肺栓塞防治策略課件

肺血栓栓塞癥防治策略山東省千佛山醫(yī)院解建肺栓塞防治策略肺血栓栓塞癥（pulmonary

thromboembolism，PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動脈或其分支而引起的疾病。肺血栓栓塞癥定義肺栓塞防治策略法國PTE每年發(fā)生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見；英格蘭和威爾士住院患者中每年有PTE患者6.5萬例；意大利每年P(guān)TE病例不少于6萬例；美國每年有5萬～20萬死于PTE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因。PTE流行病學資料肺栓塞防治策略亞洲過去一直認為PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)病率一直在上升；香港對近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%；韓國和日本的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率接近歐美。PTE流行病學資料肺栓塞防治策略

資料來源：全國PTE-DVT協(xié)作組我國PTE患者占住院患者的比例肺栓塞防治策略大面積PTE1h內(nèi)死亡率可高達95%。在一項前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中：第一周內(nèi)死亡7%；第一個月內(nèi)死亡13%；三個月時死亡18%；PTE已成為嚴重威脅人們生命安全的四大死因之一。PTE流行病學資料肺栓塞防治策略約70%的栓子系因下肢深靜脈血栓（DVT）脫落所致；約50%的近端DVT并發(fā)PTE1；80~90%的PTE存在DVT2。1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusPTE時血栓來源肺栓塞防治策略不同人群DVT的發(fā)生率

疾病人群DVT發(fā)生率長期臥床病人 10-20%

普通的腹部外科手術(shù) 15-40%

神經(jīng)外科手術(shù) 15-40%

休克 20-50%

脛骨骨折 20-70%

髖部或膝蓋手術(shù) 40-60%

大創(chuàng)傷 40-70%

脊髓損傷 60-80%

綜合ICU 10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)肺栓塞防治策略血栓轉(zhuǎn)移途徑及PTE的形成肺栓塞防治策略絕大多數(shù)PTE患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔DVT或血栓性靜脈炎、長期臥床或不活動、慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服避孕藥等。PTE的診斷1、高危因素肺栓塞防治策略有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%。2、臨床表現(xiàn)PTE的診斷肺栓塞防治策略最有意義的體征是反映右心負荷增加的頸靜脈充盈、搏動，及下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大1cm，即有診斷意義。PTE的診斷肺栓塞防治策略①心電圖改變

70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見心電圖改變是QRS電軸右偏、SQT型、右胸前導聯(lián)及avF導聯(lián)T波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性或不完全性右束支阻滯；3、輔助檢查PTE的診斷肺栓塞防治策略②動脈血氣分析

PaCO2減少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-動脈氧分壓差增大；③D-二聚體>500μg/L，可能為PTE；<500μg/L，如同時為低危人群，則可除外PTE。D-2聚體對PTE診斷的敏感性較高(92%～100%)，但特異性差；PTE的診斷肺栓塞防治策略④胸部X線檢查典型征象：以胸膜為基底的凸面朝向肺門的圓形致密影；PTE的診斷肺栓塞防治策略⑤放射性核素肺通氣/灌注掃描

敏感性及特異性均>85%，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動脈灌注缺損；PTE的診斷肺栓塞防治策略⑥核磁共振(MRI)

敏感度高達100%，特異度為95%；PTE的診斷肺栓塞防治策略⑦超聲心動圖能直接或間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性80%～90%；PTE的診斷肺栓塞防治策略⑧肺動脈造影檢查

是診斷PTE的金標準，敏感性約98%，特異性為95%～98%。但相關(guān)并發(fā)癥2%～5%，死亡率1%；PTE的診斷肺栓塞防治策略⑨CT確診率為14%～44%，CT對于肺段水平的PTE有更高的準確性；PTE的診斷肺栓塞防治策略⑩螺旋CT

敏感度57%～100%，特異性78%～100%。PTE的診斷肺栓塞防治策略大面積PTESBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。非大面積PTE超聲心動圖標準：右室壁運動幅度＜5mm；RV橫徑/LV橫徑＞1.0，三尖瓣反流速度>2.8m/s右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑PTE的診斷肺栓塞防治策略1、一般處理絕對臥床以防栓子脫落或再次脫落；適當使用鎮(zhèn)靜、止痛劑；對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣；酌情使用血管活性藥物；PTE的治療適當抬高患肢。肺栓塞防治策略2、溶栓治療

溶栓治療的具體實施大面積PTE需溶栓治療非大面積PTE，無禁忌證可以溶栓治療，但應該根據(jù)患者的具體情況考慮溶栓治療應在確診后實施，但在挽救性治療時可以放寬溶栓指證。PTE的治療肺栓塞防治策略2、溶栓治療至少具有以下確診檢查方法中一項陽性結(jié)果肺動脈造影術(shù)CT（螺旋CT或電子束CT）磁共振造影（MRA）放射性核素肺通氣/灌注顯像超聲心動圖有PTE的直接征象PTE的治療肺栓塞防治策略國家“十五”肺栓塞課題研究分組及治療方案尿激酶（UK)12h組：4400U/kg，靜脈注射10min，繼以2200U/(kg·h)持續(xù)靜滴12h。UK2h組：20000U/kg，持續(xù)靜滴2h。rtPA50mg組：rt-PA50mg，持續(xù)靜滴2h。rtPA100mg組：rt-PA100mg，持續(xù)靜滴2h。

——溶栓結(jié)束后→低分子肝素→華法林PTE的治療肺栓塞防治策略有活動性內(nèi)出血溶栓絕對禁忌證近期自發(fā)性顱內(nèi)出血中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259肺栓塞防治策略2、2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺3、2個月內(nèi)的缺血性中風4、10d內(nèi)的胃腸道出血5、15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷1、難于控制的重度高血壓(收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg)6、細菌性心膜炎中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259溶栓相對禁忌證肺栓塞防治策略10、出血性疾病8、1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)11、血小板計數(shù)降低13、妊娠7、嚴重肝腎功能不全9、糠尿病出血性視網(wǎng)膜病變12、近期曾行心肺復蘇中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259溶栓相對禁忌證肺栓塞防治策略可以單獨應用或作為溶栓的后續(xù)治療。治療前應測定部分凝血活酶時間(APTT)，注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。3、抗凝治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259PTE的治療肺栓塞防治策略PTE的治療抗凝的時機疑診PTE時，即開始抗凝溶栓治療結(jié)束后，APTT降至正常上限的2倍時加用抗凝藥物抗凝藥物低分子肝素（LMWH）、普通肝素（LDH）、華法林肺栓塞防治策略LDH的推薦用法靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，

繼以18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/(kg.12h)。監(jiān)測指標APTT有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml副反應出血、血小板減少PTE的治療肺栓塞防治策略LMWH推薦用法根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日不同LMWH應用劑量不同名稱 使用方法Dalteparin鈉200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速碧林)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日PTE的治療肺栓塞防治策略華法林使用方法：LMWH開始應用的第1-3d加用

LDH達有效治療水平后加用初始劑量3-5mg/d，依INR調(diào)節(jié)

與LDH/LMWH重疊至少4-5d

INR連續(xù)2天達2.0-3.0后停用LDH/LMWH監(jiān)測方法：INR=2持續(xù)應用時間：視致栓原因。通常＞3～6個月PTE的治療