癲癇的治療及預(yù)后

癲癇的治療及預(yù)后20XX/01/01XXXX醫(yī)院匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)癲癇的治療及預(yù)后治療目標治療目標：完全控制癲癇發(fā)作，沒有或僅有輕微藥物副作用，盡可能少地影響患者生活質(zhì)量。病因治療對病因明確的癲癇患者，首先進行病因治療。如顱內(nèi)腫瘤采用手術(shù)切除；寄生蟲感染者用抗寄生蟲方法治療。癲癇的治療及預(yù)后發(fā)作期的處理一般情況：癲癇發(fā)作具有自限性，多數(shù)患者發(fā)作期無需特殊醫(yī)學(xué)處理，重點是防止自傷和傷人。移除周圍環(huán)境中可能造成傷害的器物，或?qū)⒒颊咭浦涟踩?。分泌物處理：及時清理患者分泌物或嘔吐物，防止吸入。注意事項：不要強行往牙齒間塞東西，不要強壓患者阻止抽搐，以免造成骨折及脫臼。發(fā)作停止后：將患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，讓分泌物流出。首次發(fā)作：若為第一次發(fā)作且情況不明，須及時檢查以排除顱內(nèi)感染、出血等其他神經(jīng)系統(tǒng)異常。癲癇持續(xù)狀態(tài)：若患者有癲癇持續(xù)狀態(tài)，按本章第五節(jié)處理。癲癇的治療及預(yù)后藥物治療1.選擇正確用藥的時機自2014年國際抗癲癇聯(lián)盟提出癲癇新定義后，除一些良性的癲癇綜合征外，癲癇診斷一旦明確，應(yīng)立即開始治療。發(fā)作次數(shù)稀少者（如半年以上發(fā)作1次者），可告知抗癲癇發(fā)作藥物（ASMs）可能的副作用和不治療可能的后果，再根據(jù)患者及家屬意愿，酌情選用或不用ASMs。癲癇的治療及預(yù)后藥物治療2.如何選藥20世紀80年代前有7種主要的傳統(tǒng)ASMs應(yīng)用于臨床，80年代后上市多種新型ASMs。新型ASMs總體安全性更好，傳統(tǒng)和新型ASMs間總的療效無明顯差異。選藥依據(jù)癲癇發(fā)作類型、副作用大小、藥物來源、價格、患者年齡、性別等多種因素，最主要依據(jù)是癲癇發(fā)作類型。選藥不當可能加重癲癇發(fā)作。特殊癲癇綜合征選藥：West綜合征可選用促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、潑尼松；Lennox-Gastaut綜合征可選用托吡酯、丙戊酸、拉莫三嗪。所選藥物須有穩(wěn)定來源。根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇抗癲癇發(fā)作藥物發(fā)作類型傳統(tǒng)抗癲癇發(fā)作藥物新型抗癲癇發(fā)作藥物局灶性起源發(fā)作和局灶性進展為雙側(cè)強直-陣攣發(fā)作卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉、苯巴比妥左乙拉西坦、拉莫三嗪、托吡酯、奧卡西平、拉考沙胺、吡侖帕奈全面性強直-陣攣發(fā)作丙戊酸、卡馬西平、苯妥英鈉托吡酯、拉莫三嗪、奧卡西平、加巴噴丁、左乙拉西坦強直發(fā)作丙戊酸、苯妥英鈉托吡酯、拉莫三嗪、唑尼沙胺、左乙拉西坦陣攣發(fā)作丙戊酸、卡馬西平左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪、奧卡西平典型失神和非典型失神發(fā)作丙戊酸、乙琥胺、氯硝西泮拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作丙戊酸、氯硝西泮左乙拉西坦可能加重癲癇發(fā)作的藥物抗癲癇發(fā)作藥物增加的癲癇發(fā)作類型卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、氨己烯酸、加巴噴丁失神發(fā)作卡馬西平、苯妥英鈉、氨己烯酸、加巴噴丁、拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作氨己烯酸自動癥癲癇的治療及預(yù)后藥物治療3.單用或聯(lián)合用藥單一藥物治療是基本原則。首種ASMs治療失敗后，繼續(xù)單用還是聯(lián)合用藥學(xué)界無定論，目前觀點認為兩者無明顯差別。若第二種單藥治療失敗，應(yīng)考慮為藥物難治性癲癇，進行聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥注意事項：不能將藥理作用相同的藥物合用；盡量避開有相同副作用藥物的合用；不能將多種藥物隨意聯(lián)合作為廣譜抗癲癇藥使用；注意藥物相互作用，如肝藥酶誘導(dǎo)作用和藥物與蛋白的競爭性結(jié)合等。癲癇的治療及預(yù)后藥物治療4.如何決定藥物的劑量從小劑量開始逐漸增加，達到能有效控制發(fā)作又沒有明顯副作用為止。若不能達到此目的，寧可滿足部分控制，也不要出現(xiàn)明顯副作用。有條件可進行血藥濃度監(jiān)測以指導(dǎo)用藥。癲癇的治療及預(yù)后藥物治療5.如何觀察副作用大多數(shù)ASMs都有不同程度副作用，應(yīng)用前應(yīng)檢查肝腎功能和血尿常規(guī)，用藥后每月監(jiān)測血尿常規(guī)，每季度監(jiān)測肝腎功能，至少持續(xù)半年。副作用包括特異性、劑量相關(guān)性、慢性及致畸性副作用，劑量相關(guān)性副作用最常見，通常發(fā)生于用藥初始或增量時，與血藥濃度有關(guān)。多數(shù)常見副作用為短暫性，緩慢減量可明顯減少。多數(shù)ASMs為堿性，飯后服藥可減輕胃腸道反應(yīng)。癲癇的治療及預(yù)后藥物治療6.增減藥物、停藥及換藥原則增減藥物：增藥可適當快，減藥一定要慢，且必須逐一增減，以便確切評估療效和毒副作用。堅持服藥：ASMs控制發(fā)作后需長期服用，除非有嚴重不良反應(yīng)，否則不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。換藥：若一種一線藥物達最大可耐受劑量仍不能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或達最大可耐受劑量后逐漸減掉原有藥物，轉(zhuǎn)換為單藥，換藥期間有5-7天的過渡期。停藥：癲癇患者若持續(xù)無發(fā)作2年以上，有減停藥可能性，但需綜合考慮病情，評估停藥復(fù)發(fā)風險。減停過程要緩慢、逐漸減量，定期（3-6個月）復(fù)查長程腦電圖。醫(yī)生要重視對患者宣教，指導(dǎo)正確用藥原則，提倡健康生活工作方式，解答患者疑慮，提高患者長期用藥依從性。癲癇的治療及預(yù)后藥物治療7.常用的ASMs（1）傳統(tǒng)ASMs：見表

。（2）新型ASMs傳統(tǒng)抗癲癇發(fā)作藥物的藥理學(xué)特點藥物特點卡馬西平苯妥英鈉丙戊酸苯巴比妥乙琥胺藥代動力學(xué)吸收緩慢不定吸收良好快速、完全吸收良好生物利用度75%-85%85%-90%很高良好良好達峰濃度時間2-8小時4-8小時0.5-2小時；緩釋劑3-7小時1-6小時1-6小時蛋白結(jié)合率75%-80%75%-90%約90%50%低，可忽略不計蛋白結(jié)合的相互競爭作用無臨床價值明顯，妊娠、肝病、腎病及其他低蛋白血癥時結(jié)合率下降很敏感，低蛋白血癥時結(jié)合率下降不明顯明顯半衰期5-12小時7-42小時，一般20-24小時平均8-9小時25-150小時40-60小時有效血濃度范圍4-12μg/ml10-20μg/ml50-100μg/ml20-40μg/ml40-100μg/ml傳統(tǒng)抗癲癇發(fā)作藥物的用法及副作用藥物卡馬西平苯妥英鈉丙戊酸苯巴比妥乙琥胺成人劑量0.3-1.2g/d0.3-0.6g/d0.6-2.5g/d30-250mg/d1-2g/d用法分3次服用，緩釋劑劑量分2次分3次服用，成人可1次/天分2-3次服用，與其他肝藥酶誘導(dǎo)劑合用時要加大劑量分2-3次服用從500mg/d開始，1次/天，可4-7天增加1次劑量，大于2g/d時須分次服用適應(yīng)證全面性強直-陣攣發(fā)作、局灶性起源發(fā)作全面性強直-陣攣發(fā)作、局灶性起源發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性起源發(fā)作、局灶性起源發(fā)作全面性強直-陣攣發(fā)作、局灶性起源發(fā)作、新生兒癲癇、胃腸外制劑可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)高熱驚厥失神發(fā)作優(yōu)勢治療劑量范圍內(nèi)無鎮(zhèn)靜副作用，緩釋劑可每天2次給藥，致畸作用較小，價格相對便宜治療劑量范圍內(nèi)無鎮(zhèn)靜副作用，半衰期長，可每天1次給藥，有胃腸道外給藥劑型廣譜，少有過敏反應(yīng)，有靜脈制劑、糖漿、噴霧等多種劑型便宜，可每天1次給藥，相對廣譜，有胃腸外制劑耐受性好，藥物相互作用小，無已知致畸作用副作用初始劑量易出現(xiàn)神經(jīng)毒性作用，有微粒體酶誘導(dǎo)作用，可引起某些發(fā)作加重，有潛在的認知毒性易出現(xiàn)神經(jīng)毒性、牙齦增生，偶有胃腸道反應(yīng)，有致畸作用，有微粒體酶誘導(dǎo)作用體重增加，慢性認知、記憶、行為改變，少數(shù)致嚴重肝功能損害，可致胰腺炎，藥物的相互作用明顯，有致畸作用鎮(zhèn)靜，偶可引起結(jié)締組織損傷，戒斷反應(yīng)，肝微粒體酶誘導(dǎo)劑，有致畸作用偶有胃腸道反應(yīng)癲癇的治療及預(yù)后藥物治療7.常用的ASMs（2）新型ASMs1）托吡酯藥物性質(zhì)：單糖磺基衍生物。適應(yīng)證：難治性局灶性發(fā)作及繼發(fā)全面性強直-陣攣發(fā)作的附加或單藥治療，對Lennox-Gastaut綜合征和嬰兒痙攣癥等也有一定療效。劑量：成人起始劑量25mg/d，維持劑量100-200mg/d，分2次服用。藥物相互作用：卡馬西平和苯妥英鈉可降低其血藥濃度。副作用：厭食、注意力障礙、語言障礙、記憶障礙、感覺異常、無汗。癲癇的治療及預(yù)后藥物治療7.常用的ASMs（2）新型ASMs2）奧卡西平藥物性質(zhì)：卡馬西平的10-酮衍生物。適應(yīng)證：主要用于局灶性發(fā)作及繼發(fā)全面性發(fā)作的附加或單藥治療，適應(yīng)證與卡馬西平相同。劑量：成人起始劑量300mg/d，維持劑量600-1200mg/d，分2次服用。副作用：疲勞、困倦、復(fù)視、頭暈、共濟失調(diào)、惡心、皮疹。癲癇的治療及預(yù)后藥物治療7.常用的ASMs（2）新型ASMs3）拉莫三嗪適應(yīng)證：局灶性發(fā)作及全面性強直-陣攣發(fā)作的附加或單藥治療，也用于Lennox-Gastaut綜合征、失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作的治療。劑量：單藥使用時，成人起始劑量50mg/d，維持劑量100-200mg/d，分2次服用。副作用：復(fù)視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、共濟失調(diào)、嗜睡、皮疹。癲癇的治療及預(yù)后藥物治療7.常用的ASMs（2）新型ASMs4）左乙拉西坦藥物性質(zhì)：吡拉西坦同類衍生物。適應(yīng)證：對局灶性發(fā)作伴或不伴繼發(fā)雙側(cè)強直-陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作等有效。特點：耐受性好，無嚴重不良反應(yīng)。劑量：成人起始劑量1000mg/d，維持劑量1000-4000mg/d，分2次服用。副作用：頭痛、困倦、易激惹、感染、類流感綜合征。癲癇的治療及預(yù)后藥物治療7.常用的ASMs（2）新型ASMs5）拉考沙胺作用機制：調(diào)節(jié)鈉通道緩慢失活，藥物相互作用小，長期治療副作用較少。劑量：成人起始劑量100mg/d，維持劑量300-400mg/d，分2次服用。副作用：頭暈、頭痛、惡心、復(fù)視、PR間期延長。癲癇的治療及預(yù)后藥物治療7.常用的ASMs（2）新型ASMs6）吡侖帕奈作用機制：α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異唑丙酸（AMPA）非競爭性受體拮抗劑，抑制突觸后AMPA受體谷氨酸活性，減少神經(jīng)元過度興奮。藥物相互作用：與卡馬西平合用時血藥濃度下降約50%，長期治療副作用較少。劑量：起始劑量2mg/d，維持劑量4-8mg/d，睡前服用。副作用：頭暈、嗜睡、頭痛、疲勞、易怒、惡心和跌倒。癲癇的治療及預(yù)后藥物治療7.常用的ASMs（2）新型ASMs7）唑尼沙胺適應(yīng)證：對全面性強直-陣攣發(fā)作和局灶性發(fā)作有明顯療效，也可治療繼發(fā)全面性發(fā)作、失張力發(fā)作、West綜合征、Lennox-Gastaut綜合征、不典型失神發(fā)作及肌陣攣發(fā)作。劑量：成人起始劑量100-200mg/d，維持劑量200-400mg/d，分2次服用。副作用：困倦、惡心、眩暈、健忘、厭食和食欲減退。癲癇的治療及預(yù)后藥物難治性癲癇定義及情況：約70%的癲癇病例可獲得長期的發(fā)作緩解，部分可完全停藥仍長期無發(fā)作。但有30%左右的患者，即使經(jīng)過合理藥物治療，癲癇發(fā)作仍遷延不愈，稱為藥物難治性癲癇（DRE）。判定標準：普遍采用國際抗癲癇聯(lián)盟2010年的標準，即應(yīng)用正確選擇且能耐受的兩種抗癲癇發(fā)作藥（單藥或聯(lián)合用藥），仍未能達到持續(xù)無發(fā)作。影響：DRE可能造成患者智能及軀體損害，帶來一系列心理、社會問題，是癲癇治療、預(yù)防和研究的重點。癲癇的治療及預(yù)后手術(shù)治療適用對象：主要針對DRE和顱內(nèi)病變相關(guān)性癲癇的患者，是藥物治療以外最主要的癲癇治療方法。手術(shù)適應(yīng)證癲癇灶定位須明確。切除病灶應(yīng)相對局限。術(shù)后無嚴重功能障礙的風險。術(shù)前需結(jié)合神經(jīng)電生理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、核醫(yī)學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)等多重檢測手段進行綜合評估，對致癇源區(qū)綜合定位是關(guān)鍵。癲癇的治療及預(yù)后手術(shù)治療手術(shù)方式切除性手術(shù)：前顳葉切除術(shù)和選擇性杏仁核、海馬切除術(shù)，裁剪式顳葉切除術(shù)；顳葉以外的腦皮質(zhì)切除術(shù)、（多）腦葉切除術(shù)；癲癇病灶切除術(shù)；大腦半球切除術(shù)。離斷性手術(shù)：胼胝體切開術(shù)；皮質(zhì)離斷術(shù)；大腦半球離斷術(shù)。其他手術(shù)：迷走神經(jīng)刺激術(shù)、慢性小腦電刺激術(shù)、腦立體定向毀損術(shù)等，理論上對各種DRE都有一定療效。癲癇的治療及預(yù)后預(yù)后未經(jīng)治療的癲癇患者，5年自發(fā)緩解率約為25%。約70%的患者正規(guī)服用目前的ASMs能完全控制發(fā)作，規(guī)范減量后其中約50%的患者終生不再發(fā)作。早期、合理的治療對改善預(yù)后、預(yù)防DRE有利。癲癇持續(xù)狀態(tài)第五節(jié)癲癇持續(xù)狀態(tài)定義傳統(tǒng)定義：癲癇單次發(fā)作持續(xù)時間超過30分鐘，或短時間內(nèi)癲癇頻繁發(fā)作且發(fā)作間期意識不清。2015年國際抗癲癇聯(lián)盟新定義：包括兩個時間點t1和t2。t1是指持續(xù)癲癇發(fā)作活動應(yīng)被視為異常延長且應(yīng)啟動治療的時間點，t2

是指持續(xù)癲癇發(fā)作活動可能造成顯著的長期不良后果（包括神經(jīng)元死亡、神經(jīng)元損傷和神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)改變）的時間點。其中強直-陣攣SE的t1

為5分鐘，t2

為30分鐘；伴意識受損的局灶性SE的t1

為10分鐘，t2＞60分鐘；失神SE的t1

為10-15分鐘，t2尚不明確。癲癇持續(xù)狀態(tài)分類2015年國際抗癲癇聯(lián)盟提出的癥狀學(xué)分類，主張將其分成有明顯運動癥狀的SE和沒有明顯運動癥狀的SE。有明顯運動癥狀的SE：即驚厥性SE（CSE），如強直-陣攣SE。沒有明顯運動癥狀的SE：也稱為非驚厥性SE（NCSE），可在某些疾病病程中出現(xiàn)，如病毒性腦炎、自身免疫性腦炎、橋本腦病等。癲癇發(fā)作和腦電圖上持續(xù)的癲癇樣放電同步存在是其診斷的重要依據(jù)。癲癇持續(xù)狀態(tài)的國際分類單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要地闡述您的觀點,以便觀者準確地理解您傳達的思想根據(jù)需要可酌情增減文字以便觀者準確地理解您傳達的思想一級分類二級分類三級分類有明顯運動癥狀的SE驚厥性SE（CSE），即強直-陣攣SE全面性驚厥、局灶起始演變?yōu)殡p側(cè)驚厥性SE、不能確定局灶性或全面性肌陣攣SE伴昏迷、不伴昏迷局灶運動性SE反復(fù)局灶運動性發(fā)作、持續(xù)性部分性癲癇、旋轉(zhuǎn)性發(fā)作SE、眼球陣攣SE強直SE過度運動性SE沒有明顯運動癥狀的SE（即NCSE）不伴昏迷的NCSE全面性（典型失神、不典型失神、肌陣攣失神）；局灶性（不伴意識受損、伴意識受損、失語SE）；不能確定局灶性或全面性（自主神經(jīng)SE）伴昏迷的NCSE癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床表現(xiàn)SE可由癲癇發(fā)作演變而來，當癲癇發(fā)作超過國際抗癲癇聯(lián)盟規(guī)定的時間、頻率及強度后就可演變成SE，這類患者診斷需先確定癲癇發(fā)作存在，臨床表現(xiàn)可參考前述（未提及具體參考內(nèi)容）。SE可在某些疾病病程中出現(xiàn)，如病毒性腦炎、自身免疫性腦炎、橋本腦病等。癲癇發(fā)作和腦電圖上持續(xù)的癲癇樣放電同步存在是其診斷的重要依據(jù)癲