血濁證的診斷標準

血濁證的診斷標準1

診斷標準1.1

證候診斷標準的形式

中醫(yī)藥現代化正在加速前進，證作為中醫(yī)基礎理論的重要組成部分，其標準化和規(guī)范化的工作備受關注，雖然目前已經制訂了多個證候的診斷標準，但是這些標準仍舊沒有形成公認的統(tǒng)一規(guī)范，且用于臨床實踐也有待于進一步滿足，相關人員依舊對此存在些許的困惑。通過調查可以發(fā)現，已有的證候宏觀診斷標準主要有以下幾種構成形式。1）敘述法：僅列出證候的某些相關臨床癥狀。這種形式多在教科書及一些學者的專著中采用。如《中醫(yī)診斷學》中列出腎陽虛證的臨床表現有：腰膝酸軟冷痛，畏寒肢冷，面色

白或黧黑，神疲乏力；或見性欲冷淡，男子陽痿、滑精早泄，女子宮寒不孕、白帶清稀量多；或尿頻清長，夜尿多。舌淡苔白，脈沉細無力，尺部尤甚。2）主癥+次癥法：列出構成證候的臨床表現（或分主要依據、次要依據，或分主癥、次癥），指出須具備一定項目診斷才能成立。許多學術機構、專家論著、政府部門組織編寫的有關標準多采用這種形式，如《中藥新藥臨床研究指導原則》中腎陽虛證的診斷標準為主癥：腰膝酸軟，性欲減退，畏寒肢冷；次癥：精神萎靡，夜尿頻多，下肢浮腫，動則氣促，發(fā)槁齒搖，舌質淡，苔白，脈沉遲，尺無力。具備以上主癥

2

項、次癥

2

項，即可診斷為腎陽虛證。3）積分法：列出項目，分別賦予分值，具有一定的積分診斷方能確立。一些臨床流行病學調查研究多采取這種方式，如日本寺澤捷年等

制定的瘀血診斷標準共

17

項，評分

20

分以下為非瘀血證，21

分以上為瘀血證，40

分以上為重度瘀血證。上述

3

類證候宏觀標準中，敘述法不很確切，嚴格來說不能算是標準；主癥+次癥法是根據不同臨床表現對證候確診的貢獻大小賦以權重或分值，達到一定標準才能診斷成立，這種模式在臨床上也有一定的缺陷，一方面同一疾病的不同患者病情不同，主癥和次癥往往是難以一致的，另一方面異病同證時各個患者的主癥和次癥存在著根本的不同，僅靠標準中列出來的幾個主癥和次癥難以滿足臨床需要。積分法對于科研尚可接受，但在臨床實踐中實施卻有一定難度。因此，臨床工作者對目前已有的證候宏觀標準尚有太多的困惑，這些標準在臨床中的應用當然就大大受限，沒有臨床實踐的不斷完善和發(fā)展，這些標準也就失去了內在活力

。規(guī)范證候應該從病證結合人手，病證結合是指在西醫(yī)學確定的疾病下開展證候研究。西醫(yī)疾病的特異性可以為證候研究做出較明確的限定，對西醫(yī)具有明確診斷的疾病進行證候研究，可提高證候診斷的準確性，減少隨意性；同時，從西醫(yī)疾病范圍之內進行證候診斷的研究，也是臨床實際的需要，因為西醫(yī)不同疾病具有不同病理過程，同一證候在不同疾病中，主癥、次癥會有所不同，如果不考慮疾病的因素，單純制定證候診斷標準，對臨床將失去指導意義

。正因如此，建立血濁證候診斷標準，很有必要從病證結合入手。1.2

重視實驗室檢查

望、聞、問、切是傳統(tǒng)中醫(yī)診斷疾病的

4

種方法。中醫(yī)學從人的整體方面來進行疾病的診斷，以常衡變、司外揣內是其主要方法，其主要內涵是根據機體出現的異常變化與正常狀態(tài)下相比較來診斷疾病，或者從機體外部的異常表現來推測體內五臟六腑發(fā)生的病變。因此，在疾病的診斷中，往往是患者的主觀感受與醫(yī)生通過體格檢查而獲得的疾病信息相結合，即癥狀與體征的結合，才能更加充分診斷疾病，不失偏頗。如《素問·陰陽應象大論》中說“以表知里……以診則不失矣”，表明外在變化是體內病變的反映?！鹅`樞·外揣篇》云：

“五音不彰，五色不明，五臟波蕩。若是則內外相襲，若鼓之應桴，響之應聲，影之應形。故遠者司外揣內，近者司內揣外。”同樣表達了內在變化會在體表反映的思想。這種“司外揣內”的診法理論，至今仍在臨床上發(fā)揮著巨大作用。然而，望、聞、問、切這些傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷方法在臨床的實際應用中主要依靠醫(yī)生的主觀感覺即視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等進行病情資料的判斷與收集，因此分辨率偏低、模糊性較大、信息量偏少等是其先天缺點；并且量化與客觀化不足，不能形成定性與定量相結合的標準化分析，對臨床的指導價值有一定局限性。例如中醫(yī)診法中獨具特色的舌診和脈診，雖然在疾病診斷方面不可或缺，具有重要價值，但是望舌、診脈往往過度依賴醫(yī)生的主觀感覺，表現出客觀化、標準化指標缺乏，可重復性差的缺點。隨著時代的進步，中醫(yī)學的病因、病機學也有了長足的發(fā)展，需要更加完善的診斷體系與之相適應。在各種實驗室儀器不斷涌現及快速更新換代，檢查范圍日益增大，檢驗數據日趨精確的時代背景下，各種實驗數據和結果已經成為臨床診斷疾病必不可少的參考和依據。但是中醫(yī)是否可以如此，還一直存在爭議，盡管實際中已經自覺或不自覺地開始依賴現代檢查。在中醫(yī)界有一種觀點表現為，中醫(yī)的診斷方法是望、聞、問、切，辨證論治是中醫(yī)診療的精髓，只有正確地運用四診合參的方法，才能精確的把握疾病診斷，而參考甚至依賴西醫(yī)的實驗室檢查數據，則會脫離中醫(yī)學本源的辨證思路，疾病的診斷也就有西化的危險，以致中醫(yī)被變相地西化。然而事實并非如此，像實驗室檢查、心電圖、影像學檢查等方法是現代科學技術發(fā)展的產物，具有其時代性和必要性，而并非是西醫(yī)學固有的組成部分，只要有利于疾病的診斷和治療，中醫(yī)、西醫(yī)都可以享用現代科技成果帶來的高效、便捷和準確。不同時代、不同民族的醫(yī)學所具有的屬性和特點是由其產生和構建那個時代的相對世界圖景所決定的。中華文明孕育出具有人文科學和自然科學雙重屬性的中醫(yī)學范式，整體觀和辨證論治是其最基本的特色。而西方文明則產生了較為單一的自然科學屬性的西醫(yī)模式

。因此在東方文明孕育下所產生和構建的中醫(yī)學體系就不過分強調某一臟腑、某一癥狀單純的變化，而是注重整體，注重與人文的融通。同時，作為生命科學的一部分，中醫(yī)學從人的整體角度來研究疾病，著眼點是生病的人，所探討的是人體的氣血陰陽，臟腑經絡的盛衰變化，以及生、長、壯、老、已的生命規(guī)律，因此又具有厚重的自然科學屬性。中醫(yī)學特殊的自然科學和人文科學雙重屬性鑄就了其強大的包容性，在這種包容屬性下，數學、心理學、社會學、工程系、物理學、化學、信息學等各個學科的知識都可以被其吸收，為其所用，并且融會貫通，促進自身的發(fā)展。因此吸納現代科學技術所帶來的各種診斷方法，將其引入中醫(yī)學理論之中，也是中醫(yī)診斷體系發(fā)展的需要。近半個世紀以來，中醫(yī)臨床已借助了現代診斷技術，盡可能多地為中醫(yī)的診斷提供病情信息，這已經成為中醫(yī)在臨床診斷疾病過程中不可缺少的環(huán)節(jié)

。例如對于臨床表現不明顯的患者，或者在疾病未發(fā)的時候，應用實驗診斷或儀器檢測方法，能夠有助于疾病的微觀檢測和定量分析，為早期診斷及治療提供依據，從而更好地做到未病先防，精確診斷。比如貧血的病人，臨床主要表現為心悸乏力、氣短、面色無華等，屬中醫(yī)“血虛”范疇，而西醫(yī)學又可以分為缺鐵性貧血、溶血性貧血、失血性貧血、再生障礙性貧血等，單純依靠望、聞、問、切四診是難以辨別的，此時若結合實驗室檢查結果，診斷就會更加明確，用藥也就更加確切，不僅可以提高疾病診斷的準確性，而且能夠獲得更佳的治療效果。因此，現代診斷技術能夠提高中醫(yī)學病因辨別的準確性，更客觀、全面地反映病理變化，有助于減少醫(yī)生在臨床辨證過程中的主觀臆測或片面性，加強對疾病診療的針對性，從而促進了中醫(yī)學診療體系的發(fā)展。實踐證明，中醫(yī)將現代診斷技術應用于臨床過程是十分必要的，患者病程的變化以及疾病的恢復都可以用現代診斷技術來加以驗證。像血生化指標、影像學檢查等各種技術的應用，都可直接或間接地說明該系統(tǒng)的病理改變，為中醫(yī)臨床診療提供十分必要的參考?？傊?，中醫(yī)診斷有自己獨特的理論體系，在充分發(fā)揮傳統(tǒng)優(yōu)勢和保持中醫(yī)特色的基礎上，并不妨礙借鑒現代科技進步的成果，有機地吸收現代科技革命所提供的各種便利條件來診斷疾病，進而使中醫(yī)診斷體系從整體上得到豐富和發(fā)展

?；谝陨舷敕?，研究團隊提出，將實驗室檢測、心電圖技術、影像學診斷等現代診斷技術作為傳統(tǒng)中醫(yī)診法的補充，構成望、聞、問、切、查

5

種診法。這些現代診斷技術作為傳統(tǒng)中醫(yī)診法的補充，豐富和發(fā)展了中醫(yī)診斷體系，必將在中醫(yī)臨床發(fā)揮重要作用。血濁是血液正常成分的改變，或血液中出現了異常的物質，或血液循行狀態(tài)出現異常

，而實驗室檢查正可為此提供直觀、確鑿的臨床依據，有助于對血濁的診斷，并可幫助判定對其干預的治療效果。根據血濁的概念，血濁證的實驗室檢測基礎可以分為以下

3

個方面

。1.2.1

血液正常成分產生改變1）血細胞異常改變：包括紅細胞、白細胞、血小板的異常。2）血糖及其代謝產物異常：包括血糖、血清胰島素、血清

C

肽、糖化血紅蛋白等的異常。3）血清脂質和脂蛋白異常：包括血清脂質（總膽固醇、三酰甘油）、血清脂蛋白（乳糜微粒、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白

a）、血清載脂蛋白（載脂蛋白

A、載脂蛋白

B）等的異常。4）血清酶學異常：包括血清酸性磷酸酶、淀粉酶及其同工酶、脂肪酶、膽堿酯酶等的異常。5）血清電解質異常：包括血清陽離子（血鉀、血鈉、血鈣）、血清陰離子（血氯、血磷）等的異常。1.2.2

血液中出現異常物質1）病原體檢測異常：包括細菌、病毒、真菌、寄生蟲、支原體、螺旋體、立克次體、衣原體等的異常。2）腫瘤標記物異常：包括蛋白質類腫瘤標記物（甲胎蛋白、癌胚抗原、組織多肽抗原、前列腺特異抗原、鱗狀上皮細胞癌抗原）、糖脂腫瘤標記物（癌抗原

50、癌抗原

72-4、糖鏈抗原

19-9、癌抗原

125、癌抗原

242、癌抗原

15-3）、酶類腫瘤標記物（前列腺酸性磷酸酶、神經元特異性烯醇化酶、α-L-巖藻糖酐酶）等的異常。3）病毒性肝炎檢測異常：包括甲型肝炎病毒標志物、乙型肝炎病毒標志物、丙型肝炎病毒標志物、丁型肝炎病毒標志物、戊型肝炎病毒標志物、庚型肝炎病毒標志物、輸血傳播病毒等的異常。1.2.3

血液循行異常1）血管壁檢測：包括血管性血友病因子抗原（vWf）、血管性血友病因子活性、6-酮-前列腺素

F1a（6-keto-PGF1a）、血漿凝血酶調節(jié)蛋白抗原等的異常。2）血小板檢測異常：包括血小板相關免疫球蛋白（PAIg）、血小板黏附試驗（PAdT）、血小板聚集試驗（PAgT）、血小板

P-選擇素（P-selection）、血小板促凝活性（PPA）、血漿血栓烷

B2（thromboxaneB2）等的異常。3）凝血因子異常：包括血漿凝血酶因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性、血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性、血漿纖維蛋白原、血漿因子Ⅷ定性、可溶性纖維蛋白單體復合物等的異常。4）抗凝系統(tǒng)異常：包括病理性抗凝物質（狼瘡抗凝物質、抗心磷脂抗體）、生理性抗凝因子（血漿抗凝血酶活性、血漿蛋白

C

活性、血漿游離蛋白

S抗原和總蛋白

S、血漿凝血酶-抗凝血酶復合物）等的異常。5）纖溶活性異常：包括血漿組織型纖溶酶原激活劑、血漿纖溶酶原活性、血漿纖溶酶原激活物-1活性、血漿纖溶酶-抗纖溶酶復合物、血漿

D-二聚體定量、血清

FDPs

定量等的異常。6）血液流變學異常：包括全血黏度、血漿黏度等的異常。目前，團隊對血濁證的研究時間尚短，研究內容多集中在機體代謝異常，如高血糖、高脂蛋白血癥、高尿酸血癥等以及由此為基礎而產生的各類疾病，如糖尿病、代謝綜合征、痛風、冠心病、缺血性腦血管病等等，隨著對血濁證研究內容的深化和拓寬，必將對其實驗室檢測有更為深刻和準確的理解和把握。1.3

血濁證候診斷標準

考慮到以上原因，參閱文獻并結合臨床實際情況，團隊從病證結合的角度制定血濁證的診斷標準。該診斷標準包括以下幾個要素。1）病史特征：包括發(fā)病特點（病因、病勢等）、病程、既往史、個人史（包括生活飲食習慣、體質、性格等）等方面的特征。血濁證的病因常與不良生活習慣、社會心理因素、環(huán)境污染等

3

大致病因素有關

，其發(fā)病比較緩慢，病程纏綿，往往有飲食不節(jié)或偏嗜等不良飲食習慣，以及性情急躁易怒等情志特征。2）

癥狀學特征：包括主癥和兼癥兩方面的特征，以主癥特征的辨析為主。血濁證的主癥主要包括形體肥胖，頭腦昏沉，肢體怠惰，嗜臥少動，分泌物或排泄物穢濁不清（包括大便黏滯不爽、小便色黃、汗液垢濁等）；胸悶脘脹，惡心納呆，皮膚油膩，面垢眵多。根據病位不同，相應兼癥如下：血濁及腦，則善忘呆鈍，語謇肢癱；血濁及心，則心悸怔忡，胸悶胸痛；血濁