(dāng)明確患者所有診療過程的負(fù)責(zé)人，落實(shí)到個(gè)人，并延伸到

科室。體現(xiàn)為明確、連續(xù)的全流程診療管理，醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)

療行為都應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的記錄和明確的責(zé)任人以便追溯。

【細(xì)則】

2.2.26.1明確在診療過程不同階段的責(zé)任主體，確保

患者的所有診療過程都有人負(fù)責(zé)。

2226.2各項(xiàng)診療過程、項(xiàng)目有轉(zhuǎn)接機(jī)制，保障患者

診療服務(wù)連續(xù)性。

2226.3醫(yī)療行為有記錄，可追溯。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、

病案檢查。

（二十七）建立三級(jí)查房制度。實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三

個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格明確查房周期。明確各級(jí)

醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

【概述】

三級(jí)查房制度是指醫(yī)院實(shí)施科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同

級(jí)別的醫(yī)師開展查房的制度?？浦魅慰梢愿鶕?jù)科室/病區(qū)床

位、工作量、醫(yī)師的專業(yè)資質(zhì)和能力等要素組建若干個(gè)醫(yī)療

團(tuán)隊(duì)（或稱主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長(zhǎng)制、主任醫(yī)師制等），指

25

定醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人（含主診醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)和帶組的主任

醫(yī)師等），中間級(jí)別和最低級(jí)別的醫(yī)師可參照職稱、個(gè)人技

術(shù)能力等因素選拔和認(rèn)定，報(bào)醫(yī)療管理部門審核和相關(guān)委員

會(huì)批準(zhǔn)并定期調(diào)整。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

要點(diǎn)》要求明確各級(jí)醫(yī)師的查房周期、醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

【細(xì)則】

2.2.27.1實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查

房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主

任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.2.27.2嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2

次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)

師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。

術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

2227.3明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限，有員

工相關(guān)權(quán)限的授權(quán)目錄，有落實(shí)、有定期調(diào)整。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、患者訪談、

病歷檢查、病案檢查。

（二十八）建立會(huì)診制度。明確各類會(huì)診的具體流程和

時(shí)間要求，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范。會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)

陪同完成會(huì)診，并按規(guī)定進(jìn)行記錄。

【概述】

會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的

26

醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。為保障

會(huì)診意見和會(huì)診服務(wù)得到充分理解，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同

完成會(huì)診。當(dāng)患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能

力，且經(jīng)評(píng)估可能隨時(shí)危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立

刻協(xié)助診療、參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)，并

要求受邀科室10分鐘內(nèi)到位。

【細(xì)則】

2.2.28.1明確各類會(huì)診的具體流程和時(shí)間要求，急會(huì)

診必須在10分鐘之內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24

小時(shí)內(nèi)完成。

2.2.28.2會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診。

2.2.28.3醫(yī)院統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，員工知曉。

2.2.28.4會(huì)診情況和處置按規(guī)定進(jìn)行記錄，有定期的

自查與督查。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、

病案檢查。

（二十九）建立分級(jí)護(hù)理制度。按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相

關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各級(jí)別護(hù)理的內(nèi)容。

合理動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。

【概述】

分級(jí)護(hù)理制度是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情和自理能

力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。目的是保障患者得到適宜

27

照護(hù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)

工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各級(jí)別護(hù)理的工作內(nèi)容。合理動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理

級(jí)別，并明確標(biāo)識(shí)。

【細(xì)則】

2.2.29.1按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則，制定

醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度，有針對(duì)各級(jí)別護(hù)理的工作規(guī)范。

2.2.29.2根據(jù)患者病情與生活自理能力變化的情況，

合理動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理級(jí)別。

2229.3護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)在病歷、患者一覽表及床

頭卡有明確標(biāo)識(shí)。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查。

（三十）建立值班與交接班制度。有全院性醫(yī)療值班體

系，明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)并保證常態(tài)運(yùn)行。

實(shí)行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受培訓(xùn)并考核合格。

醫(yī)院及科室值班表應(yīng)當(dāng)全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診

療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。值班人員資質(zhì)和值班記錄應(yīng)當(dāng)符

合規(guī)定。非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。值班期間所

有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

【概述】

值班與交接班是為了保障醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的連續(xù)性，明確

值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)，并根據(jù)職責(zé)內(nèi)容，工作強(qiáng)度

和需要安排人員，常態(tài)運(yùn)行，值班活動(dòng)有記錄可追溯。醫(yī)院

28

總值班人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格以滿足總值班崗位要

求。值班崗位和值班時(shí)間應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一院內(nèi)公開，便于查閱。非

本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。值班期間所有的診療活

動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

【細(xì)則】

2230.1有全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、

護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)

并納入職責(zé)匯編，員工知曉。

2230.2值班人數(shù)應(yīng)當(dāng)滿足崗位職責(zé)需要，并保證常

態(tài)運(yùn)行。

2.2.30.3實(shí)行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受培

訓(xùn)并考核合格。

2.2.30.4醫(yī)院及科室值班表應(yīng)當(dāng)定期提前全院公開，

值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

2.2.30.5值班人員資質(zhì)和值班記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定，非本

機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。

2.2.30.6值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷，

有定期的自查與督查。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、

病案檢查。

^一）交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和

接班人員共同簽字確認(rèn)。四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患

29

者必須床旁交班。

【概述】

值班與交接班記錄本是科室必備記錄本之一，需要交班

的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)規(guī)范記錄，當(dāng)日四級(jí)手術(shù)和急危重患者必須增加

床旁交班，并在值班記錄上注明。

【細(xì)則】

2.2.31.1交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和

接班人員共同簽字確認(rèn)。

2.2.31.2四級(jí)手術(shù)的患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須

床旁交班，并在交接班記錄中予以體現(xiàn)。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

（三十二）建立疑難病例討論制度。醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確

定疑難病例的范圍，明確參與討論人員范圍、組成和流程要

求。討論內(nèi)容專冊(cè)記錄，討論結(jié)論記入病歷。

【概述】

疑難病例討論是提高疑難病例診療效果，保障醫(yī)療質(zhì)量

安全的重要途徑。明確本醫(yī)院和本科室疑難病例的范圍是規(guī)

范疑難病例管理的第一步，為保障疑難病例討論質(zhì)量和效果,

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確參與討論人員范圍、組成和流程要求，討論內(nèi)

容專冊(cè)記錄，討論結(jié)論記入病歷。

【細(xì)則】

2.2.32.1醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定疑難病例的范圍，包括

30

但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難

以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、

非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造

成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2232.2明確參與疑難病例討論的人員范圍、組成和

流程要求。討論原則上應(yīng)當(dāng)由科主任主持，全科人員參加。

討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任

職資格。

2.2.32.3疑難病例討論內(nèi)容專冊(cè)記錄，主持人需審核

并簽字。

2232.4疑難病例討論結(jié)論記入病歷，定期自查與督

查。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、

病案檢查。

（三十三）建立急危重患者搶救制度。醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)

確定急危重患者的范圍，醫(yī)院建立搶救資源配置與緊急調(diào)配

機(jī)制和綠色通道機(jī)制。搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄

記入病歷。

【概述】

急危重患者是醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注的人群，應(yīng)當(dāng)優(yōu)

先救治以爭(zhēng)取最佳診療效果。為充分利用有限的資源，醫(yī)院

和科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，建立搶救資源配置與緊

31

急調(diào)配機(jī)制和綠色通道機(jī)制。為保障醫(yī)療行為可追溯，搶救

完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷。

【細(xì)則】

2.2.33.1醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定急危重患者的范圍，包

括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可

能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不

穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2233.2建立搶救資源配置機(jī)制。搶救資源包括但不

限于搶救人員、搶救藥品、搶救設(shè)備和病區(qū)搶救區(qū)域、搶救

床位。

2.2.33.3建立搶救資源緊急調(diào)配機(jī)制。緊急調(diào)配機(jī)制

包括人員調(diào)配、搶救用藥保障、醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配、應(yīng)急床

位統(tǒng)一調(diào)配和多科室緊急搶救協(xié)作機(jī)制。

2233.4醫(yī)院建立急危重患者相關(guān)綠色通道，明確進(jìn)

入綠色通道情形及綠色通道的運(yùn)行機(jī)制。

2.2.33.5搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病

歷，有定期自查與督查。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、

病歷檢查、病案檢查。

（三十四）建立術(shù)前討論制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確不同術(shù)前

討論形式的參加人員范圍和流程?？剖覒?yīng)當(dāng)明確本科室開展

的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。術(shù)前討

32

論的結(jié)論記入病歷。

【概述】

術(shù)前討論是防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要關(guān)口，所有手術(shù)必須完

成術(shù)前討論。根據(jù)手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)采取適宜形式的術(shù)前討論

是保障術(shù)前討論效果、提高術(shù)前討論效率的重要途徑?？剖?/p>

應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療

管理部門審定。術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷。

【細(xì)則】

2.2.34.1明確不同術(shù)前討論形式的參加人員范圍，包

括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。

2234.2明確術(shù)前討論的流程，術(shù)前討論完成后，方

可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

2.2.34.3科室明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的

范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。

2234.4術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷，有定期自查與督

查。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、病歷檢查、病案檢查。

（三十五）建立死亡病例討論制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)全院

死亡病例并及時(shí)進(jìn)行匯總分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見。死亡病

例討論范圍、參加人員、時(shí)限和記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

【概述】

死亡是發(fā)生在患者身上的最差診療結(jié)果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)高度

33

重視，采取措施減少或延遲其發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全面的死

亡病例管理機(jī)制，監(jiān)測(cè)全院死亡病例并及時(shí)進(jìn)行匯總分析，

規(guī)范開展死亡病例討論以提出改進(jìn)措施。為保障討論效果，

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)死亡病例討論范圍、參加人員、時(shí)限和記錄作出

明確規(guī)定。

【細(xì)則】

2.2.35.1醫(yī)院監(jiān)測(cè)全院死亡病例發(fā)生情況并及時(shí)進(jìn)行

匯總分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見。

2.2.35.2死亡病例討論在全科范圍內(nèi)完成，由科主任主

持討論。

2235.3死亡病例討論在患者死亡一周內(nèi)完成，尸檢

病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.2.35.4死亡病例討論結(jié)果記入病歷，討論內(nèi)容專冊(cè)

記錄。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、病歷檢查、

病案檢查。

（三十六）建立查對(duì)制度。醫(yī)院查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者

身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等

方面。醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有

關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

【概述】

查對(duì)能夠有效減少醫(yī)療差錯(cuò)，是保障患者安全的重要措

34

施。包括保障行為措施與預(yù)期作用對(duì)象一致，保障行為過程

與預(yù)期行為過程一致，保障藥品、設(shè)備設(shè)施等客觀事物的實(shí)

際情況與相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)一致等。

【細(xì)則】

2.2.36.1醫(yī)院建立患者身份識(shí)別制度，患者的身份查

對(duì)不少于兩種獨(dú)立的核對(duì)方式，床號(hào)不得用于查對(duì)。

2.2.36.2有臨床診療行為的查對(duì)制度，包括但不限于

開具和執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、手術(shù)/操作、麻醉、輸血、檢驗(yàn)標(biāo)

本采集、檢查、發(fā)放營(yíng)養(yǎng)膳食、接送轉(zhuǎn)運(yùn)患者、檢驗(yàn)檢查結(jié)

果/報(bào)告等環(huán)節(jié)。

2236.3建立醫(yī)療器械、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安

全等查對(duì)制度。

2.2.36.4藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和

標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。

（三十七）建立手術(shù)安全核查制度。建立手術(shù)安全核查

制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程，將產(chǎn)房分娩核查納入核查內(nèi)容。手術(shù)安

全核查過程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表納

入病歷。

【概述】

手術(shù)是有創(chuàng)醫(yī)療行為，必須嚴(yán)格管理以盡量減少給患者

帶來的創(chuàng)傷。手術(shù)安全核查和標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程是保障手術(shù)得

35

以正確實(shí)施、防止額外醫(yī)療損害的基本方法。此外，分娩涉

及孕婦和新生兒雙方安全，應(yīng)當(dāng)予以更高關(guān)注。

【細(xì)則】

2.2.37.1建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程，手術(shù)

安全核查過程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.2.37.2建立產(chǎn)房分娩安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.2.37.3手術(shù)安全核查表和產(chǎn)房分娩安全核查表納入

病歷。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、

病歷檢查、病案檢查。

（三十八）建立手術(shù)分級(jí)管理制度。建立手術(shù)分級(jí)管理

工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制

和手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)

估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

【概述】

手術(shù)分級(jí)管理包括醫(yī)院根據(jù)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行對(duì)本

院開展的所有手術(shù)的分級(jí)管理及根據(jù)醫(yī)師技術(shù)能力對(duì)手術(shù)

醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)管理兩個(gè)方面。醫(yī)院對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理

一方面保障高難度、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)得到更多關(guān)注，盡量避免手

術(shù)相關(guān)不良事件；一方面便于調(diào)動(dòng)醫(yī)師積極性，保障醫(yī)師開

展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的手術(shù)，合理調(diào)配醫(yī)療資源。

【細(xì)則】

36

2.2.38.1建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理

目錄。

2.2.38.2制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度及

規(guī)范文件，按照手術(shù)名稱授權(quán)。

2.2.38.3手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度必須落實(shí)到本機(jī)構(gòu)每

一位醫(yī)師，確保每一位醫(yī)師的實(shí)際能力與其手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)

情況相一致。

2238.4建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案，包括但不限于：醫(yī)

師開展手術(shù)的年限、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全

指標(biāo)完成情況，科室對(duì)手術(shù)醫(yī)師年度考核結(jié)果等。

2.2.38.5定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)能力進(jìn)行再評(píng)估，動(dòng)

態(tài)調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、

病歷檢查、病案檢查。

（三十九）建立新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。建立本院醫(yī)

療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄并定期更新。建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批

流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核同意后開展臨床應(yīng)用。

【概述】

新技術(shù)和新項(xiàng)目是指在本醫(yī)院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床

的診斷和治療技術(shù)，旨在促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展、科學(xué)進(jìn)步，但不可

避免給患者帶來安全風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄是常規(guī)開

37

展的醫(yī)療活動(dòng)，目錄外項(xiàng)目均應(yīng)當(dāng)納入新技術(shù)新項(xiàng)目的管理

范圍。所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核同意后開展臨床應(yīng)用。

【細(xì)則】

2239.1建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄，涵蓋所有

常規(guī)開展的臨床診療項(xiàng)目并定期更新。

2.2.39.2建立符合法律法規(guī)要求的新技術(shù)和新項(xiàng)目審

批流程并落實(shí)。

2.2.39.3所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過本院醫(yī)學(xué)倫理

委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核同意后開展臨

床應(yīng)用。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

（四十）明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范

圍、論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制定相應(yīng)預(yù)案。

建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新

項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

【概述】

新技術(shù)新項(xiàng)目屬于創(chuàng)新、探索性的工作，減少不安全的

風(fēng)險(xiǎn)在于限定具備相應(yīng)能力的人員實(shí)施，最大限度發(fā)現(xiàn)安全

隱患和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的預(yù)案等。對(duì)爵技術(shù)新項(xiàng)目開

展全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)評(píng)估以明確新技術(shù)臨床應(yīng)

用的質(zhì)量安全情況，評(píng)估當(dāng)前管理措施的有效性，及時(shí)對(duì)存

38

在的問題進(jìn)行改進(jìn)。

【細(xì)則】

2.2.40.1明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人

員范圍，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施人均有授權(quán)。

2.2.40.2對(duì)可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)開展論證

并制定相應(yīng)預(yù)案。

2.2.40.3建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)

新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、

病案檢查。

（四十一）建立危急值報(bào)告制度。制定可能危及患者生

命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。分別建立

住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確

保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫對(duì)接和關(guān)鍵要素可追溯。臨床

危急值信息專冊(cè)登記。

【概述】

危急值是提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢驗(yàn)檢查結(jié)果，

醫(yī)技部門應(yīng)當(dāng)以最快的速度通知臨床和患者，以采取及時(shí)的

措施搶救生命和避免造成不良后果。住院和門急診均應(yīng)當(dāng)建

立適合各自患者的危急值報(bào)告流程，并通暢落實(shí)。危急值信

息應(yīng)當(dāng)有專冊(cè)登記并可追溯。

【細(xì)則】

39

2.2.41.1制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)

果危急值清單，包括疾病危急值清單并定期調(diào)整。

2.2.41.2建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理

流程和記錄規(guī)范。

2.2.4L3確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫對(duì)接，每個(gè)

環(huán)節(jié)都必須詳細(xì)記錄處理情況及處理時(shí)間，時(shí)間應(yīng)當(dāng)精準(zhǔn)到

分鐘。

2.2.4L4臨床危急值信息專冊(cè)登記，患者信息、檢驗(yàn)

檢查結(jié)果、報(bào)告與接收人、時(shí)間等關(guān)鍵要素可追溯。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、

員工操作、病歷檢查、病案檢查。

（四十二）建立病歷管理制度。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家有關(guān)法律

法規(guī)以及病歷書寫、分類編碼、管理與應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立

門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量控制制度。醫(yī)院應(yīng)

當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

【概述】

病歷是患者診療信息的集中體現(xiàn)，“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、

及時(shí)、完整和規(guī)范”的要求應(yīng)當(dāng)貫徹整個(gè)病歷書寫過程。醫(yī)

院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)管、歸檔病歷及

時(shí)檢查的閉環(huán)質(zhì)量管理體系，保證病歷內(nèi)容記錄與修改信息

可追溯。

【細(xì)則】

40

2.2.42.1建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)

量控制制度，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

2242.2病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、

完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限，內(nèi)容記

錄與修改信息可追溯。

2.2.42.3建立病案管理體系，落實(shí)分類編碼的相關(guān)規(guī)

定。

2.2.42.4有保護(hù)病歷、病案和信息安全的相關(guān)制度。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、

病案檢查。

（四十三）實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的

建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保

護(hù)等管理制度。

【概述】

電子病歷是醫(yī)院信息化的重要組成部分，利用電子病歷

信息開展各種醫(yī)療活動(dòng)監(jiān)管成為趨勢(shì)，對(duì)電子病歷的建立、

記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等有

全方位的管理和流程并落實(shí)。

【細(xì)則】

2.2.43.1實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的建立、

記錄、修改、使用等管理制度。

2.2.43.2實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的存儲(chǔ)、

41

傳輸?shù)裙芾碇贫取?/p>

2243.3實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的質(zhì)控、

安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。

（四十四）建立抗菌藥物分級(jí)管理制度。嚴(yán)格按照《抗

菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立本院抗菌藥物

遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度

和具體操作流程，確定抗菌藥物分級(jí)管理目錄、醫(yī)師抗菌藥

物處方權(quán)限和醫(yī)師會(huì)診權(quán)限，并定期調(diào)整。

【概述】

規(guī)范使用抗菌藥物是醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容，也是國(guó)家高

度重視和世界普遍關(guān)注的問題。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定

建立抗菌藥物的分級(jí)目錄和抗菌藥物使用全流程監(jiān)管機(jī)制。

【細(xì)則】

2.2.44.1建立本院抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑

和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。

2.2.44.2建立本院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理制度和具

體操作流程。

2244.3確定抗菌藥物分級(jí)管理目錄，抗菌藥物分為

非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。

2244.4確定醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和醫(yī)師會(huì)診權(quán)限，

有醫(yī)師權(quán)限目錄，并定期調(diào)整。

42

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、病歷檢查、病案檢查。

（四十五）建立臨床用血審核制度。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家

關(guān)于醫(yī)院臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或

工作組，制定本院臨床合理用血管理制度，完善管理機(jī)制和

具體流程。保障急救用血治療需要。

【概述】

輸血是醫(yī)療活動(dòng)中難以替代的治療手段。限于血液資源

的稀缺性和臨床用血的安全性，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定

完善本院臨床用血機(jī)制，保障臨床用血的安全、有效、及時(shí)

性，并有規(guī)范的臨床用血評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)臨床用血效果。對(duì)

急救用血醫(yī)院應(yīng)當(dāng)極力保障。

【細(xì)則】

2.2.45.1建立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，成員由醫(yī)

務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、

護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成，有職責(zé)、工作計(jì)劃、

工作記錄。

2.2.45.2制定臨床合理用血管理制度，完善管理機(jī)制

和具體流程。

2.2.45.3建立保障急救用血治療的機(jī)制。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、病歷檢查、病案檢查。

（四十六）建立信息安全管理制度。明確醫(yī)院主要負(fù)責(zé)

43

人是患者診療信息安全管理第一責(zé)任人，依法依規(guī)建立覆蓋

患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系。

【概述】

隨著信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在為醫(yī)療和管理工作帶來便

利的同時(shí)，也帶來了信息安全問題。保障信息安全既是醫(yī)院

的管理內(nèi)容，又涉及患者權(quán)利、醫(yī)療活動(dòng)便捷、質(zhì)量控制和

監(jiān)管、員工行為的可追溯等方面。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立覆蓋患者診

療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系。

【細(xì)則】

2.2.46.1明確醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是患者診療信息安全管

理第一責(zé)任人。

2246.2建立全面的信息安全管理制度，從組織結(jié)構(gòu)、

責(zé)任分工、安全管理范圍、信息訪問權(quán)限、應(yīng)急處置方法等

方面建立制度體系。

2246.3建立完整的信息安全技術(shù)體系，從信息產(chǎn)生、

傳輸、存儲(chǔ)、交換、調(diào)閱等各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)用戶身份識(shí)別、用

戶鑒權(quán)、網(wǎng)絡(luò)入侵監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行安全管理。

2.2.46.4建立應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，定期評(píng)估信息安全風(fēng)險(xiǎn)，

定期開展信息安全應(yīng)急演練。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。

（四十七）確保實(shí)現(xiàn)本院患者診療信息管理全流程的安

全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。

44

對(duì)員工使用患者診療信息實(shí)行授權(quán)管理，明晰權(quán)責(zé)，為員工

使用患者診療信息提供便利和安全保障。

【概述】

患者診療信息管理涉及患者權(quán)利保護(hù)、診療服務(wù)的可靠

落實(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)具備符合信息系統(tǒng)管理要求的安全性、

真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。員工

獲取患者診療信息應(yīng)當(dāng)與其職責(zé)和實(shí)際工作相符，并被授權(quán)。

員工知曉權(quán)利責(zé)任。

【細(xì)則】

2.2.47.1確保實(shí)現(xiàn)本院患者診療信息管理全流程的安全

性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。

2247.2對(duì)員工使用患者診療信息實(shí)行授權(quán)管理，明

晰權(quán)責(zé)。

2.2.47.3為員工使用患者診療信息提供便利和安全保

障。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

三、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

（四十八）醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相

適應(yīng)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、

經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。

【概述】

45

醫(yī)療技術(shù)能力是醫(yī)院提供安全、有效醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，

包括但不限于醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療環(huán)境等。

醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng)，以避免為

患者帶來額外的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源浪費(fèi)?？茖W(xué)、安全、規(guī)范、

有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理是國(guó)家通用的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用原則。

【細(xì)則】

2.3.48.1醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適

應(yīng)，包括但不限于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技能要求，對(duì)相應(yīng)的藥品、

設(shè)備設(shè)施功能要求，對(duì)開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的環(huán)境要求。

2.3.48.2醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)

范、有效、經(jīng)濟(jì)原則，并在實(shí)際工作中予以體現(xiàn)。

2.3.48.3醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)符合不傷害、有利、

尊重和公平的倫理原則。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、

病歷檢查、病案檢查。

（四十九）醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)立醫(yī)療技術(shù)

臨床應(yīng)用管理專門組織。人員組成和功能任務(wù)符合《醫(yī)療技

術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。

【概述】

《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)

在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門

組織負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的全面管理，并就人員組成

46

提出了明確要求。

【細(xì)則】

2.3.49.1在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下常設(shè)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)

用管理專門組織，由醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、藥學(xué)、護(hù)理、院感、

設(shè)備等部門負(fù)責(zé)人和具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的臨床、管

理、倫理等相關(guān)專業(yè)人員組成。

2.3.49.2醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織履行醫(yī)療技

術(shù)臨床應(yīng)用管理職責(zé)，有工作計(jì)劃、工作記錄，可追溯。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

（五十）醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)具有符合要求

的診療科目、人員、設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相

關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。

【概述】

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，配備合格有

資質(zhì)的人員、適宜的設(shè)備設(shè)施和環(huán)境要求，并有質(zhì)量控制體

系監(jiān)測(cè)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量安全情況。

【細(xì)則】

2.3.50.1醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用與診療科目一致。

2.3.50.2開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的人員具備相應(yīng)資質(zhì)、權(quán)

限。

2.3.50.3開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的設(shè)備、設(shè)施功能完好、

符合要求。

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2.3.50.4建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制體系，有重

點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施路徑或操作規(guī)范，有重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用

質(zhì)量管理的指標(biāo)，定期分析和反饋，持續(xù)改進(jìn)。

2.3.50.5遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)核查。

（五十一）醫(yī)院開展限制類技術(shù)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療技術(shù)

臨床應(yīng)用管理辦法》履行自我評(píng)估和備案程序。

【概述】

國(guó)家對(duì)限制類技術(shù)實(shí)施備案管理，醫(yī)院開展限制類技術(shù)

應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主體責(zé)任，按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》在

開展限制類技術(shù)前進(jìn)行自我評(píng)估，及時(shí)向衛(wèi)生健康行政部門

備案。

【細(xì)則】

2.3.51.1醫(yī)院開展限制類技術(shù)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療技術(shù)

臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行自我評(píng)估，內(nèi)容包括但不限于對(duì)醫(yī)

院、開展人員、技術(shù)管理、設(shè)備設(shè)