醫(yī)學(xué)資料 醫(yī)療報(bào)銷案例 學(xué)習(xí)課件

醫(yī)保報(bào)銷案例分析案例：姚媽媽，46歲，1月6日因病在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院10天，所耗費(fèi)用10173.44元納入醫(yī)保報(bào)銷金額：6030.6元醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷：3914.48元費(fèi)用分類自付比例發(fā)生額醫(yī)保費(fèi)自付額超標(biāo)額合計(jì)藥品費(fèi)（甲）0%248.420.000.00248.42藥品費(fèi)（乙）20%2524.38631.100.003155.48藥品費(fèi)（自）100%0.00403.130.00403.13診療費(fèi)（甲）0%2507.200.00311.252818.45診療費(fèi)（乙）20%601.60150.4010.00762.00診療費(fèi)（自）100%0.002235.960.002235.96床位費(fèi)（甲）0%149.000.00301.00450.00床位費(fèi)（自）100%0.00100.000.00100.00合計(jì)/6030.603520.59622.2510173.44分段醫(yī)保費(fèi)用自付比例個(gè)人自付統(tǒng)籌支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下880.00

/880.00

/起付標(biāo)準(zhǔn)至5000段4120.0025%1030.003090.005000至10000段1030.6020%206.12824.4810000至支付限額段0.0015%0.000.00合計(jì)6030.60/2116.123914.48醫(yī)保報(bào)銷占實(shí)際費(fèi)用的38.4%，個(gè)人要承擔(dān)61.6%的費(fèi)用！這僅僅只是小病哦！大病的費(fèi)用何止10000元？你準(zhǔn)備好了嗎？從上述案例中，我們還能發(fā)現(xiàn)兩個(gè)認(rèn)識(shí)中的誤區(qū)：1、醫(yī)保中的甲類費(fèi)用是否真的100%報(bào)銷？費(fèi)用分類自付比例發(fā)生額醫(yī)保費(fèi)自付額超標(biāo)額合計(jì)藥品費(fèi)（甲）0%248.420.000.00248.42藥品費(fèi)（乙）20%2524.38631.100.003155.48藥品費(fèi)（自）100%0.00403.130.00403.13診療費(fèi)（甲）0%2507.200.00311.252818.45診療費(fèi)（乙）20%601.60150.4010.00762.00診療費(fèi)（自）100%0.002235.960.002235.96床位費(fèi)（甲）0%149.000.00301.00450.00床位費(fèi)（自）100%0.00100.000.00100.00合計(jì)/6030.603520.59622.2510173.44在醫(yī)保中，并非甲類費(fèi)用就會(huì)100%的報(bào)銷。醫(yī)保中的單項(xiàng)費(fèi)用的限額是有嚴(yán)格規(guī)定的，例如在診療中要進(jìn)行尿素測(cè)定，醫(yī)保中規(guī)定該項(xiàng)為8元，而實(shí)際醫(yī)院定價(jià)為12元，那么即使這屬于甲類費(fèi)用，但多出的4元被認(rèn)定為超標(biāo)額，醫(yī)保是不予報(bào)銷的。2、醫(yī)保報(bào)銷是分段按比例進(jìn)行的，并非以總費(fèi)用為報(bào)銷比例的劃分基礎(chǔ)？分段醫(yī)保費(fèi)用自付比例個(gè)人自付統(tǒng)籌支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下880.00

/880.00

/起付標(biāo)準(zhǔn)至5000段4120.0025%1030.003090.005000至10000段1030.6020%206.12824.4810000至支付限額段0.0015%0.000.00合計(jì)6030.60/2116.123914.48通常大家認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷是以年齡和總費(fèi)用為基礎(chǔ)進(jìn)行報(bào)銷按照上述案例：姚媽媽46歲，納入醫(yī)保報(bào)銷金額為：6030.6元，那么實(shí)際報(bào)銷金額為：6030.6*0.8=4824.48元住院醫(yī)療費(fèi)用

統(tǒng)籌基金支付比例

在職

退休

45歲以下

45歲以上（含）

起付標(biāo)準(zhǔn)—5千元（含）

70%75%85%5千元——

1萬元（含）

75%80%90%1萬元-最高支付限額以下

80%85%95%但實(shí)際報(bào)銷情況是：報(bào)銷金額為：3914.48元姚媽媽語(yǔ)錄1、住院前：“我買了醫(yī)保的，醫(yī)保要給我報(bào)銷百分之七八十，買撒子商業(yè)保險(xiǎn)嘛。”2、出院后：“早曉得聽女兒的，買點(diǎn)商業(yè)保險(xiǎn)邁，多報(bào)點(diǎn)，個(gè)人也少用點(diǎn)嘛！”石女士住院費(fèi)用理賠狀況住院次數(shù)住院天數(shù)治療費(fèi)用總額醫(yī)保報(bào)銷報(bào)銷比例真愛健康理賠理賠比例第1次5天8480225126%514861%第2次5天397499225%243661%第3次3天6767177026%437765%合計(jì)13天19221501326%1196162%因投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)最高保障額度為1萬,實(shí)際理賠1萬元醫(yī)保報(bào)銷+住院醫(yī)療保險(xiǎn)理賠合計(jì)15013